Empfehlungen zur Ernährung von Personen mit Typ-2-Diabetes mellitus

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Präambel

Diese Praxisempfehlung richtet sich an alle Berufsgruppen, die Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus (T2Dm) betreuen. Neben den vielgestaltigen Aspekten der Ernährung bei Diabetes wird insbesondere eine Individualisierung von Therapie, Beratung, Empowerment und Diabetes-Selbstmanagement [1–3] gefordert. Daher hat sich der Ausschuss Ernährung der DDG das Ziel gesetzt, Praxisempfehlungen zur Ernährung möglichst zielgruppenspezifisch mit der höchsten verfügbaren Evidenz zusammenzutragen. Dabei wird eine nach Behandlungsformen getrennte Darstellung für erforderlich erachtet, da sich die therapeutische Bedeutung der Ernährung jeweils deutlich unterscheidet und vor dem Hintergrund unterschiedlicher medikamentöser Therapiekomponenten gesehen werden muss.

Charakteristisch für den Typ-2-Diabetes ist sein progressiver Verlauf im Sinne einer individuell unterschiedlich schnell voranschreitenden β‑Zell-Insuffizienz [4–7]. Vor diesem Hintergrund weisen Patienten mit Typ-2-Diabetes ganz unterschiedliche Charakteristika und Behandlungsformen auf [8].

Unter besonderen Lebensumständen, z. B. Sarkopenie und Pflegebedürftigkeit, ist die Ernährung unter starker Berücksichtigung persönlicher Vorlieben und unter Betonung der Deckung des Proteinbedarfs zu gestalten.

Insgesamt muss demzufolge die Ernährungstherapie stark individualisiert werden, um ihr Potenzial voll auszuschöpfen.

Die Möglichkeit der individualisierten Ernährungsberatung, auch per Telemedizin, sollte daher bei Menschen mit T2Dm stärker und intensiver genutzt werden. Allgemeine Ziele sind die Förderung ausgewogener Essgewohnheiten, Schulungen zu angemessenen Portionsgrößen und das Eingehen auf individuelle Ernährungsbedürfnisse, wobei die Freude am Essen erhalten bleibt und praktische Hilfsmittel für die Planung von Mahlzeiten bereitgestellt werden. Individualisierte Ernährungsberatungen haben evidenzbasierte Themen zum Inhalt, die durch qualifizierte und entsprechend zertifizierte Ernährungsfachkräfte durchgeführt werden sollen (Diätassistent/-in oder Ernährungswissenschaftler/-in oder Ökotrophologe/Ökotrophologin).

Der Ernährungstherapieplan muss auch mit der gesamten Managementstrategie einschließlich der Verwendung von Medikamenten, körperlicher Aktivität usw. koordiniert und laufend abgestimmt werden.

Darüber hinaus sollten Menschen mit Prädiabetes und Übergewicht/Adipositas an ein intensives Lebensstilinterventionsprogramm überwiesen werden, das individuelle Zielsetzungskomponenten umfasst, wie z. B. durch die S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Adipositas definiert. Da diese Leistung bisher noch keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung ist, sollte zumindest eine individualisierte Ernährungsberatung mit teilweiser Kostenübernahme nach § 43 SGB erfolgen.

Eine weitere wichtige Empfehlung ist die Überweisung von Erwachsenen mit Diabetes zu einer umfassenden Diabetes-Selbstmanagementschulung und -unterstützung (DSMES) gemäß den nationalen Standards.

Die vorliegende Praxisempfehlung stellt die Zusammenfassung und Bewertung der Literatur durch den Ausschuss Ernährung der DDG zu ausgewählten ernährungstherapeutischen Aspekten in der Behandlung des T2Dm dar. Diese werden regelmäßig aktualisiert und ggf. ergänzt. Dabei wurde die Evidenz – soweit verfügbar – im Rahmen einer Literaturrecherche basierend auf systematischen Reviews oder Metaanalysen bewertet. Zu Themen ohne die Verfügbarkeit solcher Übersichten wurden auch Originalarbeiten verwendet.

Empfehlungen für das Körpergewicht

Allgemeine Empfehlungen

Empfehlung.

• Bei Übergewicht soll im Allgemeinen eine Gewichtsreduktion angestrebt werden.

• „Weight cycling“ sollte vermieden werden.

Kommentar

Abhängig vom Alter ist eine Gewichtszunahme, die zu einem jeweils 5 Punkte höheren BMI führt, mit einem 3‑fach (Gewichtszunahme zwischen 18 und 24 Jahren) oder 2‑fach (Gewichtszunahme ≥ 25 Jahren) höheren Risiko für T2Dm assoziiert [9]. Bereits Adipositas allein ist ein eigenständiger Risikofaktor auch für KHK. Eine moderate Gewichtsreduktion hingegen (5–10 % vom aktuellen Gewicht) vermindert Risiken wie Insulinresistenz, Hyperglykämie und Dyslipidämie [10]. Dadurch lassen sich Folgekomplikationen vermindern. Eine „very-low-calorie diet“ (VLCD; 624 kcal/Tag) über 8 Wochen kann zudem zu einer vorübergehenden Diabetesremission von mindestens 6 Monaten führen [11]. Die Effektivität einer VLCD-Diät ist größer bei einer kürzeren Diabetesdauer sowie bei höheren Nüchtern-Insulin- und C‑Peptidwerten [12]. Ein intensives Gewichtsmanagement führt auch mit einer Mischkost und Lebensstilintervention zu einer nachhaltigen Remission [13]. Ein stabiles Körpergewicht scheint dabei mit einem besseren kardiovaskulären Outcome verbunden zu sein als eine hohe Gewichtsvariabilität [14–16]. Gewichtszunahmen oder Gewichtsschwankungen bei T2Dm sind mit einer höheren Sterblichkeit assoziiert [15, 17].

Jedoch gehen gerade bei älteren Patienten größere Gewichtsabnahmen (> 25 %) mit einem Verlust der Muskelmasse einher [18]. Studien zeigen außerdem, dass Normalgewichtige mit T2Dm eine höhere Sterblichkeit aufweisen als Personen mit einem höheren Körpergewicht [19, 20], was als Adipositas-Paradox mehrfach beschrieben wurde [21]. Eine mögliche Erklärung für diesen Effekt ist eine größere, metabolisch aktivere Muskelmasse bei übergewichtigen Patienten [22]; dies muss bei den Gewichtszielen mit bedacht werden und ggf. bei einem körperlichen Bewegungsprogramm zum Muskelerhalt mit berücksichtigt werden [23].

Quantitative Aussagen zur angestrebten Gewichtsreduktion, Diabetesremission

Empfehlung.

• Das Ausmaß der Gewichtsreduktion orientiert sich an den individuellen Therapiezielen. Für eine Diabetesremission sollte eine Gewichtsreduktion von 15 kg des Ausgangsgewichts bei Übergewicht/Adipositas angestrebt werden.

Kommentar

Die Assoziation der Adipositas mit allen Komponenten des metabolischen Syndroms macht die Gewichtsreduktion zu einem vorrangigen Therapieziel. Der übliche und realistische Konsens war eine Gewichtsreduktion um 3–5 kg im Kontext einer Umstellung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens. Das Erreichen dieser Ziele erlaubte eine Reduktion der T2Dm-Manifestation um etwa 60 % bei Menschen mit Prädiabetes und ist in großen Studien belegt [24]. Eine größere Gewichtsabnahme von 10 kg war deutlich effektiver und verhinderte bei über 90 % der Studienteilnehmer die Diabetesmanifestation [25] über 3 Jahre.

Die Remission des T2Dm nach 5 Jahren durchschnittlicher Diabetesdauer und einem Jahr intensiven Lebensstilmodifikationsprogramms mit 8,9 % Gewichtsreduktion (Ausgangs-BMI 35 kg/m²) betrug 11,5 % in der Look-Ahead-Studie. Nach 4 Jahren betrug die Gewichtsreduktion noch 4,7 % des Ausgangsgewichts, und 7,3 % zeigten eine Remission definiert als Nüchternblutzucker unter 126 mg/dl ohne Diabetesmedikamente [26].

In der DIRECT-Studie bedingte eine Gewichtsreduktion von 15 kg durch Formuladiät eine Remission des T2Dm um 86 % nach maximal 6 Jahren vorheriger Diabetesdauer. Die Erfolgsrate sank erheblich bei geringerem Gewichtsverlust, allerdings gelang ein großer Gewichtsverlust auch nur wenigen Patienten. Die Daten zeigen eine quantitative Wirkung des Gewichtsverlusts auf die Diabetesremission [13]. Patienten sollte deshalb möglichst früh nach der Diagnose eines T2Dm eine entsprechende Therapie angeboten werden [21].

Welche Rolle spielt die Gewichtsreduktionsstrategie einer Formuladiät gegenüber einer langsamen moderaten Gewichtsreduktion? Langfristig liegt die Wahrscheinlichkeit einer Wiederzunahme nach Beendigung des Ernährungsprogramms bei über 80 %. Formuladiäten bedingen einen schnelleren und größeren Gewichtsverlust und zeigen auch langfristig noch eine größere Gewichtsabnahme [27].

Die Gewichtsreduktion führt zu einer schnellen Besserung der hepatischen Insulinresistenz, sodass die Blutzuckerspiegel bei erhaltener Insulinsekretionskapazität schnell sinken. Bei Insulintherapie und Insulinresistenz muss die Insulinmenge schnell (1 bis 5 Tage) reduziert werden, oft um 2 Drittel der Ausgangsdosis. Der Patient muss darauf vorbereitet werden, oder die Therapie sollte stationär für die ersten Tage initiiert werden, ambulant nur bei täglichem Patientenkontakt.

Einsatz von Telemedizin bei Typ-2-Diabetes mellitus

Empfehlung.

• Telemedizinische Anwendungen können die Umsetzung von Verhaltensmodifikationen unterstützen, die bei der Therapie des T2Dm empfohlen werden.

• Telemedizin kann die Adhärenz für Gewichtsreduktionsprogramme und die Erreichbarkeit erhöhen.

Kommentar

Aufgrund der COVID-19-Pandemie ist der Bedarf an digitalen Beratungsmethoden in der Therapie von Diabetes mellitus angestiegen. Telemedizin bezeichnet den Einsatz audiovisueller Kommunikationstechnologien zum Zweck von Diagnostik, Konsultation und medizinischen Notfalldiensten [28]. Die telemedizinische Betreuung wurde bereits vor der COVID-19-Pandemie bei Diabetespatienten eingesetzt und hat sich als eine bewährte Therapieform etabliert.

Im Rahmen eines telemedizinischen Programms werden therapierelevante Daten (z. B. Blutglukosespiegel, Insulindosis, Körpergewicht) dem Fachpersonal übermittelt, woraufhin der Patient eine Rückmeldung erhält. Dabei wird zwischen einer telemedizinischen Therapie via Textnachrichten/E-Mail und per Telefon/Videokonferenz unterschieden.

Eine Metaanalyse von Su et al. aus dem Jahr 2015 mit 92 inkludierten Studien zeigte eine signifikante Senkung des HbA_1c-Werts bei Typ-1- sowie Typ-2-Diabetikern durch eine telemedizinische Ernährungstherapie [29]. Es wurde allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen telemedizinischen Programmen via Nachrichten (per Handy oder E‑Mail) und einem persönlichen Beratungsgespräch (Telefonat oder Videokonferenz) festgestellt.

Für Deutschland wurden in einer randomisierten, kontrollierten Studie von Kempf et al. beim 1‑Jahres-Follow-up in der telemedizinisch betreuten Gruppe vs. Standardtherapie ein um 0,6 % niedrigerer HbA_1c-Wert und eine um 5 kg größere Gewichtsreduktion berichtet [30].

Telemedizinische Anwendungen können von Ärzten und Psychotherapeuten verordnet und von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden, wenn sie als sog. Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) in das BfArM-Verzeichnis aufgenommen sind. Geregelt ist dies im Digitalen Versorgungsgesetz (DVG), das im Dezember 2019 in Kraft getreten ist. DiGA werden in der Regel vom Patienten allein genutzt. Es ist aber auch möglich, dass Patienten und Leistungserbringer die DiGA z. B. in Form von Telekonsilen oder Chats gemeinsam nutzen. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser Praxisempfehlungen ist im BfArM-Verzeichnis keine DiGA mit der Indikation „Diabetes“ geführt, derzeit befinden sich aber mehrere „Diabetes-DiGA“ in der Evaluation.

Die DiGA „Zanadio“ mit der Indikation „Adipositas“ ist vorläufig in das BfArM-Verzeichnis aufgenommen. Zanadio arbeitet auf der Basis der Leitlinienempfehlungen zur Therapie der Adipositas und unterstützt eine konservative Adipositastherapie bestehend aus Bewegung, Ernährung und Verhaltensänderung. Zanadio enthält telemedizinische Elemente, indem die Nutzer mittels Chat-Funktion durch eine Ernährungsberaterin betreut werden.

Beispiel für eine telemedizinische Anwendung – allerdings nicht als DiGA zugelassen – ist das Telemedizinische Lebensstil-Interventions-Programm TeLiPro. Bei diesem Programm wird den Patienten eine App zur Verfügung gestellt, mit deren Hilfe Lebensstilaktivitäten gemonitort werden. Dazu werden Bluetooth-kompatible Blutglukosemessgeräte, Waagen, RR-Geräte und Schrittzähler genutzt. Über eine Cloud ist es dem Diabetescoach (Diabetesberater) möglich, die Daten einzusehen und über eine Chatfunktion bzw. übers Telefon direkt mit den Patienten zu interagieren.

In der TeLiPro-Studie erhielten beide Gruppen die App, Waagen, Schrittzähler, Blutglukose- und RR-Messgeräte. Jedoch unterschieden sich die Gruppen insofern, als ein Diabetescoach nur den Patienten der Interventionsgruppe zur Verfügung stand [29].

Als Ergebnis ist erkennbar, dass die Interventionsgruppe im Gegensatz zur Kontrollgruppe eine deutliche Senkung des HbA_1c-Werts aufwies (mean ± SD −1,1 ± 1,2 % vs. −0,2 ± 0,8 %; p < 0,0001). Außerdem konnte eine Reduktion des Gewichts verzeichnet werden (TeLiPro (−6,2 ± 4,6 kg vs. control −1,0 ± 3,4 kg), BMI (−2,1 ± 1,5 kg/m² vs. −0,3 ± 1,1 kg/m²)). Des Weiteren berichtete die Interventionsgruppe von einer grundsätzlich besseren Lebensqualität sowie einem besseren Ernährungszustand [30].

Strategien zur Gewichtsreduktion und zum Gewichtserhalt

Empfehlung.

• Gewichtsreduktion muss klar indiziert sein, bevor sie empfohlen wird. Ein höheres Lebensalter ist ein Risikofaktor für Sarkopenie und kardiometabolische Nachteile durch hypokalorische Diäten.

• Die engmaschige Betreuung durch Ernährungsberatung ist notwendig, um eine langfristig gute Compliance zu ermöglichen.

• Die Strategie zur Gewichtsreduktion soll zu den Präferenzen der übergewichtigen Person passen (individuelle Ernährungstherapie).

• Die Strategie zur nachhaltigen Stabilisierung eines reduzierten Körpergewichts soll individuell mit der betroffenen Person abgestimmt sein.

• Bislang ist keine Ernährungsform anderen Diätmustern bei der Gewichtsreduktion klar überlegen.

Kommentar

Verschiedene Formen der hypokalorischen Ernährungsumstellung – von langfristig nutzbaren bis auf kurze Interventionen beschränkte Verfahren – führen bei T2Dm-Patienten zu einer Reduktion des Körpergewichts und oftmals auch zu einer Verbesserung der Stoffwechsellage und weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren. Allerdings gelingt eine nennenswerte, langfristige Gewichtsabnahme nur wenigen Patienten, sowohl mit komplexer Lebensstilintervention als auch mit Formuladiät. Somit bleibt bislang das eigentliche Ziel – die Diabetesremission, aber auch die Reduktion des tatsächlichen Langzeitrisikos für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität – allenfalls für schwer definierbare Subgruppen erreichbar [13, 31]. Bariatrische Verfahren sind ebenfalls erfolgreich bei der Diabetesremission, aber auch an strenge Kriterien zur Indikation geknüpft [32].

Für die Gewichtsreduktion haben sich zahlreiche Strategien entwickelt, die sich von ihrem Ansatz hinsichtlich der täglichen Energieaufnahme („low-calorie diet“ [LCD]/VLCD), der Nährstoffrelation (Low-Fat/Low-Carb), der Konsistenz (übliche Lebensmittel/Formula-Drinks), der Bevorzugung einer omnivoren bzw. einer vegetarischen/veganen Ernährungsweise, der Begrenzung von Fasten- und Esszeiten (intermittierendes Fasten) unterscheiden.

Die Effekte dieser jeweiligen Ansätze werden fortwährend publiziert und verfochten. Allerdings gibt es keine Strategie, die einer anderen grundsätzlich überlegen wäre. Es kommt darauf an, welche Methode (bzw. Kombination von Methoden) die abnehmwillige Person präferiert und in ihrer Motivation einer nachhaltigen Umsetzung im Alltag befördert [2, 3].

In welchem Umfang die in den meisten Studien angestrebte und letztlich erzielte Gewichtsreduktion tatsächlich effektentscheidend, also notwendig ist, ist nicht abschließend geklärt [33]. Auch Ernährungsmodifikationen ohne Gewichtsreduktion erzielen mitunter dramatische Verbesserungen. Ein systematischer Head-to-Head-Vergleich von hypo- und isokalorischen Diäten mit gleicher Makronährstoffrelation ist in der Literatur kaum beschrieben. Metaanalysen sehen kaum einen langfristigen metabolischen Vorteil für eine primär auf Gewichtsreduktion ausgerichtete Intervention im Vergleich zur Standardtherapie, allerdings bei erheblicher Heterogenität der Studien [34].

Die Aufrechterhaltung der langfristigen Gewichtsabnahme wird stark von der Fähigkeit beeinflusst, das Diätprogramm einzuhalten. Verhaltensunterstützung kann die Ergebnisse deutlich verbessern. Es gibt individuelle Unterschiede in der Reaktion auf die einzelnen Diäten, die größer sind als der Unterschied im mittleren Gewichtsverlust zwischen den Vergleichsdiäten.

Interaktion zwischen Ernährung und körperlicher Aktivität

Empfehlung.

• Ein hohes Maß an körperlicher Aktivität mit geringer Intensität (z. B. zügiges Gehen) nach den Mahlzeiten verbessert die Körpergewichtsregulation und wirkt sich günstig auf die Regulation der Glykämie aus.

Kommentar

Während Inaktivität oder eine überwiegend sitzende Lebensweise ein Risiko für eine zu hohe Kalorienzufuhr und damit für die Entstehung von Übergewicht darstellen [35–37], sorgt ein hohes Maß an körperlicher Aktivität auch bei einer niedrigen Intensität (z. B. schnelles Gehen) für eine bessere Anpassung des Appetits an den Energiebedarf [38, 39] und verbessert damit die Regulation des Körpergewichts sogar unabhängig von einem höheren Kalorienverbrauch [38].

