Figura 3.
Algoritmo terapéutico del AGNC en tratamiento crónico con GCO.
* Sensibilización a alérgeno y presencia de clínica compatible IgE ≥ 75 UI.
Definiciones
AGNC: asma que precisa tratamiento con GCI dosis altas +LABA y LAMA y presenta ≥1 de los siguientes criterios:
• ACT <20 o ACQ >1.5
• ≥2 ciclos de glucocorticoides orales (GCO) de ≥3 días de duración en el año previo
• ≥1 ingreso hospitalario por agudización asmática en el año previo
• FEV1 ≤80% de esperado
Inflamación refractaria de T2: ≥1 de los siguientes criterios mientras el paciente usa GCO diarios:
• ≥150 Eos por microlitro en sangre
• FENO ≥25 ppb (American Thoracic Society Committe)
• ≥2% de Eos en esputo
• El asma está clínicamente provocada por alérgenos
Los GCO a menudo suprimen los biomarcadores de la inflamación de Tipo 2 (Eos en sangre, Eos en esputo y FENO). Por lo tanto, si es posible, estas pruebas se deben realizar antes de comenzar un curso corto o tratamiento de mantenimiento con GCO, o cuando el paciente esté con la dosis más baja posible de GCO.
Umbrales de eosinofilia en sangre: Al menos una determinación de más de 300 Eos/μl en el último año. En pacientes tratados con corticoides sistémicos de forma crónica o recientemente pueden aparecer cifras bajas de Eos. En este caso puede ser de utilidad revisar valores históricos.
Umbrales de FENO. El punto de corte se establece en 25 ppb. No obstante, se debe considerar que la medida de FENO puede verse alterada por la toma reciente de corticoides sistémicos y la dosis total de corticoides inhalados, por la edad y tabaquismo (niveles más bajos en fumadores). Si aparecen niveles altos de FENO, verificar que el paciente se autoadministra correctamente la medicación inhalada (adhesión terapéutica y técnica inhalatoria).
Respuesta a fármaco biológico (escalas multidimensionales EXACTO y FEOS)
Elección entre monoclonales
El orden en que aparecen los biológicos en el esquema, cuando coinciden en una indicación, obedece solo al tiempo que llevan comercializados.
En la elección deben considerarse: el recuento de Eos en sangre, la función pulmonar, el uso de corticoides orales de mantenimiento, la presencia de comorbilidades: poliposis nasal/EREA, urticaria crónica, dermatitis atópica y enfermedades asociadas a asma (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA), neumonía eosinófila, ABPA, esofagitis eosinofílica).
• Benralizumab (mayor eficacia >300 Eos/μl): Pacientes con mala función pulmonar, poliposis, corticoides orales de mantenimiento y dificultad para acceder a unidad de asma.
• Reslizumab (mayor eficacia >400 Eos/μl): Mejora la función pulmonar. No hay ensayos clínicos que demuestren que sea eficaz para reducir la dosis de GCO. Administración intravenosa.
• Mepolizumab (su indicación es a partir de 150 Eos/μl, pero mayor eficacia >500 Eos/μl): Indicado en pacientes con >150 Eos /μl si existen valores históricos de >300 Eos/μl. Se ha demostrado
que permite reducción o retirada de GCO.
• Dupilumab (mayor eficacia >300 Eos/μl y FENO >50 ppb): Mejora la función pulmonar, la poliposis nasal y la dermatitis atópica grave. Se ha demostrado que permite reducción o retirada de GCO y aumenta los valores de Eos. La administración es quincenal. Según IPT posible indicación en todos los pacientes corticodependientes.
Para elegir entre fármacos con potencial eficacia en un determinado paciente, se deben considerar criterios de comodidad posológica (preferible mensual/bimensual en lugar de quincenal), vía de administración (preferible subcutáneo a intravenoso) y costes.
La termoplastia está indicada en pacientes sin enfisema, bronquiectasias, atelectasias ni comorbilidades importantes. Sin tratamiento con anticoagulantes o inmunosupresores y que no infecciones recurrentes. La FEV1 debe ser mayor de 40% y no debe haber contraindicación para BFC con sedación. ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; EVA: escala visual analógica; FENO: fracción exhalada del óxido nítrico; GCO: glucocorticoides orales; SNOT-22: Sino-Nasal Outcome Test de 22 indicadores.