抗HMGCR抗体介导的自身免疫坏死性肌病1例

他汀是广泛应用的心脑血管治疗药物，大量循证医学证据证实可延缓动脉硬化、逆转斑块、减少心脑血管事件的发生，自限性他汀类药物相关肌肉不良事件是常见的中止治疗原因。他汀相关自身免疫性肌病是免疫介导坏死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)之一，相对罕见^[1-3]。自限性他汀类药物相关肌肉不良事件的SCL01B1基因与抗3-羟基3-甲基戌二酰辅酶A还原酶(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme areductase, HMGCR) 抗体介导的坏死性肌病无关。本文报道一例55岁典型他汀治疗后抗HMGCR抗体阳性的免疫介导坏死性肌病患者，以期为抗HMGCR抗体介导的坏死性肌病诊治提供依据。

1. 病例资料

男，55岁。主因“进行性全身肌痛伴乏力4月，加重1月”于2019年6月28日收入北京大学第三医院神经内科住院治疗。患者入院4个月前无诱因出现阵发性双侧颈肩部肌肉酸痛，无明显规律，未予重视。外院体检时发现肌酸激酶1 218 U/L，遂就诊于北京大学第三医院神经内科门诊，停用阿托伐他汀(已用药4年，20 mg/d)，并完善肌电图检查，发现左腓总神经复合运动动作电位(compound muscle action potential, CMAP)波幅下降，右三角肌、双股四头肌安静时未见失神经电位，小力收缩运动单位电位(motor unit action potential, MUAP)平均时限正常、波幅增大0%~134%，大力收缩呈单纯混合相，予维生素B1、维生素B2、甲钴胺、左卡尼汀、胰激肽原酶肠溶片治疗，因过敏停用甲钴胺及胰激肽原酶。肌痛仍缓慢进展，尚可忍受，并逐渐出现肋间肌、骨盆带肌、臀部及大腿后群肌肉疼痛，小腿与前臂无明显不适。3个月至1个月前多次复查肌酸激酶，波动于1 271~2 963 U/L。1个月前肌痛明显加重，并出现阵发性憋气，每天发作数次，上下楼梯等日常活动后需平躺休息数小时，严重时伴全身大汗，伴四肢乏力，仅能抬起0.5 kg重物。住院治疗2周前复查肌酸激酶4 355 U/L，复查肌电图，示左第一骨间肌、右胫前肌、左股四头肌、右三角肌未见失神经电位，MUAP无时限增宽，波幅增大0%~220%，大力收缩呈单纯混合相，住院进一步诊治。患者自发病以来精神、睡眠欠佳，夜尿多，体质量下降4 kg。既往史: 2015年因冠心病植入支架一枚，后规律服用阿司匹林100 mg，1次/d；倍他乐克25 mg，2次/d；阿托伐他汀20 mg，1次/d。2016年因肾部恶性肿瘤行右肾切除术，规律复查未见异常。糖尿病病史7年，血糖控制不佳，空腹血糖最高达25 mol/L。神经系统查体：神清语利，高级皮层功能未见明显异常。颅神经查体未见异常。四肢肌容积、肌张力正常，双侧肩胛带肌、骨盆带肌压痛，四肢近端肌力V-级，远端V级。腹壁反射存在，四肢腱反射活跃(+++)，双上肢Hoffmann征、Rossolimo征(-)，双Babinski征(-)。姿势步态正常，四肢深浅感觉未见明显异常。血常规检查: 白细胞9.67×10⁹ /L，血小板372×10⁹ /L，淋巴细胞19.5%，中性粒细胞73.5%。生化组合检查：丙氨酸氨基转移酶199 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶155 U/L，总蛋白76.0 g/L，白蛋白37.5 g/L，γ-谷氨酰转移酶18 U/L，乳酸脱氢酶535 U/L，肌酐80 U/L，总胆固醇7.24 mmol/L，甘油三酯1.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.92 mmol/L，β2微球蛋白3.42 mg/L，肌酸激酶6 167 U/L。