Tableau 5.

Conditions confondantes potentielles pour la détermination du décès selon des critères neurologiques

Facteur confondant	Considérations
Hypothermie (dans le cadre du traitement CCT ou après une exposition environnementale, p. ex. noyade en eau froide)	Avant l’évaluation clinique, le patient doit avoir une température centrale minimale de ≥ 36°C, telle que définie par la température centrale mesurée par la température œsophagienne, vésicale, rectale ou centrale (cathéter veineux ou artériel central). Il existe une distinction clinique entre l’hypothermie thérapeutique ou hypothermie induite et l’hypothermie transitoire pouvant survenir chez les patients ayant perdu la capacité de thermorégulation après une suspicion de DCN. Après une hypothermie induite (appliquée à des fins de neuroprotection ou pour modifier délibérément le métabolisme cérébral) ou une exposition environnementale préhospitalière ≤ 34°C, une période d’attente de 24 heures est conseillée après le réchauffement à 36°C avant de procéder à l’évaluation clinique pour un DCN. L’évaluation clinique pour un DCN peut survenir immédiatement après le réchauffement à 36 °C après une hypothermie transitoire (p. ex. après une perte soupçonnée de thermorégulation suite à un décès présumé selon des critères neurologiques) si elle est étayée par un jugement clinique approprié. Reportez-vous à la Recommandation relative à la température corporelle centrale.
Traumatisme facial grave, traumatisme oculaire ou fracture du crâne (y compris fracture de la base du crâne avec hémotympan)	Peut interférer avec la réponse pupillaire, et les réflexes oculovestibulaires, la réponse à la douleur crânienne.
Craniectomie décompressive	Devrait être considérée comme une condition confondante potentielle nécessitant plus de temps d’observation ou un examen auxiliaire.
Lésion médullaire	Peut altérer la réponse à la douleur corporelle et le test d’apnée.
Anophtalmie, traumatisme oculaire	Interfère avec les réflexes pupillaires, cornéens et oculovestibulaires.
Déséquilibres/anomalies métaboliques/endocriniens/électrolytiques sévères, y compris, mais sans s’y limiter :  • Hyper/hyponatrémie  • Hypophosphatémie  • Hypoglycémie  • Hyper/hypomagnésémie  • Hypokaliémie  • Hyper/hypothyroïdie  • Insuffisance hépatique et/ou rénale	Les troubles métaboliques, acido-basiques et endocriniens sévères qui pourraient affecter l’examen doivent être corrigés. Si ces troubles ne peuvent pas être corrigés et sont jugés comme contribuant potentiellement à la perte de la fonction cérébrale, un examen auxiliaire devrait être envisagé. L’hypernatrémie peut souvent survenir pendant le traitement aux soins intensifs, mais ne contribue pas à la cause d’une lésion cérébrale dévastatrice. Si l’étiologie primaire n’explique pas complètement le tableau clinique et si, de l’avis du médecin traitant, l’hypernatrémie peut jouer un rôle, elle doit être corrigée.
Choc non réanimé (c.-à-d. hypotension sévère et/ou choc qui n’a pas été traité adéquatement avec une réanimation volémique ou des agents vasoactifs)	Avant l’évaluation clinique, les adultes devraient avoir une tension artérielle systolique ≥ 100 mm Hg, ou une tension artérielle moyenne ≥ 60 mm Hg (avec utilisation de volume intravasculaire, de vasopresseurs et/ou d’inotropes au besoin). Les cibles pour les patients pédiatriques devraient être adaptées à leur âge.
Bloc neuromusculaire pharmacologique pouvant expliquer l’absence de réponse motrice	La paralysie pharmacologique peut être exclue par l’utilisation d’un stimulateur de train-de-quatre si disponible, ou par l’évaluation de la présence de réflexes tendineux profonds si un stimulateur de train-de-quatre n’est pas disponible.
Maladies neuromusculaires	Pour les troubles neuromusculaires graves ou acquis préexistants, tels que la sclérose latérale amyotrophique, le syndrome de Guillain-Barré ou une neuropathie sensorielle sévère préexistante, ou une lésion du nerf phrénique, un examen auxiliaire doit être réalisé.
Facteurs confondants pharmacologiques, notamment : • Sédatifs thérapeutiques ou neuroprotecteurs (p. ex. benzodiazépines, propofol, barbituriques) et opioïdes administrés aux patients pendant les efforts de réanimation • Substances prises en cas de surdose, p. ex. substances illicites, alcool, relaxants musculaires, antidépresseurs, antiépileptiques	Un dépistage toxicologique sanguin et/ou urinaire peut être utilisé à des fins diagnostiques pour établir la présence ou l’absence de médicaments potentiellement confondants. Si les concentrations sériques de médicaments peuvent être quantifiées et des concentrations suprathérapeutiques sont identifiées, les évaluations cliniques peuvent être sujettes à des facteurs confondants. Les fourchettes thérapeutiques des concentrations de médicaments ne sont pas considérées comme confondantes. Les mesures en série peuvent être utilisées pour établir les tendances de la concentration de médicaments au fil du temps jusqu’à ce qu’elles diminuent en dessous des niveaux suprathérapeutiques, moment où les évaluations neurologiques pourront être plus fiables. Si une intoxication alcoolique est suspectée ou confirmée, le taux d’alcool dans le sang doit être ≤ 80 mg·dL-1 au moment de la détermination du décès. En l’absence d’une surveillance thérapeutique quantitative ou qualitative des médicaments, laissez passer au moins cinq demi-vies d’élimination avant que l’évaluation clinique ne soit réalisée. Un temps d’attente supplémentaire devrait être ajouté lorsque lorsqu’on s’attend à ce que l’élimination du médicament soit prolongée (p. ex. insuffisance rénale ou hépatique, obésité, hypothermie, exposition prolongée ou administration continue du médicament par perfusion). S’il y a une incertitude quant à une réduction de l’élimination des médicaments ou concernant des expositions médicamenteuses inconnues, un délai supplémentaire est nécessaire ou la réalisation d’un examen auxiliaire peut être envisagée.
Lésion cérébrale infratentorielle	Si la lésion cérébrale reste isolée au tronc cérébral sans atteinte supratentorielle, un examen auxiliaire est nécessaire. Voir les principes médicaux fondamentaux
Conditions diverses	Plusieurs comptes rendus de présentations cliniques imitant un DCN qui se sont avérées réversibles ont été rapportés dans le cadre de carcinomatose leptoméningée diffuse, d’encéphalite rabique et de botulisme.

Adapté du World Brain Death Project¹¹ et des lignes directrices canadiennes de 2006⁸ pour le DCN. De plus amples détails sur les facteurs confondants pharmacologiques dans le cadre d’un DCN ont été publiés par Kanji et Williamson.⁴⁴

DCN = détermination du décès par des critères neurologiques; USI = unité de soins intensifs; CCT = contrôle ciblé de la température