Zusätzlich haben Trainingsart, Intensität und Timing (nüchtern oder postprandial) einen Einfluss auf die Regulation der Glykämie [40]. Die Intensität der körperlichen Aktivität korreliert dabei positiv mit der Verbesserung der Insulinsensitivität, und die besten Resultate werden durch eine Kombination von Kraft- und Ausdauertraining erzielt [40]. Es gibt Hinweise, dass Sport mit hoher Intensität (z. B. High-Intensity-Intervall-Training [HIIT]) die Blutzuckerregulation am besten nüchtern (d. h. bei einer geringen Substratverfügbarkeit) verbessert [40]. Effektivität und Sicherheit dieser Methode bei Patienten mit T2Dm müssen jedoch noch weiter untersucht werden. Sicher und effektiv im Hinblick auf die Verbesserung der Glykämie bei Patienten mit T2Dm ist dagegen körperliche Aktivität mit niedriger Intensität, v. a. dann, wenn die Substratverfügbarkeit hoch ist. Dementsprechend wirkt sich schnelles Spazierengehen nach dem Essen durch eine Verbesserung der insulinunabhängigen Glukoseaufnahme günstig auf die postprandiale Glykämie aus [41–46].

Reduktion von Kohlenhydraten (Low-Carb)

Empfehlung.

• Für die Gewichtsreduktion ist eine moderate Reduktion der Kohlenhydrate v. a. kurzfristig als eine mögliche Methode empfehlenswert (z. B. traditionell mediterran, pflanzenbetont).

• Kohlenhydrate sollten bevorzugt in Form von Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten und Nüssen verzehrt werden.

• Für den Gewichtserhalt sind Low-carb- und Low-fat-Ernährungsformen wahrscheinlich ebenbürtig und sollten nach individueller Präferenz gewählt werden.

• Insbesondere Low-carb-Diäten können bei Personen mit Insulintherapie nur unter engmaschiger Therapiekontrolle durchgeführt werden.

Kommentar

Kohlenhydrate machen in der Ernährung der Deutschen durchschnittlich ca. 45 % der Energieaufnahme aus, darunter etwa 90 g Zucker (= 18 Energieprozent [E%]) und oftmals hauptsächlich schnell verwertbare Polysaccharide. Epidemiologisch besteht eine erhöhte Mortalität bei einer Kohlenhydratzufuhr von mehr und weniger als 50 % (Letzteres nur bei tierisch betonten Eiweißquellen) [47]. Eine Reduktion von Kohlenhydraten im Rahmen einer Ernährungsintervention führt fast unweigerlich zur Gewichtsreduktion und zu metabolischen Veränderungen. Die wissenschaftliche Literatur betrachtet kohlenhydratarme Ernährungsformen zumeist in Gegenüberstellung zu „Low-Fat“. Kohlenhydratreduktion kann je nach Intensität als Moderate-Carb, Low-Carb oder Very-low-Carb eingeteilt werden; auch die traditionell mediterrane Diät ist danach eine kohlenhydratreduzierte Ernährungsweise [42].

ADA und EASD stufen Low-Carb als diätetische Therapieoption ein, stellen die mediterrane Ernährung aber als überlegen voran [48]. Dieser Konsensus spiegelt den Wissensstand aus aktuellen Metaanalysen wider: Unter allen in RCTs untersuchten nahrungsqualitativ definierten Ernährungsmodellen schneidet die traditionell mediterrane Diät bei Nüchternglukose und Lipidprofil am besten ab, bei HbA_1c-Wert, Blutdruck und Gewichtsreduktion liegt sie jeweils unter den besten 3 Diäten. Low-Carb ist die wirksamste Methode zur Senkung des HbA_1c-Werts und des Körpergewichts; bei der Reduktion der Nüchternglukose, des Blutdrucks und der Blutfette ist diese Ernährungsweise ebenfalls sehr erfolgreich und wirksamer als Low-Fat [49–51]. Mit längerer Anwendung gleichen sich Low-Carb und Low-Fat jedoch in ihrem Effekt an; ob dafür die schwindende Compliance oder ein Versagen der metabolischen Response ursächlich ist, lässt sich derzeit nicht beantworten [52].

Eine sehr aktuelle Metaanalyse hebt zudem hervor, dass Low-Carb (< 26 E% oder < 130 g Kohlenhydrate [KH]/Tag) gegenüber Low-Fat bei der Diabetesremission überlegen sein könnte. Nach 6 Monaten erreichen mit Low-Carb signifikant mehr Patienten einen HbA_1c-Wert unter 6,5 %; bei Anwendung des zusätzlichen Kriteriums der Medikationsfreiheit oder längerer Intervention sind die Unterschiede nicht signifikant [53].

Betrachtet man den Effekt spezifischer Nahrungsgruppen auf das metabolische Gesamtbild aller kardiovaskulären Risikoparameter, so schneiden unter 66 Lebensmittelkategorien Nüsse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte – allesamt Kohlenhydratträger – am besten ab [50]. Ein alleiniger isokalorischer Austausch von verschiedenen verdaulichen Kohlenhydraten gegeneinander bewirkt nur relative geringe Effekte auf Nüchternglukose und Low-Density-Lipoprotein(LDL)-Cholesterin (Zucker durch Stärke ersetzt) sowie Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance (HOMA-IR) und Harnsäure (Fruktose durch Glukose ersetzt). Die Evidenz dieser Resultate wird aber als gering eingeschätzt [54]. Effekte auf inflammatorische Parameter sind nicht zu beobachten [55].

In der Gesamtschau ist die traditionell mediterrane Diät als ein spezifischer Vertreter von „Low-Carb“ als optimale Ernährungsform anzusehen. In allgemeinerer Lesart sind „Low-Carb“ und „Low-Fat“ spätestens nach einigen Monaten Intervention metabolisch ebenbürtig [55]. Es gibt nach aktuellem Wissensstand kein eindeutiges langfristiges Optimum für den Energieanteil der Kohlenhydrate. Patienten, deren persönliche Vorliebe stark zu einer dieser Diätvarianten tendiert, können diese anwenden. Je nach Intensität und Dynamik sind aber zusätzliche zwischenzeitliche Stoffwechselkontrollen empfehlenswert, um eine individuell nicht vorhersagbare Entgleisung von Glykämie und Insulinresistenz, Lipidmetabolismus oder Harnsäurespiegel frühzeitig zu erkennen [50].

Reduktion von Fetten (Low-Fat)

Empfehlung.

• Personen mit T2Dm kann nicht generell eine fettarme Ernährung empfohlen werden.

Kommentar

Die alleinige Reduktion der Nahrungsfette ist – wie im Kapitel zur Kohlenhydratreduktion bereits beschrieben – mit einem gegenüber allen kohlenhydratreduzierten Diäten unterlegenen Outcome zur Gewichtsreduktion, Blutdrucksenkung sowie Optimierung von Triglyzeriden und glykämischen Parametern verbunden [48, 51, 52, 56]. Während die Diabetesprävention durch komplexe Lebensstilintervention mit Low-fat-Ansatz konsistent gezeigt ist [24], ist die Chance zur Diabetesremission durch fettarme Ernährungsumstellung als alleinige Maßnahme vergleichsweise klein [26, 57].

Transfette

Empfehlung.

• Industrielle Transfette sollten weiterhin gemieden werden, natürliche Transfette sind wahrscheinlich unproblematisch.

Kommentar

Einen relevanten Einfluss auf die glykämische Stoffwechsellage übt ferner die Fettqualität aus. Industriell hergestellte Transfette erweisen sich in Beobachtungsstudien als mortalitätssteigernd, insbesondere durch ein erhöhtes KHK-Risiko. Ein erhöhtes Diabetesrisiko wird nicht beschrieben [58].

Natürliche Transfette, wie sie in Rindfleisch und Milchprodukten vorkommen, stehen in epidemiologischen Studien mit einem erniedrigten Diabetesrisiko in Verbindung und beeinflussen nicht das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität oder Morbidität [58].

Gesättigte Fette

Empfehlung.

• Lebensmittel mit einem natürlichen Gehalt an gesättigten Fetten sind bei maßvollem Verzehr unbedenklich. Hochverarbeitete Produkte mit zugesetzten gesättigten Fetten sollten gemieden werden.

Kommentar

Der Diskurs zu gesättigten Fetten ist auch im Jahr 2021 noch nicht zu einem schlüssigen Ergebnis gekommen. Die durch die Seven Countries Study und viele epidemiologische Folgeerhebungen befeuerte Kritik an gesättigten Fetten (mitunter sogar fälschlicherweise allen Fetten) ist in neueren Metaanalysen zu Kohortenstudien nicht mehr berechtigt [58]. Die Evidenz bezüglich eines Schadenspotenzials von gesättigtem Fett ist nicht hinreichend [59]. Selbst Butter als typisches Lebensmittel mit sehr hohem Anteil an gesättigtem und Gesamt-Fett steigert epidemiologisch nur minimal die Mortalität, beeinflusst aber nicht das kardiovaskuläre Risiko und steht eher mit geringerem Diabetesrisiko in Verbindung [60]. Auch andere fettreiche oder fettarme Milchprodukte wirken sich kaum nachteilig auf Stoffwechseloutcomes aus [61].

RCTs zur fettreduzierten Ernährung zeigen zwar im Mittel eine leichte Reduktion von Körpergewicht, BMI, Körperfettanteil und Taillenumfang [62], jedoch keinen Effekt auf KHK, kardiovaskuläre Mortalität oder Gesamtsterblichkeit [63]. Eine Reduktion von gesättigtem Fett wirkt sich konsistent günstig auf den inflammatorischen Phänotyp aus [31, 64]. Zudem senkt sie nachweislich den LDL-Spiegel, verschlechtert aber die HDL- und Triglyzeridspiegel [65].

Ungesättigte Fette

Empfehlung.

• Ein hoher Anteil ungesättigter Fettsäuren sollte bei Patienten mit T2Dm unabhängig von der Gesamtfettmenge durch Zufuhr von natürlichen Lebensmitteln, aber nicht durch Supplemente angestrebt werden.

Kommentar

Beobachtungsstudien beschreiben deutliche diabetes- und kardioprotektive Assoziationen zu einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren, insbesondere für Linolsäure und Alpha-Linolensäure [66–68].

In Interventionsstudien fehlt der Nachweis der Kardioprotektion und Mortalitätsreduktion für mehrfach ungesättigte (engl. „polyunsaturated fatty acids“ [PUFAs]) Omega-6-Fettsäuren und nicht langkettige pflanzliche Omega-3-PUFAs [69, 70]. In Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien ist zudem kein glykämischer Benefit für ungesättigte Fettsäuren zu sehen, wenn ein Vergleich gegen gesättigte Fettsäuren vorgenommen wird [71]. Gegenüber Kohlenhydraten sind einfach ungesättigte Fettsäuren (engl. „monounsaturated fatty acids“ [MUFAs]) in allen metabolischen Achsen, jedoch nicht dem Blutdruck, von Vorteil [72, 73]. Im Vergleich zu gesättigten Fetten oder Placebo feststellbar ist ein Nutzen hinsichtlich Taillenumfang, Inflammation, Triglyzeridspiegel und Plättchenaggregation sowie wahrscheinlich Fettleber (Omega-3-Fettsäuren) [74–78]. Ein hohes Verhältnis von Omega-3-/Omega-6-Fettsäuren kann bei Menschen mit Diabetes und bei längerer Intervention eine günstige Rolle spielen, insbesondere bei der Absenkung des Insulin-, aber nicht des Glukosespiegels [79, 80]. Frauen profitieren davon offenbar deutlicher als Männer [81]. Für Alpha-Linolensäure gibt es keinen eindeutigen interventionellen Vorteil bezüglich der diabetischen Stoffwechsellage [82].

Intermittierendes Fasten/Intervallfasten

Empfehlung.

• Intervallfasten kann unter ärztlicher Überwachung als Mittel zur Gewichtsreduktion eingesetzt werden.

• Es kann keine generelle Empfehlung für irgendeine Form des Intervallfastens ausgesprochen werden.

Kommentar

Neben der qualitativen Anpassung der Ernährung durch ein verändertes Nährstoffprofil oder gezielte Umverteilung von Lebensmittelgruppen wird auch die Mahlzeitenfrequenz als Ansatzpunkt für Gewichtsreduktion und metabolische Verbesserung angesehen.

In randomisierten Studien zur täglichen Mahlzeitenzahl zeigt sich ein kleiner Nutzen zugunsten seltenerer Mahlzeiten (1 bis 2 vs. 6 bis 8) bezüglich Körpergewicht, Fettmasse und Taillenumfang. Diese Effekte sind aber insgesamt von geringer Evidenz [82].

Seltenere Zufuhr von Nahrung verlängert in einigen Tiermodellen die Lebensdauer. Beobachtungsstudien am Menschen (z. B. im Kontext des Ramadans) sehen bei Gesunden nur relativ geringe, zudem transitorische metabolische Änderungen [83–85]. Bei Diabetikern wird auch die Verschlechterung des Stoffwechsels beschrieben. Weitere Kohortenstudien beschreiben ein selteneres Auftreten von koronarer Herzerkrankung und T2Dm [86, 87].

Das gezielte, längerfristige, regelmäßige Auslassen von Mahlzeiten nach einem festen chronologischen Muster („Intervallfasten“) umfasst verschiedene Varianten: umtägiges Fasten („alternate day fasting“), 5:2-Fasten und „time-restricted eating“ (z. B. 16:8-Fasten). Diese werden in der Literatur mitunter gebündelt mit einer kontinuierlichen Kalorienrestriktion oder auch unveränderter Kontrolldiät verglichen.

In sämtlichen Metaanalysen zum Intervallfasten (8 Metaanalysen zu über 40 RCTs) findet sich keine Überlegenheit des Intervallfastens gegenüber kontinuierlicher Kalorienreduktion. Gegenüber unveränderter Kontrolldiät besteht zwar eine signifikant stärkere Absenkung von Körpergewicht, Taillenumfang, Blutdruck und Triglyzeriden, jedoch nicht von LDL-Cholesterin, Nüchternglukose oder HbA_1c-Wert [88–92]. RCTs mit T2Dm-Patienten sind rar. Diese zeigen das gleiche Muster an erwünschten Outcomes wie in den genannten Metaanalysen, jedoch ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien [93–97].

Mahlzeitenersatz/Formuladiäten (mit/ohne multimodales Programm)

Empfehlung.

• Niedrigkalorische Formuladiäten erlauben einen klinisch relevanten Gewichtsverlust bei Menschen mit T2Dm, verbunden mit einer erheblichen Verbesserung des Glukose- und Lipidstoffwechsels und einer Reduktion weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Kommentar

Der Ersatz von Mahlzeiten durch niedrigkalorische Formuladiäten stellt eine sichere und effektive Maßnahme zur Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Menschen mit T2Dm im Vergleich zu herkömmlichen kalorienreduzierten Diäten dar. Neben der günstigen Beeinflussung anthropometrischer Parameter wie Taillenumfang und Körperfettmasse verbessern Formuladiäten auch weitere kardiometabolische Risikoparameter wie Blutdruck, Nüchternglukose, HbA_1c-Wert und Lipidstoffwechsel [98–102]. Im Rahmen von Gewichtsreduktionsprogrammen führt der Einsatz von Formuladiäten zu einer ausgeprägten Gewichtsreduktion, die der nach bariatrischen Eingriffen ähnlich ist, verbunden mit einer anhaltenden Diabetesremission. Allerdings erreichen nur 25 % eine Gewichtsreduktion von > 15 %, bei der die Remission sehr wahrscheinlich eintritt [13, 103].

Wissenschaftlicher Hintergrund

Übergewicht ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des T2Dm [104]. Bei 60–90 % der Patienten mit T2Dm besteht Übergewicht oder Adipositas [105, 106]. Hingegen führt eine Gewichtsreduktion zu einer Verbesserung des Glukose- und Lipidstoffwechsels und einem Abfall erhöhter Blutdruckwerte. Somit stellt eine Gewichtsabnahme bei Patienten mit T2Dm eine der wichtigsten therapeutischen Maßnahmen dar [106]. Allerdings ist eine bereits für Menschen ohne Diabetes herausfordernde Gewichtsabnahme bei Menschen mit T2Dm häufig noch zusätzlich erschwert aufgrund genetischer und metabolischer Unterschiede, Angst vor Hypoglykämien, glukosesenkenden Therapien, die eine Gewichtszunahme fördern, verminderter körperlicher Aktivität und einer Diät-Müdigkeit. Niedrigkalorische Diäten haben das Potenzial, bei Menschen mit T2Dm zu einem ähnlich ausgeprägten Gewichtsverlust zu führen wie bariatrisch-chirurgische Maßnahmen. Eine Metaanalyse von 9 Studien, die die Auswirkungen von sehr niedrigkalorischen Diäten (VLED, engl. „very-low-energy diet“) an insgesamt 192 adipösen Menschen mit T2Dm untersuchten, ergab, dass die Teilnehmer nach 6 Wochen 9,6 % des Ausgangsgewichts verloren hatten und die Nüchternglukose sich bereits nach 2 Wochen um 50 % reduziert hatte [106]. Allerdings fällt vielen Menschen mit T2Dm eine längerfristige Lebensstiländerung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion schwer, und die Motivation kann bei Ausbleiben eines kurzfristigen Interventionserfolgs rasch verloren gehen. Niedrigkalorische Formuladiäten erwiesen sich in inzwischen zahlreichen Untersuchungen als sichere und effiziente Therapieoption, um bei adipösen Patienten mit T2Dm kardiometabolische Endpunkte wie Taillenumfang, Körperfettmasse, Blutdruck und HbA_1c-Wert zu verbessern [98–101]. Eine Metaanalyse, die 4 Studien mit insgesamt mehr als 500 Studienteilnehmern einschloss, ergab, dass der Gewichtsverlust infolge niedrigkalorischer Formuladiäten, bei denen zwischen 300 und 1000 kcal an Energie pro Tag zu Verfügung gestellt wurden, bei Menschen mit T2Dm ähnlich wie der bei Menschen ohne Diabetes war, mit einer mittleren Gewichtsabnahme zwischen 8 und 21 % des Ausgangsgewichts nach einer Behandlungsdauer von 4 bis 52 Wochen. Auch gab es keinen Unterschied in der Gewichtsreduktionsrate zwischen Menschen mit (–0,6 kg pro Woche) und ohne T2Dm (–0,5 kg pro Woche) [107]. In einer weiteren Untersuchung ergab sich ebenfalls kein Unterschied in der Gewichtsabnahme nach Beginn einer niedrigkalorischen Formuladiät zwischen Patienten mit und ohne Diabetes. Bei einem Fünftel der Teilnehmer konnte nach 12 Monaten ein Gewichtsverlust von mehr als 15 kg erreicht werden. Unter den Teilnehmern, die das Gewichtsmanagementprogramm über 1 Jahr hinaus fortsetzten, wiesen nach 24 Monaten nahezu 40 % einen Gewichtsverlust von mindestens 15 kg auf [108]. Die Gewichtsreduktion infolge eines zeitlich begrenzten Einsatzes einer niedrigkalorischen Formuladiät geht mit einer längerfristigen Verbesserung des Glukose- und Lipidstoffwechsels sowie des Blutdrucks einher [109]. Auch bei Patienten mit einer unzureichenden Stoffwechseleinstellung kann der Mahlzeitenersatz durch eine Formuladiät zu einem klinisch relevanten Abfall des HbA_1c-Werts und einer erheblichen Reduktion der Insulindosen bei Patienten mit einer intensivierten konventionellen Insulintherapie führen [110, 111]. Auch erscheint infolge einer strikten Kalorienrestriktion eine Diabetesremission möglich, wie die Ergebnisse der Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) nahelegen [112]. Nahezu die Hälfte der übergewichtigen und adipösen Patienten mit T2Dm, die zunächst über 3 bis 5 Monate ausschließlich eine Formuladiät mit einem Kaloriengehalt von 825 bis 853 kcal pro Tag erhielten, erzielte eine Diabetesremission im Gegensatz zu nur 4 % der Patienten, die lediglich eine Standardtherapie durch den Hausarzt erhielten [13]. Nach 12 Monaten hatte ein Viertel der Interventionsgruppe das erklärte Ziel, 15 kg oder mehr abzunehmen, erreicht und kein Teilnehmer der Kontrollgruppe. Die Diabetesremission ging sehr eng mit der Gewichtsabnahme einher. Während eine Remission bei keinem der Patienten, die Gewicht zunahmen, auftrat, lag die Remissionsrate bei 86 % bei den Teilnehmern, die mindestens 15 kg abnahmen. Zwei Jahre nach der Intervention war noch mehr als ein Drittel der Patienten mit T2Dm in Remission. Bei den Teilnehmern, die mehr als 10 % abgenommen hatten, lag die Remissionsrate sogar bei 64 % [103]. Auch bei Menschen mit einem erhöhten Diabetesrisiko infolge von Übergewicht oder Adipositas und mindestens einer weiteren Komorbidität des metabolischen Syndroms war der zusätzliche Mahlzeitenersatz durch eine Formuladiät mit abnehmender Frequenz über den Studienzeitraum einer alleinigen Lebensstilintervention hinsichtlich der Gewichtsabnahme und der Verbesserung kardiometabolischer Risikofaktoren überlegen [113]. Zudem gelang bei der Hälfte der Teilnehmer, die zusätzlich eine Formuladiät erhielten, die Konversion von einem Prädiabetes in eine Normoglykämie, während dies bei weniger als einem Drittel der ausschließlich mit einer Lebensstilintervention behandelten Teilnehmer der Fall war [114]. Aus den genannten Gründen sehen Fachgesellschaften eine Remission sogar als primäres Behandlungsziel an [115].

