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. 2023 Mar 15;57:10. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057004339
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Importance of vaccination against human papillomavirus in a rural settlement in Terenos, Mato Grosso do Sul

Zilda Alves de Souza I, Marco Antonio Moreira Puga II, Inês Aparecida Tozetti II, Marcella Naglis de Oliveira Lima III, Milena Sonchine de Souza II, Marisa de Fátima Lomba de Farias IV, Estela Márcia Rondina Scandola III, Cacilda Tezelli Junqueira Padovani II
PMCID: PMC10118412  PMID: 37075394

ABSTRACT

OBJECTIVE

To understand health professionals’ perceptions about vaccination against human papillomavirus (HPV) in the Santa Mônica rural settlement in Terenos, Mato Grosso do Sul.

METHODS

Quantitative and qualitative methodologies, consultations on vaccination cards, records of community health agents and the focus group technique were used. The main factors of hesitation and vaccine refusal were analyzed, as well as the health team’s strategies for the process of immunization against HPV, from June to August 2018.

RESULTS

Of 121 children and adolescents, 81 (66.94%) received the complete vaccination schedule. Complete vaccination coverage for women was 73.17% (60/82) and for men, 53.8% (21/39). It was observed that, although strategies are adopted for vaccine promotion, such as mobile actions, the public is resistant due to superficial knowledge about the vaccine and its use in an early age group, showing itself to be susceptible to the negative influence of the media and to society’s taboos. In addition, difficulties regarding the use of the Unified Health System card and the shortage of professionals were also observed.

CONCLUSION

The results explain the immunization coverage below the target and reinforce the need to strengthen the family health strategy, as well as the permanent and continuing education of professionals, in order to increase parental confidence and adherence to vaccination.

Keywords: Rural Population; Papillomavirus infections, prevention & control; Vaccination Coverage; Refusal of Vaccination; Knowledge, Attitudes and Practice in Health; Family Health

INTRODUCTION

Cervical cancer is correlated with human papillomavirus (HPV) infection/, being considered an etiological factor for the development of neoplasms, mainly involving the high-risk oncogenic types HPV16 and HPV18 1 .

A total of 124 countries and territories had already implemented national immunization programs for HPV vaccination by 2019 2 . In Brazil, the Unified Health System included the HPV vaccine in the vaccination schedule through the National Immunization Program (PNI), in 2014. The program includes girls and boys aged 9 to 14 years, patients living with the human immunodeficiency virus (HIV/Aids), transplanted and undergoing chemotherapy and radiotherapy, aged between 9 and 26 years. Recently, it was extended to women up to 45 years old and with immunosuppression 3 .

Since the implementation of the quadrivalent vaccine against HPV in the primary care network, the program has sought to reach the minimum target of 80% vaccine coverage. In this way, it contributes to reducing the incidence and mortality of different types of cancer induced by viral types HPV 16, 18, 6 and 11, including cervical, vulvar, vaginal, penile and anal, and oropharynx cancer, in addition to genital warts 3 .

Children and adolescents residing in settlements must be vaccinated against HPV established by the National Policy for Comprehensive Health of the Rural and Forest Populations, which aims to meet the health care needs of this target population 4 . Brazil has 972,289 families distributed in 9,374 settlements, which corresponds to an area of 87,978,041.18 hectares, destined for agrarian reform settlements. In the State of Mato Grosso do Sul, 27,764 families are distributed in 204 settlements in different municipalities 5 .

In 2014, most Brazilian municipalities reached the target established in the first dose (87%); however, only 32% of them reached the goal in the second dose 6 . Preliminary surveys carried out in the Santa Mônica – Rural II settlement complex, belonging to the municipality of Terenos, in the state of Mato Grosso do Sul (PA Santa Mônica – CUT, FETAGRI and MST), indicated that adherence to vaccination against HPV for the year 2014 did not reach the national target recommended by the Ministry of Health (unpublished data, observed by the authors, 2014).

Given this evidence, this study aims to understand health professionals’ perception about vaccination against HPV in the Santa Mônica settlement complex and contribute to health action measures that can improve this vaccine coverage, analyzing the main hesitation factors or vaccine refusal, as well as the strategies of the local health team for immunization against the human papillomavirus.

METHODS

This is a descriptive-exploratory study of a quantitative and qualitative nature that took place in the Santa Mônica - Rural II settlement complex, in the municipality of Terenos (MS), from June to August 2018.

The research involved the three existing social forces: Settlement Carlos Ferrari, organized through the single central workers (CUT), with a total of 86 families; Emerson Rodrigues Settlement, constituted by the Landless Rural Workers Movement (MST), with 186 families; Settlement of the Federation of Agricultural Workers (FETAGRI), with a total of 443 families.

In the 715 lots made available for land reform, 599 families are registered and assisted by the family health strategy (ESF), including 1,253 people. Of these, 82 are girls and 39 are boys within the age range for receiving the HPV vaccine. It is worth mentioning that the distance between the river basic health unit (UBSF) and the lots can reach 18 kilometers.

Quantitative data collection for surveying vaccination coverage took place at the health unit itself, through manual records carried out by nine community health agents, after consulting vaccination cards. In this way, it was possible to cover the entire assigned area of the ESF in the Santa Mônica – Rural II complex, divided into nine micro-areas, named numerically from 1 to 9.

The organization of vaccination coverage data (overall and by micro-areas) was carried out using electronic spreadsheets in Microsoft Excel.

All records of girls between March 2014 and March 2018 were considered. For boys, the interval between July 2017 and March 2018 was considered. The target audience was classified, according to their vaccination status, as CV (complete vaccination schedule – two doses); IV (incomplete vaccination schedule – only the first dose) and NV (not vaccinated). Data were also distributed according to sex and age.

