Panorama epidemiológico de las displasias cervicales en una unidad de primer nivel de atención

Resumen

Introducción:

en México, el cáncer cervicouterino (CaCU) es la segunda causa de mortalidad por cáncer en mujeres. El diagnóstico temprano y monitoreo mediante la citología cervicovaginal y la colposcopía son actualmente los métodos de tamizaje de elección para identificar y prevenir esta enfermedad.

Objetivo:

describir el panorama epidemiológico de displasias cervicales en un hospital de primer nivel de atención.

Métodos:

estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico, homodémico, transversal. Se analizaron los expedientes de 6207 mujeres atendidas en el HGSZ/UMF No. 8, en Tlaxcala, con citologías vaginales de primera vez, durante 2019-2021.

Resultados:

se encontró displasia en el 2.6% de las pacientes. El tipo de displasia más frecuente fue NIC 1. Las características clínicas de las pacientes con displasia corresponden a las reportadas en población mexicana, pero se encontraron diferencias importantes (comorbilidades, IMC, NPS, gestas, positividad para cambios asociados al VPH y vacunación) entre dos tipos de población etaria (menores y mayores de 40 años).

Conclusiones:

el único factor donde hubo una tendencia de asociación al desarrollo de displasia tipo 2 y 3 en la población de más de 40 años fue el inicio de la vida sexual activa antes de los 18 años, por lo que se recomienda buscar una asociación en una población de mayor tamaño y evaluar factores de riesgo en los grupos etarios de manera separada por sus diferencias clínicas, epidemiológicas y factores de riesgo a los que están expuestas.

Introducción

El cáncer cervicouterino (CaCU) ocupó el cuarto lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en la mujer a nivel mundial durante el 2020,¹ y fue la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en México durante 2021 en la población de 30 a 59 años.² Esta enfermedad afecta principalmente a mujeres en desventaja económica, social y cultural y es más común en países en vías de desarrollo.³ El principal agente etiológico del CaCU es la infección persistente con el virus del papiloma humano (VPH) que infecta a las células del cérvix.^4,5 Sin embargo, también se han descrito diversos factores de riesgo relacionados con el desarrollo del CaCU o que facilitan la infección persistente con el VPH, como el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años, tener múltiples parejas sexuales, paridad (4 o más partos vaginales), embarazo antes de los 18 años, fumar, coinfecciones con clamidia, herpes genital o VIH, el uso prolongado de anticonceptivos y tener antecedentes de displasia cervical.^4,6,7,8 en el 2021 se reportaron en México 2950 casos de tumores malignos del cuello del útero, 26,044 casos de displasias cervicales leve y moderada y 3745 casos de displasia cervical severa y CaCU in situ.⁹ En el estado de Tlaxcala se reportaron 201 casos de displasia cervical leve y moderada durante el 2021, en comparación con 76 en el 2020.⁹

El diagnóstico temprano y el monitoreo de las pacientes en riesgo de desarrollar CaCU mediante el papanicolaou, la colposcopía y la detección molecular del VPH, han disminuido la incidencia de este tipo de cáncer, y se espera disminuir aún más su incidencia con la aplicación de vacunas para prevenir la infección por VPH.^10,11 Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos por prevenir la enfermedad, el CaCU sigue representando un problema importante de salud pública en todo el mundo, pero sobre todo en los países en desarrollo, donde se encuentran el 90% de las mujeres que mueren anualmente por esta enfermedad.^11,12

Se calcula que alrededor del 79% de las mujeres sexualmente activas adquieren una infección genital por VPH en algún momento de su vida. Esta infección puede ser transitoria y remitir espontáneamente, ya que una respuesta inmune adecuada es capaz de controlar la infección y, en pocos casos, esta puede progresar a una lesión precancerosa.^3,13 Es importante realizar la detección oportuna de estas lesiones precursoras para mejorar el pronóstico de las pacientes. Dentro de los estudios diagnósticos para las lesiones pre invasivas del cuello uterino se encuentran la citología cervicovaginal, la colposcopía y la prueba de ADN del VPH, siendo el estudio histopatológico mediante biopsia la prueba definitiva para la confirmación diagnóstica.¹⁴