Zusätzliche Aspekte der Gewichtsreduktion bei insulinbehandeltem T2Dm

Empfehlung.

• Die Insulintherapie sollte aufgrund der anabolen Wirkung des Hormons auf das nötigste Maß beschränkt werden. Eine Gewichtsabnahme unter Insulintherapie ist erschwert.

Kommentar

Unter einer Insulintherapie kommt es bei den ohnehin größtenteils übergewichtigen Patienten mit Diabetes zudem häufig zu einer Gewichtszunahme: So ergab die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), in der mit Insulin behandelte T2Dm-Patienten randomisiert wurden, eine Gewichtszunahme im Schnitt von 6,5 kg [116]. Eine Lebensstilintervention bleibt trotz Insulintherapie ein sehr wichtiger Therapiebaustein [117].

Allerdings konnte in einer anderen Studie gezeigt werden, dass die Gewichtszunahme umso geringer war, je höher der Ausgangs-BMI der Patienten war. Beim Rückgang des HbA_1c-Werts um je einen Prozentpunkt stieg das Gewicht bei den Normalgewichtigen (BMI unter 25 kg/m²) im Schnitt um 1,24 kg an, bei den stark Adipösen (BMI über 40 kg/m²) ging das Gewicht aber sogar um 0,32 kg zurück [118].

Zusammenfassende Bewertung und Ausblick

Zur Gewichtsreduktion bzw. der Gewichtsstabilisierung steht eine Reihe von Verfahren zur Auswahl. Für jede dieser Methoden gibt es mehr oder weniger gute Evidenz. Der Fokus muss aus unserer Sicht auf die individuellen Präferenzen der Patienten gelegt werden, die unabhängig vom Outcome die Adhärenz zum jeweiligen Therapieverfahren stärken.

Ernährungsmuster

Empfehlung.

• Für das Diabetesmanagement und die Reduktion des Risikos kardiovaskulärer Komplikationen bei Personen mit T2Dm ist eine Auswahl verschiedener Ernährungsmuster akzeptabel wie beispielsweise eine mediterrane, vegetarische oder vegane Ernährung.

• Für die DASH-Diät, das nordische Ernährungsmuster und die Paleo-Diät ist die Evidenz derzeit unzureichend, um sie speziell für die Therapie des T2Dm zu empfehlen.

• Bis zum Vorliegen zusätzlicher Evidenz zur Überlegenheit eines speziellen Ernährungsmusters bezogen auf die Zielparameter der Diabetestherapie sollten sich Personen mit T2Dm an den Gemeinsamkeiten der genannten Ernährungsmuster orientieren: nicht stärkehaltige Gemüsesorten und wenig verarbeitete Lebensmittel bevorzugen sowie raffinierte Zucker und hochverarbeitetes Getreide vermeiden.

Kommentar

Für Personen mit T2Dm gibt es basierend auf der aktuellen Evidenz kein Ernährungsmuster, das allgemeingültig für alle Betroffenen empfohlen werden könnte. Stattdessen sind nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften verschiedene Ernährungsmuster wie die mediterrane Ernährung oder eine vegetarische oder vegane Ernährung geeignet, um die Zielparameter der Diabetestherapie zu erreichen [2, 119–121]. Während die Evidenz für die Effekte der mediterranen Ernährung bei Personen mit T2Dm primär auf RCTs basiert – darunter mehrere größere Studien und Langzeituntersuchungen – und deren systematischen Reviews und Metaanalysen [122], weisen die RCTs zur vegetarischen und veganen Ernährung meist eine kleine Fallzahl und kurze Studiendauer auf [122–125]. Die zurzeit vorliegende Evidenz zur DASH-Diät, dem nordischen Ernährungsmuster [126–128], der Paleo-Diät [2] und der makrobiotischen Ernährung [123, 127] bei Personen mit T2Dm ist gering und z. T. widersprüchlich, sodass weitere Studien notwendig sind, um beobachtete positive Effekte dieser Ernährungsmuster für das Diabetesmanagement bei T2Dm zu untermauern.

Bei Personen mit neu diagnostiziertem T2Dm erzielte die mediterrane Ernährung einen als klinisch relevant eingestuften Gewichtsverlust von ≥ 5 % [129]. Ebenso ergaben weitere Metaanalysen aus RCTs bei Personen mit T2Dm für die mediterrane Ernährung im Vergleich zu den jeweiligen Kontrolldiäten einen signifikant größeren Gewichtsverlust [130–132]. Auch die Adhärenz zu einer vegetarischen oder veganen Ernährung bzw. zu pflanzenbasierten Ernährungsmustern im Allgemeinen führte zu einem Gewichtsverlust bei Personen mit und ohne T2Dm [49, 133–135].

Basierend auf einer Netzwerk-Metaanalyse aus 56 RCTs und 9 Ernährungsmustern [136] sowie der Evidenz aus mehreren Metaanalysen aus RCTs [131, 132, 137] ist die mediterrane Ernährung den jeweiligen Kontrollernährungen in der Reduktion des HbA_1c-Werts überlegen und nach Low-carb-Ernährungsformen in der Reduktion des HbA_1c-Werts und der Nüchternblutglukose am effektivsten, gefolgt von der Paleo-Diät und der vegetarischen Ernährung [49, 131, 132, 137]. Weitere systematische Reviews und Metaanalysen bestätigen die positiven Effekte der vegetarischen und veganen Ernährung auf die glykämische Kontrolle bei Personen mit und ohne T2 D [124]. Jedoch reduzierten auch alle anderen in der Netzwerk-Metaanalyse untersuchten Ernährungsformen im Vergleich zur Kontrolldiät den HbA_1c-Wert und die Nüchternblutglukose bei Personen mit T2Dm signifikant, und die Ergebnisse wurden wegen signifikanter Inkonsistenzen insgesamt nur mit sehr geringer bis moderater Glaubwürdigkeit und Belastbarkeit der Evidenz bewertet [49]. Somit kann eine Überlegenheit einer Ernährungsform gegenüber den anderen in Bezug auf die Reduktion der Glukoseparameter derzeit nicht abgeleitet werden [138]. Außerdem sind weitere Studien notwendig, um die Effekte der Ernährungsmuster auf die glykämische Kontrolle bei Personen mit T2Dm unabhängig vom Gewichtsverlust zu bestätigen [121, 123, 138, 139], die die Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen der vegetarischen und veganen Ernährung untersuchen [123, 124].

Neben positiven Effekten auf den Gewichtsverlust und die glykämische Kontrolle könnten Ernährungsmuster auch die Inzidenz und Mortalität verschiedener kardiovaskulärer Outcomes reduzieren sowie einzelne kardiometabolische Risikofaktoren wie Dyslipidämie und arterielle Hypertonie bei Personen mit und ohne T2Dm verbessern [123, 124, 131, 132, 140]. Die dazu vorliegende Evidenz ist für die mediterrane Ernährung gering bis moderat und für die vegetarische/vegane Ernährung und die DASH-Diät sehr gering bis gering (Inzidenz und Mortalität) bzw. gering bis moderat (Risikofaktoren). Für das nordische Ernährungsmuster liegt bislang nur eine vorläufige Studienbewertung vor, die auf eine sehr geringe Evidenz für die Reduktion der Inzidenz und Mortalität durch koronare Herzerkrankungen hinweist [124, 140]. Eine Metaanalyse auf der Basis von 52 RCTs und 9 Ernährungsmustern schlussfolgerte, dass mit einer geringen bis moderaten Evidenz die mediterrane Ernährung im Vergleich zur Kontrollernährung das HDL-Cholesterin am effektivsten erhöht und Triglyzeride reduziert, während die vegetarische Ernährung im Vergleich zu Kontrolldiäten das LDL-Cholesterin am effektivsten reduziert [51]. Für Effekte der mediterranen, veganen und vegetarischen Ernährung auf mikrovaskuläre, mit T2Dm assoziierte Komplikationen ist die Evidenz limitiert auf wenige Studien mit geringer Probandenzahl. Basierend auf Surrogatparametern werden Verbesserungen für Nephropathie und Retinopathie unter Einhaltung der genannten Ernährungsmuster vorgeschlagen, während die Evidenz für das Risiko des Auftretens mikrovaskulärer Komplikationen unzureichend ist und die Ergebnisse für Neuropathie inkonsistent sind [123]. Insgesamt ist es basierend auf der vorhandenen Evidenz somit schwierig, solide Schlussfolgerungen für die Effekte von Ernährungsmustern auf mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen bei Personen mit T2Dm zu ziehen [123].

Da basierend auf der vorliegenden Evidenz keine Ernährungsform den anderen überlegen ist, wird eine individualisierte Mahlzeitenplanung mit dem Fokus auf Ernährungsmustern statt auf individuellen Nährstoffen oder einzelnen Lebensmitteln – bzw. den Faktoren, die den Ernährungsmustern gemeinsam sind – empfohlen [2, 3, 119].

Singuläre Effekte einzelner Nährstoffe

Eiweiß

Effekt auf Glykämie

Empfehlung.

• Wir empfehlen eine Eiweißzufuhr von 10–25 % der Nahrungsenergiemenge (%E) für Patienten mit T2 D unter 60 Jahren und 15–25 % für Menschen über 60 Jahre bei intakter Nierenfunktion (GFR > 60 ml/min/m²) und Gewichtskonstanz.

• Bei eingeschränkter Nierenfunktion jeglicher Stadien ist eine Eiweißreduktion auf weniger als 0,8 g/kgKG wahrscheinlich nicht von Vorteil und sollte aufgrund des Risikos für eine Malnutrition insbesondere bei höhergradiger Niereninsuffizienz vermieden werden.

Kommentar

Eine ausführliche AWMF-S3-Leitlinie zur Eiweißzufuhr bei T2Dm findet sich unter folgender Internetadresse: [141]. Eine Metaanalyse wurde publiziert und ist frei zugänglich [142].

Eiweiß wird als Lieferant der Aminosäuren in einer Mindestmenge von etwa 0,8 g/kg Körpergewicht oder 10 E% benötigt, um eine Mangelernährung und Sarkopenie zu vermeiden. Die untere Grenze von 0,8 g/kg/Tag kann für ältere Menschen unzureichend sein wegen einer abnehmenden Effizienz der Proteinsynthese [143], weshalb eine höhere Eiweißzufuhr von mindestens 1 g/kgKG/Tag empfohlen wird [144].

Umstritten ist die Bedeutung einer höheren Eiweißaufnahme. Argumente für eine höhere Eiweißzufuhr sind eine bessere Sättigung und ein höherer Energieverbrauch durch postprandiale Thermogenese, was einer Gewichtszunahme entgegenwirken kann. Der Eiweißstoffwechsel benötigt erheblich weniger Insulin als Kohlenhydrate, was die Blutzuckerkontrolle erleichtert und die Insulindosierung vereinfachen kann. Eine gewisse Insulinmenge ist allerdings wegen der eiweißbedingten Freisetzung von Glukagon erforderlich [145]. Ältere Menschen erleiden häufig erhebliche Muskelverluste durch Erkrankungen, Glukokortikoidtherapie, Immobilität oder Inappetenz, weshalb Geriater ebenfalls eine höhere Eiweißzufuhr empfehlen [146].

Argumente gegen eine höhere Eiweißzufuhr ergeben sich aus epidemiologischen Beobachtungsstudien, die eine höhere Sterblichkeit [143, 147] und Diabetesinzidenz [148] bei höherer Eiweißzufuhr beschreiben. Da sie Lebensstile und andere Variablen nicht ausreichend berücksichtigen, wurden die Aussagen dieser Beobachtungsstudien in Cochrane-Metaanalysen in Zweifel gezogen [148, 149]. Interventionsstudien zeigen durchgehend positive Effekte einer höheren Proteinaufnahme bei Übergewichtigen ohne Diabetes [150, 151]. Eine hohe Proteinaufnahme von über 20 E% gegenüber unter 20 E%, also etwa 1,2–1,6 g/kgKG, erhöhte nicht das Risiko für Diabetes oder andere Erkrankungen bei Prädiabetespatienten in einer großen europäisch-australischen prospektiven, randomisierten Interventionsstudie über 3 Jahre [150].

Empfehlung bei chronischer Niereninsuffizienz

Historisch gesehen wurden eiweißarme Ernährungspläne empfohlen, um die Albuminurie zu reduzieren und das Fortschreiten einer (diabetischen) Nephropathie zu verhindern.

Es liegen zur Frage der Eiweißzufuhr bei Personen mit Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz aktuelle Metaanalysen vor, die zeigen, dass eine Proteinrestriktion auf 0,6–0,8 g/kgKG keine nachweisbare Verbesserung der Nierenfunktion bringt [152]. Derzeit wird sie weiterhin von nephrologischen Fachgesellschaften empfohlen [153], im Konsensuspapier der AG Ernährung der Amerikanischen Diabetesgesellschaft jedoch nicht [2].

Eine erhebliche Proteinrestriktion auf 0,3–0,4 g/kgKG zeigte in der Cochrane-Analyse eine signifikante, aber geringe Reduktion der terminalen Niereninsuffizienz, aber keinen Effekt auf die Sterblichkeit [154, 155]. Eine derartige Ernährungsform durchzuführen ist außerordentlich schwierig, führt zu einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität und birgt ein hohes Risiko der Malnutrition und Sarkopenie, die in Stadien der terminalen Nierenfunktionsstörung mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind [156]. Zudem sind die für diese extreme Ernährungsform supplementierend einzusetzenden Aminosäurepräparate (Ketoanaloga) in Deutschland nicht verordnungsfähig.

Auch im Konsensuspapier der AG Ernährung der Amerikanischen Diabetesgesellschaft wird eine Einschränkung der Eiweißzufuhr bei Niereninsuffizienz nicht empfohlen [2].

Empfehlung zur Gewichtsreduktion

Empfehlung.

• Im Rahmen von Gewichtsreduktionsdiäten bis zu 12 Monaten Dauer kann der Eiweißanteil auf 23–32 % der Gesamtenergiezufuhr gesteigert werden.

Kommentar

Hypokalorische Gewichtsreduktionsdiäten enthalten meist einen relativ erhöhten Eiweißanteil. Wegen der insgesamten Kalorienreduktion liegt er, bezogen auf das Körpergewicht (KG), zumeist im normalen Bereich von 0,9–1,2 g/kgKG, also im normalen bis leicht erhöhten Bereich. Zu diesen Diäten liegen zahlreiche Vergleichsstudien eines höheren mit einem niedrigeren Eiweißanteil vor. Insgesamt zeigen sich moderate Unterschiede kardiometabolischer Risikofaktoren durch einen höheren gegenüber einem niedrigeren Eiweißanteil in bisherigen Metaanalysen [130, 142, 157]. Obwohl Diäten mit höherem Eiweißanteil eine Gewichtsabnahme nur geringfügig verstärken, verbessern sich moderat die Nüchternblutzuckerwerte und der systolische Blutdruck. Insgesamt schneiden die proteinreicheren Diäten etwas besser ab und zeigen keine Nachteile [142].

Qualität der Kohlenhydrate, glykämischer Index, Zucker in hochverarbeiteten Lebensmitteln

Empfehlung.

• Die Auswahl von Kohlenhydraten mit niedrigem GI trägt bei Patienten mit T2Dm zu einer Verbesserung des gesundheitlichen Risikos bei.

• Der Einfluss des GI oder der GL ist dabei anteilig unabhängig von der Regulation der Glykämie und betrifft z. B. auch eine Verbesserung der Plasmalipide und eine höhere Aufnahme gesunder Inhaltsstoffe wie Ballaststoffe, Mikronährstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe bei gleichzeitig geringerem Verzehr von abträglichen Inhaltsstoffen aus hochverarbeiteten Lebensmitteln mit hohem GI/GL.

