Resumen
Introducción:
de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, en México el 18% de los adultos viven con diabetes, y se espera que para el 2030 ocupe el séptimo lugar mundial en número de casos. En la población cubierta por el Instituto Mexicano del Seguro Social, la diabetes es la segunda causa de mortalidad, así como de años perdidos por muerte prematura, de años vividos con discapacidad y de años de vida saludable perdidos, colocándola como una de las enfermedades más costosas.
Objetivo:
atender de manera oportuna e integral las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), mediante la implementación articulada de las acciones a cargo de equipo multidisciplinario de salud en los tres niveles de atención.
Material y métodos:
el proceso de desarrollo de los Protocolos de Atención Integral consistió en: 1) Priorización del problema de salud, 2) Conformación de grupo de trabajo interdisciplinario, 3) Desarrollo del contenido y búsqueda sistemática de información 4) Análisis, revisión y discusión de las intervenciones, 5) Revisión y validación por las áreas normativas y 6) Difusión e implementación.
Conclusiones:
el adecuado control glucémico, del presión arterial y lípidos, así como un estilo de vida saludable son la clave para retrasar la presencia de complicaciones micro y macrovasculares de la DM2. Sin embargo, la progresión de la enfermedad eventualmente será inevitable, enfrentará al personal de salud y al paciente a alguna de las complicaciones. En este sentido, la detección oportuna y el tratamiento para retrasarlas se convierte en la principal función del trabajador de la salud.
Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Enfermedades Renales, Pie Diabético, Hipertensión, Organización y Administración
Abstract
Background:
According to the International Diabetes Federation, 18% of Mexican adults live with diabetes and it is expected that by 2030 it will occupy the seventh place in the world in number of cases. In the population covered by the Mexican Institute of Social Security, diabetes is the second cause of mortality, years lost due to premature death, years lived with disability and years of healthy life lost, placing it as one of the costliest diseases.
Objective:
Address in a timely and integrated manner chronic complications of type 2 diabetes mellitus, by implementing coordinated actions by multidisciplinary health team in the 3 levels of care.
Material and methods:
The process of developing the Integrated Care Protocols consisted of: 1) Prioritization of the health problem, 2) Formation of an interdisciplinary working group, 3) Development of content and systematic search for information 4) Analysis, review and discussion of interventions, 5) Review and validation by regulatory areas, 6) Dissemination and implementation.
Conclusions:
Adequate glycemic control, blood pressure, lipids and a healthy lifestyle are the key to delaying the presence of micro and macrovascular complications of DM2. However, the progression of the disease will eventually be inevitable, it will confront the health personnel and the patient with some of the complications. In this sense, timely detection and treatment to delay them becomes the main function of the health worker.
Keywords: Diabetes Mellitus, Type 2; Kidney Diseases; Diabetic Foot; Hypertension; Organization and Administration
Introducción
México es uno de los países con mayor incidencia de diabetes en el mundo, de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (FID) hasta el 18% de los adultos mexicanos tienen diabetes,1 y se espera que para el año 2030 ocupe el séptimo lugar a nivel mundial con el mayor número de casos. En la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, la diabetes es la segunda causa de mortalidad, de años perdidos por muerte prematura, de años vividos con discapacidad y de años de vida saludable perdidos,2 colocándola como una de las enfermedades más costosas. Es la segunda patología con mayor carga de enfermedad ocasionada por las complicaciones crónicas, las cuales generan discapacidad y deterioro de la calidad de vida; además, conforme estas avanzan, se produce un mayor consumo de recursos humanos y materiales.
Las múltiples complicaciones microvasculares y macrovasculares, como la nefropatía, la neuropatía, el pie diabético, la retinopatía y la enfermedad isquémica del corazón, sin duda, son la causa de mayor deterioro y muerte a causa de este padecimiento. La prevalencia de complicaciones en el IMSS durante el 2018 reportó que el pie diabético fue la complicación microvascular más frecuente, con una prevalencia del 17%, y que las amputaciones han aumentado constantemente año con año. La enfermedad renal crónica fue diagnosticada en el 7.7% de los pacientes y la prevalencia de retinopatía diabética fue del 4.4%.3 Asimismo, aunque con frecuencia la enfermedad isquémica cardiaca y la cerebrovascular se asocian directamente a la diabetes, en los sistemas de información oficial no se encuentra registrada esta asociación.