Qualitative data on the health professionals’ perception about vaccination against HPV were obtained through a conversation circle at the health unit and records of observations and experiences carried out during the research process.

Of the 18 health unit workers, 12 (two men and ten women) made up the conversation circle, seven community health agents, one nurse, one doctor, one dentist, one dental assistant and one pharmacy attendant. Eight professionals lived in the settlement and four lived elsewhere. For the purposes of recording and demonstrating results, professionals were identified by the letter P followed by a numerical representation (P1 to P12).

The generating questions for the conversation circle were: 1) how is the team organized to achieve vaccination coverage? 2) what difficulties does the team face in achieving the goals? 3) what could facilitate the achievement of goals? 4) How do you perceive the community’s relationship with vaccination? What about the HPV vaccine? and 5) what age group has more and less regularity in HPV vaccination? Why do you believe this happens? Such questions were aimed at exchanging experiences and lessons learned and raising awareness of the problems faced on a daily basis.

The conversation circle, lasting approximately one hour, was recorded. In addition, the participants were asked to authorize and sign the free and informed consent form. After the “formal” closing of the conversation circle, it was noticed that the participants continued to discuss the subject during the collective lunch, when the observations and facts experienced related to the research theme were recorded.

The research was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Mato Grosso do Sul with approval opinion No. 2,685,410, on May 30, 2018.

RESULTS AND DISCUSSION

Taking into account that the results expressed in percentages were obtained through the quotient between the number of children of each sex and the total number of children living in the analyzed micro-area(s), it was observed that, of the 121 children and adolescents participating in the research, 81 (66.94%) received the complete vaccination schedule (first and second dose). Complete vaccination coverage for females was 73.17% (60/82), higher than for males, with 53.8% (21/39). These results are higher than those of Mato Grosso do Sul, which reached 51.1% among girls and 46.7% among boys 7 . They are also higher than those found in Brazil, which did not exceed 45.1% among girls aged 9 to 15 years 8 .

The Figure shows that vaccination coverage did not reach 15% in micro-areas 1 and 9 (2/16 and 1/7 individuals, respectively). Micro-areas 4, 6 and 8 did not exceed 65% (7/12, 3/5 and 9/14, respectively). Micro-area 3 approached the recommended target with 73.3% (11/15). Micro-areas 2, 5 and 7, on the other hand, achieved adherence percentages above the recommended, with 85% for micro-area 2 and 100% for micro-areas 5 and 7 (24/28, 11/11 and 13/13, respectively).

Figure. Vaccination coverage by micro-area in the Santa Mônica Settlement, Terenos, 2018.

Figure

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Note: CV: complete vaccination schedule (2 doses); IV: incomplete vaccination schedule (only the 1st dose); NV: unvaccinated.

By observing the distribution of complete vaccination coverage (1st and 2nd doses) of the target population of the study by age according to sex, it is observed that there was no vaccination adherence in the first year for both sexes, gradually increasing with age. However, vaccine adherence decreased in both genders in the last year of vaccine administration ( Table ).

Table. Complete vaccination coverage of the female and male public, distributed by age, in the Santa Mônica Settlement, Terenos (MS), 2018 (n = 121).

Public Age (years) n VU Vaccination coverage (%)
Female 9 11 0 0.00
10 10 5 50.00
11 21 19 90.48
12 12 11 91.67
13 10 9 90.00
14 10 10 100.00
15 8 6 75.00
Total 82 60 73.17
Male 11 5 0 0.00
12 5 two 40.00
13 16 11 68.75
14 8 6 75.00
15 5 two 40.00
Total 39 21 53.85
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Source: Data obtained from vaccination cards and health post records.

Note: CV – individuals with complete vaccination schedule (1st and 2nd doses). All records of girls between March 2014 and March 2018 were considered. For boys, the interval between July 2017 and March 2018 was considered.

Several reasons for hesitation or refusal of the vaccine were pointed out by parents and guardians ( Chart ). Vaccination hesitation or refusal in the first year of vaccine administration may be related to the fact that adherence could stimulate sexual activity and contribute to the decrease in condom use and cervical cancer screening. Although many parents believe that vaccination can encourage sexual activity, studies have shown that young women vaccinated against HPV have fewer sexual partners 9 , while other studies have found that vaccination against HPV is not associated with age at first sexual intercourse or the number of sexual partners 10 .

Chart. Main reasons for hesitation or refusal of the human papillomavirus vaccine by parents and guardians of children/adolescents pointed out to health professionals, in the Santa Mônica Settlement, Terenos (MS), 2018.

• Lack of information about the vaccine.
• Misinformation transmitted by social networks.
• Fear of serious adverse and side effects after administration of vaccines in general.
• Fear of pain.
• Hesitation or refusal of vaccines in general.
• Lack of trust in health professionals and health agencies.
• Idea that the vaccine can stimulate early sexual activity.
• Idea that vaccines are government strategies to decimate the population.
• Lack of initiative to take the vaccine to the health center, even after educational lectures on the subject.
• Lack of parental initiative, even after other family members reinforced the importance of the vaccine.
• Difficulties using the SUS card (need to be from the municipality of residence, carrying it at the time of vaccination, loss or misplacement).
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The fact that the vaccine is exclusively for the primary prevention of a sexually transmitted infection also influences its acceptance 13 . In this study, some parents reported to professionals their difficulties in talking about HPV vaccination with such young girls. However, they reported that the inclusion of boys as a target audience facilitated the approach of children and adolescents about the vaccine. This finding reinforces the need to change paradigms and break family taboos.

In a qualitative analysis, it was observed that less than 10% of knowledge providers knew that HPV vaccination offered some cancer prevention and benefits for men. Thus, the vaccine was rarely offered to boys, which may explain the lower vaccination coverage found in this study 14 .