Kommentar

Der glykämische Index (GI) und die glykämische Last (GL) beschreiben den Einfluss von kohlenhydratreichen Lebensmitteln auf die Glykämie. Der GI gibt an, wie schnell die Kohlenhydrate eines Lebensmittels verdaut, resorbiert und damit blutzuckerwirksam werden, während die GL den GI für die verzehrte Kohlenhydratmenge adjustiert. Die Blutzuckerantwort eines Lebensmittels hängt damit v. a. von Charakteristika des Lebensmittels selbst ab (z. B. von dem Verarbeitungsgrad und dem Fettgehalt) [158]. Phänotypcharakteristika der Patienten wie die Zusammensetzung des Darmmikrobioms spielen mutmaßlich eine untergeordnete Rolle [159, 160], obwohl auch individuelle Einflüsse beschrieben sind [161]. Ein GI der Diät ≤ 40 oder ≤ 55 gilt als niedrig und ein GI ≥ 70 als hoch [160]. Prospektive Beobachtungsstudien finden einen positiven Einfluss einer Diät mit niedrigem GI/GL auf die Prävention des T2Dm [162, 163]. Bei Patienten mit T2Dm kann ein starker Verzehr von Lebensmitteln mit einem niedrigen GI wie Hülsenfrüchten und Hafer die Blutzuckereinstellung verbessern, die Insulinsensitivität steigern und damit den Insulinbedarf senken [164]. Diese Effekte werden heute anteilig über einen positiven Einfluss von schwer verdaulichen Kohlenhydraten auf das Mikrobiom erklärt [165]. Bis heute bleibt strittig, inwieweit der Nutzen einer Low-GI-Diät durch deren höheren Ballaststoffgehalt erklärt ist. Eine 6‑monatige Intervention mit einer Low-GI-Diät konnte den HbA_1c-Wert im Vergleich zu einer Ernährung reich an Getreideballaststoffen etwas besser senken (0,5 vs. 0,18 %) [166]. Diese Studie hatte jedoch erhebliche Schwächen, da die Ballaststoffgruppe Lebensmittel mit hohem GI meiden sollte und die Low-GI-Gruppe letztlich einen höheren Ballaststoffverzehr aufwies als die Ballaststoffgruppe. Tatsächlich führte jedoch eine 12-wöchige Substitution von stark blutzuckerwirksamen Kohlenhydraten durch Isomaltulose (Low-GI) bei Patienten mit T2Dm zu einer Reduktion des HbA_1c-Werts und des HOMA-Indexes [167], was auf einen Einfluss des GI unabhängig vom Ballaststoffgehalt der Diät hinweist.

Trotz überzeugender Evidenz zur Diabetesprävention aus Beobachtungsstudien und plausiblen mechanistischen Erklärungsansätzen kommen systematische Reviews auf der Basis von randomisierten, kontrollierten Studien zum Einfluss des GI/GL der Diät bei Patienten mit T2Dm zu widersprüchlichen Ergebnissen. Sie zeigen sowohl positive [168, 169] als auch keine Effekte [170, 171] auf relevante Outcomeparameter wie den HbA_1c-Wert und den Nüchternblutzuckerspiegel.

Eindeutiger ist wiederum das Ergebnis von prospektiven Kohortenstudien, die den Einfluss des GI/GL auf Komplikationen des Diabetes untersuchen. Das Risiko für KHK zeigte eine deutliche und dosisabhängige Beziehung zum GL oder GI der Diät [163]. In der Gruppe der übergewichtigen Probanden ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Mortalität durch einen hohen GI dabei besonders hoch [172]. Diese Befunde passen zu früheren Ergebnissen, die ein höheres Risiko für tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse mit steigender postprandialer Glykämie zeigen [173, 174]. Charakteristisch für die mit T2Dm assoziierte Dyslipidämie sind hohe Triglyzeridspiegel, niedrige HDL-Cholesterinspiegel und ein hoher Anteil kleiner dichter LDL-Partikel. Dieses Lipidmuster kann nicht nur durch eine Reduktion des Kohlenhydratverzehrs, sondern auch durch eine Senkung des GI/GL positiv beeinflusst werden [175].

Die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen aus Beobachtungs- und Interventionsstudien wird anteilig dadurch erklärt, dass die gesundheitliche Bewertung von Lebensmitteln anhand des GI unzureichend ist. Die Qualität der Kohlenhydrate über den GI korreliert nicht nur mit dem Ballaststoffgehalt, sondern auch mit dem Mikronährstoffgehalt und dem Gehalt an sekundären Pflanzenstoffen. Gleichzeitig geht eine hohe Kohlenhydratqualität mit einem geringeren Verzehr an hochverarbeiteten Lebensmitteln und damit z. B. mit einer geringeren Aufnahme von Zucker und gesättigten Fetten einher. Eine hohe Kohlenhydratqualität hat daher unabhängig von der Regulation der Glykämie langfristige Effekte auf die Prävention von Diabetes und dessen Komplikationen.

Ballaststoffe

Ballaststoffe allgemein

Empfehlung.

• Verschiedene Ballaststoffe aus natürlichen Quellen sollen täglich verzehrt werden.

• Auch wenn es bislang nur eine geringe Evidenz für die Empfehlung von 30 g Ballaststoffen pro Tag (15 g/1000 kcal) gibt, stellt dies für die Beratung eine valide Zielgröße dar.

Kommentar

In Kohortenstudien ist eine hohe Zufuhr von unlöslichen Ballaststoffen, insbesondere cerealen Ursprungs, mit einem erniedrigten Risiko für T2Dm, KHK, Krebs und weitere Erkrankungen assoziiert [51, 176–178]. Auch bei Patienten mit T2Dm zeigt sich eine dosisabhängige Reduktion des Sterblichkeitsrisikos [179]. Somit stellen für den T2Dm v. a. Vollkornprodukte (Brot, Reis, Nudeln) eine protektive Lebensmittelgruppe dar. Metaanalysen zeigen für eine ballaststoffreichere Ernährung oder Ballaststoffsupplemente selbst unter isokalorischen Bedingungen signifikante Vorteile für Körpergewicht, Glykämie und Insulinresistenz, Lipidprofil und Entzündungsstatus [180], mitunter auch für den Blutdruck [181]. Auch wenn Ballaststoffe den glykämischen Index senken, so ist dieser offenbar ein zu ungenauer Indikator für empfehlenswerte Lebensmittel [180]. Die Betonung von „Vollkorn“, noch besser der tatsächlichen Ballaststoffzufuhr, hat die beste Aussagekraft. Ausgehend von einem durchschnittlichen Ernährungsmuster mit 20 g Ballaststoffen wird eine Erhöhung um 15 g auf 35 g pro Tag angestrebt [180].

Aufgrund der Heterogenität der Studien, die u. a. aus der Vielzahl an Ballaststoffen, ballaststoffhaltigen Lebensmitteln, Kohorten und Interventionen (Vollkorn, nicht cereale Produkte, fortifizierte Lebensmittel, Supplemente …) resultiert, ist aber eine weitere Differenzierung dieser Ergebnisse notwendig [51, 180].

Unlösliche Ballaststoffe

Empfehlung.

• Kohlenhydrate sollten bevorzugt aus ballaststoffreichen Lebensmitteln, insbesondere Vollkornprodukten, bezogen werden. Der Nutzen einer Supplementation ist bislang nicht belegt.

Kommentar

Interventionsstudien mit Vollkornprodukten zeigen zumindest für Reis, jedoch nicht für Weizen- und Roggenprodukte einen glykämischen Vorteil [182]. Neben einem kleinen Effekt auf das Körpergewicht sind in Metaanalysen keine kardiometabolischen Benefits beschrieben, die eindeutig Vollkornprodukten zugeordnet werden können [183]. Studien, die explizit unlösliche Ballaststoffe im Interventionsdesign untersuchen, gibt es nur wenige [184–186], jedoch bislang keine an Patienten mit T2Dm. Die bisherigen Daten deuten jedoch an, dass die Wirksamkeit von Ballaststoffen bei einer stärkeren Einschränkung des Metabolismus umso ausgeprägter ist [186, 187].

Lösliche Ballaststoffe

Empfehlung.

• Ballaststoffreiche Lebensmittel, insbesondere Vollkornprodukte, aber auch Gemüse, Hülsenfrüchte und zuckerarmes Obst sind bei T2Dm empfehlenswert und wahrscheinlich metabolisch von Vorteil. Der Langzeitnutzen einer Supplementation ist trotz konsistenter Kurzzeiteffekte für Glykämie, Lipidstatus und ggf. Blutdruck nicht belegt.

Kommentar

Für lösliche Ballaststoffe gibt es epidemiologisch nur unzureichende Hinweise für einen Langzeitnutzen, sowohl hinsichtlich Morbidität als auch Mortalität.

Im Gegensatz zu unlöslichen Ballaststoffen ist die Erforschung der löslichen Fasern besonders in Form von Supplementationsstudien aber deutlich weiter fortgeschritten. Für Beta-Glucane und Psyllium (Flohsamen) ist daher ein zumindest kurz- bis mittelfristiger (Wochen bis Monate) Benefit auf Blutglukose und Insulinresistenz belegt; Langzeitdaten fehlen aber [188]. Auch für Inulin (spezielle Fruktane) sind günstige Wirkungen auf Glykämie und Insulinämie systematisch beschrieben, v. a. für Frauen und adipöse Menschen mit T2Dm [189, 190]. Studien von mehr als 3 Monaten Interventionsdauer sind aber auch dafür rar.

Die glykämischen Vorteile von Inulin und Psyllium beruhen vermutlich auf der Fermentation zu kurzkettigen Fettsäuren, nicht auf einer Gewichtsreduktion [191]. Für Beta-Glucane liegt möglicherweise ein gemischter Effekt vor [192].

Psyllium, Konjak-Glucomannan, aber auch Beta-Glucane senken zudem den LDL-Cholesterin- und Triglyzeridspiegel moderat und können daher bei T2Dm einen Sekundärnutzen erbringen [193–196]. Für andere lösliche Fasern (Guar, Pektin) sind keine eindeutigen metabolischen Vorteile belegt [197].

Antihypertensive Effekte sind im Mittel für alle viskösen Fasern beschrieben, jedoch v. a. bei Psyllium zu erwarten. Der Effekt ist mit 2 mm Hg systolisch und 0,5 mm Hg diastolisch klinisch kaum relevant [198].

Ernährungsaspekte spezieller Bevölkerungsgruppen

Geriatrische Patienten

Empfehlung.

• Die Ziele in der Ernährungstherapie von geriatrischen Patienten sollen sich auf den Erhalt der Selbstständigkeit und auf die Vermeidung einer Mangelernährung und von Hypoglykämien fokussieren.

• Übergewicht ist in dieser Personengruppe mit einer reduzierten Mortalität verbunden und sollte nicht reduziert werden.

Kommentar

Grundsätzlich unterscheiden sich die Ernährungsempfehlungen für ältere Menschen mit T2Dm nicht von denen für ältere Stoffwechselgesunde oder jüngere Menschen mit T2Dm. Gleichzeitig gelten für geriatrische Patienten mit T2Dm die allgemeinen Ernährungsempfehlungen für diese Patientengruppe. Insbesondere bei funktionell abhängigen Patienten sind die Folgen einer Mangelernährung im Alter gravierend und sollten auch bei Patienten mit T2Dm fokussiert werden. So verstärkt der mit einer Gewichtsabnahme verbundene Verlust von Muskelmasse die altersbegleitende Sarkopenie und Gebrechlichkeit und begünstigt dadurch Behinderungen und Einbußen der Selbstständigkeit.

Die S2k-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes im Alter“ enthält sehr ausführliche Empfehlungen auch zur Ernährungstherapie von älteren Personen mit DM im Allgemeinen. Darin wird verdeutlicht, dass sich Therapieziele – auch in Bezug auf die Ernährung – bei älteren und insbesondere geriatrischen Patienten häufig verändern können, aber nicht müssen. Funktionalität und der Erhalt der Selbstständigkeit stehen im Vordergrund.

Es konnte zwar auch bei älteren Menschen durch eine beabsichtigte Gewichtsreduktion eine Verbesserung der Insulinsensitivität erreicht werden [199], allerdings soll bei älteren Menschen mit Übergewicht oder Adipositas aufgrund des Mangelernährungsrisikos auf strenge Diätvorschriften verzichtet werden. Diätvorschriften, die die Nahrungsaufnahme limitieren können, sind potenziell schädlich und sollten vermieden werden. Sollte eine Gewichtsabnahme erwogen werden, sollten die Diätmaßnahmen, wenn immer möglich, mit körperlicher Aktivität kombiniert werden und die bedarfsdeckende Eiweißaufnahme im Fokus haben. Ein signifikanter Anstieg der Mortalität fand sich bei über 65-Jährigen erst ab einem BMI von über 30 kg/m² [199]. Einschränkungen des Verzehrs gewohnter und liebgewonnener Lebensmittel führen zu einer Verminderung der subjektiv empfundenen Lebensqualität. Insbesondere bei Personen im hohen Lebensalter ist dieser Aspekt von entscheidender Bedeutung.

Das Risiko für eine potenzielle Mangelernährung liegt vor bei anhaltender reduzierter Nahrungsaufnahme (ca. < 50 % des Bedarfs für mehr als 3 Tage) oder wenn mehrere Risikofaktoren gleichzeitig vorliegen, die entweder die Essmenge reduzieren oder den Energie- und Nährstoffbedarf nennenswert erhöhen. Das Risiko der Mangelernährung kann z. B. mittels Mini Nutritional Assessment (MNA) oder der entsprechenden Kurzform (SF-MNA) erfasst werden; beide Screeningmethoden sind gut evaluiert [200, 200]. Bei untergewichtigen Patienten sollten die Ursachen geklärt und, wenn möglich, behoben werden.

Die Ernährungstherapie sollte sich auch auf die Vermeidung von Hypoglykämien fokussieren. Gegebenenfalls muss bei Nahrungsumstellungen kurzfristig im Sinne einer Therapiedeeskalation eine Medikamentenanpassung vorgenommen werden.

Für weitere Ausführungen insbesondere für Personen mit Diabetes in Pflegeeinrichtungen und bei Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung wird auf die S2k-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes im Alter“ und die S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ verwiesen [201–203].

Aufgrund der Komplexität der häufig multimorbiden geriatrischen Patienten sollten Planung und Umsetzung krankheitsspezifischer Ernährungsweisen im Bedarfsfall durch ein multiprofessionelles Team unter Einbeziehung von ernährungsspezifischem Sachverstand erfolgen.

Migranten

Empfehlung.

• Behandler sollen sicherstellen, dass die Patienten die Ernährungshinweise verstanden haben und ihre Kernfamilien in die Therapie miteinbezogen werden.

• Behandler sollen das individuelle Ernährungskonzept des Patienten und seines Umfelds (beispielsweise religiöse Aspekte, kulturelle Überzeugungen, Fastenmonat Ramadan, Schwangerschaft) erheben und berücksichtigen.

Kommentar

Bezüglich der spezifischen Therapie- und Ernährungsaspekte von Migranten wird auf die DDG-Praxisempfehlung Diabetes und Migration verwiesen [204].

Es bestehen teilweise sehr individuelle Essgewohnheiten im Rahmen unterschiedlicher Kulturen und Regionen. Esskultur wird von geografischen, historischen, soziologischen, ökonomischen und psychologischen Merkmalen einer Gesellschaft geformt und wird von den entsprechenden Mitgliedern einer bestimmten Gemeinschaft geteilt. Kultur stellt eine grundlegende Determinante zu „was wir essen“ dar [205]. Migranten haben häufig ein anderes Ernährungsverhalten als Einheimische. Sie bevorzugen teilweise andere Lebensmittel, ernähren sich häufig vermehrt von Kohlenhydraten, haben andere Mahlzeitenkonzepte, ein anderes Portionsverständnis sowie andere Essenszubereitungsformen und Lebensmittelkombinationen. Ihre Ernährungskonzepte beruhen in der Regel auf der eigenen traditionellen Küche, persönlichen Gewohnheiten, und sie übernehmen auch die Essgewohnheiten der einheimischen Bevölkerung, oft resultiert eine neue „Mischküche“ [206]. Nicht selten werden spezielle Lebensmittel aus den Heimatländern besorgt. Migranten aus einigen Kulturen können beim Kochen mit den Gewichtsangaben in hiesigen Rezepten wenig anfangen. Menschen haben eine hoch variable postprandiale Glukoseantwort auf identische Nahrungsmittel. Eine individualisierte kultursensible Beratung verbessert die Compliance [207]. In diesem Kontext spielen das Fasten im Ramadan – religiös beeinflusste Speisenauswahl und Fastenvorschriften –, die Schwangerschaft und die Schichtarbeit eine besondere Rolle. Im Praxisalltag ist das Wissen um die Hauptlieferanten von Kohlenhydraten und in welcher Form und wann die Kohlenhydrate gegessen werden unentbehrlich. Das seitens der AG Diabetes und Migranten der DDG erstellte Praxis-Tool zur Ernährung [204, 208] von Migranten soll eine erste Information und Hilfestellung geben. Eine pragmatische regionale Aufteilung mit Angaben zur gängigen Küche stellt die Basis dar. Neben der Art (warm/kalt) und der Zahl der Mahlzeiten werden die Hauptlieferanten von Kohlenhydraten und weitere regionale Besonderheiten vorgestellt. Die Küchen sind weltweit ziemlich vielfältig, und regional ist ebenso eine große Verschiedenheit vorzufinden. Dennoch ist zu berücksichtigen, dass viele Getränke in der Zwischenzeit weltweit in viele Esskulturen vorgedrungen sind, beispielsweise Softdrinks, Energydrinks, mit Süßstoff angereicherte verschiedene Getränke und einige Biersorten.

Eine mögliche Sprachbarriere und kultursensible Kommunikation sollten bei der Ernährungsberatung berücksichtigt werden [202]. Daher verbessert eine individualisierte, kultursensible Beratung die Compliance und den Therapieerfolg.

Ernährungsaspekte spezieller Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel

Getränke

Empfehlung.

• Personen mit T2Dm sollen die Zufuhr zuckergesüßter Getränke minimieren.

Kommentar

Die aktuellen evidenzbasierten Leitlinien der amerikanischen und der britischen Diabetesgesellschaft empfehlen allgemein für Personen mit Diabetes eine Reduktion des Konsums zuckergesüßter Getränke, um den Blutglukosespiegel und das Körpergewicht zu kontrollieren und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und eine Fettleber zu reduzieren (Evidenzgrad B bzw. 2) [2, 119, 120]. Eine Reduktion des Konsums zuckergesüßter Getränke ist zudem allgemein erstrebenswert, da sie zu einer erhöhten Mikronährstoffdichte, einer Reduktion der Zufuhr zugesetzter Zucker und somit insgesamt zu einer ausgewogeneren Ernährung beiträgt [209].

