一体化微创手术治疗髂静脉压迫综合征伴下肢静脉曲张患者疗效观察

Abstract

目的

探讨髂静脉压迫综合征伴下肢静脉曲张的一体化微创手术治疗方案的临床效果。

方法

回顾性分析2017年1月至2018年1月因髂静脉压迫综合征伴下肢静脉曲张在浙江大学医学院附属第一医院接受左髂静脉支架植入术和下肢静脉射频热消融术患者（11例）的临床资料。通过大隐静脉主干穿刺点入路行左髂静脉支架植入术，而后予以大隐静脉主干的射频热消融术。术后当天开始服用利伐沙班至术后6个月、阿司匹林至术后12个月。患者出院后门诊随访6个月以上，同时分别于2周、2个月、6个月复查下肢静脉、髂静脉多普勒超声或CT血管造影。

结果

11例患者均手术成功，术中无并发症发生。随访6个月时，所有患者下肢酸胀缓解率、色素沉着缓解率、皮肤质量改善率和髂静脉支架通畅率均为100%，无静脉曲张复发、髂股静脉血栓及肺栓塞形成。

结论

髂静脉压迫综合征伴下肢静脉曲张患者行一体化微创手术治疗方案，具有微创、安全、有效、经济等优势，具有较大的推广价值。

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，也是多种疾病共有的临床综合征。临床上需要区分原发性和继发性下肢静脉曲张，对于继发性下肢静脉曲张更需要关注其原发病，其中髂静脉压迫导致的继发性左下肢静脉曲张较为常见。1965年Cockett最早报道了2例髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)病例，这2例患者的右髂总动脉横跨左髂总静脉的水平上，引起左髂总静脉完全或不完全梗阻而导致相应的临床症状 ^{[ 1]} 。IVCS临床上主要表现为慢性下肢静脉功能不全，肿胀、疼痛、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡等进行性加重，以及深静脉血栓形成等 ^{[ 2]} ，存在IVCS易致下肢静脉曲张手术后的复发。随着影像学和腔内介入技术的发展，髂静脉压迫综合征的诊断率逐年提高，同时对其所致下肢静脉曲张的重视程度及处理水平也日益提高。目前国内外多分期采用腔内介入治疗IVCS和手术治疗下肢静脉曲张。先行处理IVCS，往往采用患侧股静脉或腘静脉入路，易对深静脉造成损伤，且术后需卧床制动24 h，患者不适感明显，同时有诱发深静脉血栓的风险。另外，二期再次行下肢静脉曲张手术，患者需再次入院，造成经济和时间成本的损失。为了优化治疗程序，改善治疗效果及患者体验，浙江大学医学院附属第一医院血管外科自2017年开始采用一体化微创手术同期治疗IVCS伴下肢静脉曲张，现回顾性分析这些病例的资料，与同行分享经验和体会。

收集2017年1月至2018年1月于浙江大学医学院附属第一医院血管外科住院治疗的IVCS伴下肢静脉曲张患者的临床资料，所有患者均经足背静脉注射造影剂行左下肢深静脉顺行造影和左髂静脉数字减影血管造影(DSA)确诊。所有患者均为左髂静脉压迫明显、侧支循环增多( 图 1A)，排除国际静脉联盟临床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分期为C6分级的患者。本研究共纳入11例患者，其中男性4例，女性7例；年龄36~68岁，平均(49.5±8.5)岁；CEAP分期C3分级1例，C4分级6例，C5分级4例。

Artis zeego血管造影机为德国Siemens公司产品；S-Series多普勒超声仪为美国SonoSite公司产品；10F血管鞘、超滑导丝为日本Terumo公司产品；4F猪尾导管、4F MPA导管为康蒂思(上海)医疗器械有限公司产品；Wallstent支架为美国Boston Scientific公司产品；ClosureFast射频导管为美国Medtronic公司产品。