Mothers’ reports to health professionals in the Santa Mônica Settlement reinforced the importance of reoffering the meningococcal C vaccine in the same age group as the HPV vaccine for boys, as well as expanding the age group for both sexes, in order to expand the number of individuals vaccinated against HPV.

In general, the vaccine adherence of the population in this study was below the recommended target (80%), thus requiring measures to promote adherence to the HPV vaccine. The different realities found across the micro-regions may reflect differences in the involvement of both the population and professionals with vaccine adherence and administration. The low adherence in two micro-areas (1 and 9) can be partly explained by the fact that they are located more than 15 kilometers away from the health unit. The spatial heterogeneity between micro-regions may be one of the reasons for differences in vaccination coverage, which indicates that managers should plan specific strategies for each territory 15 . Women’s lack of knowledge, in rural areas, about how HPV is transmitted and care for prevention can also justify adherence below the target 16 .

The reasons for refusal or hesitation found in this study are consistent with previously reported key issues, such as concerns about the efficacy, safety and possible adverse effects of vaccines, misinformation about related diseases by the target population, parents and health professionals, negative influence of the community, and lack of trust in authorities and pharmaceutical companies 17 .

Since 2012, the World Health Organization has been working to minimize delay in accepting or refusing vaccination despite the availability of vaccine services, through the SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. It is noteworthy that hesitation to vaccinate does not always imply vaccine refusal, since hesitant individuals may accept certain vaccines, but still have doubts about them 18 .

Fear about possible vaccine side effects is also relevant 19 . In this study, it was possible to observe that the negative influence of the media, by circulating erroneous information about the HPV vaccine and its adverse/side effects, led many parents to prohibit their children from being vaccinated.

Another issue that made it difficult was [posts on] Facebook, because they post [people] fainting, feeling sick, catching diseases, then there is the unfortunate coincidence of taking the vaccine and having another type of problem that has nothing to do with it, then they say it is from the vaccine. (P2)

This fact also explains the lower percentage of individuals vaccinated with the complete schedule in micro-areas 1 and 9, as well as the differences in vaccination coverage between the first and second doses 20 .

Beliefs that governments withhold information about side effects have already been reported in some qualitative studies, which negatively influences the campaigns that the Ministry of Health runs to promote the vaccine against HPV 21 .

It is observed that vaccine promotion strategies have undergone changes over the years, after negative consequences generated by the government’s refractory communication in the face of a series of doubts related to the safety or convenience of the vaccine during the first phase of implementation. The inclusion of religious communities, health professionals, families and adolescents as relevant interlocutors, before and during the execution of the first vaccination campaign, could have contributed to better vaccine adherence results 22 .

Currently, access to social media is present in all levels of education and socioeconomic level, including the population of settlements, which may favor the dissemination of information about the importance of the HPV vaccine. On the other hand, the dissemination of false information impairs adherence to vaccination 23 .

Belief in a low risk of contracting HPV or developing cervical cancer correlated with the availability of supposed alternative methods was also pointed out as a reason for the lack of need for the vaccine against HPV, which may partly justify adherence to the vaccine below than recommended 24 , 25 .

Fear of the pain that the vaccine can cause in adolescents was reported by parents and guardians in qualitative studies, as well as fear of the size of the needles and pain during the injection, which is supposed to increase with each dose of the vaccine. Also, the mistaken belief that the vaccine is administered in the cervix, concerns about cleaning the needle and the fear that the injection could lead to loss of virginity were also reported issues 26 .

Although the logistical challenges in health units also create barriers to accessing vaccines in different places, in the present study this difficulty was not observed. Health units had enough doses to serve the entire local target audience and logistical issues do not justify the delay in vaccination or low adherence 27 .

Another argument reported by parents and professionals for non-adherence to the vaccine was the requirement by the Municipal Health Department that the SUS card from Terenos, municipality of residence, be presented when vaccinating. The main reasons given for the difficulty in acquiring or carrying the SUS card were transportation costs, time and distance to the unit to request the card, and forgetting it on vaccination day. The loss of cards also made it difficult to know the vaccination status of children and adolescents.

Many children and adolescents had the SUS card from the municipality of Campo Grande (MS), which made it impossible to vaccinate in the Santa Mônica settlement, since, for the settled individual to have access to the vaccine, he would have to carry the Terenos card. Although the SUS has universality as a principle when it comes to emergency care, outpatient procedures must be regulated by the municipal reference system; therefore, vaccines must be administered, for the most part, in the municipality of residence 28 .

Community members from the Santa Mônica settlement mentioned many times that they do not transfer the SUS card to the municipality of Terenos, where they legally reside, because practically all specialized services are carried out in Campo Grande, capital of Mato Grosso do Sul, and the most viable route from the settlement to the city of Terenos goes through the capital.

In this study, professionals justified the benefit of mobile actions, pointing out limitations for greater effectiveness of this strategy, which include the need for more vehicles and available professionals.

The mobile action, campaigns in micro-areas, in schools, which get closer to the population. Unfortunately, the Brazilians, they keep postponing it again and again. When you say: “on such day we will be vaccinating, and we’ll be there just for that, you’ll arrive and vaccinate and go away in no time”, then people are more concerned. (P-8)

The exclusive availability of professionals and the agility of the mobile systems encourage adherence to vaccination, unlike care in health units with few professionals, where each of them performs several tasks, resulting in a longer waiting time for care and, consequently, in greater resistance of the family to seek the vaccine.

On the other hand, active search for the target public does not always increase vaccination adherence, as observed in a study carried out in South Africa, where the expected adherence was not achieved even with the introduction of a vaccination program against HPV in schools, in 2014. A possible justification for this result is the parents’ hesitation, a fact capable of causing delays or refusal of the vaccine by the children and adolescents themselves 29 .