Die Evidenz für den Zusammenhang zwischen dem Konsum zuckergesüßter Getränke, der glykämischen Kontrolle und der Insulinsensitivität/-resistenz wird für Erwachsene (unabhängig vom Diabetesstatus) basierend auf Kohortenstudien und RCTs allerdings als ungenügend bewertet, sodass keine fundierten Schlussfolgerungen gezogen werden können [210]. Eine Metaanalyse aus 11 Kohortenstudien zeigt für Personen ohne Diabetes eine Assoziation zwischen einer höheren Zufuhr zuckergesüßter Getränke mit höheren Nüchternblutglukose- und Insulinkonzentrationen nach Adjustierung für mögliche Konfounder [211]. Speziell für die Effekte fruktosehaltiger zuckergesüßter Getränke auf die glykämische Kontrolle und die Serumlipidkonzentrationen untersuchten 2 systematische Reviews und Metaanalysen die Effekte einer isokalorischen Substitution von Glukose oder Saccharose durch Fruktose in Getränken und festen Lebensmitteln. Sowohl eine kurzfristige als auch eine chronische (Studiendauer 2 bis 10 Wochen) Substitution zeigten keine negativen Effekte von Fruktose auf die maximale postprandiale Blutglukose, Insulin- oder Triglyzerid-Konzentrationen bzw. die Nüchternblutglukose‑, Insulin- oder Triglyzeridkonzentrationen bei Personen mit Normoglykämie, Prädiabetes und T2Dm [212, 213]. Bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist jedoch zu beachten, dass nur für die kurzfristige Substitution bei normoglykämischen Personen eine Subgruppenanalyse für den Effekt von zuckergesüßten Getränken vs. zuckergesüßten festen Lebensmitteln durchgeführt wurde [213] und die Subgruppenanalysen für Personen mit T2Dm in beiden Untersuchungen nur auf einer sehr geringen Zahl von Studien basierten [212, 213].

Auch für den Zusammenhang zwischen der Zufuhr zuckergesüßter Getränke und diabetesassoziierten makrovaskulären Komplikationen wie koronaren Ereignissen, Schlaganfall, Bluthochdruck und Dyslipidämie wird die Evidenz allgemein für Erwachsene als ungenügend bewertet [210]. Systematische Reviews (und Metaanalysen) basierend auf 4 bis 11 prospektiven Kohortenstudien weisen auf Assoziationen zwischen dem Konsum zuckergesüßter Getränke und vaskulären Risikofaktoren (Bluthochdruck, Hyperlipidämie), koronaren Herzerkrankungen, Schlaganfall und Mitralklappeninsuffizienz hin [214–216]. Zu beachten ist jedoch, dass die Ergebnisse nicht spezifisch für Personen mit T2Dm sind [214–216]. Für den Zusammenhang zwischen zuckergesüßten Getränken und koronaren Herzerkrankungen wurden in den 2 Studien mit Personen mit Diabetes keine signifikanten Effekte beobachtet [215], und Analysen für Diabetes als Mediator für den Zusammenhang zwischen zuckergesüßten Getränken und vaskulären Risikofaktoren ergaben inkonsistente Ergebnisse [214].

In Bezug auf diabetesassoziierte mikrovaskuläre Erkrankungen ergab eine weitere Metaanalyse basierend auf 5 Studienpopulationen (ebenfalls nicht ausschließlich Personen mit T2Dm) eine signifikante Assoziation zwischen dem chronischen Konsum zuckergesüßter Getränke und chronischer Nierenerkrankung. Allerdings waren die inkludierten Studien sehr heterogen, und es lag Evidenz für Publikationsbias vor [217].

Zwei systematische Reviews und Metaanalysen basierend auf 4 bzw. 12 Kohortenstudien (teilweise Personen mit T2Dm inkludiert) zum Zusammenhang zwischen dem Verzehr zuckergesüßter Getränke und nichtalkoholischer Fettleber zeigten ein signifikant höheres Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber für die höchste vs. niedrigste Zufuhrkategorie zuckergesüßter Getränke [218, 219]. Bereits die niedrigste Zufuhr von < 1 Glas/Woche war mit einem Anstieg des relativen Risikos für eine nichtalkoholische Fettleber von 14 % assoziiert, und der Konsum zuckergesüßter Getränke zeigte einen dosisabhängigen Effekt auf das Risiko für eine nichtalkoholische Fettleber [218].

Zusammenfassend lässt sich für Personen mit T2Dm – entsprechend der Empfehlung für die Allgemeinbevölkerung – ableiten, dass eine Reduktion der Zufuhr zuckergesüßter Getränke im Rahmen einer ausgewogenen Ernährung angestrebt werden soll, um das Risiko für kardiometabolische Begleiterkrankungen zur reduzieren [2, 119, 120, 209, 210].

Wissenschaftlicher Hintergrund

Bei der Interpretation der Daten zu den Effekten zuckergesüßter Getränke auf die einzelnen diabetesrelevanten Zielparameter sind die folgenden Punkte zu berücksichtigen: i. Die Mehrheit der Studien untersucht nicht ausschließlich Personen mit T2Dm, sodass weitere Studien in dieser Patientengruppe notwendig sind, die die Übertragbarkeit der Ergebnisse bestätigen; ii. die meisten Assoziationen für zuckergesüßte Getränke sind nur für den Vergleich der extremen Zufuhrkategorien signifikant, nicht jedoch für moderate Zufuhrlevel, die jedoch etwa der mittleren geschätzten weltweiten Zufuhr zuckergesüßter Getränke entsprechen [220]; die Effekte der Zufuhr zusätzlicher Zucker auf die Zielparameter scheinen einerseits von der Energiebilanz und andererseits von der Zuckerquelle abzuhängen, da insbesondere zuckergesüßte Getränke, die überschüssige Energie liefern, einen negativen Effekt beispielsweise auf die Nüchternblutglukose- und Insulinkonzentrationen zu haben scheinen [221]. Weiterhin scheint die direkte Assoziation zwischen der Zufuhr fruktosehaltiger und allgemein zuckergesüßter Getränke mit dem erhöhten Risiko beispielsweise für die Inzidenz des metabolischen Syndroms und anderer kardiometabolischer Risikofaktoren und Ereignisse auf zuckergesüßte Getränke beschränkt und nicht auf die Zufuhr von Zucker aus anderen Quellen (beispielsweise Obst, Joghurt, Fruchtsäfte) übertragbar zu sein [220, 222]. Mögliche Erklärungen für diese Beobachtung sind, dass der Effekt zuckergesüßter Getränke stark durch die zusätzliche Energiezufuhr und die daraus resultierende Gewichtszunahme mediiert zu sein scheint, dass andere Fruktose- bzw. Zuckerquellen zusätzliche potenziell gesundheitsfördernde Inhaltsstoffe enthalten, was auf zuckergesüßte Getränke nicht zutrifft, und dass zuckergesüßte Getränke einen Marker für einen insgesamt ungesünderen Lebensstil darstellen [220].

Vollkorn

Empfehlung.

• Bei übergewichtigen Patienten mit T2Dm kann eine an Vollkornprodukten reiche Ernährung dazu beitragen, die Gesamtenergieaufnahme zu senken und damit eine intendierte Gewichtsreduktion zu unterstützen.

• Der Verzehr wenig verarbeiteter Vollkornprodukte mit einem hohen Anteil ganzer Körner führt zu einer geringer ausgeprägten postprandialen Blutglukoseantwort, was insbesondere für Menschen mit T2Dm ohne Insulinresistenz eine nichtmedikamentöse Therapieoption sein kann.

• Insulinbehandelte Menschen mit T2Dm sollen den Verzehr von Vollkornprodukten primär mengenmäßig nach dem Gehalt an Kohlenhydrateinheiten (KE) und zusätzlich nach dem glykämischen Index berücksichtigen und auf ihre Insulintherapie abstimmen.

• Hochverarbeitete Vollkornprodukte zeigen keine zusätzlichen günstigen Effekte auf die postprandiale Blutglukoseantwort.

Kommentar

Für die Allgemeinbevölkerung wird empfohlen, Vollkornprodukte zu wählen [223]. Dies wird mit ihrem höheren Gehalt an Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzenstoffen begründet sowie mit günstigen Effekten auf Verdauung und Darmgesundheit durch die assoziierte höhere Ballaststoffaufnahme. Darüber hinaus zeigen langjährige Kohortenstudien [224, 225] und zahlreiche Metaanalysen/Reviews von Kohortenstudien Assoziationen eines deutlich erhöhten Vollkornverzehrs mit einem um bis zu 20 % reduzierten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität [226–232]. Daraus ergeben sich Empfehlungen von Autoren, dass schon „moderate Steigerungen des Vollkornverzehrs das Risiko vorzeitigen Todes reduzieren könnten“ [230]. Allerdings ist eine Kausalbeziehung noch nicht geklärt. In den Studien basieren die zugrunde gelegten Daten zur Ernährung oft nur auf einer Erhebung (3-Tage-Protokoll oder Food Frequency Questionnaire zu Beginn der Kohortenstudie), und die Klassifizierungen von Lebensmitteln als „Vollkornlebensmittel“ sind uneinheitlich.

Hinsichtlich der Diabetestherapie ist der Verarbeitungsgrad von Vollkornprodukten von Bedeutung. Bereits im Jahr 1988 publizierten Jenkins et al. Ergebnisse zur postprandialen Blutzuckerantwort nach dem Verzehr von Vollkornbroten mit unterschiedlichen Verhältnissen im Gehalt an Vollkornmehl und ganzen Getreidekörnern. Die Blutzuckerantwort wird weniger durch die allgemeine Vollkorneigenschaft eines gemahlenen Getreideprodukts („wholemeal“) als vielmehr durch den Anteil darin enthaltener ganzer Körner („wholegrain“) bestimmt [233]. Je höher der Anteil ganzer Körner, desto geringer die Blutglukoseantwort, da die Frucht- und Samenschalen eine physikalische Barriere für die Einwirkung der Amylase auf den Mehlkörper bilden.

Dreißig Jahre später wurden diese Ergebnisse bezüglich des Einflusses des Verarbeitungsgrades jüngst unter experimentellen [234] sowie unter Alltagsbedingungen [235] bestätigt. Für den bloßen Zusatz von Weizenkleie zu den üblichen Speisen mit dem Ziel der Erhöhung des Ballaststoffgehalts wurden keine positiven Effekte auf die Diabetesbehandlungssituation gezeigt [236].

Für Menschen mit T2Dm werden die Empfehlungen für die unterschiedlichen Behandlungssituationen und -formen differenziert:

Bei übergewichtigen Patienten mit T2Dm: Eine Metaanalyse zu Ballaststoff- und Vollkornverzehr im Diabetesmanagement bezog 42 Interventionsstudien ein. Danach wurden für gesteigerten Ballaststoff‑/Vollkornverzehr – im Vergleich zu Kontrollgruppen – ein um ½ kg geringeres Körpergewicht und eine daraus resultierende Reduktion des HbA_1c-Werts um 0,2 % (2 mmol/mol) dargestellt [177]. Manko dieser Analyse sind die heterogenen Designs der einbezogenen Studien, u. a. hinsichtlich Diabetesmedikation, Studiendauer, Diabetesdiagnose und Art der Vollkornzufuhr.

Bei nicht insulinbehandelten, normalgewichtigen Patienten mit T2Dm (ohne Insulinresistenz) kann der Verzehr wenig verarbeiteter Vollkornprodukte mit einem hohen Anteil ganzer Körner zu einer geringer ausgeprägten postprandialen Blutglukoseantwort führen. Positive Effekte einer solchen diätetischen Maßnahme auf das Erreichen des Therapieziels sind u. a. abhängig von der Akzeptanz dieser Ernährungsform durch den Patienten sowie mittelfristig vom Fortbestand der Restfunktion der β‑Zellen.

Insulinbehandelte Menschen mit T2Dm sollen die blutglukosesteigernde Wirkung ihrer Ernährung einschätzen, um die Insulindosierung darauf abzustimmen. Entsprechend sollen sie den Verzehr von Vollkornprodukten primär mengenmäßig nach KE-Gehalt und zusätzlich nach glykämischem Index berücksichtigen und auf ihre Insulintherapie abstimmen. Vollkornprodukte können gemäß den eigenen Präferenzen verzehrt werden.

Hochverarbeitete Vollkornprodukte zeigen keine zusätzlichen günstigen Effekte auf die postprandiale Blutglukoseantwort.

Obst, Gemüse

Empfehlung.

• In der Ernährung des übergewichtigen Patienten mit T2Dm kann insbesondere ein gesteigerter Gemüseverzehr eine intendierte Gewichtsreduktion unterstützen.

• In der Ernährung des normalgewichtigen Patienten mit T2Dm soll die Aufnahme großer Portionen an Obst(produkten) und stärkereichem Gemüse (Kartoffeln, Mais, Reis, Getreide u. a.) vermieden werden.

• Insulinbehandelte Menschen mit T2Dm sollen den Verzehr von Obst mengenmäßig nach KE-Gehalt berücksichtigen und auf ihre Insulintherapie abstimmen.

• Eine Trennung in empfehlenswerte und nicht empfehlenswerte Obstsorten wird nicht als sinnvoll angesehen.

Kommentar

Für die Allgemeinbevölkerung wird unter dem Slogan „5 am Tag“ ein täglicher Verzehr von mindestens 3 Portionen Gemüse (400 g) und 2 Portionen Obst (250 g) empfohlen [223]. Jüngere Ergebnisse der PURE-Studie [237] sowie von Metaanalysen/Reviews von Kohortenstudien [231, 238–240] zeigen Assoziationen eines erhöhten Obst- und Gemüseverzehrs mit einem um 5–20 % reduzierten Risiko bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen und Gesamtmortalität. Allerdings ist eine Kausalbeziehung noch nicht geklärt und die Datenlage hinsichtlich der wirksamen Obst- und Gemüsesorten, der täglichen Mindestverzehrmengen sowie des Ausmaßes der klinischen Relevanz hinsichtlich der spezifischen Erkrankungen und Mortalitäten uneinheitlich. Über die individuelle Gesundheit hinausgehend, werden aus ökologischen und sozialen Gründen von der EAT-Lancet Commission im Rahmen einer Planetary Health Diet vergleichbare Empfehlungen zum Gemüse- und Obstverzehr ergänzt um täglich ca. 100 g Leguminosen/Sojaprodukte gegeben [241].

Für Menschen mit T2Dm werden die Empfehlung für die unterschiedlichen Behandlungssituationen und -formen differenziert:

Bei übergewichtigen Patienten mit T2Dm ist der Obst- und Gemüseverzehr als unterstützende Komponente zur Gewichtsreduktion zu sehen. Wenn energiedichte Lebensmittel durch den sinnvollen Verzehr von Obst und den erhöhten Verzehr von Gemüse ersetzt werden, kann dies eine Gewichtsreduktion nachhaltig unterstützen. Interventionsstudien zu den singulären Effekten einzelner Lebensmittel(gruppen) auf Körper- bzw. Blutparameter existieren nicht oder lassen wegen der vielfältigen zusätzlichen Einflussfaktoren keine kausalen Aussagen zu. Allerdings haben Interventionsstudien bei Menschen mit T2Dm zu den Effekten einer insgesamt pflanzenbetonten Ernährung – die reich an Obst und insbesondere Gemüse ist – eine deutliche Reduktion des Körpergewichts gezeigt mit entsprechenden positiven Effekten auf die Glykämiesituation [123, 242, 243].

Bei nicht insulinbehandelten normalgewichtigen Patienten mit T2Dm sollen große KH-Mengen zu einzelnen Mahlzeiten vermieden werden, um starke postprandiale Blutzuckerantworten zu vermeiden. Daher sind große Mengen an Obst, Obstsäften und stärkereichem Gemüse nicht zu empfehlen (klinische Erfahrung). Für nicht stärkehaltige Gemüse gibt es keine einschränkende Mengenempfehlung für den Verzehr.

Insulinbehandelte Menschen mit T2Dm sollen die blutglukosesteigernde Wirkung ihrer Ernährung einschätzen, um die Insulindosierung darauf abzustimmen. Entsprechend soll der Verzehr von Obst und stärkereichem Gemüse (Kartoffeln, Süßkartoffeln) auf den Kohlenhydratgehalt nach KE abgeschätzt und die eigene Form der Insulintherapie abgestimmt werden. Obst und Gemüse können gemäß den eigenen Präferenzen verzehrt werden.

Allgemein ist zu beachten, dass sich durch Obstsäfte, Smoothies und Trockenobst in kurzer Zeit große Mengen an Kohlenhydraten aufnehmen lassen – verglichen mit unverarbeitetem frischem Obst.

Aufgrund der Datenlage gibt es keine Evidenz für eine pauschale Trennung in empfehlenswerte und nicht empfehlenswerte Obstsorten, was wegen des unterschiedlichen Kohlenhydratgehalts in Laienpublikationen immer wieder popagiert wird.

Fisch

Empfehlung.

• Fetter Fisch kann einen Beitrag zur Senkung der Blutfette und des inflammatorischen Phänotyps und damit möglicherweise des kardiovaskulären Risikos leisten.

• Die Evidenz zur Empfehlung von Fischölsupplementen bei T2Dm reicht nicht aus.

• Bei der Auswahl der Fischmahlzeiten soll auf eine nachhaltige Fischerei/Fischzucht geachtet werden [244].

Kommentar

Ernährungsmuster, die Fisch einschließen, sind in Beobachtungsstudien mit einem geringeren Diabetesrisiko verknüpft [245]. Der Verzehr von Fisch an sich, aber auch Fischölen (langkettige Omega-3-Fettsäuren wie Docosahexaensäure [DHA] und Eicosapentaensäure [EPA]) ist epidemiologisch jedoch uneinheitlich mit dem Diabetesrisiko assoziiert. In westlichen Regionen (Nordamerika, Europa) besteht ein Trend zur Risikosteigerung, im Pazifikraum zur Risikosenkung [246–249]. Diese Assoziationen stehen in Diskrepanz zu Kohortenstudien, die Fischverzehr dosisabhängig mit einem deutlich geringeren Risiko für viszerale Adipositas verknüpfen [250] sowie ein niedrigeres kardiovaskuläres Risiko und eine geringere kardiovaskuläre und Gesamtmortalität angeben [239, 251, 252]. Zum Bluthochdruck besteht keine signifikante Beziehung [50].

Auch der Nutzen bezüglich des kardiovaskulären Risikos ist umstritten. Metaanalysen von RCTs sehen diskrete oder nicht signifikante Effekte [253, 254]. Eine Metaanalyse spezifisch für T2Dm-Patienten ist noch nicht publiziert.

In Interventionsstudien sind die spezifischen Effekte von Fischverzehr kaum untersucht. Fischöle scheinen bei Patienten mit metabolischem Syndrom – nicht aber bei Gesunden – die Insulinsensitivität zu verbessern [255]. Dieser Effekt ist geschlechterspezifisch bei Frauen nachgewiesen, für Männer fehlt es an Daten [81]. Daten zur Diabetesinzidenz gibt es keine. Glykämische Parameter bessern sich unter Supplementation nicht [256].

Ein metabolischer Nutzen durch Supplementation mit Fischöl ist am ehesten bezüglich der Triglyzeride und des C‑reaktiven Proteins (CRP) zu erwarten [75, 256]. Für nicht inflammatorische Benefits von Vorteil ist dabei ein hohes EPA/DHA-Verhältnis [256].

Fleisch

Empfehlung.

Teilweise erweisen sich High-Protein-Diäten bezüglich der Glykämie als vorteilhaft bis möglicherweise überlegen (s. oben). Der darin vorgenommene Austausch von Kohlenhydraten gegen Eiweißquellen kann auch anteilig aus tierischen Quellen inklusive Fleisch jeder Art gedeckt werden.

• Fleischkonsum soll auch unter Umweltaspekten (u. a. zur Reduzierung des Landverbrauchs oder der Treibhausgasemissionen) auf das empfohlene Maß der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) reduziert werden [244, 257].