La prueba de tamizaje de elección, que se ha utilizado por más de 40 años en México, es la citología cervicovaginal con tinción de Papanicolaou.¹⁵ Esta prueba permite identificar lesiones preinvasivas del cérvix, caracterizadas microscópicamente por una serie de manifestaciones que van desde la atipia celular a diversos grados de displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC), antes de progresar a carcinoma invasor.¹³ Las alteraciones precancerosas se gradúan de la siguiente manera de acuerdo con los distintos métodos de clasificación: negativo a malignidad, cambios asociados a reparación, NIC I (displasia leve; ASCUS o células escamosas atípicas de significado indeterminado; ASCH o células de significado indeterminado y no pueden excluir lesión epitelial de alto grado [LEIAG]; CGA o células glandulares atípicas); NIC II (displasia moderada LEIBG o lesión escamosa intraepitelial de bajo grado) y NIC III (displasia grave y carcinoma in situ; LEIAG o lesión escamosa intraepitelial de alto grado).¹³

En este estudio se evaluó la incidencia de displasias cervicales en una unidad de primer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en el estado de Tlaxcala durante un periodo de 2019 a 2021.

Material y Métodos

Este estudio se llevó a cabo en el Hospital General de Subzona con Unidad de Medicina Familiar No. 8 (UMF No. 8), en Tlaxcala, y se trató de un estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico, homodémico, transversal. Se analizaron los expedientes de 6207 mujeres atendidas en los módulos de medicina preventiva y sus reportes de citología cervicouterina, durante el periodo comprendido de enero de 2019 a diciembre del 2021. Las características clínicas, epidemiológicas y el análisis multivariado se calcularon a partir de una muestra de 112 pacientes (pacientes que contestaron la encuesta telefónica). Para variables cuantitativas se calcularon frecuencias, porcentajes, promedio, intervalo de confianza al 95% (IC95%), prueba t para muestras independientes. Para variables cualitativas, se utilizó la prueba exacta de Fisher, Odds ratio (OD) con IC95%, y se utilizó un valor de p < 0.05 para considerar diferencia estadística significativa entre las variables. Se realizó un cálculo de la muestra utilizando una proporción para poblaciones finitas. Utilizando la población de 6207 mujeres atendidas, una proporción esperada del 5% y una seguridad del 90%, la muestra calculada fue de 52 pacientes, por lo que se incluyeron las 112 pacientes con datos completos para nuestro análisis.

Este protocolo se registró ante el Comité Local de Investigación en Salud No. 2909 con número de registro R-2021-2909-026. Este proyecto es producto del programa de Fomento de la Investigación/ Asignación de Investigadores de Tiempo Completo para el Desarrollo de Proyectos de Investigación en Unidades de Atención Médica de 1º y 2º Nivel.

Resultados

Las características de las pacientes con displasia se muestran en el cuadro I. El promedio de edad de las pacientes con displasia fue de 39.4 años; de las 112 pacientes que contestaron la encuesta telefónica (67.5%), el promedio de índice de masa corporal (IMC) fue de 27, ubicándolas con sobrepeso. El 35.1% tuvo peso normal (IMC < 25), el 44.1% mostró sobrepeso (IMC ≥ 25 ≤ 30) y el 20.8% presentó obesidad (IMC > 30). En cuanto a las características ginecológicas, el promedio de edad de menarca fue 12.7 años, con inicio de vida sexual activa a los 18 años en promedio, 2.56 parejas sexuales y un promedio de gestas de 2.8. El 51.7% de las pacientes tuvo un número de gestas mayor o igual a 3.

Cuadro I. Características demográficas y cínicas de las 112 pacientes que presentaron algún tipo de displasia cervical.

IMC = Índice de masa corporal; IVSA = Inicio de vida sexual activa; NPS = Número de parejas sexuales; VPH = Virus del papiloma humano.

Se encontró una incidencia de casos de displasia cervical de algún grado del 2.7% (166 casos) (figura 1), siendo el tipo de displasia más frecuente NIC 1 (figura 2).

Figura 1. Incidencia de casos de displasia en reportes de citologías cervicouterinas.