Professionals argued that information on changes in the vaccination schedule including priority groups was not passed on even in a newsletter, as is customary and the responsibility of the Municipality of Terenos Health Department.

We only hear a lot about children in this age group, so far nothing has come to us from the Health Department about priority groups. (P4)

There are several cancers with chemotherapy treatment here, and we didn’t pay attention that these people have to take it, I don’t know if this is still valid. (P5)

Because as far as I know, the HPV vaccine is more exclusive for this public of children. (P1)

The competent bodies’ precariousness of communication with this area of difficult access was verified. Professionals’ performance in the settlements’ health unit requires appropriate training that makes use of the understanding of the reality experienced by the rural population, covering the local specificity. It is recommended to prioritize the performance of professionals existing in the community, as they bring with them the experiences and paths taken and, therefore, are able to understand the working dynamics of women and men in/of the field, as well as the distance from this territorialization to the access to that service.

In the present study, health workers carried out relevant reflections and created perspectives for new attitudes in the health context, such as vaccination, carefulness with users, the problems they experienced as well because they were themselves, for the most part, settlement residents. The conversation circle also allowed elements to be listed in health promotion, such as new rules for the vaccine against HPV, which were added to the knowledge already acquired. Thus, it can be stated that the conversation circle cannot be considered only a form of data collection, but, above all, an educational process with equalization of knowledge and decision making by the participants.

The results found reveal the need for a careful analysis of the factors that may have influenced vaccine adherence below the recommended level, with a view to restructuring the strategy of the national vaccination policy for the target population. It has already been shown that intervention practices to increase health professionals’ knowledge about the epidemiology of HPV and its relationship with cancer are essential to increase the rate of recommendation and adherence to the vaccine, and may improve behavior with other immunizations 14 .

Joint action between the education, health and population sectors is necessary for the population to become aware of the importance of immunization against HPV 27 , 30 . The training of professionals should encourage their commitment to the objective of guiding public policies aimed at health care for the agrarian reform population. The reality observed in this study can serve as a basis for a better understanding of the reality of other existing settlements in Brazil.

These policies need to clarify doubts that can lead to distrust and anticipation factors that cause hesitation or vaccine refusal. Equally important, local research is conducted to better understand HPV vaccination hesitancy and other determinants of adoption to inform and shape national policy.

Studies that specifically explore educational interventions for health professionals are still limited, but it is known that nurses and family physicians are commonly referred to in qualitative studies as those who most influence decisions about vaccination against HPV. In addition, the influence of family, parents of other children and friends who have not been vaccinated or who recommended the vaccine is also observed 30 .

The results found in this population reinforce the need for actions that promote knowledge about HPV and vaccination. The strengthening of the ESF and the permanent and continuous education of professionals, as well as the preparation and distribution of explanatory material to the community, will certainly contribute to increase parents’ confidence in relation to their children’s vaccination.

Funding Statement

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brazil (Capes - financing code 001 (H2NDU.060722/ 2022)).

Footnotes

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brazil (Capes - financing code 001 (H2NDU.060722/ 2022)).

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Rev Saude Publica. 2023 Mar 15;57:10. [Article in Portuguese]

Importância da vacinação contra o papilomavírus humano em um assentamento rural em Terenos, Mato Grosso do Sul

Zilda Alves de Souza I, Marco Antonio Moreira Puga II, Inês Aparecida Tozetti II, Marcella Naglis de Oliveira Lima III, Milena Sonchine de Souza II, Marisa de Fátima Lomba de Farias IV, Estela Márcia Rondina Scandola III, Cacilda Tezelli Junqueira Padovani II

RESUMO

OBJETIVO

Compreender as percepções dos profissionais de saúde acerca da vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) no Complexo de assentamentos Santa Mônica, em Terenos, Mato Grosso do Sul.

MÉTODOS

Foram utilizadas metodologias quanti-qualitativas, consultas em cartões vacinais, registros de agente comunitários de saúde e a técnica de grupo focal. Foram analisados os principais fatores de hesitação e recusa vacinal, bem como as estratégias da equipe de saúde para o processo de imunização contra o HPV, de junho a agosto de 2018.

RESULTADOS

De 121 crianças e adolescentes, 81 (66,94%) receberam o esquema vacinal completo. A cobertura vacinal completa feminina foi de 73,17% (60/82) e a masculina de 53,8% (21/39). Observou-se que, embora sejam adotadas estratégias para a promoção da vacina, como ações volantes, o público encontra-se resistente devido ao conhecimento superficial sobre a vacina e sua utilização em faixa etária precoce, mostrando-se suscetível à influência negativa da mídia e aos tabus da sociedade. Além disso, dificuldades quanto ao uso do cartão do Sistema Único de Saúde e a escassez de profissionais também foram observadas.

CONCLUSÃO

Os resultados justificam a cobertura vacinal abaixo da meta e reforçam a necessidade de fortalecimento da estratégia de saúde da família, bem como da educação permanente e continuada dos profissionais, a fim de aumentar a confiança dos pais e a adesão à vacinação.

Keywords: População Rural; Infecções por Papillomavirus, prevenção & controle; Cobertura Vacinal; Recusa de Vacinação; Conhecimentos, Atitudes, Prática em Saúde; Saúde da família

INTRODUÇÃO

O câncer cervical é correlacionado com a infecção pelo papilomavírus humano (HPV), sendo considerado um fator etiológico para o desenvolvimento de neoplasias, com envolvimento, principalmente, dos tipos de alto risco oncogênico HPV16 e HPV18 1 .