Kommentar

Eine fleischbetonte und damit in der Regel kohlenhydratreduzierte Ernährung steht in Beobachtungsstudien mit einer erhöhten (kardiovaskulären) Mortalität in Verbindung [258]. Epidemiologisch bestehen zudem moderate Beziehungen mit Krebserkrankungen, KHK sowie T2Dm. Besonders akzentuiert sind diese Assoziationen mit rotem Fleisch, v. a. verarbeitetem rotem Fleisch [149].

Interventionsstudien zeigen bei Reduktion der täglich aufgenommenen Fleischmenge eine Verbesserung zahlreicher metabolischer Parameter. Da in diesen Studien entweder ein isokalorischer Ausgleich mit anderen potenziell günstigen Lebensmitteln (z. B. Vollkorn, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse) erfolgt oder Fleischverzicht in einem hypokalorischen Setting umgesetzt wird, ist auch in RCTs die Kausalität für den Nutzen der fleischarmen Ernährung unklar.

RCTs zum Austausch von Fleischsorten (rotes gegen weißes Fleisch) stehen zumeist unter dem gleichen Confounding (z. B. rotes Fleisch = Standardernährung vs. weißes Fleisch = mediterrane Ernährung). Ein relevanter Interventionseffekt auf Mortalität und Morbidität (inclusive T2Dm-Inzidenz) ist fraglich [258]. Lediglich 6 RCTs haben explizit rotes und weißes Fleisch miteinander verglichen und zeigen bei den untersuchten nichtdiabetischen Probanden keinen metabolischen Unterschied [259–264].

Das NutriRECS-Konsortium kam 2019 auf dieser Datengrundlage zu dem Schluss, aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlung zur Fleischreduktion auszusprechen [265]. Die Beurteilung der vorliegenden ernährungswissenschaftlichen Evidenz durch das NutriRECS-Konsortium offenbart jedoch die häufige, aber fehlerhafte Annahme, dass medizinische und ernährungswissenschaftliche Forschung nach den gleichen Kriterien zu evaluieren seien. So werden Beobachtungsstudien systematisch ab- und randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) sehr hoch gewertet. Langfristige RCTs mit Lebensmitteln, insbesondere mit Verblindung und Placebokontrolle, sind jedoch im Ernährungsbereich sehr schwer durchführbar. Insgesamt ist die Empfehlung, auf (rotes) Fleisch zu verzichten, derzeit aus ökologischer und tierethischer Sicht noch deutlich besser begründet als durch die Stoffwechselforschung.

Zimt

Empfehlung.

• Der Verzehr von Zimt kann Menschen mit T2Dm als Komponente einer erfolgreichen Diabetestherapie nicht empfohlen werden.

Kommentar

In den letzten 15 Jahren sind zahlreiche Interventionsstudien zu den Effekten von Zimtverzehr auf Nüchternblutzucker und HbA_1c-Wert bei Menschen mit T2Dm publiziert worden. Trotz uneinheitlicher Studienergebnisse wurden immer wieder vorteilhafte Effekte von Zimtverzehr auf den Behandlungserfolg bei T2Dm verbreitet. Zwei Metaanalysen aus den Jahren 2011 und 2012 postulierten in ihren Abstracts für Zimt positive Effekte auf den Nüchternblutzucker [266, 267] sowie das HbA_1c [267], wobei in dieser Arbeit gleichzeitig geschlussfolgert wird, dass die Mehrzahl der untersuchten Studien keinen relevanten therapeutischen Effekt auf die Glykämie von Menschen mit T2Dm zeigten. Zwei Metaanalysen in den darauffolgenden Jahren haben die verfügbaren Studien bis Anfang 2012 in ihre Untersuchungen einbezogen, wobei die Cochrane-Arbeit [268] Studien mit fragwürdiger Qualität von der Analyse ausgeschlossen hatte. Beide Studien konstatieren keinen signifikanten Effekt von Zimtverzehr auf den HbA_1c-Wert. Allen et al. [269] zeigten positive Therapieeffekte auf den Nüchternblutzucker, relativierten dies aber aufgrund deutlicher methodischer Defizite der untersuchten Studien. Zwei weitere jüngere Reviews [270, 271] kommen zu dem Schluss, dass die Einnahme von Zimt (als Adjuvans) in der Therapie des T2Dm angesichts der aktuellen Studienlage nicht empfohlen werden kann. Methodische Probleme schränken Aussagekraft und Vergleichbarkeit der Studien außerordentlich ein: So werden zwar immer die eingesetzten Zimttagesdosen in den Interventionsgruppen der Studien angegeben (0,1 bis 6,0 g/Tag), aber es existieren keine, unvollständige oder uneinheitliche Angaben zur untersuchten Zimtsorte (C. cassia, C. aromaticum, C. zeylanium), zur Applikationsform (Zimtpulver, Zimtextrakt, Kapseln, Tabletten), zur Menge des getesteten aktiven Zimtwirkstoffs, zur Drop-out-Rate des Probandenkollektivs bzw. zur Intention-to-treat-Analyse und zu weiteren Einflussfaktoren (Körpergewicht, Diabetesmedikation), die im Studienzeitraum (4 bis 18 Wochen) die untersuchten Zielparameter der Glykämiesituation (insbesondere Nüchternblutzucker und HbA_1c-Wert) beeinflusst haben könnten.

Süßstoffe

Empfehlung.

• Der Verzehr von Süßstoffen ist bei T2Dm mellitus bei Einhaltung der jeweiligen Höchstmengen gesundheitlich unbedenklich und kann bei einem gelegentlichen Einsatz im Rahmen einer Diabetestherapie sinnvoll sein.

• Bei an T2Dm Erkrankten im Kindes- und Jugendalter ist die niedrigere tolerierbare Tagesdosis („acceptable daily intake“; ADI-Wert) aufgrund des geringeren Körpergewichts zu beachten.

Kommentar

Süßstoffe werden in der Fachliteratur immer wieder kontrovers diskutiert. Einer Hypothese nach könnten Süßstoffe aufgrund ihrer intensiven Süßkraft eine appetitsteigernde Wirkung hervorrufen (z. B. [272]). Bei einer Süßstoffgabe (in Form eines Getränks) konnte, verglichen mit Wasser, allerdings weder bei gesunden, normalgewichtigen Probanden [273–275] noch bei stoffwechselgesunden, übergewichtigen Probanden ein appetitsteigernder Effekt festgestellt werden. Süßstoffen wird eine mit Wasser vergleichbare orexigene Wirkung zugesprochen [273].

Inwiefern sich der Verzehr von Süßstoffen auf den Glukosemetabolismus bei Patienten mit diagnostiziertem T2Dm mellitus auswirkt, wurde in mehreren klinischen Studien geprüft. Es konnte kein Effekt des Süßstoffkonsums auf die Konzentration der Parameter Glukose, Insulin bzw. C‑Peptid, Glucagon-like Peptide‑1 (GLP1), Glucose-dependent Insulinotropic Peptide (GIP), Peptid YY (PYY), Glukagon sowie HbA_1c festgestellt werden [276–281]. Demnach scheint sich der Verzehr von Süßstoffen nicht negativ auf die Glukose- und Insulinregulierung bei T2Dm auszuwirken.

Unumstritten ist die geringe kariogene Wirkung von Süßstoffen im Gegensatz zu herkömmlichem Zucker. Im Fall von Saccharin, Sucralose, Aspartam sowie Stevia kommt es zusätzlich zu einem bakteriostatischen Effekt auf orale Flora [282, 283]. Inwiefern Süßstoffe auf die Darmmikrobiota Einfluss nehmen, wurde noch nicht ausreichend geklärt. In einer Interventionsstudie wurde infolge einer Saccharingabe bei rund der Hälfte der Probanden (4/7) eine Veränderung der Darmmikrobiota festgestellt [284]. Diese Ergebnisse konnten allerdings bislang nicht bestätigt werden.

Der frühere Vorbehalt, Süßstoffe seien krebserregend, ist heutzutage entkräftet. Nach derzeitigem Wissensstand gibt es bei Einhaltung des ADI-Werts keine Hinweise auf eine kanzerogene Wirkung von Süßstoffen [285].

Wissenschaftlicher Hintergrund

Süßstoffe sind synthetisch hergestellte oder natürlich vorkommende Verbindungen mit hoher Süßintensität, die insulinunabhängig metabolisiert werden und nicht kariogen sind. Süßstoffe haben im Vergleich zu Zucker (Saccharose) eine um ein Vielfaches höhere Süßkraft (30- bis 20.000fach) und werden daher nur in kleinsten Mengen (Milligrammbereich) verwendet, die bezüglich der Kalorienzufuhr vernachlässigbar sind. Als Zusatzstoffe unterliegen Süßstoffe vor der Zulassung einer gesundheitlichen Bewertung durch die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA), die akzeptable tägliche Aufnahmemengen (ADI) ableitet. Der ADI-Wert gibt die Menge eines Zusatzstoffs an, die täglich während des gesamten Lebens pro Kilogramm Körpergewicht aufgenommen werden kann, ohne dass es zu gesundheitlichen Risiken kommt. Nach der Zulassung werden Süßstoffe bei Bedarf nochmals geprüft und in regelmäßigen Abständen neu bewertet [286].

Probiotika

Empfehlung.

• Eine Probiotika- bzw. Synbiotikaeinnahme kann sich vorteilhaft auf die Glukoseregulation und das Lipidprofil von T2Dm auswirken.

• Ein Mehrstammpräparat erzielt in der Regel einen stärkeren Effekt als ein Einzelstammpräparat.

• Für eine Empfehlung einer Probiotika- bzw. Synbiotikasupplementation reicht die Evidenz bisher nicht aus.

Kommentar

Die Auswirkung einer Probiotikasupplementation auf den T2Dm mellitus ist bereits umfassend untersucht worden. Diverse Metaanalysen zeigen eine signifikante Reduktion der Nüchternblutglukose bei T2Dm durch eine Probiotikasupplementation, verglichen mit einer Placebogabe [287–292]. Auch eine signifikante Senkung der Insulinresistenz (HOMA-Index) wurde bei Probanden mit T2Dm infolge einer Probiotikagabe, verglichen mit der Kontrollgruppe, in mehreren Metaanalysen beobachtet [289, 293]. Eine langfristige Veränderung, gemessen mittels des HbA_1c-Werts, konnte durch eine Probiotika- bzw. Synbiotikatherapie (mindestens 12 Wochen) allerdings nicht festgestellt werden [287, 288].

Die Ergebnisse von Metaanalysen hinsichtlich des Effekts einer Probiotikasupplementation auf den Lipidstatus von Patienten mit T2Dm sind heterogen. Zwei aktuelle Metaanalysen zeigen, verglichen mit einer Placebogabe, eine signifikante Senkung des Gesamtcholesterins sowie der Triglyzeridkonzentration (TG) bei T2Dm infolge einer 1‑ bis 6‑monatigen Pro- bzw. Synbiotikasupplementation [287, 294]. Bei Mahboobi et al. (2018) [291] wurde eine signifikante Verbesserung der TG-, LDL- und HDL-Cholesterinkonzentration infolge einer Synbiotika-, nicht aber bei einer Probiotikagabe verzeichnet. Eine weitere Metaanalyse konnte diesbezüglich keinen Zusammenhang feststellen [295].

Eine kürzlich publizierte randomisierte, kontrollierte Interventionsstudie im Cross-over-Design von Palacios et al. (2020) [296] untersuchte, inwiefern sich eine Probiotikagabe ergänzend zu einer Metformin-Therapie auswirkt. Nach einer 12-wöchigen Gabe eines Mehrstammprobiotikums wurden eine Verbesserung der Glukoseregulation (gemessen an der Nüchternblutglukosekonzentration, dem HbA_1c-Wert und dem HOMA-Index) und der Barrierefunktion des Darms (gemessen an Zonulin) sowie eine erhöhte Plasma-Butyrat-Konzentration, verglichen mit einer Placebogabe, festgestellt.

Bei einer Probiotikasupplementation gibt es Folgendes zu bedenken: Probiotika können Antibiotikaresistenzen in mobilen Genen aufweisen, die durch interbakteriellen Austausch auf andere, möglicherweise pathogene Bakterien übertragen werden können [297]. Die Untersuchung diverser handelsüblicher Probiotika ergab, dass die getesteten probiotischen Bakterien gegen verschiedene Breitbandantibiotika resistent waren [298].

Wissenschaftlicher Hintergrund

In Deutschland gelten als Probiotika „definierte lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge in aktiver Form in den Darm gelangen und hierbei positive gesundheitliche Wirkungen erzielen“ [299]. Vorrangig werden die Gattungen Lactobacillus und Bifidobacterium für die Formulierung in Probiotika verwendet. Des Weiteren kommen spezifische Milchsäure produzierende Arten anderer Gattungen, z. B. Enterococcus faecalis, Streptococcus thermophilus oder auch probiotische Hefen (Saccharomyces boulardii) zum Einsatz. Die Dosis variiert dabei zwischen 10⁸ und 10¹¹ koloniebildenden Einheiten, und der Einsatz oben genannter Gattungen bzw. Arten gilt als sicher [300].

Die Darmmikrobiota können einen starken Einfluss auf den Glukosemetabolismus v. a. durch die Modulation der Insulinsensitivität [301] und der Insulinsynthese [302] nehmen. Nach einem auf dem Mausmodell beruhenden postulierten Mechanismus binden mikrobiell synthetisierte, kurzkettige Fettsäuren (Acetat, Propionat und Butyrat) an G‑Protein-gekoppelte Rezeptoren (GRP43), wodurch die Sekretion des Peptidhormons GLP1 induziert wird [303]. GLP1 stimuliert sowohl bei glukosetoleranten Individuen als auch bei T2Dm-Patienten die Insulinsynthese [304].

Groß angelegte Studien zeigen, dass ein verändertes Darmmikrobiom (auch Dysbiose genannt) bei T2Dm-Erkrankten vorliegt [305–307]. Da allerdings eine T2Dm-Medikation, beispielsweise Metformin, nachweislich zu einer Modulation der Darmmikrobiota führt [308–310], ist oft unklar, ob die Veränderung auf die Erkrankung oder die Therapie zurückzuführen ist. Daher ist es bisher nicht gelungen, ein charakteristisches T2Dm-Mikrobiom zu identifizieren. Einige Studien deuten allerdings darauf hin, dass sich das Mikrobiom bei T2Dm durch einen geringeren Anteil an Butyrat produzierenden Bakterien auszeichnet [305, 306, 310]. Ein Verlust an Butyratproduzenten wird als Prädiktor für den Übergang eines Prädiabetes hin zum T2DM diskutiert [311], warum eine Supplementation mittels Pro- oder Synbiotika ein relevanter Aspekt sein kann.

Saccharose/Fruktose

Empfehlung.

• Fruktose kann im Rahmen einer balancierten Ernährung in natürlichen Lebensmitteln (z. B. Obst) verzehrt werden.

• Mit Fruktose gesüßte Getränke sollen insbesondere beim Überschreiten der täglichen empfohlenen Energiezufuhr gemieden werden.

Kommentar

Entsprechend den Empfehlungen der amerikanischen und kanadischen Diabetesgesellschaften sollte die Aufnahme von Mono- und Disacchariden nicht mehr als 10 bzw. 12 % der täglichen Energiezufuhr ausmachen [312, 313]. Der isokalorische Austausch von Kohlenhydraten wie Stärke und Saccharose gegen Fruktose hat keine ungünstigen Auswirkungen auf Körpergewicht [314], Blutdruck [315], Nüchterntriglyzeride [316], postprandiale Triglyzeride [317], Fettlebermarker [318] oder Harnsäure [319]. Bei Menschen mit Diabetes könnte der isokalorische Austausch gegen Fruktose Nüchternglukose und HbA_1c-Wert senken [320], insbesondere, wenn sie in kleinen Mengen und in Form von Obst konsumiert wird [321]. Hingegen führt Fruktose, v. a. in Dosen von mehr als 60 g pro Tag oder 10 E% des täglichen Energiebedarfs, möglicherweise zu leichten Triglyzeridanstiegen bei Menschen mit T2Dm [316, 322]. Eine hyperkalorische Zufuhr von Fruktose führt weiterhin zu Gewichtszunahme [314], Harnsäureanstieg [319], hepatischer Insulinresistenz, Leberverfettung und Erhöhung der Transaminasen [318, 323] mit der übermäßigen Kalorienzufuhr als vermutlicher Ursache. Aus diesem Grund sollten Menschen mit Diabetes den Konsum von mit Zucker gesüßten Getränken minimieren zur Vermeidung einer Gewichtszunahme und zur Verbesserung des kardiometabolischen Risikoprofils [2].

Wissenschaftlicher Hintergrund

Seit den 1970er-Jahren wird in den USA und zunehmend auch in anderen Ländern High Fructose Corn Syrup (HFCS) zum Süßen von Getränken eingesetzt. Länder mit einem höheren HFCS-Verbrauch weisen im Vergleich zu Ländern mit einem geringeren HFCS-Verbrauch eine um 20 % höhere Diabetesprävalenz auf, unabhängig von dem Gesamtzuckerverzehr und der Adipositasprävalenz [324].

Entgegen diesem epidemiologischen Zusammenhang kamen prospektive Kohortenstudien zur Wirkung von Fruktose auf den Stoffwechsel zu inkonsistenten Ergebnissen. So wies eine Metaanalyse von 15 prospektiven Kohortenstudien nicht auf einen von der Nahrungsmittelform unabhängigen Zusammenhang zwischen Fruktoseaufnahme und erhöhtem T2Dm-Risiko hin [325]. In einer Metaanalyse von 51 isokalorischen Studien und 8 hyperkalorischen Studien hatte Fruktose nur dann ungünstige Effekte auf den Lipidstoffwechsel im Sinne eines Apolipoprotein-B- und Triglyzeridanstiegs, wenn sie als zusätzliche Kalorien zu einer bestehenden Ernährung angeboten wurde, während der isokalorische Austausch mit Fruktose den Lipidstoffwechsel nicht negativ beeinflusste [316]. In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis erhöhte gemäß einer Metaanalyse von 14 isokalorischen und 2 hyperkalorischen Studien Fruktose, die mit einer gesteigerten Energieaufnahme einherging, nicht aber ein isokalorischer Fruktoseaustausch die postprandialen Triglyzeride [326]. Ebenso führte in einer Metaanalyse von 24 kontrollierten Interventionsstudien die Aufnahme von mehr als 100 g Fruktose pro Tag zu einer Erhöhung von Low-Density-Lipoprotein(LDL)-Cholesterin und Triglyzeriden, ohne dass ein Effekt auf die Serumlipide bei einer Fruktoseaufnahme von weniger als 100 g pro Tag zu beobachten war [327]. Eine Metaanalyse von 16 Studien, die den isokalorischen Kohlenhydrataustausch mit Fruktose bei Patienten mit T2Dm untersuchten, ergab heterogene Effekte auf den Lipidstoffwechsel mit einem Triglyzeridanstieg und einem Gesamtcholesterinabfall ohne Beeinflussung des LDL-Cholesterins [322].