Figura 2. Grado de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). De los casos de NIC, 101 correspondieron a NIC1 (90.2%), 2 a NIC2 (1.8%) y 9 a NIC3 (8.0%).

De las pacientes que presentaron algún grado de displasia se encontraron cambios asociados a la infección con el virus de papiloma humano (VPH) en el 34.8% de las muestras y únicamente el 9.8% de las mujeres que presentaron algún grado de displasia tuvieron antecedente vacunal contra VPH. Solo en el 13.4% de las pacientes se encontró antecedente de cáncer cervicouterino en familiares directas (madre, abuela, hermanas). El 25.8% de las pacientes cursó con alguna comorbilidad (diabetes, hipertensión, hipotiroidismo, entre otras). Al 82.1% de las pacientes se les dio seguimiento en hospitales de segundo y tercer nivel de atención. A la fecha, el 5% de las pacientes ya fue dada de alta. No se encontró ninguna asociación de los factores que favorecen la displasia uterina tipos 2 y 3 (cuadro II), solo la tendencia (p = 0.082) de una posible asociación con la menarca temprana (< 12 años).

Cuadro II. Análisis univariado de factores que favorecen los tipos de displasia cervicouterina tipo 2 y 3 (n = 112).

En negritas se señala una tendencia de posible asociación entre la menarca menor a los 12 años y la posibilidad de desarrollar displasias

Debido al bajo número de pacientes con displasia tipo 2 y 3, estos se analizaron en un mismo grupo

Como se puede observar en el cuadro III, se encontraron diferencias importantes entre dos tipos de población etaria entre los grupos de edad de las pacientes que presentaron displasia. Se encontraron diferencias significativas en cuanto a comorbilidades, IMC < 25, IMC ≥ 25 ≤ 30, NPS, NPS > 3, gestas promedio, gestas ≥ 2, gestas ≥ 3, positividad para cambios asociados al VPH y vacunación, analizando a las pacientes en las poblaciones menores de 40 años y mayores de 40 años. Sin embargo, al hacer un análisis univariado no se encontró que ninguno de estos factores estuviera asociado al desarrollo de displasias de tipo 2 y 3 en las pacientes ≥ 40 años (datos no mostrados) y solo se encontró una tendencia (p = 0.092) entre el inicio de la vida sexual activa (IVSA) y el desarrollo de displasia tipo 2 y 3 en pacientes < 40 años, con una razón de probabilidad de 5.0 (cuadro IV).

Cuadro III. Comparación de características demográficas y clínicas por grupo de edad de pacientes con algún tipo de displasia cervicouterina.

IMC= Índice de masa corporal; IVSA= Inicio de vida sexual activa; NPS= Número de parejas sexuales; VPH= Virus del papiloma humano

En negritas se señalan las diferencias entre las poblaciones de pacientes con displasia entre los dos grupos etarios

Cuadro IV. Análisis univariado de factores que favorecen los tipos de displasia cervicouterina tipo 2 y 3. Análisis de 58 pacientes de 16 < 40 años.

IMC = Índice de masa corporal; IVSA = Inicio de vida sexual activa; NPS = Número de parejas sexuales; VPH = Virus de papiloma humano.

En negritas se señala una tendencia de posible asociación entre IVSA y el desarrollo de displasia tipo 2 y 3. Debido al bajo número de pacientes con displasia tipo 2 y 3, estos se analizaron en un mismo grupo.

Discusión

El desarrollo del CaCU viene precedido por una serie de lesiones preinvasoras denominadas NIC, las cuales se clasifican en grados según la proporción del epitelio que presenta pérdida de estructura con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. La gran mayoría de estas lesiones, principalmente las de bajo grado, vuelven a la normalidad en plazos cortos y tienen poca posibilidad de progresar a alto grado. Sin embargo, se sugiere que este tipo de lesiones sean tratadas ya sea con crioterapia, electrocirugía, conización en frío o cilindrización láser, para disminuir la carga viral y la diseminación del VPH en prácticas sexuales de riesgo.¹⁶ Las lesiones NIC3, por su parte, tienen una alta probabilidad de convertirse en cáncer invasor. Por lo tanto, es importante identificar estas lesiones a tiempo para poder dar un seguimiento adecuado a las pacientes. En este trabajo se analizaron las características demográficas y clínicas de 112 pacientes, de las cuales se recabaron datos completos, atendidas en el Hospital General de Subzona con Unidad de Medicina Familiar No. 8 (UMF No. 8), en Tlaxcala. De acuerdo con los 201 casos de displasia cervical leve y moderada reportados durante el 2021 en el estado de Tlaxcala,⁹ consideramos que el número de pacientes analizadas en este estudio representa una buena proporción de la población.