Um total de 124 países e territórios já havia implementado programas nacionais de imunização para a vacinação contra o HPV até 2019 2 . No Brasil, o Sistema Único de Saúde incluiu a vacina contra o HPV no calendário vacinal por intermédio do Programa Nacional de Imunização (PNI), no ano de 2014. O programa contempla meninas e meninos de 9 a 14 anos, pacientes vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV/Aids), transplantados e em quimioterapia e radioterapia com faixa etária de 9 a 26 anos. Recentemente, houve a ampliação para mulheres de até 45 anos e com imunossupressão 3 .

Desde a implantação da vacina quadrivalente contra o HPV na rede de atenção primária, o programa tem buscado alcançar a meta mínima de 80% de cobertura vacinal. Dessa forma, contribui para a redução da incidência e mortalidade por diferentes tipos de cânceres induzidos pelos tipos virais HPV 16, 18, 6 e 11, dentre eles o de colo do útero, o vulvar, o vaginal, no pênis e região anal, de orofaringe, além das verrugas genitais 3 .

Crianças e adolescentes residentes em assentamentos devem ter assegurada a vacinação contra o HPV estabelecida pela Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta, que visa atender as necessidades de atenção à saúde desse público-alvo 4 . O Brasil possui 972.289 famílias distribuídas em 9.374 assentamentos, o que corresponde a uma área de 87.978.041,18 hectares, destinadas para assentamentos de reforma agrária. No Estado do Mato Grosso do Sul, 27.764 famílias estão distribuídas em 204 assentamentos em diversos municípios 5 .

Em 2014, grande parte dos municípios brasileiros atingiu a meta preconizada na primeira dose (87%); entretanto, apenas 32% deles atingiram a meta na segunda dose 6 . Levantamentos preliminares realizados no complexo de assentamentos Santa Mônica – Rural II, pertencente ao município de Terenos, no estado de Mato Grosso do Sul (PA Santa Mônica – CUT, FETAGRI e MST), indicaram que a adesão à vacinação contra o HPV para o ano de 2014 não alcançou a meta nacional preconizada pelo Ministério da Saúde (dados não publicados, observados pelos autores, 2014).

Diante dessas evidências, este trabalho tem o objetivo de compreender a percepção dos profissionais de saúde acerca da vacinação contra o HPV no complexo de assentamentos Santa Mônica e contribuir com medidas de ação em saúde que possam melhorar essa cobertura vacinal, analisando os principais fatores de hesitação ou recusa vacinal, bem como as estratégias da equipe de saúde local para imunização contra o papilomavírus humano.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório de natureza quantitativa e qualitativa ocorrido no complexo de assentamentos Santa Mônica – Rural II, no município de Terenos (MS), no período de junho a agosto de 2018.

A pesquisa envolveu as três forças sociais existentes: Assentamento Carlos Ferrari, organizado por meio da central única dos trabalhadores (CUT), com um total de 86 famílias; Assentamento Emerson Rodrigues, constituído pelo movimento dos trabalhadores rurais sem terra (MST), com 186 famílias; Assentamento da Federação dos Trabalhadores da Agricultura (FETAGRI), com um total de 443 famílias.

Nos 715 lotes disponibilizados para reforma agrária, 599 famílias estão cadastradas e assistidas pela estratégia de saúde da família (ESF), incluindo 1.253 pessoas. Destas, 82 são meninas e 39 são meninos dentro da faixa etária de contemplação da vacina contra o HPV. Vale ressaltar que a distância entre a unidade básica de saúde fluvial (UBSF) e os lotes pode chegar a 18 quilômetros.

A coleta de dados quantitativos para levantamento da cobertura vacinal ocorreu na própria unidade de saúde, por meio dos registros manuais realizados por nove agentes comunitários de saúde, após consulta em cartões vacinais. Dessa forma, foi possível cobrir toda a área adstrita da ESF no complexo Santa Mônica – Rural II, dividida em nove microáreas, nomeadas numericamente de 1 a 9.

A organização dos dados de cobertura vacinal (geral e por microáreas) se deu por meio da confecção de planilhas eletrônicas em Microsoft Excel.

Foram considerados todos os registros de meninas entre março de 2014 e março de 2018. Para os meninos foi considerado o intervalo entre julho de 2017 a março de 2018. O público-alvo foi classificado, conforme seu status vacinal, como VC (esquema vacinal completo – duas doses); VI (esquema vacinal incompleto – somente a primeira dose) e NV (não vacinados). Os dados também foram distribuídos segundo o sexo e a idade.

Os dados qualitativos sobre a percepção dos profissionais de saúde acerca da vacinação contra o HPV foram obtidos por meio de uma roda de conversa na unidade de saúde e de registros de observações e vivências realizadas durante o processo de pesquisa.

Dos 18 trabalhadores da unidade de saúde, 12 (dois homens e dez mulheres) compuseram a roda de conversa, sendo sete agentes comunitários de saúde, um enfermeiro, uma médica, um odontólogo, um auxiliar de odontologia e um atendente de farmácia. Oito profissionais eram moradores no assentamento e quatro moravam em outros locais. Para fins de registro e demonstração dos resultados, os profissionais foram identificados pela letra P seguida de uma representação numérica (P1 a P12).

As questões geradoras para a roda de conversa foram: 1) como a equipe se organiza para atingir a cobertura vacinal? 2) que dificuldades a equipe enfrenta para atingir as metas? 3) o que poderia facilitar o atingimento das metas? 4) como percebem a relação da comunidade com a vacinação? E com a vacina do HPV? e 5) que faixa etária tem maior e menor regularidade na vacinação do HPV? Por que acreditam que isso ocorra? Tais questões tiveram como objetivo a troca de experiências e aprendizados e a conscientização dos problemas enfrentados cotidianamente.

A roda de conversa, com duração de aproximadamente uma hora, foi gravada. Além disso, pediu-se a autorização e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes. Após o encerramento “formal” da roda de conversa, percebeu-se que os participantes continuaram debatendo o assunto durante a merenda coletiva, momento em que foram realizados os registros das observações e fatos vivenciados relacionados ao tema da pesquisa.