凝血功能未见异常。红细胞沉降率67 mm/h。免疫球蛋白七项检查：总补体70 U/L，免疫球蛋白G 17.3 U/L，免疫球蛋白A 4.88 U/L，免疫球蛋白M 0.747 U/L，免疫球蛋白E 374.8 U/L。风湿三项检查：类风湿因子＜20.0，C反应蛋白4.08 mg/L。甲状腺功能FT3 2.73 ng/L，FT4 1.32 ng/dL，TSH 5.38 mIU/L，TGAb 194.7 U/mL，TMAb 62.7 U/mL。抗核抗体谱阴性，抗角蛋白抗体阴性。抗心磷脂抗体阴性，抗脑组织抗体阴性，肿瘤标记物检查：神经元特异性烯醇化酶26.64 μg/L，余均未见明显增高。肌炎抗体谱检查：HMGCR强阳性；Mi-2、Mi-2α、Mi-2β、TIF1、TIF1-γ、MDA5、NXP2、SAE1、SAE2、Ku、PM-SCL100、PM-SCL75、Jo-1、SRP、PL7、PL12、EJ、OJ、RO-52阴性。大腿肌肉磁共振成像示右侧大收肌、半膜肌内斑片、条片状高信号，边界不清(图 1)。腹部彩超示胆囊多发结石，右肾切除术后。胸部CT未见明显异常。通气功能正常。超声心动图示心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 72%。甲状腺超声示甲状腺实质回声欠均匀减低，双叶多发囊实性结节，结节性甲状腺肿可能。右股四头肌病理结果: 肌纤维排列整齐，直径大小不一，个别肌纤维絮状变性甚至坏死，坏死肌纤维未见炎症细胞吞噬现象，伴不同程度萎缩，偶见肌纤维呈嗜碱颗粒增多，未见明显肥大，NADH-TR示两型纤维分布较均衡，变性坏死纤维两型兼具，少数肌纤维肌膜下蓝染颗粒增多，个别肌纤维染色小片状脱失，个别肌纤维肌质网结构紊乱，GMT染色未见包涵体或线粒体增多，PAS及油红O染色未见异常物质贮积，间质轻度增生，血管周及部分肌纤维间少量CD4阳性炎症细胞浸润，血管未见显著变化。免疫组化结果: 总Dystrophin(+)，MHC-1(肌膜+)，CD163(-)，HLA-DR(血管内皮及炎症细胞+)，CD4(血管周及肌纤维间少量+)，CD8(血管周极个别+)，CD20(血管周围极个别+)，Myosin(+)，Kappa(部分肌内衣弱+)，Lambda(-)，TDP43(个别变性肌纤维弱+，未见包涵体)，C5b9(部分非坏死肌纤维内多灶片状+)，特殊染色刚果红(-)。电子显微镜下观察：大部分肌纤维内肌原纤维排列整齐，个别肌纤维肌原纤维溶解破坏伴溶酶体轻度增多，非坏死肌纤维部分肌膜下及肌原纤维间脂滴及线粒体轻度增多，间质血管壁基底膜轻度增厚、层次轻度增多。考虑炎症性肌病，形态学可见：(1)个别坏死肌纤维不伴炎症细胞浸润；(2)C5b9沉积于非坏死肌纤维，并于血管壁上呈弱阳性，考虑自身免疫性坏死性肌病可能性大(图 2)。因此，确定诊断为他汀诱导抗HMGCR抗体介导的自身免疫坏死性肌病。

图 1.

患者大腿肌肉磁共振成像

Magnetic resonance imaging of thigh muscles

A, T2-weighted image, patchy and striated high signal with indistinct borders in the greater adductor and semimembranosus muscles of the posterior thigh muscles bilaterall; B, short time inversion recover, patchy and striated high signal with indistinct borders in the right posterior thigh muscles of the vastus medialis and semimembranosus.

图 2.