Zudem führte ein hyperkalorischer Fruktoseverzehr, wie in einer Metaanalyse von 21 Studien gezeigt, nur bei stoffwechselgesunden Teilnehmern zu einem Harnsäureanstieg, während der Harnsäurespiegel nach isokalorischer Fruktoseaufnahme bei Menschen sowohl mit als auch ohne Diabetes unverändert blieb [319]. Hingegen wies eine aktuelle Netzwerkmetaanalyse darauf hin, dass der Ersatz von Fruktose durch Stärke zu vermindertem LDL-Cholesterin führte und der Ersatz von Fruktose durch Glukose Insulinsensitivität und Harnsäurespiegel günstig beeinflusste [328]. Hingegen führte in einer Metaanalyse von 18 Studien an Patienten mit T1Dm und T2Dm ein isokalorischer Austausch mit Fruktose zu einer klinisch relevanten Abnahme des HbA_1c-Werts von 0,53 % [320]. Zu einem ähnlichen HbA_1c-Wert-Abfall kam es in einer Metaanalyse von 6 kontrollierten Ernährungsinterventionsstudien nach Aufnahme von bis zu 36 g Fruktose pro Tag in Form von Obst, ohne Beeinträchtigung von Körpergewicht sowie Triglyzerid‑, Insulin- und Harnsäurespiegeln [321]. In Übereinstimmung mit diesem Ergebnis wirkte sich bei Patienten mit einem kürzlich diagnostizierten T2Dm der Konsum von Fruktose aus zuckerhaltigen Getränken, nicht aber aus Früchten, ungünstig auf periphere und hepatische Insulinsensitivität aus [329].

In einer Metaanalyse von 29 Arbeiten führte ein kurzzeitiger Fruktoseverzehr, sowohl als isokalorischer Austausch gegen andere Kohlenhydrate als auch als hyperkalorische Ergänzung, bei normalgewichtigen, übergewichtigen und adipösen Teilnehmern zur Entwicklung einer hepatischen Insulinresistenz, ohne dass die periphere oder muskuläre Insulinsensitivität beeinflusst wurde [330]. In einer Metaanalyse von 13 Studien begünstigte der isokalorische Austausch mit Fruktose nicht die Entwicklung einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD). Hingegen kam es infolge eines vermehrten Fruktoseverzehrs zum Anstieg der intrahepatozellulären Lipide sowie der Glutamat-Pyruvat-Transaminase [318]. Im Einklang mit diesem Ergebnis ergab eine weitere Metaanalyse von 6 Beobachtungsstudien und 21 Interventionsstudien ebenfalls einen Anstieg von Leberfett und Glutamat-Oxalacetat-Transaminase infolge einer hyperkalorischen Fruktoseaufnahme [323].

In einer Metaanalyse von 31 isokalorischen und 10 hyperkalorischen prospektiven Kohortenstudien hatte die Gabe von Fruktose in den isokalorischen Studien keinen Einfluss auf das Körpergewicht, während hingegen die Zufuhr großer Fruktosemengen zu einer Gewichtszunahme führte [314].

Zusammenfassend ist es bei der Beurteilung von Studien zur Wirkung von Fruktose auf den Stoffwechsel von großer Bedeutung zu unterscheiden, ob Fruktose isokalorisch im Austausch für andere Kohlenhydrate oder hyperkalorisch als zusätzliche Energie aufgenommen wurde. Hyperkalorische Studien weisen auf die ungünstigen Effekte von Fruktose auf den Stoffwechsel hin, die vermutlich auf die Aufnahme zusätzlicher Energie zurückgeführt werden können. Ungünstige Effekte einer isokalorischen Fruktoseaufnahme können mit den vorliegenden Studien nicht belegt werden. Möglicherweise hat Fruktose, in kleinen Mengen und in Form von Obst konsumiert, günstige Effekte auf den Glukosestoffwechsel.

Alkohol

Empfehlung.

• Menschen mit T2Dm sollten die Menge des Alkoholgenusses auf die für die Allgemeinbevölkerung empfohlenen Mengen begrenzen. Ein mäßiger, risikoarmer Alkoholgenuss ist mit einer guten Stoffwechseleinstellung und Diabetesprognose vereinbar.

• Menschen mit Diabetes mit einem riskanten Alkoholkonsum bzw. einer Alkoholabhängigkeit müssen über die Gefahren des Alkohols, speziell auch in Bezug auf eine verschlechterte Stoffwechseleinstellung, sowie die Gefahr von Folgeerkrankungen aufgeklärt werden.

• Es muss allgemein darauf hingewiesen werden, dass bei Genuss größerer Alkoholmengen das Risiko für schwere, insbesondere nächtliche Hypoglykämien unter einer Insulintherapie ansteigt und dieses Risiko durch Nahrungsaufnahme während der Zeit des Alkoholgenusses und Anheben des Zielblutzuckers zur Nacht reduziert wird.

Kommentar

Differenzierte Inhalte zum Umgang mit Alkohol für Personen mit Diabetes mellitus finden sich in der S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes [331].

Menschen mit T2Dm sollten über die Auswirkungen von Alkoholkonsum auf den Blutzuckerspiegel beraten werden und, wenn Alkohol konsumiert wird, zu einem risikoarmen Konsum angehalten werden. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e. V. gibt als Grenzwerte für einen risikoarmen Konsum 12 g Alkohol pro Tag bei Frauen und 24 g Alkohol pro Tag bei Männern an. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert einen Konsum von 10 g Alkohol pro Tag bei Frauen und 20 g Alkohol pro Tag bei Männern als risikoarm. Diese Mengen gelten auch für Menschen mit T2Dm.

Alkohol und Glukosestoffwechsel

Bei Menschen mit Diabetes zeigt sich ein linearer und inverser Zusammenhang zwischen regelmäßigem Alkoholkonsum und dem HbA_1c-Wert [332] (EK IIb). Der Konsum von einem Glas Wein am Tag (150 ml oder 13 g Alkohol) über einen Zeitraum von 3 Monaten führte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die ein Glas alkoholfreies Bier pro Tag konsumierte, zu einer signifikanten Reduktion der Nüchternglukose, ohne die postprandialen Glukosewerte zu erhöhen. Ein positiver Effekt auf den HbA_1c-Wert war am größten in der Gruppe mit dem höheren Ausgangs-HbA_1c-Wert. In einer anderen kontrollierten Studie zeigte sich beim Konsum von 1 bis 2 Gläsern Wein pro Tag (120–240 ml oder 18 g Alkohol) über einen Zeitraum von 4 Wochen kein negativer Einfluss auf metabolische Parameter (Nüchternglukose, Lipide), jedoch ein signifikant positiver Effekt auf den Nüchternseruminsulinspiegel [333].

Der Genuss von Alkohol kann die Blutglukosegegenregulation beeinträchtigen und somit das Risiko für Unterzuckerungen unter Insulintherapie oder insulinotropen oralen Antidiabetika erhöhen [334–336].

Bei etwa jeder 5. schweren Hypoglykämie, die zu einer Krankenhauseinweisung führt, ist die Ursache Alkoholkonsum [337]. Der Haupteffekt von Alkohol dürfte jedoch in der Bewusstseinseinschränkung liegen, die zu einer eingeschränkten Wahrnehmung von Unterzuckerungen führt und Betroffene daran hindert, angemessen zu reagieren [338].

Der übermäßige Konsum von Alkohol beeinträchtigt die Diabetestherapie. Patienten mit übermäßigem oder riskantem Alkoholkonsum setzen weniger häufig Therapieempfehlungen zu Bewegungsverhalten, Ernährung, Medikamenteneinnahme, Blutzuckerselbstkontrolle oder regelmäßiger HbA_1c-Wert-Kontrolle um. Dabei besteht ein linearer Zusammenhang: Je höher die Trinkmenge, desto seltener werden Therapieempfehlungen umgesetzt [339].

Laut der S2k-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes soll bei Menschen mit Diabetes regelmäßig – mindestens 1‑mal im Jahr – der Alkoholkonsum erhoben werden, und bei einem riskanten Alkoholkonsum sollen Hilfsangebote gegeben werden.

Nahrungsergänzungsmittel

Empfehlung.

• Personen mit T2Dm sollten ihren Nährstoffbedarf durch eine ausgewogene Ernährung decken. Eine Routinesupplementation mit Mikronährstoffen wird nicht empfohlen.

• Bei Patienten mit T2Dm und nachgewiesenem Vitamin-D-Mangel kann eine Vitamin-D-Supplementierung eine Insulinresistenz bessern.

Kommentar

Die amerikanische, die kanadische und die britische Diabetesgesellschaft fassen die Evidenz zur Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln allgemein für Personen mit Diabetes wie folgt zusammen: Es besteht keine klare Evidenz, dass eine Supplementation mit Vitaminen, Mineralstoffen (beispielsweise Chrom oder Vitamin D), Kräutern oder Gewürzen (beispielsweise Zimt oder Aloe vera) die Stoffwechseleinstellung bei Personen ohne zugrunde liegende Ernährungsdefizite verbessert, und sie werden nicht allgemein zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle empfohlen [2, 119–121]. Eine Routinesupplementation mit Antioxidanzien (beispielsweise Vitamin E, C oder Carotin) wird aufgrund eines mangelnden Wirksamkeitsnachweises sowie von Bedenken bezüglich der langfristigen Sicherheit nicht empfohlen. Eine Multivitaminsupplementation könnte allerdings bei speziellen Gruppen, z. B. schwangeren oder stillenden Frauen, älteren Personen, Vegetariern oder Personen mit einer sehr niedrigkalorischen oder kohlenhydratarmen Ernährung, notwendig sein [2, 119]. Bei der Einnahme von Metformin kann es zu einem Mangel an Vitamin B₁₂ kommen, sodass eine regelmäßige Testung der Vitamin‑B₁₂-Konzentration bei Personen mit T2Dm und Metformin-Einnahme, insbesondere bei zusätzlichem Vorliegen einer Anämie oder einer peripheren Neuropathie, bedacht werden sollte und eine mögliche Vitamin‑B₁₂-Defizienz mittels Supplementation ausgeglichen werden könnte [2, 119]. Im Falle der Verwendung von Supplementen müssen mögliche unerwünschte Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen bedacht werden [2, 119, 340]. Statt der generellen Empfehlung einer Routinegabe von Nahrungsergänzungsmitteln sollen Personen mit Diabetes ermutigt werden, ihren Nährstoffbedarf durch eine ausgewogene Ernährung zu decken [121]. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass Personen mit Diabetes, die ihre Stoffwechseleinstellungsziele nicht erreichen, ein erhöhtes Risiko für einen Mikronährstoffmangel haben könnten, sodass die Einhaltung einer ausgewogenen Ernährung, die mindestens die täglich empfohlene Tagesdosis an Nährstoffen und insbesondere Mikronährstoffen liefert, essenziell ist [2].

Aufgrund der Vielzahl an verfügbaren Nahrungsergänzungsmitteln wird im folgenden Wissenschaftlichen Hintergrund eine Auswahl an Inhaltsstoffen – nämlich n‑3 PUFAs, Vitamin D, Magnesium, Chrom, Zink, Antioxidanzien (Vitamin C, E) und Polyphenole – in Bezug auf ihre mögliche Wirksamkeit bei Personen mit T2Dm genauer beleuchtet. Kriterien für die Auswahl dieser Nahrungsergänzungsmittel waren die Relevanz der möglichen Effekte einer Supplementation auf das Diabetesmanagement und eine im Verhältnis betrachtet „gute“ Datenlage, primär basierend auf systematischen Reviews und Metaanalysen.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Der Verzehr von n‑3 PUFAs wird im Zusammenhang mit positiven Effekten auf die glykämische Kontrolle und die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Personen mit T2Dm diskutiert [119]. Ein systematisches Review aus der Cochrane Library (23 RCTs, n = 1075 T2Dm) zeigte eine signifikante Reduktion der Triglyzerid- (moderater Effekt) und VLDL-Konzentrationen (in Subgruppenanalysen nur signifikant für Personen mit Hypertriglyzeridämie) und einen signifikanten Anstieg der LDL-Cholesterinkonzentrationen nach Supplementation mit n‑3 PUFAs vs. pflanzliche Öle oder Placebo. Die Supplementation hatte im Vergleich zur Kontrolle keine Effekte auf die Gesamt- oder HDL-Cholesterinkonzentration, den HbA_1c-Wert, die Nüchternblutglukose- oder Nüchterninsulinkonzentration und das Körpergewicht [341]. Eine Steigerung der LDL-Cholesterinkonzentration nach Supplementation mit n‑3 PUFAs vs. Kontrolle wurde auch in einem weiteren systematischen Review und einer Metaanalyse (24 RCTs, n = 1533 T2Dm) von Hartweg et al. bestätigt [342]. Allerdings zeigte sich durch die Supplementation keine Veränderung der LDL-Partikelgröße, die neben Änderungen in den Triglyzerid- und HDL-Cholesterinkonzentrationen die diabetische Dyslipoproteinämie charakterisiert [342]. Weiterhin war in beiden Arbeiten die Erhöhung der LDL-Cholesterinkonzentrationen durch die n‑3-PUFA-Supplementation in der Subgruppe von Personen mit Hypertriglyzeridämie nicht signifikant [341, 342]. Ein neueres systematisches Review mit Metaanalyse (45 RCTs, n = 2674 T2Dm) bestätigt die protektiven Effekte einer n‑3-PUFA-Supplementation vs. Placebo auf den Lipidstoffwechsel und berichtet eine signifikante Reduktion der LDL-Cholesterin‑, VLDL-Cholesterin- und Triglyzeridkonzentrationen durch Supplementation mit n‑3 PUFAs vs. Placebo [343]. Weiterhin zeigten sich bei O’Mahoney et al. eine Reduktion des HbA_1c-Werts und keine Effekte auf die Nüchternblutglukose‑, Nüchterninsulinkonzentration sowie den HOMA-IR durch Supplementation mit n‑3 PUFAs vs. Placebo [343]. Brown et al. (83 RCTs, n = 121.070 mit und ohne T2Dm) untersuchten neben Effekten einer höheren vs. einer niedrigeren Zufuhr an n‑3-, n‑6- und Gesamt-PUFA auf das Diabetesrisiko auch deren Wirkung auf die glykämische Kontrolle und die Insulinresistenz und fanden keine Effekte einer höheren vs. einer niedrigeren n‑3-PUFA-Einnahme auf den HbA_1c-Wert, die Nüchternblutglukose‑, Nüchterninsulinkonzentration und den HOMA-IR [71]. Weiterhin gibt es Hinweise, dass eine hoch dosierte Supplementation mit langkettigen n‑3 PUFAs (> 4,4 g/Tag) den Glukosestoffwechsel verschlechtern könnte [71]. Insgesamt fasst die amerikanische Diabetesgesellschaft die Evidenz zu n‑3 PUFAs für Personen mit T2Dm mit einer Empfehlung des Verzehrs von Lebensmitteln mit einem hohen Gehalt an langkettigen n‑3-Fettsäuren aus beispielsweise Fisch, Nüssen und Samen zur Prävention und Behandlung von kardiovaskulären Erkrankungen zusammen (Evidenzgrad B) [119]. Vorteile einer Routinesupplementation mit n‑3 PUFA werden basierend auf der aktuellen Evidenz jedoch nicht unterstützt (Evidenzgrad A), da Supplemente nicht die gleichen positiven Effekte wie die entsprechenden vollwertigen Lebensmittel auf die glykämische Kontrolle und die Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen zu haben scheinen [117]. Weiterhin fehlen Studien zur n‑3-PUFA-Supplementation mit vaskulären Events, kardiovaskulären Erkrankungen oder Mortalität als Endpunkt bei Personen mit T2Dm [341, 342].

Ein Vitamin‑D-Mangel ist mit Veränderungen im Glukosemetabolismus und der Insulinsekretion assoziiert [344]. Die Evidenz zu Effekten einer Supplementation mit Vitamin D auf die glykämische Kontrolle ist jedoch basierend auf den systematischen Reviews und Metaanalysen von Li et al. (20 RCTs, n = 2703 T2Dm) und Mirhosseini et al. (24 RCTs, n = 1528 T2Dm) widersprüchlich [344, 345]. Während beide Übersichtsarbeiten einen signifikanten Anstieg der Serum-25-OH-Vitamin-D-Spiegel und eine Reduktion des HOMA-IR nach Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo bestätigen [344, 345], war eine Reduktion der Nüchternblutglukosekonzentration und des HbA_1c-Werts nach Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo nur bei Mirhosseini et al. signifikant [344, 345]. Diese positiven Effekte auf Parameter der glykämischen Kontrolle und der Insulinresistenz waren insbesondere bei einer hohen täglichen Vitamin-D-Dosierung (≥ 4000 IU/Tag) und einer langen Interventionsdauer (durchschnittlich 7 Monate) messbar [344]. Laut Li et al. reduziert eine Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo die Nüchterninsulinkonzentration nur in nicht adipösen Personen mit T2Dm und die Nüchternblutglukosekonzentration nur bei kurzzeitiger Supplementation, Dosierungen > 2000 IU/Tag und bei Personen mit Vitamin-D-Mangel und guter HbA_1c-Kontrolle zur Baseline [345]. Weitere systematische Reviews und Metaanalysen untersuchten die Effekte einer Supplementation mit Vitamin D im Vergleich zu Placebo auf den Blutdruck, die Serumlipidkonzentrationen und die chronische subklinische Inflammation [346–349]. Für den Blutdruck (15 RCTs, n = 1134 T2Dm) zeigte eine Vitamin-D-Supplementation vs. Placebo eine signifikante, jedoch geringe Reduktion des diastolischen Blutdrucks und keine Veränderung des systolischen Blutdrucks [348]. Auch in Bezug auf die Serumlipidkonzentration (17 RCTS, n = 1365 T2Dm) wies eine Supplementation mit Vitamin D vs. Placebo zwar eine signifikante Reduktion der Gesamt‑, LDL- und HDL-Cholesterinkonzentration im Serum auf, jedoch waren diese Effekte gering [346]. Weiterhin führte eine Supplementation mit Vitamin D vs. Placebo zur Reduktion einzelner Biomarker der chronischen subklinischen Inflammation wie CRP (20 RCTs, n = 1270 T2 D und 13 RCTs, n = 875 T2DM) [347, 349]. Während die Empfehlungen zur Frakturprävention für Personen mit T2DM identisch zu denjenigen für Personen der Allgemeinbevölkerung sind und eine Supplementation mit Vitamin D einschließen [119], ist die Qualität der Evidenz für die weiteren betrachteten Outcomes und die Qualität der dafür in die Übersichtsarbeiten inkludierten Studien von den Autoren als sehr heterogen eingestuft worden. Weitere qualitative hochwertige und langfristige RCTs sind somit notwendig, um eine Empfehlung zur Supplementation mit Vitamin D für Personen mit T2Dm – über die Frakturprävention hinausgehend – zu geben [344, 345, 347–349].