A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul com parecer de aprovação nº 2.685.410, em 30 de maio de 2018.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Levando em conta que os resultados expressados em porcentagens foram obtidos por meio do quociente entre o número de crianças de cada sexo e o número total de crianças moradoras da(s) microárea(s) analisada(s), foi observado que, das 121 crianças e adolescentes participantes da pesquisa, 81 (66,94%) receberam o esquema vacinal completo (primeira e segunda dose). A cobertura vacinal completa feminina foi de 73,17% (60/82), superior à masculina, com 53,8% (21/39). Esses resultados são superiores aos de Mato Grosso do Sul, que atingiram 51,1% entre meninas e 46,7% entre meninos 7 . Também são superiores aos encontrados no Brasil, que não ultrapassaram 45,1% entre meninas de 9 a 15 anos 8 .

A Figura mostra que a cobertura vacinal não atingiu 15% nas microáreas 1 e 9 (2/16 e 1/7 indivíduos, respectivamente). As microáreas 4, 6 e 8 não ultrapassaram 65% (7/12, 3/5 e 9/14, respectivamente). A microárea 3 se aproximou da meta preconizada com 73,3% (11/15). Já as microáreas 2, 5 e 7 atingiram percentuais de adesão acima do preconizado, com 85% para a microárea 2 e 100% para as microáreas 5 e 7 (24/28, 11/11 e 13/13, respectivamente).

Figura. Cobertura vacinal por microárea no Assentamento Santa Mônica, Terenos, 2018.

Figura

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Nota: VC: esquema vacinal completo (2 doses); VI: esquema vacinal incompleto (somente a 1ª dose); NV: não vacinados.

Ao observar a distribuição da cobertura vacinal completa (1ª e 2ª doses) da população-alvo do estudo por idade segundo o sexo, observa-se que não houve adesão vacinal no primeiro ano para ambos os sexos, aumentando gradativamente conforme a idade. No entanto, a adesão vacinal decresceu em ambos os sexos no último ano de contemplação da vacina ( Tabela ).

Tabela. Cobertura vacinal completa do público feminino e masculino distribuída por idade, no Assentamento Santa Mônica, Terenos (MS), 2018 (n = 121).

Público Idade (anos) n VC Cobertura vacinal (%)
Feminino 9 11 0 0,00
10 10 5 50,00
11 21 19 90,48
12 12 11 91,67
13 10 9 90,00
14 10 10 100,00
15 8 6 75,00
Total 82 60 73,17
Masculino 11 5 0 0,00
12 5 2 40,00
13 16 11 68,75
14 8 6 75,00
15 5 2 40,00
Total 39 21 53,85
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Fonte: Dados obtidos a partir de cartões vacinais e registros do posto de saúde.

Nota: VC – indivíduos com esquema vacinal completo (1º e 2º doses). Foram considerados todos os registros de meninas entre março de 2014 e março de 2018. Para os meninos foi considerado o intervalo entre julho de 2017 e março de 2018.

Diversos motivos para hesitação ou recusa à vacina foram apontados por pais e responsáveis ( Quadro ). A hesitação ou recusa vacinal no primeiro ano de contemplação da vacina pode estar relacionada ao fato de que a adesão poderia estimular a atividade sexual e contribuir para a diminuição do uso de preservativos e do rastreamento do câncer do colo do útero. Embora muitos pais acreditem que a vacinação possa estimular a atividade sexual, estudos demonstram que mulheres jovens vacinadas contra o HPV têm menos parceiros sexuais 9 , enquanto outros estudos descobriram que a vacinação contra o HPV não está associada à idade da primeira relação sexual ou ao número de parceiros sexuais 10 .

Quadro. Principais motivos de hesitação ou recusa à vacina contra o papilomavírus humano por pais e responsáveis de crianças/adolescentes apontados aos profissionais de saúde, no Assentamento Santa Mônica, Terenos (MS), 2018.

• Falta de informação sobre a vacina.
• Informações equivocadas transmitidas por redes sociais.
• Medo dos efeitos adversos e colaterais graves após administração das vacinas em geral.
• Medo da dor.
• Hesitação ou recusa às vacinas em geral.
• Falta de confiança nos profissionais de saúde e nos órgãos de saúde.
• Ideia de que a vacina pode estimular a atividade sexual precoce.
• Ideia de que as vacinas são estratégias do governo para dizimar a população.
• Falta de iniciativa para levar ao posto de saúde para administração da vacina, mesmo após palestras educativas sobre o tema.
• Falta de iniciativa dos pais, mesmo após outros familiares reforçarem a importância da vacina.
• Dificuldades com o uso do cartão do SUS (necessidade de ser do município de residência, porte no momento da vacinação, perda ou extravios).
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O fato de a vacina ser exclusiva para prevenção primária de uma infecção sexualmente transmissível também influencia na sua aceitação 13 . Neste estudo, alguns pais relataram aos profissionais suas dificuldades em falar sobre a vacinação contra o HPV com meninas tão jovens. Entretanto, relataram que a inclusão dos meninos como público-alvo facilitou a abordagem das crianças e adolescentes acerca da vacina. Tal constatação reforça a necessidade de mudança de paradigmas e rompimento de tabus familiares.

Em uma análise qualitativa, foi observado que menos de 10% dos provedores de conhecimento sabiam que a vacinação contra o HPV oferecia alguma prevenção ao câncer e benefícios para os homens. Dessa forma, a vacina foi pouco ofertada aos meninos, o que pode justificar as menores coberturas vacinais encontradas neste estudo 14 .