La ceguera, la insuficiencia renal, la amputación de miembros inferiores y otras consecuencias cardiacas y cerebrovasculares están convirtiendo una emergencia sanitaria en una emergencia financiera, que se traduce en un impacto económico que es necesario revertir. Es de vital importancia prevenir el desarrollo y evolución de las complicaciones a través de una atención de calidad, centrada en el paciente, que persiga un mismo objetivo y, a su vez, disminuya los costos en la atención; solo así se podrán alcanzar los objetivos planteados con la elaboración del presente protocolo de atención clínica.
Material y Métodos
Los Protocolos de Atención Integral se desarrollaron mediante un proceso sistemático y estandarizado en 6 fases:
1) Selección del problema o intervención de salud, mediante un proceso de priorización establecido por carga de la enfermedad en el IMSS, considerando los criterios de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad en la atención de problemas específicos.
2) Conformación de un grupo de trabajo multi e interdisciplinario, así como la participación de expertos clínicos, metodólogos y líderes de opinión.
3) Desarrollo del contenido a través de un proceso de búsqueda de información para obtener la mejor evidencia científica de manera crítica y relacionarlo con las actividades que el personal del IMSS desarrolla.
4) Análisis, revisión y discusión de las intervenciones vertidas en el Protocolo por el personal del equipo interdisciplinario para validar acciones imprescindibles que sean efectivas, seguras y eficientes para la práctica.
5) Revisión y validación por las áreas o direcciones normativas del Instituto para corroborar que las acciones correspondan a las plasmadas en los procedimientos.
6) Difusión e implementación a través de los canales internos y de la educación continua.
Acciones imprescindibles en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC)
El equipo multidisciplinario de salud (personal médico, de enfermería, nutrición, trabajo social y psicología) requiere trabajar de forma coordinada con el propósito de disminuir la progresión de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes; específicamente, para reducir el riesgo o retrasar la progresión a nefropatía diabética se requiere un enfoque integral basado en el control glucémico estricto y de la presión arterial, así com en la reducción de lípidos, la suspensión del tabaquismo y la modificación de estilos de vida saludable con intervención dietética específica para nefroprotección.4,5
Con el objetivo de detectar oportunamente la nefropatía diabética, se recomienda obtener la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) utilizando la fórmula CKD-EPI en conjunto con microalbuminuria6 de acuerdo con la guía Kidney Disease Global Outcomes,7 (cuadro I). La excreción urinaria de albúmina, o de microalbuminuria en la primera orina de la mañana, es el método de tamización recomendado para el diagnóstico de nefropatía diabética temprana con valores > 30 mg/g,8 por lo que se recomienda realizarla al menos una vez al año.9 Se debe evitar solicitar microalbuminuria en caso de daño renal establecido (> 30 mg/g) en pacientes con examen general de orina con proteinuria o con síndrome nefrótico.
Cuadro I. Estadificación de la ERC según la Guía Kidney Disease Global Outcomes4.
ERC: Enfermedad renal crónica; TFGe: Tasa de filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Global Outcomes
Cociente albúmina/creatinina: 1mg/g (0.113 mg/mmol); 30 mg/g (3.4 mg/mmol) Los colores mostrarían el riesgo relativo ajustado para cinco sucesos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, falla renal tratada con diálisis o trasplante, falla renal aguda y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general. El riesgo menor corresponde al color verde (categoría bajo riesgo) y si no hay datos de lesión no se puede catalogar siquiera como ERC; seguido del color amarillo (riesgo moderadamente aumentado) naranja (alto riesgo) y rojo (muy alto riesgo) que expresan riesgos crecientes para los sucesos mencionados
Ante una TFG estimada < 60 mL/min/1.73 m2, será necesario evaluar de manera integral las complicaciones derivadas de la enfermedad renal crónica (ERC) y no tanto de la diabetes, tales como: incremento de riesgo de hipoglucemia y de eventos cardiovasculares, hiperpotasemia, trastornos del metabolismo mineral óseo, anemia, efectos secundarios de fármacos (ajuste de dosis) y se deberá tomar en cuenta la preparación oportuna para terapia sustitutiva renal en lo subsecuente. 10 En este sentido se deberá referir a segundo nivel de atención al paciente que presente: microalbuminuria (30 a 299 mg/g) en etapa A2 o mayor; considerar el envío en etapa G3a con TFG 45-59 mL/min/1.73 m2; sin embargo, en caso de estadio G4 < 30mL/min/1.73 m2 o con retención de azoados, se deberá referir a segundo nivel.