患者右股四头肌染色切片

Stained section of right quadriceps muscle

A, flocculent degenerative necrosis of muscle fiber seldom(HE ×40); B, MHC deposit in myofibrillar membrane(MHC-1 ×40); C, C5b9 deposit in non-necrotic muscle fibers(C5b9 ×40).

明确诊断后行甲基强的松龙48 mg/d口服，2周后肌痛及憋气症状完全消失，仍乏力。随后激素每2周递减4 mg，2个月后无力感消失，复查肌酸肌酶2 004 U/L。随访至今无肌痛和无力，复查肌酸肌酶252~572 U/L。

2. 讨论

HMGCR(即HMG-CoA还原酶)是肝细胞合成胆固醇早期步骤的关键酶和限速酶，其活性高时肝合成胆固醇增多。他汀类药物通过抑制HMGCR阻碍内源性胆固醇合成，2010年Christopher-Stine等^[4]在坏死性肌病病理表现但肌炎抗体阴性的16例患者中发现一种识别相对分子质量为100 000~ 200 000抗原的特异新抗体，具明显特异性。有学者证实抗HMGCR自身抗体与他汀类药物的作用靶点相同，提出抗HMGCR抗体介导的坏死性肌病的概念^[5-6]。他汀类药物引起肌肉毒性的机制尚不十分清楚。发病机制假说是HMGCR是内质网的膜相关蛋白，他汀类药物上调HMGCR致其在多种组织细胞中过表达，他汀与HMGCR结合引起蛋白构象改变，抗原呈递细胞分解改变蛋白时产生隐表位，经处理的HMGCR蛋白肽常以人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)分子的形式呈现，某些肽在存在HLA等位基因(成人HLA DRB1*11:01、儿童HLA DRB 1*07:01)的情况下可能具有更强的免疫原性，从而引发自身免疫反应，导致肌纤维修复时HMGCR或类似物表达产生持续的自身免疫反应，最终导致肌纤维萎缩和变性^[7-8]。

HMGCR-IMNM约占特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies, IIM)的6%~20%，青少年HMGCR-IMNM约占1%。HMGCR-IMNM常见于40岁后女性^[9]。亚急性或隐匿缓慢起病，几乎所有均以对称性近端肌无力为主要表现，下肢多见，上肢肌萎缩致翼状肩胛，多数伴肌痛，部分出现吞咽困难、关节症状、皮疹、肺部症状、胃肠道症状、心力衰竭和雷诺现象等，甚至因呼吸肌受累或肌肉外表现导致危及生命的并发症^[10]。停用他汀类药物后肌肉症状至少持续数月无改善，血清肌酸激酶显著升高至平均水平大于正常值上限的10倍，多数患者肌电图提示活动性肌源性损害。肌肉核磁具有明显特点：首先，以肌肉水肿为主，伴肌萎缩和脂肪化，可伴筋膜水肿；其次，股部较小腿受累严重，以臀肌和外旋肌群最易受累；再次，后、内侧室脂肪化较前室严重。损伤程度因病程、疾病严重程度不同有明显个体差异，早期很少出现肌肉核磁异常信号，进展后T2WI或STIR序列示躯干和四肢肌肉局灶或弥漫性异常信号，钆增强的T1加权图像(Gd-T1WI)上更为明显^[11-12]。不涉及轴性肌肉^[13]。