Magnesium, ein essenzieller Mineralstoff, ist u. a. am intrazellulären Kohlenhydratstoffwechsel, der Insulinsekretion und -signalkaskade, dem Lipidstoffwechsel und der Regulation des Blutdrucks beteiligt [350]. Die Evidenz zur Wirkung einer Magnesiumsupplementation auf die glykämische Kontrolle und den Blutdruck bei Personen mit T2Dm ist widersprüchlich [350–352]. Nach Supplementation mit Magnesium vs. Placebo (28 RCTs, n = 1694 T2DM) zeigten sich signifikante Verbesserungen der Nüchternblutglukosekonzentration und des systolischen Blutdrucks, mit stärker ausgeprägten Effekten bei Personen mit Hypomagnesiämie zu Baseline, jedoch keine Veränderungen der Nüchterninsulinkonzentration, des HbA_1c-Werts und des diastolischen Blutdrucks [350]. In einem weiteren systematischen Review mit Metaanalyse (18 RCTs, n = 1079 Personen mit T2Dm) zeigte eine Supplementation mit Magnesium im Vergleich eine moderate Verbesserung des HbA_1c und eine geringe bis moderate Verbesserung der Nüchternblutglukosekonzentration, jedoch keinen Effekt auf die Insulinkonzentration und den HOMA-IR. Die Nüchternblutglukosekonzentration wurde nur bei einer Magnesiumsupplementation ≥ 4 Monaten signifikant reduziert. In der stratifizierten Analyse nach Diabetesstatus ergab eine Magnesiumsupplementation im Vergleich zur Kontrolle keine signifikanten Effekte bei Personen mit Diabetes auf die Nüchternblutglukose-, die Insulinkonzentration und den HbA_1c-Wert [351]. Asbaghi et al. untersuchten die Effekte einer Magnesiumsupplementation (11 RCTs, n = 673 T2Dm) auf den Blutdruck und anthropometrische Parameter [352]. Eine Magnesiumsupplementation im Vergleich zu Placebo ergab eine signifikante Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks, insbesondere bei einer Supplementation > 12 Wochen mit ≥ 300 mg/Tag anorganischem Magnesium. Auf anthropometrische Parameter zeigten sich jedoch keine Effekte einer Magnesiumsupplementation vs. Placebo [352]: Verma und Garg untersuchten neben den Effekten einer Magnesiumsupplementation auf die glykämische Kontrolle und den Blutdruck auch deren Wirkung auf die Serumlipide und konnten eine signifikante Erhöhung der HDL-Cholesterinkonzentration und eine Reduktion der LDL-Cholesterin- und Triglyzeridkonzentration im Vergleich zur Kontrolle zeigen [350]. Weitere langfristige RCTs mit guter Studienqualität bei Personen mit T2Dm sind notwendig, um evidenzbasierte Empfehlungen zur Magnesiumsupplementation aussprechen zu können.

Das essenzielle Spurenelement Chrom spielt eine wichtige Rolle im Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel [353]. Eine Supplementation mit Chrom im Vergleich zu Placebo (23 RCTs, n = 1350 T2DM und T1Dm [T1DM nur in 1 RCT zusätzlich zu T2Dm inkludiert]) führte zu einer signifikanten Reduktion der Nüchternblutglukose- und Insulinkonzentration, des HbA_1c-Werts und des HOMA-IR. Diese Effekte waren basierend auf einer Subgruppenanalyse bei einer längerfristigen Supplementation von mindestens 12 Wochen stärker ausgeprägt, zeigten jedoch keine Abhängigkeit von der verwendeten Chromdosierung. Alle inkludierten Studien wurden in ihrer Qualität als gut bewertet, jedoch wurde in der Metaanalyse keine Stratifizierung der Ergebnisse nach der verwendeten Chromformulierung vorgenommen (Chrompicolinat, Chromchlorid, Chrom aus Bierhefe) [354]. Basierend auf 2 vorangegangenen systematischen Reviews und Metaanalysen (22 RCTs, n = 1332 T2Dm und 14 RCTs, n = 875 T2DM) waren die Effekte einer Chromsupplementation im Vergleich zu Placebo auf die Nüchternblutglukosekonzentration bei Verwendung von Chrompicolinat am stärksten ausgeprägt bzw. nur signifikant bei Verwendung von Chrom aus Bierhefe [355, 356]. Auch eine Erhöhung des HDL-Cholesterin- und eine Reduktion der Triglyzeridwerte wurden insbesondere bei einer Supplementation mit Chrompicolinat oder Chrom aus Bierhefe im Vergleich zu Placebo erreicht [356], sodass weitere Untersuchungen zur optimalen Formulierung von Chromsupplementen für Personen mit T2Dm notwendig sind.

Das essenzielle Spurenelement Zink spielt eine wichtige Rolle in der Synthese, Speicherung und Sekretion von Insulin [357]. Der bei Personen mit T2Dm beobachtete Zinkmangel und die Hyperglykämie könnten sich wechselseitig bedingen [358]. Basierend auf 11 Beobachtungsstudien nahm bei Personen mit T2Dm im Vergleich zu metabolisch gesunden Kontrollpersonen die Zinkkonzentration im Vollblut mit jedem weiteren Jahr der Diabeteserkrankung ab. Dieser inverse Zusammenhang war im Allgemeinen nicht durch eine niedrigere nutritive Zinkaufnahme erklärbar, da nur Personen mit T2Dm und Komplikationen, die auf eine Ernährungstherapie angewiesen waren (beispielsweise Nephropathie), eine signifikant niedrigere Zinkaufnahme aufwiesen [359]. Eine Subgruppenanalyse eines systematischen Reviews mit Metaanalyse (32 RCTs und n = 1700 insgesamt, 19 RCTs mit Personen mit T2DM) zeigte für Personen mit T2Dm eine signifikante Reduktion der Nüchternblutglukosekonzentration bei Supplementation mit Zink vs. Kontrolle. In der Gesamtstudienpopulation, die zusätzlich Personen mit erhöhtem Risiko für T2Dm inkludierte, führte eine Supplementation mit Zink im Vergleich zur Kontrolle zusätzlich zu einer signifikanten Reduktion der 2‑h-postprandialen Blutglukosekonzentration, der Nüchterninsulinkonzentration, von HOMA-IR, HbA_1c-Wert und hochsensitiven (hs)CRP [360]. Weiterhin reduzierte eine Supplementation mit Zink vs. Placebo (9 RCTs, n = 424 T2DM) die Serumkonzentrationen von Triglyzeriden und Gesamtcholesterin. Für LDL-Cholesterinkonzentrationen zeigten sich nur positive Effekte einer Zinksupplementation im Vergleich zu Placebo für stratifizierte Analysen nach LDL-Cholesterinkonzentration und HbA_1c-Wert zu Baseline und für eine Interventionsdauer < 12 Wochen mit Dosierung < 100 mg/Tag. Eine Erhöhung der HDL-Cholesterinkonzentration konnte nur für Personen mit HDL-Cholesterinkonzentrationen im Normbereich und erhöhtem HbA_1c-Wert zu Baseline sowie stratifiziert nach Interventionsdauer und Zinkdosierung gezeigt werden [361]. Aufgrund signifikanter Heterogenität zwischen den inkludierten Studien sowie variierender Qualität der Studien sind weitere Untersuchungen notwendig, bevor eine Supplementation mit Zink als ergänzende Therapie des T2Dm empfohlen werden kann [360, 361].

Oxidativer Stress spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese des Diabetes und seiner Komplikationen, sodass durch eine Supplementation mit Antioxidanzien positive Effekte auf das Diabetesmanagement erwartet werden könnten [362]. Für den Vergleich einer Supplementation Vitamin C vs. Kontrolle ergab ein systematischer Review mit Metaanalyse (n = 1574 T2Dm, primär basierend auf Interventionsstudien mit kurzer Studiendauer [< 6 Monate] und geringer Probandenzahl [n < 100]) eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung des HbA_1c (Evidenzgrad: sehr gering), eine statistisch signifikante, aber klinisch nicht relevante Reduktion der Nüchternblutglukosekonzentration, der Triglyzerid- und Gesamtcholesterinkonzentration (Evidenzgrad: sehr gering), keine statistisch signifikanten Effekte auf die HDL- oder LDL-Cholesterinkonzentration (Evidenzgrad: sehr gering) und eine statistisch signifikante und klinisch relevante Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks (Evidenzgrad: moderat bzw. sehr gering) [363]. Eine Subgruppenanalyse eines systematischen Reviews mit Metaanalyse basierend auf 14 RCTs bei Personen mit T2Dm (n = 714) zeigte unter Supplementation mit Vitamin E im Vergleich zur Kontrolle eine signifikante Reduktion des HbA_1c-Werts und der Nüchternblutglukosekonzentration für Personen mit niedrigem Vitamin-E-Status zur Baseline und schlechter glykämischer Kontrolle [364]. Weder eine alleinige Supplementation mit Vitamin C oder Vitamin E noch eine Kombination beider Antioxidanzien zeigte signifikante Effekte auf den HOMA-IR (14 RCTs, n = 735 T2Dm) [365]. Eine Supplementation mit den Antioxidanzien Vitamin C und Vitamin E im Vergleich zu Placebo ergab in einer weiteren Studie (10 RCTs, n = 296 T2Dm) insgesamt keine Effekte auf die Endothelfunktion, jedoch in einer Subgruppenanalyse eine signifikante Verbesserung der Endothelfunktion nach Intervention für nicht adipöse Personen mit T2Dm (BMI ≤ 29,45 kg/m²) [366]. Personen mit T2Dm und diabetischer Retinopathie im Vergleich zu Personen mit T2Dm ohne Retinopathie hatten basierend auf 14 Beobachtungsstudien und 7 RCTs (n = 256.259) niedrigere Serumkonzentrationen an Antioxidanzien und höhere Konzentrationen an Biomarkern für oxidativen Stress. Aufgrund einer starken methodischen Heterogenität wurde nur eine qualitative Synthese der inkludierten RCTs vorgenommen, die auf positive Effekte einer Supplementation mit Antioxidanzien bei diabetischer Retinopathie hinweist [367]. Insgesamt basieren die berichteten Effekte der Supplementation mit Antioxidanzien bei Personen mit T2Dm primär auf Studien mit niedriger bis moderater Qualität, sodass die Evidenz für eine Supplementation zur Verbesserung der Stoffwechseleinstellung und der Endothelfunktion zurzeit unzureichend ist [363–366].

Resveratrol bzw. Polyphenole im Allgemeinen sind ebenfalls Antioxidanzien und könnten somit positive Effekte auf das Diabetesmanagement haben [368]. Eine Supplementation mit Polyphenolen (36 RCTs, n = 1954 insgesamt, n = 1426 T2Dm) führte im Vergleich zur Kontrolle zu einer signifikanten Reduktion des HbA_1c-Werts (mittlerer HbA_1c-Wert zur Baseline: 7,03 %). Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass diese Reduktion für Personen mit T2DM signifikant war (mittlerer HbA_1c-Wert zur Baseline: 7,44 %), während bei Personen ohne Diabetes und mit Prädiabetes keine Effekte einer Supplementation im Vergleich zur Kontrolle erkennbar waren [369]. Ein systematisches Review aus der Cochrane Library (3 RCTs, n = 50 T2Dm) zeigte hingegen keine Effekte einer Supplementation mit Resveratrol auf den HbA_1c-Wert, die Nüchternblutglukosekonzentration oder die Insulinresistenz. Die vorliegende Evidenz aus den inkludierten RCTs wurde insgesamt als sehr gering eingestuft, sodass auch die derzeit vorliegende Evidenz zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Supplementation mit Resveratrol als zu unzureichend bewertet wurde, um diese zur Behandlung des T2Dm zu empfehlen [368]. Auf den systolischen und diastolischen Blutdruck sowie den mittleren arteriellen Druck oder den Pulsdruck zeigte eine Supplementation mit Resveratrol im Vergleich zur Kontrolle in der Gesamtstudienpopulation (17 RCTs, n = 681 insgesamt, n = 262 T2Dm) keine Effekte. In Subgruppenanalysen reduzierte die Supplementation mit Resveratrol im Vergleich zur Kontrolle signifikant den systolischen Blutdruck, den mittleren arteriellen Druck und den Pulsdruck bei Personen mit T2Dm [370].

Insgesamt besteht zu allen betrachteten Nahrungsergänzungsmitteln aufgrund beispielsweise mangelnder Qualität inkludierter Studien, Heterogenität in der Methode und der Ergebnisse der Untersuchungen, einer zu geringen Zahl durchgeführter Studien oder fehlender Daten zu ausgewählten Endpunkten, Langzeiteffekten und langfristiger Sicherheit noch weiterer Forschungsbedarf, bevor sie als Ergänzung zur Therapie des T2Dm empfohlen werden können. Auch wenn für Einzelfälle oder spezielle Gruppen von Personen mit T2Dm der Ausgleich eines Nährstoffmangels durch die Einnahme eines Nahrungsergänzungsmittels auf individueller Basis und unter Berücksichtigung möglicher unerwünschter Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen in Erwägung gezogen werden kann, gilt für Personen mit T2Dm im Allgemeinen, dass sie ihren Nährstoffbedarf durch eine ausgewogene Ernährung decken sollen und eine Routinesupplementation mit Mikronährstoffen nicht empfohlen wird.

Besonderheiten in der stationären Therapie bzw. spezielle Ernährungsformen zur Reduktion des Insulinbedarfs

Empfehlung.

• Im stationären Setting sind zur Durchbrechung starker Insulinresistenz 2‑tägige Hafer- bzw. Ballaststofftage sehr zu empfehlen. Diese müssen hypokalorisch sein und einen hohen Ballaststoffanteil enthalten. Die Hafertage sind dabei sehr effektiv. Alternativ können aber auch andere Ballaststoffkostformen gewählt werden.

• Die Blutglukosespiegel steigen nach dem Verzehr ballaststoffreicher Haferprodukte im Vergleich zu anderen Mahlzeiten mit einer vergleichbaren Menge an Kohlenhydraten nicht so stark an, und es wird eine geringere Insulinsekretion induziert

Kommentar

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Insulinresistenz bei Menschen mit T2Dm durch eine bestimmte Kostform über einige Tage signifikant gesenkt werden konnte. Diese Kostformen waren in der Summe immer hypokalorisch und ballaststoffreich. Am besten, bezogen auf den HOMA-Index, haben die Hafertage abgeschnitten. Der Anteil an löslichen Ballaststoffen ist in Hafer besonders groß [371]. Die besondere Wirkung des Hafers wird in seiner Zusammensetzung vermutet. Hafer enthält insbesondere β‑Glucan. Die Menge ist mit ca. 7,8 % besonders hoch [372]. Zudem wurde in vitro eine hemmende Wirkung von Hafer-β-Glucan auf die Expression der SGLT1-Rezeptoren sowie des Glukosetransporters 2 (GLUT-2) in den Darmzellen gezeigt [373]. Des Weiteren konnte in vitro für bestimmte Haferproteine eine hemmende Wirkung auf die Dipeptidylpeptidase 4 (DDP4) gezeigt werden. Diese war etwas stärker als die Wirkung von Buchweizen und Gerste [374]. So konnte außerdem gesehen werden, dass Hafer-β-Glucan die Alpha-Glukosidase hemmt [375].

Unter stationären Bedingungen wurden in einer Pilotstudie insgesamt 14 Patienten an 2 aufeinanderfolgenden Tagen jeweils ca. 1100 Kalorien pro Tag Haferbrei gereicht. Vorher sowie 2 Tage und 4 Wochen nach der Intervention wurden der mittlere Blutzucker, Adiponektin sowie die mittlere Insulindosis erfasst. Die mittlere Insulindosis konnte um 47 % reduziert werden. Dieser Effekt konnte aber auch noch 4 Wochen nach der Intervention nachgewiesen werden. Die Autoren vermuten infolge der Hafertage Auswirkungen auf das Mikrobiom [376].

In der Cross-over-Studie „OatMeal And Insulin Resistance“ (OMA-IR) bei Menschen mit einem unzureichend kontrollierten T2Dm sank infolge von 2 Hafertagen der Insulinbedarf am 3. und 4. Tag hochsignifikant im Vergleich zu einer lediglich diabetesadaptierten Ernährung. Zugleich sank im Verlauf von 4 Wochen nach den Hafertagen der HbA_1c-Wert [377]. Die Studie zeigt, dass Hafer-β-Glucan in der Lage ist, Gallensäuren zu binden und die Cholesterinspiegel im Blut zu senken. Darüber hinaus wurde nach den Hafertagen eine enge Korrelation zwischen dem Rückgang der Gesamtgallensäuremenge sowie dem Rückgang der Proinsulinspiegel beobachtet [378–384].

Das EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) sieht es aufgrund der Studienlage als erwiesen an, dass der „Konsum von Beta-Glucan aus Hafer … zu einer Reduktion des Glukoseanstiegs nach einer Mahlzeit führt“ [385]. In der Folge hat die Europäische Kommission der EU den Health Claim veröffentlicht: „Der Verzehr von Beta-Glucanen aus Hafer … als Teil einer Mahlzeit trägt zur Reduktion des Blutzuckerspiegels nach dem Essen bei“ [386].

In einer Metaanalyse von 103 Vergleichsstudien mit 538 Studienteilnehmern war der Zusatz von Hafer-β-Glucan zu kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten nachweislich mit einer reduzierten Glukose- und Insulinantwort assoziiert [387].

β‑Glucan erhöht die Viskosität im Dünndarm, verzögert die Magenentleerung sowie die Freisetzung und Resorption von Nahrungsbestandteilen, v. a. von Kohlenhydraten, lässt den Blutzucker dadurch langsamer ansteigen und resultiert in einer niedrigeren Insulinantwort [388, 389].

Infobox Inhaltliche Neuerungen und abweichende Empfehlungen gegenüber der Vorjahresfassung

Empfehlung 1: Fehlender Nutzen von Low-Carb für Gewichtsreduktion

Begründung: Aktuelle Auswertung

Stützende Quellenangabe: [390]

Empfehlung 2: Diabetesremission als primäres Ziel der Ernährungstherapie

Begründung: Aktuelle Auswertung

Stützende Quellenangabe: [391]

Empfehlung 3: Moderate Verbesserung des HbA_1c und der Nüchternglukose unter Magnesiumsupplementierung ohne Effekt auf Insulin und HOMA

Begründung: –

Stützende Quellenangabe: [392]

Empfehlung 4: Fehlender Nutzen von Low-Carb für Gewichtsreduktion

Begründung: Aktuelle Auswertung

Stützende Quellenangabe: [390]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

T. Skurk: Honorar Novo Nordisk, D. Rubin: Honorar Novo Nordisk, A. Grünerbel: Honorare KV Bayern, S. Kabisch: Honorare und Reisekosten durch Sanofi, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim und Lilly; Reisekosten und Forschungsförderung durch J. Rettenmaier & Söhne, Holzmühle; weitere Forschungsförderung durch Beneo Südzucker und California Walnut Commission, A. Bosy-Westphal, W. Keuthage, P. Kronsbein, K. Müssig, H. Nussbaumer, A.F.H. Pfeiffer, M.-C. Simon, A. Tombek und K.S. Weber geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.