Los factores de riesgo que se han asociado para el desarrollo de displasia cervical incluyen: tener múltiples parejas sexuales, más de tres partos, menarca temprana e inicio temprano de la vida sexual.¹⁷ En este trabajo, los datos encontrados en cuanto a edad promedio de las pacientes, inicio de vida sexual y número de parejas sexuales fue similar a otro estudio realizado en población mexicana atendida en el Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlatelolco del IMSS en 2009.¹⁶ Mientras que la edad promedio de nuestra población (39.4 años) fue menor que en otro trabajo realizado en el Hospital Juárez de México en 2017, quienes reportaron una edad promedio de 47 años,¹⁸ probablemente reflejando diferencias en la población atendida en cada uno de los sistemas de salud. De acuerdo con lo esperado, el mayor número de lesiones se clasificó como NIC1(90.2%). Estudios previos en población mexicana han reportado presencia de VPH (cambios asociados a la presencia de VPH) en el 30.99% de los casos, cifra similar a nuestros resultados (34.8%).¹⁹

Tener más de tres partos se reconoce como un factor de riesgo para el desarrollo de displasia cervical.¹⁷ En la población estudiada encontramos un promedio de 2.8 gestas con intervalo de confianza del 95% de 2.5 - 3.2 (cuadro I). Estos datos son acordes con los datos de la población mexicana, ya que según datos del INEGI (2020), el promedio de hijos nacidos vivos es de 1.2 en mujeres de 25 a 29 años, hasta 2.6 en mujeres de 45 a 49 años. Para el estado de Tlaxcala se reportó un promedio de hijos nacidos vivos de mujeres de 12 años y más de 2.26 a 2.44 durante el 2010.²⁰ Debido a que el promedio de gestas de la población con displasia cervical estudiada no se encuentra por arriba del promedio de la población mexicana, nuestros datos no sugieren que este sea un factor de riesgo en la población estudiada. Además, el número de gestas no se identificó como un factor que favorezca las displasias cervicouterinas tipo 2 y 3 en ninguno de los grupos etarios estudiados (cuadro IV).

Con respecto a la población vacunada contra el VPH, encontramos un 9.8% de pacientes vacunadas (cuadro I), siendo la vacunación más frecuente en mujeres menores de 40 años (cuadro III). En México, a pesar de que la cobertura total para la vacunación contra el VPH en la población femenina es del 17% para la primera dosis y del 5% para ambas dosis, se calcula que de entre las niñas que cumplieron 15 años en 2020, 9 de cada 10 han recibido su dosis final de vacunación contra el VPH, teniendo un 99% de cobertura.^21,22 La vacunación se incluyó en el Programa Nacional de Vacunación en México en 2012 y las diferencias observadas en cuanto a vacunación por grupos etarios se deben principalmente a que las pacientes mayores no han sido vacunadas en nuestro país. Debido a que esta intervención ha estado disponible en los últimos años en nuestro país únicamente para niñas y adolescentes, la edad de las pacientes analizadas no permite realizar un análisis adecuado de los efectos de la vacunación en la aparición de displasias cervicales. Se espera que, en el futuro, tanto la incidencia de CaCU así como de displasias cervicales siga disminuyendo conforme se incrementa la cobertura de vacunación.