Relatos de mães aos profissionais de saúde do Assentamento Santa Mônica reforçaram a importância da reoferta da vacina meningocócica C na mesma faixa etária da vacina contra o HPV para meninos, assim como a ampliação da faixa etária para ambos os sexos, a fim de expandir o número de indivíduos vacinados contra o HPV.

Em geral, a adesão vacinal da população deste estudo demonstrou-se abaixo da meta preconizada (80%), necessitando, portanto, de medidas que promovam a adesão à vacina contra o HPV. As diferentes realidades encontradas entre as microrregiões podem refletir diferenças no envolvimento tanto da população quanto dos profissionais com a adesão e administração da vacina. A baixa adesão em duas microáreas (1 e 9) pode ser justificada, em parte, por se localizarem a mais de 15 quilômetros de distância da unidade de saúde. A heterogeneidade espacial entre microrregiões pode ser uma das razões para as diferenças na cobertura vacinal, o que indica que gestores devem planejar estratégias específicas para cada território 15 . O déficit de conhecimento das mulheres, em zonas rurais, sobre a forma de transmissão do HPV e cuidados para a prevenção também podem justificar a adesão abaixo da meta 16 .

Os motivos de recusa ou hesitação encontrados neste estudo são concordantes com questões-chave relatadas anteriormente, como preocupações quanto à eficácia, segurança e possíveis efeitos adversos das vacinas, desinformação sobre as doenças relacionadas por parte da população alvo, pais e profissionais de saúde, influência negativa da comunidade e falta de confiança nas autoridades e empresas farmacêuticas 17 .

Desde 2012, a Organização Mundial de Saúde tem trabalhado para minimizar o atraso na aceitação ou recusa da vacinação a despeito da disponibilidade de serviços de vacinas, por meio do grupo SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy . Ressalta-se que a hesitação em vacinar nem sempre implica na recusa da vacina, uma vez que indivíduos hesitantes podem aceitar certas vacinas, mas ainda têm dúvidas sobre elas 18 .

O medo sobre possíveis efeitos colaterais da vacina também se mostra relevante 19 . Neste estudo foi possível observar que a influência negativa da mídia, ao circular informações equivocadas sobre a vacina contra o HPV e seus efeitos adversos/colaterais, fez com que muitos pais proibissem seus filhos de serem vacinados.

Outra questão que dificultou foi o tal do facebook , porque eles postam desmaiando, passando mal, pegam doenças, daí dá a infeliz coincidência de tomar a vacina e dá um outro tipo de problema que não tem nada a ver, daí eles falam que é da vacina. (P2)

Esse fato também justifica o menor percentual de indivíduos vacinados com esquema completo nas microáreas 1 e 9, bem como as diferenças de cobertura vacinal entre a primeira e a segunda dose 20 .

As crenças de que os governos retêm informações sobre efeitos colaterais já foram relatadas em alguns estudos qualitativos, o que influencia negativamente nas campanhas que o Ministério da Saúde faz para promover a vacina contra o HPV 21 .

Observa-se que as estratégias de promoção à vacina têm sofrido modificações ao longo dos anos, após consequências negativas geradas pela comunicação refratária do governo frente a uma série de dúvidas relacionadas à segurança ou conveniência da vacina durante a primeira fase de implantação. A inclusão das comunidades religiosas, profissionais de saúde, famílias e adolescentes como interlocutores relevantes, antes e durante a execução da primeira campanha de vacinação, poderia ter contribuído para melhores resultados de adesão vacinal 22 .

Atualmente, o acesso às mídias sociais se faz presente em todas as faixas de escolaridade e nível socioeconômico, inclusive na população dos assentamentos, o que pode favorecer a disseminação de informações sobre a importância da vacina contra o HPV. Em contrapartida, a veiculação de informações falsas prejudica a adesão à vacinação 23 .

A crença em um baixo risco de contrair HPV ou desenvolver o câncer cervical correlacionado com a disponibilidade de supostos métodos alternativos também foi apontada como motivo para falta de necessidade da vacina contra o HPV, o que pode justificar, em parte, a adesão à vacina abaixo do preconizado 24 , 25 .

O medo da dor que a vacina pode causar nos adolescentes foi relatado por pais e responsáveis em estudos qualitativos, assim como o medo do tamanho das agulhas e a dor durante a injeção, que supostamente aumenta a cada dose da vacina. Ainda, a crença equivocada que a vacina seja administrada no colo do útero, preocupações com a limpeza da agulha e o medo de que a injeção possa levar à perda da virgindade também foram questões relatadas 26 .

Embora os desafios logísticos em unidades de saúde também criem barreiras no acesso às vacinas em diversos locais, no presente estudo essa dificuldade não foi observada. As unidades de saúde dispunham de doses suficientes para atender a todo o público-alvo local e as questões logísticas não justificam o atraso na vacinação ou baixa adesão 27 .

Outro argumento relatado pelos pais e profissionais para a não adesão à vacina foi a exigência da Secretaria Municipal de Saúde de que se apresentasse o cartão do SUS de Terenos, município de residência, no ato de vacinar. Os principais motivos apontados para a dificuldade em adquirir ou portar o cartão do SUS foram os custos de transporte, o tempo e a distância até a unidade para solicitar o cartão e, ainda, o seu esquecimento no dia da vacinação. O extravio dos cartões também dificultou o conhecimento do status vacinal das crianças e adolescentes.

Muitas crianças e adolescentes possuíam o cartão SUS do município de Campo Grande (MS) o que impossibilitava a vacinação no assentamento Santa Mônica, já que, para o indivíduo assentado ter acesso à vacina, deveria portar o cartão de Terenos. Embora o SUS tenha como princípio a universalidade quando se trata do atendimento de urgência, os procedimentos ambulatoriais devem ser regulados pelo sistema municipal de referência; por isso, as vacinas devem ser administradas, em sua grande maioria, no município de residência 28 .