所有患者均采用一体化微创手术方案治疗。常规采用全身麻醉，平卧位，左侧腹股沟及左下肢消毒铺巾，术中多普勒超声全程检查大隐静脉主干走行，定位膝盖水平以上且位于深浅筋膜之间的区域，采用超声引导下改良Seldinger法穿刺并留置10F血管鞘于大隐静脉主干腔内备用。小腿段曲张静脉按术前标记做小于5 mm的小切口，使用点状抽剥技术，以静脉钩挑出曲张静脉，配合蚊式血管钳去除曲张静脉，使用弹力绷带加压包扎止血。静脉推注肝素3750 U后，在数字减影血管造影下，通过大隐静脉主干留置的10F血管鞘，送入4F猪尾导管，于左髂外静脉处造影确认左髂静脉狭窄，且侧支循环增多，并尝试猪尾导管头端通过左髂静脉。如导管难以通过，则提示左髂静脉受压明显，更换4F MPA导管，在超滑导丝的配合下通过狭窄段进入下腔静脉，定位左髂静脉狭窄处，置入Wallstent支架[(14~16)×90 mm]，支架释放后采用球囊扩张成形。造影提示左髂静脉狭窄改善、支架内血流通畅、周围侧支循环明显减少或消失( 图 1B)。撤出导管后，送入射频导管，超声检查确认其位于大隐静脉主干腔内，导管头端位于大隐静脉股静脉汇入点远端2~2.5 cm处，超声引导下沿大隐静脉主干走行全程注射肿胀液(含2 %盐酸利多卡因10 mL、罗哌卡因10 mL、碳酸氢钠溶液40 mL的等渗氯化钠溶液，共500 mL)，使其充分包绕压迫大隐静脉管壁接触射频导管，隔离周围组织。然后开始射频工作，120 ℃下20 s循环分段加热大隐静脉管壁，使其挛缩闭合。射频完成后拔除血管鞘，弹力绷带加压包扎患肢，术后24 h可更换弹力绷带或弹力袜。

术后当天开始抗凝治疗，服用利伐沙班(20 mg/d)至术后6个月、阿司匹林(100 mg/d)至术后12个月，并嘱长期使用弹力袜预防复发。患者出院后门诊随访，均随访6个月以上，最长达16个月。分别于2周、2个月、6个月复查下肢静脉、髂静脉多普勒超声或CT血管造影，随访中主要观察：皮肤瘀斑、可触及的皮下血肿、下肢酸胀感和肿胀缓解率、皮肤色素沉着、皮肤质量等临床特征，以及大隐静脉主干闭合率、髂静脉通畅率、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等并发症的情况。

采用SPSS 25.0软件进行数据统计。计量资料采用均数±标准差( x ± s)表示，计数资料采用例数( n)表示。

11例患者均手术成功，术中无并发症发生，平均住院时间为(5.0±0.6)d，术后2 d出院，所有患者均未出现感染症状，均未使用抗菌药物。

因术中曲张静脉离断及术后抗凝治疗，患者术后曲张静脉走行皮下瘀斑较多，2~3周内消散吸收，部分患者切口周围有小血肿，1~2个月内消散吸收，均无需特殊处理。所有患者术后第1天切口疼痛感评分0~2分，2~5 d后疼痛评分0分。除了切口疼痛、皮下瘀斑及小血肿，所有患者术后均无其他明显并发症。出院后2周、2个月、6个月复查下肢静脉、髂静脉超声或CT血管造影均提示左侧大隐静脉主干闭合，未见血流信号；左髂静脉支架内血流通畅，未见支架移位和变形。所有患者静脉曲张均未复发，酸胀感消失，无明显肿胀，皮肤色素沉着及皮肤质量改善明显，无继发溃疡。详细资料见 表 1。

表1 患者术后随访资料一览

Table 1 Patients' follow-up data

( n)
随访时间	n	瘀斑	血肿	疼痛	酸胀缓解	色素沉着和皮肤质量改善	大隐静脉主干闭合	髂静脉通畅	深静脉血栓	肺动脉栓塞
2 d	11	11	2	4	2	0	11	11	0	0
2周	11	7	1	0	7	2	11	11	0	0
2个月	11	0	0	0	11	9	11	11	0	0
6个月	11	0	0	0	11	11	11	11	0	0