Para retrasar la progresión de la nefropatía diabética y prevenir las complicaciones cardiorrenales, como parte del manejo integral se requiere: 1) Optimizar el control glucémico a niveles cercanos a la normoglucemia, de acuerdo con la condición clínica; por ejemplo, en personas menores de 65 años con TFGe > 60 mL/min/1.73 m2 o con microalbuminuria, sin otra comorbilidad, está indicada una meta de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 6.5 a 7%, pero en el caso de DM2 de larga duración, con comorbilidad importante, o TFGe < 60 mL/min/1.73 m2 se recomienda un control glucémico menos intensivo (HbA1c del 7.5-8%).8,11 2) Adecuado control de la presión arterial; en presencia de microalbuminuria (> 30 mg/g) hay que considerar una presión arterial < 130/80 mmHg12 y evitar presión arterial diastólica < 70 mmHg, ya que puede incrementar el riesgo cardiovascular y no representa mayor beneficio. 3) Lograr un óptimo control de lípidos con las siguientes metas: colesterol total < 200 mg/dL, c-LDL < 100 mg/dL y < 70 mg/dL en pacientes con algo riesgo cardiovascular, c-HDL > 40 mg/dL y triglicéridos < 150 mg/dL. 4) Mantener dieta baja en sodio, potasio y carbohidratos simples. 5) Otorgar asesoramiento para dejar de fumar.13 6) Ante la presencia de microalbuminuria, utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II), independientemente de las cifras de presión arterial,14 (evitar IECA o ARA II en caso de TFGe < 25 mL/min/m2 por el riesgo de hiperpotasemia12 (figura 1).
Figura 1. Diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética.
Se debe solicitar ultrasonido renal en situaciones específicas, tales como: ERC estadio 4 o 5, o una progresión acelerada de disminución de TFGe > 5 mL/min/1.73 m2 en un año para descartar patología obstructiva o estructural como causa de daño renal, presencia de hematuria persistente micro o macroscópica, albuminuria persistente, sintomatología de obstrucción del tracto urinario, historia familiar de riñones poliquísticos, infecciones urinarias de repetición con participación renal o con hipertensión arterial de difícil control.15
En los pacientes con filtrado glomerular de 45-60 mL/min/1.73 m2 se recomienda: evaluar cada 6 meses la TFGe, solicitar electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, vitamina D y fósforo cada 6-12 meses, suplementar vitamina D con colecalciferol, ajustar las dosis de los medicamentos si es requerida y evitar nefrotóxicos. En caso de TFGe de 30-44 mL/min/1.73 m2 se recomienda evaluar de manera más oportuna la TFGe (cada 3 meses) y referir a Nefrología para una evaluación inicial para descartar otras posibles causas de la ERC.13 (figura 1)
Acciones imprescindibles en el tratamiento de la DM2 en presencia de ERC
La insulina es el tratamiento de elección en los pacientes con nefropatía en estadio 3b, 4 y 5, y se deberá ajustar:
* Si la TFGe es < 40 y > 20 mL/min/1.73 m2 reducir la dosis al 25%.
* Si la TFGe es < 20 mL/min/1.73 m2 reducir al 50 %.
* Si la TFGe es < 10 mL/min/1.73 m2 generalmente no se requieren agentes antidiabéticos, ya que el paciente comienza una fase de autocontrol.8
Con relación al ajuste en la dosis de los antidiabéticos, se requiere tomar en cuenta los siguientes aspectos:
* Insulina: la dosis oscilará de 0.3 a 1 UI/kg, considerando que a mayor deterioro de la TFG menores dosis serán requeridas. Se debe ajustar la dosis con base en la respuesta clínica. Se prefiere utilizar insulina glargina que tiene menos riesgo de hipoglucemia;13 sin embargo, dependerá de la experiencia en uso y de su disponibilidad.