抗HMGCR抗体检测技术金标准是免疫沉淀方法，因昂贵耗时只用于确认。ELISA测试易于执行，被普遍用来筛查。

肌肉病理学检查可见肌细胞大小不等，肌细胞以变性、坏死、新生为主，中央核并不少见，较少出现炎症细胞浸润，如有浸润则以肌内膜及肌束膜上巨噬细胞浸润最常见。非坏死肌细胞MHC-Ⅰ弥漫或多灶性表达上调，肌束间结缔组织增生^[14]，毛细血管膜攻击复合体(membrane attack complex, MAC)沉积。Hematoxylin-Eosin染色及改良Gomori染色示肌纤维处于坏死和再生的不同阶段是IMNM的特征。肌细胞膜上通常观察到MHC-Ⅰ，细胞质中的表达仅见于坏死肌纤维，渗入肌内膜的淋巴细胞通常呈CD3和CD8阳性，凋亡标志物bcl-2阳性的T淋巴细胞、C5b-9沉积是HMGCR-IMNM特征。IMNM的肌纤维呈现自噬标记物SQSTM1/p62细小的颗粒状均匀染色，与包涵体肌炎呈粗大、方块状或斑块状的SQSTM1/p62染色阳性及大的边缘空泡特征不同^[9]。

根据2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌病研究协作组(Amato/European Neuromuscular Centre Workshop，ENMC)第119次会议共识的抗HMGCR抗体介导坏死性肌病的诊断标准^[15]，凡是符合坏死性肌病的诊断标准且抗HMGCR抗体阳性的患者即可考虑为抗HMGCR抗体介导的坏死性肌病，根据2017年ENMC诊断标准排除抗SRP(signal recognition particle)抗体阳性即可诊断^[16]。治疗方面停用他汀类药物后偶尔可能有所改善，但通常情况下需要糖皮质激素，其他治疗包括多种免疫抑制治疗。2017版ENMC指南推荐治疗包括甲基强的松龙[口服1 mg/(kg·d)]，严重者静脉输注[每天0.5到1 g，维持3~5 d]，1个月内系统治疗[甲氨蝶呤每周0.3 mg/kg，成人每周最大量20 mg；利妥昔单抗750 mg/m² (最大量1 g) 第1天，维持7~15 d；丙种球蛋白每月2 g/kg重复3~6次，如治疗效果不充分加用利妥昔单抗]。维持期治疗：甲基强的松龙渐减到最小剂量；甲氨蝶呤持续至少2年，按每月2.5 mg/周渐减；利妥昔单抗以6个月为一周期持续至少2年^[17]；丙种球蛋白逐渐减停。非常严重的肌肉表现包括严重的吞咽困难需鼻饲和膈肌受累造成的呼吸困难，可导致呼吸衰竭需呼吸支持。对于以前接受过他汀药物治疗的HMGCR-IMNM患者，继续他汀治疗成为问题，如有必要可采用PCSK9抑制剂(前蛋白转换酶枯草菌素9单克隆抗体等)耐受性良好的他汀类药物替代治疗高胆固醇血症^[18]。不到1/2的患者在发病后两年内恢复正常肌力，三分之二的患者在4年内达到正常^[9]。

本病例为中年男性，慢性病程，亚急性或隐匿起病，有他汀类药物使用和恶性肿瘤病史，停用他汀后仍出现进行性对称性肌痛乏力，近端重于远端，受累肌肉以下肢近端肢带肌为主，血清CK增高，抗HMGCR抗体强阳性，肌肉核磁见肌肉弥漫或局灶高信号提示肌肉水肿，肌肉病理发现坏死肌纤维，血管周围少量炎症细胞浸润，可见膜攻击复合物C5b9表达，其可能通过补体介导免疫反应致血管壁通透性增加参与肌纤维坏死的过程，因此考虑他汀诱导抗HMGCR抗体介导的自身免疫坏死性肌病。他汀诱导抗HMGCR抗体介导的自身免疫坏死性肌病应与以下疾病鉴别：自限性他汀类药物所致肌病、抗SRP抗体阳性的坏死性肌病，中毒、肿瘤、内分泌等原因导致的坏死性肌病，肢带型肌营养不良，脂质沉积病等。本例患者停他汀后仍加重，无中毒病史，肿瘤已切除和筛查未发现新肿瘤及有临床意义的甲状腺异常，无家族史，故不考虑以上疾病。

本病例临床表现典型，诊断依据充分，尤其是电子显微镜结果为明确发病机制提供部分证据，激素治疗效果好。本病例的诊疗过程可为类似疾病的治疗提供资料。