IVCS是指髂静脉在汇入下腔静脉之前被前方髂动脉和后方腰椎椎体挤压而导致的一系列症候群。轻度受压患者往往无明显症状，而重度受压可导致髂静脉明显狭窄而造成远端静脉腔内压力增高，从而导致一系列慢性静脉疾病症状和体征，包括下肢不同程度的肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、反复溃疡形成等。临床上，IVCS往往在下肢静脉曲张、左下肢深静脉血栓治疗中发现，可分为非血栓性髂静脉压迫综合征(nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS)和血栓性髂静脉压迫综合征(thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS)，本研究仅涉及NIVCS患者。髂静脉压迫可造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，是导致下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，也是下肢静脉曲张术后复发的重要因素。对于IVCS伴下肢静脉曲张的患者，需合并处理髂静脉压迫和下肢静脉曲张。但目前对于NIVCS伴下肢静脉曲张患者处理髂静脉压迫和(或)下肢静脉曲张的时机，尚无统一定论 ^{[ 3]} 。

近几年微创手术迅速发展并成为治疗下肢静脉曲张的主要手术方法。目前射频热消融手术作为新兴手术方案应用越来越广泛，其主要原理是通过大隐静脉主干外周注射肿胀液，射频导管阶段性加热静脉壁使其壁胶原收缩，从而闭塞静脉。2015年欧洲血管外科协会临床实践指南推荐大隐静脉反流伴慢性静脉疾病患者采用腔内热消融治疗，推荐等级优于开放性手术和泡沫硬化剂治疗 ^{[ 4]} 。自2016年开始，我们逐步开展下肢静脉腔内射频热消融手术，取得良好的临床效果，已成为主要治疗方案。部分患者在条件允许的情况下采用局部麻醉行下肢静脉腔内射频热消融手术，24 h内出院，临床效果良好。

随着血管腔内介入技术的发展，髂静脉球囊扩张和支架植入术因其具备创伤小、术后恢复快、操作简便、并发症少等优势已成为治疗IVCS的首选 ^{[ 5]} 。Le等 ^{[ 6]} 认为支架过于伸入下腔静脉，甚至接触对侧下腔静脉管壁，会影响对侧髂静脉血流，引起静脉内膜增生，从而引起继发血栓形成。因此，髂静脉植入支架近端需进入下腔静脉且以不接触对侧静脉壁为佳，以保证支架完全覆盖受压段，降低支架移位，并减少对侧髂静脉血流影响从而降低血栓形成的发生率 ^{[ 7- 8]} 。本研究中11例患者均采用Wallstent支架，支架头端伸入下腔静脉而未触及下腔静脉对侧壁，部分覆盖右侧髂静脉。该款支架为编织闭环支架，在释放过程中会出现回缩现象，并可在完全释放之前再次回收。因此，在释放过程中，如发现支架过于深入下腔静脉或未覆盖病变段，可在完全释放支架之前回收支架，调整定位后再次释放。本研究中髂静脉压迫病变长度为2~5 cm，且髂静脉内静脉压随着胸腔及腹腔内压力改变可出现管径变化，因此，选择9 cm长度支架以增加锚定区，避免支架移位。Caliste等 ^{[ 9]} 认为规范抗凝治疗时髂总静脉支架在短期内伸入下腔静脉是安全的，但未足量标准抗凝时短期内即可引起对侧髂静脉血栓。本研究所有患者术后均服用利伐沙班(20 mg/d)至术后6个月，服用阿司匹林(100 mg/d)至术后12个月，足量足疗程抗凝治疗。