* Metformina: debe ser reevaluada con una TFGe < 45 mL/min/1.73m2 o creatinina sérica > 1.5 mg/mL, es necesario reducir la dosis al 50%. Evitar con una TFGe < 30 mL/min/1.73 m2.
* Sulfonilureas: evitar el uso de glibenclamida o glimepirida con TFGe < 30 mL/min/1.73 m2 y reducir la dosis al 50% si la TFGe < 60 mL/min/1.73 m2.
* Tiazolidinedionas: no es necesario un ajuste, pero se recomienda vigilar los datos de retención hídrica, anemia y falla cardiaca.
* Inhibidores de DPP-4: fármacos de elección para el manejo como monoterpaia o combinación con metformina (con su ajuste). Linagliptina: no requiere ajuste de la dosis. Sitagliptina con TFGe < 45 mL/1.73 m2 reducir del 50% de dosis y a 25% en caso de TFGe < 30 mL/1.73 m2, se ajusta por no tener un efecto a dosis mayores, no por ser nefrotóxicos.
* Inhibidores de SGLT 2 (empaglifozina o dapaglifozina): no se recomienda iniciar si la TFGe es < 45 mL/min/1.73 m2, si ya se toma, ajustar la dosis al 50% y evitar con TFGe < 30 mL/min/1.73 m2 .
* Analogos del GLP-1: evitar con una TFGe < 30 mL/min/1.73 m2.
Acciones imprescindibles en el tratamiento de la ERC y sus complicaciones
Se deben vigilar las alteraciones asociadas a la ERC, por ejemplo:
* Hiperfosfatemia: corregir al rango normal utilizando modificaciones en la dieta y uso de fármacos quelantes y secuestradores de fosfato (carbonato de calcio y/o sevelámero).
* Anemia: suplementar las deficiencias de hierro, vitamina B12 o folato que causan anemia, se sugiere alcanzar un objetivo de saturación de transferrina de > 20%, es recomendable el uso de eritropoyetina humana recombinante cuando los valores de hemoglobina sean < 10 gr/dL, por lo que es necesario verificar que estén corregidos los valores de hierro.
* Calcio y vitamina D: se recomienda una ingesta adecuada de calcio en la dieta y alcanzar niveles de 25-hidroxivitamina D > 30 ng/mL en todos los pacientes.
* La suplementación con vitamina D3 reduce los niveles de hormona paratiroidea (PTH). La dosis necesaria es de 20-40 mcg/día (800-1600 UI).
En caso de progresión de la ERC, se deberá considerar las siguientes indicaciones para iniciar diálisis o hemodiálisis:
* Tasa de filtrado glomerular < 15 mL/min/1.73 m2.
* Sobrecarga hídrica o edema pulmonar refractarios a diuréticos.
* Síndrome urémico (encefalopatía urémica, convulsiones, confusión, nausea, vómito, asterixis, mioclonia, diátesis hemorrágica).
* Pericarditis (riesgo de taponamiento cardiaco).
* Hiperpotasemia refractaria a tratamiento.
* Acidosis metabólica grave.
* Criterios médicos para los programas de diálisis16(cuadro II).
Cuadro III. Causas de polineuropatía distal simétrica.18.
* En todos los casos, se informará sobre la posibilidad de trasplante renal y sus modalidades (trasplante donador vivo relacionado y no relacionado, así como cadavérico).
Cuadro II. Criterios médicos para los programas de diálisis.16.
Se recomienda referir al médico especialista en Nefrología los casos con TFGe estimada < 30 mL/min/1.73 m2 para manejo especializado, estudio para trasplante renal y preparar el inicio de una terapia de reemplazo renal.10 Así como a los pacientes con enfermedad renal de etiología desconocida, deterioro rápido de la TFGe, retención de azoados o hipertensión arterial de difícil control14 y en casos de incremento de la albuminuria o síndrome nefrótico a pesar del tratamiento con IECA o ARA II.