Integrantes da comunidade do assentamento Santa Mônica mencionaram muitas vezes que não transferem o cartão SUS para o município de Terenos, onde juridicamente residem, pelo fato de que praticamente todos os serviços especializados são realizados em Campo Grande, capital de Mato Grosso do Sul, e que o trajeto mais viável do assentamento até a cidade de Terenos passa pela capital.

Neste estudo, os profissionais justificaram o benefício das ações volantes, apontando limitações para a maior eficácia dessa estratégia que incluem a necessidade de mais veículos e profissionais disponíveis.

O volante, as campanhas nas microáreas, nas escolas, que chegam mais perto da população. Infelizmente o brasileiro, vai deixando, vai deixando. Quando você fala: “tal dia vai estar vacinando, e a gente vai estar só pra isso, você vai chegar e vacinar ‘rapidão’ e já vai embora”, daí as pessoas se preocupam mais. (P-8)

A disponibilidade exclusiva dos profissionais e a agilidade dos sistemas volantes estimulam a adesão à vacinação, ao contrário do atendimento nas unidades de saúde com poucos profissionais, em que cada um deles exerce várias atribuições, resultando em maior tempo de espera no atendimento e, consequentemente, em maior resistência da família a procurar a vacina.

Por outro lado, a busca ativa do público-alvo nem sempre aumenta a adesão à vacinação, como observado em estudo realizado na África do Sul, onde não foi atingida a adesão esperada, mesmo com a introdução de um programa de vacinação contra o HPV nas escolas, em 2014. Uma possível justificativa para esse resultado é a hesitação dos pais, fato capaz de gerar atrasos ou recusa à vacina por parte das próprias crianças e adolescentes 29 .

Os profissionais argumentaram que as informações das mudanças no calendário vacinal com inclusão de grupos prioritários não foram repassadas nem mesmo em boletim, como é de costume e de responsabilidade da Secretaria de Saúde do Município de Terenos.

A gente só ouve falar muito das crianças na faixa etária, até então não chegou nada da Secretaria de Saúde pra nós sobre grupos prioritários. (P4)

Aqui tem vários cânceres com tratamento quimioterápico, e a gente não se atentou que estas pessoas têm que tomar, não sei se isso ainda está valendo. (P5)

Porque até onde eu sei a vacina do HPV é mais exclusiva pra este público de crianças. (P1)

Foi constatada a precariedade da comunicação dos órgãos competentes a essa área de difícil acesso. A atuação dos profissionais na unidade de saúde dos assentamentos requer uma formação apropriada que instrumentalize a compreensão da realidade vivenciada pela população do campo contemplando a especificidade local. Recomenda-se priorizar a atuação dos profissionais existentes na comunidade, pois estes trazem consigo as experiências e trajetórias vivenciadas e, portanto, são capazes de compreender a dinâmica do trabalho da mulher e homem no/do campo, bem como a distância dessa territorialização para o acesso a esse serviço.

No presente estudo, os trabalhadores em saúde realizaram reflexões pertinentes e criaram perspectivas para novas atitudes inseridas no contexto da saúde, como a vacinação, o cuidado com os usuários, os próprios problemas também vivenciados por serem, em sua maioria, moradores de assentamento. A roda de conversa permitiu também que fossem elencados elementos na promoção da saúde, como novas regras da vacina contra o HPV, que se somaram ao conhecimento já adquirido. Dessa forma, pode-se afirmar que a roda de conversa não pode ser considerada somente uma forma de coleta de dados, mas, sobretudo, um processo educativo com equalização de conhecimentos e tomadas de decisão pelos participantes.

Os resultados encontrados revelam a necessidade de uma análise criteriosa dos fatores que podem ter influenciado para a adesão vacinal abaixo do recomendado com vistas a uma reestruturação da estratégia da política nacional de vacinação para a população alvo. Já foi demonstrado que práticas de intervenção para aumentar o conhecimento dos profissionais de saúde sobre a epidemiologia do HPV e sua relação com o câncer são essenciais para aumentar a taxa de recomendação e adesão à vacina, podendo melhorar o comportamento com outras imunizações 14 .

A ação conjunta entre os setores de educação, saúde e população é necessária para que a população se conscientize sobre a importância da imunização contra o HPV 27 , 30 . A formação dos profissionais deve instigar seu comprometimento com o objetivo de pautar políticas públicas voltadas para a assistência à saúde da população da reforma agrária. A realidade observada neste estudo pode servir de base para o melhor entendimento da realidade de outros assentamentos existentes no Brasil.

Essas políticas precisam esclarecer as dúvidas que podem levar à desconfiança e a fatores de antecipação que causam hesitação ou recusa vacinal. Igualmente importante é que a pesquisa local seja conduzida para entender melhor a hesitação na vacinação contra o HPV e outros determinantes da adoção para informar e moldar políticas nacionais.

Estudos que exploram especificamente as intervenções educacionais para profissionais de saúde ainda são limitados, mas sabe-se que enfermeiros e médicos de família são comumente referidos em estudos qualitativos como os que mais influenciam nas decisões de vacinação contra o HPV. Além disso, observa-se também a influência da família, pais de outras crianças e amigos que não vacinaram ou que recomendaram a vacina 30 .

Os resultados encontrados nessa população reforçam a necessidade de ações que promovam o conhecimento sobre o HPV e a vacinação. O fortalecimento da ESF e a educação permanente e continuada dos profissionais, bem como a confecção e distribuição de material explicativo à comunidade, certamente contribuirão para aumentar a confiança dos pais em relação à vacinação de seus filhos.

Footnotes

Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (Capes - código de financiamento 001 (H2NDU.060722/ 2022)).

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