髂静脉支架植入术能明显缓解患者长期静脉高压，减缓下肢慢性静脉功能不全的发生及发展，缓解大部分患者的盆腔充血 ^{[ 10]} 。NIVCS伴下肢静脉曲张的治疗时机仍存在争议，且是否行下肢静脉曲张手术仍不统一 ^{[ 11]} 。国内外部分医疗中心采取先行腔内介入治疗髂静脉压迫，而不处理或二期择期处理左下肢浅静脉曲张。但Monahan ^{[ 12]} 认为，单纯处理大隐静脉主干时，只有13 %的患者膝下曲张静脉会自行消退，而其余患者膝下曲张静脉仍需进一步处理，因此部分中心选择同期处理NIVCS伴下肢静脉曲张。国内有学者认为髂静脉支架植入术联合下肢静脉激光闭合术能够有效改善患者症状，且预后良好 ^{[ 13]} 。但术中需采用腹股沟韧带下约1.5 cm、股动脉内侧沿皮纹取3 cm小切口 ^{[ 14]} ，其创伤较射频热消融手术明显增大。

我中心自2017年开始依托杂交手术室开展一体化微创手术方式治疗NIVCS伴下肢静脉曲张患者，术中配合多普勒超声引导，充分发挥了腔内介入治疗和射频热消融手术的优势。具体如下：①常规腔内介入操作需要股静脉顺行穿刺留置血管鞘，同时射频操作也需要大隐静脉主干穿刺留置血管鞘，通过一体化手术方案，采用大隐静脉主干作为共同通路，完成髂静脉支架植入等操作后，再行大隐静脉主干射频热消融，不仅节约血管鞘成本，还可以避免股静脉穿刺，免除穿刺点加压包扎24 h的卧床制动时间，减少股静脉损伤和血栓形成风险，而大隐静脉穿刺点术后通过弹力绷带包扎即可，不影响下肢活动，从而提高患者术后舒适感。②同期解决髂静脉压迫和曲张静脉，重塑下肢静脉回流通道，符合人体解剖生理特点，有利于下肢消肿和改善皮肤质量等，缩短术后恢复时间，提高生活质量，同时也避免患者二次手术造成的重复检查、耗材消耗和再次住院所造成的时间和经济成本。③一体化微创手术方式充分发挥了微创的优势，所有手术切口均小于5 mm，通过弹力绷带的加压包扎，全身麻醉苏醒后即可下地活动，术后2~3 d即可出院，与单纯行下肢静脉曲张射频热消融手术患者的出院时间(术后2~3 d)无差异，且今后可通过局部麻醉调整为日间手术方案，进一步缩短住院时间。

但一体化微创手术方案也有一些缺陷：①相比股静脉通路，大隐静脉并不是一个更优的介入通道，对于部分主干较为纤细的患者，大隐静脉主干在受到穿刺和摩擦等刺激后容易发生管壁痉挛，支架等输送系统需要10F大管径，材料进出较为费力。本文资料11例患者中有1例出现管壁痉挛，但通过血管鞘向大隐静脉内推注等渗氯化钠溶液等措施可部分改善该症状。②髂静脉腔内支架植入操作过程中需要使用肝素以避免血栓形成。虽然先行点抽处理小腿曲张静脉加压包扎止血可以减少术中出血，但术后仍需低分子肝素或利伐沙班等抗凝治疗，患者下肢皮下瘀斑明显增多，部分切口周围可及血肿，但血肿量较小。本文资料中的11例患者均未出现需要二次干预的大血肿，大部分皮下瘀斑可在3~4周内完全吸收，皮下血肿在4~5周完全吸收。

本文资料中的11例患者下肢静脉曲张分级为C3~C5，可以实现一类清洁手术切口，术前术后无需使用抗菌药物治疗。考虑到C6分期患者的活动性静脉性溃疡可能导致支架移植物的感染，因此未采用一体化微创手术方案。本文资料中随访时间最长16个月，11例患者大隐静脉闭合率为100 %，并未出现再通、复发等现象，且下肢酸胀、色素沉着、陈旧性溃疡等症状改善明显。

一体化微创手术方案具有微创、安全性好和患者康复快、瘢痕少、费用低等优势，对于基础情况好、条件符合的患者可采用局部麻醉下手术，达到日间手术要求，具有较大的推广价值。但长期大隐静脉闭合率、复发率和髂静脉通畅率的研究还需要大数据积累和长期随访观察。

Funding Statement

国家自然科学基金（81700420）；浙江省自然科学基金（LY16H020004）