Nunca	Raramente	Às vezes	Geralmente	Sempre
1. Verifica a glicose no sangue com monitor (aparelho de medir glicose no dedo)	①	②	③	④	⑤
2. Anota os resultados de glicose no sangue quando verifica com o monitor	①	②	③	④	⑤
3. Verifica cetonas no sangue ou na urina quando o nível de glicose está alto	①	②	③	④	⑤
4. Usa a dose correta de insulina ou dos remédios para diabetes	①	②	③	④	⑤	Não usa insulina ou remédios para diabetes
5. Usa a insulina ou os remédios para diabetes na hora certa	①	②	③	④	⑤	Não usa insulina ou remédios para diabetes
6. Come as porções corretas de comida	①	②	③	④	⑤
7. Come as refeições e lanches na hora certa	①	②	③	④	⑤
8. Anota o que come	①	②	③	④	⑤
9. Lê os rótulos dos alimentos	①	②	③	④	⑤
10. Carrega carboidrato para, em caso de emergência, tratar a glicose baixa no sangue	①	②	③	④	⑤
11. Quando a glicose no sangue está baixa, trata somente com a quantidade de carboidratos recomendada	①	②	③	④	⑤	Não teve glicose baixa no sangue
12. Comparece às consultas marcadas	①	②	③	④	⑤
13. Carrega algum tipo de identificação que comprove o diabetes (por exemplo: cartão, pulseira, colar)	①	②	③	④	⑤
14. Faz exercícios	①	②	③	④	⑤
15. Você modifica a dose de insulina baseado nos valores da glicose, comida e/ou exercícios	①	②	③	④	⑤	Não usa insulina