En México, se ha reportado que la prevalencia de la obesidad y sobrepeso en mujeres mayores de 20 años durante el 2012 fue del 37.5% y del 35.5%, respectivamente.²³ Debido a que la obesidad y la dieta poco saludable se han ubicado entre los principales factores de riesgo para la mortalidad,²⁴ es importante determinar si existe alguna relación con el grado de displasia cervical. En este trabajo, encontramos un índice de sobrepeso y obesidad del 44.1 y 20.8%, respectivamente, en las pacientes con algún grado de displasia. Aunque estas cifras sugieren una mayor incidencia de sobrepeso en las pacientes con displasia estudiadas, no se encontró que el sobrepeso u obesidad fueran factores asociados al desarrollo de displasias de tipo 2 y 3 (cuadro IV). Sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas entre los grupos etarios, encontrando una mayor incidencia de peso normal en la población < 40 años y un mayor índice de sobrepeso en la población ≥ 40 años (cuadro III). Esta última observación sugiere que los grupos etarios muestran características distintas en cuanto a IMC y será importante evaluar si el IMC es un factor de riesgo para el desarrollo de displasias graves en una población con mayor número de pacientes en ambos grupos etarios.

El inicio de la vida sexual activa (IVSA) determina la exposición a riesgos de embarazo o de contraer una enfermedad de transmisión sexual. De acuerdo con los datos del informe de Situación de la Salud Sexual y Reproductiva de la República Mexicana,²⁵ con respecto al IVSA, se estima que de las mujeres nacidas entre 1965 y 1979, el 50% experimentó su primera relación sexual a los 18.4 años, mientras que las nacidas entre 1980 y 1989 tuvieron su primer encuentro sexual a los 17.7 años; es decir, más jóvenes que el grupo de edad anterior, por lo que se puede decir que la generación más joven tendrá un periodo de exposición más amplio para riesgo de embarazo o de adquirir una enfermedad de transmisión sexual. Con respecto al CaCU, la edad de IVSA se considera un factor de riesgo para su desarrollo, con la edad del primer encuentro sexual a una edad más joven o su proximidad a la menarca, aumentando el riesgo. Se calcula que el IVSA menor a los 18 años incrementa al doble el riesgo de desarrollar CaCU.⁶

En este trabajo se encontró una edad de IVSA de 18.2 años, con un intervalo de confianza del 95% de 17.5-18.8 (cuadro I). El IVSA reportado en otros trabajos en los que se evaluó una población mexicana con displasia fue de 19.25 años, con un rango de 11 a 30 años,¹⁶ y tanto ese valor como el encontrado en el presente estudio son similares a lo reportado para la población mexicana. Por otro lado, nuestros datos sugieren que el único factor en el que existe una tendencia de asociación al desarrollo de displasias tipo 2 y 3 en la población < 40 años fue el IVSA menor a los 18 años (cuadro IV), a pesar de no haber encontrado diferencias significativas entre grupos etarios con respecto al IVSA (cuadro III). Si bien es muy probable que todas las pacientes con displasia hayan estado expuestas a factores de riesgo similares, particularmente a exposición al VPH, consideramos interesante la tendencia observada en las mujeres menores de 40 años. Esta tendencia sugiere una probable asociación del IVSA menor a los 18 años como un factor de riesgo particularmente para la población menor de 40 años, por lo que se recomienda buscar una posible asociación en una población de mayor tamaño y evaluar factores de riesgo para estos dos grupos etarios de manera separada, dadas las diferencias clínicas, epidemiológicas y factores de riesgo a los que están expuestas.

Si bien el análisis de los datos nos permite sacar conclusiones sobre posibles tendencias y asociaciones, una limitación de nuestro trabajo es que se trata de un estudio de una serie de casos. Se tendrá que evaluar en un futuro a un número similar de mujeres sin neoplasia intraepitelial cervical para evaluar de una manera más rigurosa las asociaciones entre los grupos con lesión y un grupo de controles sin ella.

Conclusiones

Las características de la población analizada corresponden con lo reportado anteriormente para la población mexicana. En nuestros datos, el único factor donde se observó una tendencia de asociación con el desarrollo de displasia tipo 2 y 3 en la población < 40 años fue el IVSA menor a los 18 años, por lo que se recomienda buscar esta asociación en una población de mayor tamaño. Además, se encontraron diferencias importantes entre los grupos etarios menores de 40 y mayores de 40 años, por lo que se recomienda evaluar factores de riesgo de manera separada por sus diferencias clínicas, epidemiológicas y factores de riesgo a los que están expuestas.