Las intervenciones educativas que realiza el personal de Enfermería en el servicio de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) incluyen la identificación de las necesidades de aprendizaje, una evaluación del nivel sociocultural, académico y capacidad de comprensión del paciente y familiar para potenciar el autocuidado, además de una serie de sesiones educativas para evitar complicaciones y reforzar el apego a la terapia de sustitución renal.16
Se debe realizar una evaluación del estado nutricional para otorgar un plan de alimentación adecuado e individualizado de acuerdo con la condición clínica y económica del paciente. En pacientes con ERC etapa 4 y 5 que no se encuentran en diálisis, la ingesta de proteínas debe ser aproximadamente de 0.8 g/kg de peso corporal por día, y se aconseja evitar el exceso de sal, fosfato y potasio.13 En las etapas 1 a 3a, no se recomienda la restricción de proteínas,14 ya que una dieta muy baja en proteínas puede llevar a la desnutrición proteica, por lo que hay que incorporar alimentos con proteínas de origen vegetal en el plan de comidas; en caso de los estadios 4 y 5 se aconseja evitar el exceso de sal, fosfato y potasio.13
Acciones imprescindibles en el diagnóstico y tratamiento de la polineuropatía diabética
La forma más común de neuropatía en las personas con diabetes es la polineuropatía diabética. Se caracteriza por la pérdida progresiva de la sensibilidad distal (distribución típica en guante y calcetín), hormigueo y dolor, en casos severos se produce afección motora, poniendo en riesgo al paciente de desarrollar ulceraciones con infecciones recurrentes y alto riesgo de amputación.17 Por lo anterior se recomienda que todos los pacientes con DM2 o prediabetes sean evaluados de forma intencionada en búsqueda de neuropatía periférica desde el momento del diagnóstico10 y una vez cada año si la exploración es normal; solo en aquellos en quienes se identifique la neuropatía deberá realizarse con más frecuencia. Se debe llevar a cabo la evaluación con monofilamento de 10 gr y percepción de vibración con diapasón de 128 Hz para la detección de neuropatía de grande fibra; mientras que para la valoración de neuropatía de pequeña fibra, la evaluación de percepción de temperatura y pica/toca.10
Durante la evaluación del pie del paciente que vive con diabetes, debe darse relevancia a los siguientes aspectos (figura 2):
Figura 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Neuropatía Diabética.
* Inspección dermatológica: evaluar la condición de la piel: color, espesor, resequedad, grietas, sudoración, ulceración, callosidades o ampollas, además de buscar datos de infección por hongos en espacios interdigitales.
* Evaluación musculoesquelética: deformidad de dedos en garra, cabeza de metatarsos prominentes o artropatía de Charcot y desgaste muscular principalmente entre metatarsos.
* Evaluación neurológica: monofilamento de 10 gr, diapasón de 128 Hz, reflejo aquíleo, sensibilidad de pica y toca.
* Evaluación vascular: pulsos pedio, poplíteo, tibiales anterior y posterior.
El diagnóstico de la neuropatía diabética se basa de forma primaria en los hallazgos clínicos del paciente con diabetes; incluyendo la combinación de síntomas y signos típicos, particularmente pérdida de la sensibilidad distal y simétrica, además de los signos típicos en la exploración en ausencia de síntomas o con solo la presencia de úlceras en pie no dolorosas. El diagnóstico de neuropatía diabética es de exclusión18 y se deben descartar otras entidades que puedan confundirse (cuadro III).
Su tratamiento debe enfocarse en optimizar el control glucémico, la inspección regular y la exploración del pie en riesgo, así como en los cuidados del pie, asegurarse de que el paciente utilice ropa y calzado apropiados y en la educación del paciente y sus familiares.19 Entre los cuidados del pie del paciente que vive con diabetes con polineuropatía se requiere abandonar el consumo de tabaco, no caminar descalzo, cortar las uñas a la forma del dedo del pie y limar para evitar bordes afilados, la revisión diaria de pies (debajo y entre los dedos y áreas de presión) en búsqueda de ampollas, callosidades, edemas o eritemas; puede usarse un espejo o la ayuda de alguien más en caso de afección de la visión, se requiere evitar el uso de calzado muy ajustado, el uso de calcetín de algodón y cambio diario, así como el lavado diario de pies con agua tibia, (evitar baños calientes sin checar la temperatura previamente) usar jabón, secar correctamente y aplicar crema o loción hidratante.18
Se debe iniciar tratamiento farmacológico solo en el caso de los pacientes con polineuropatía diabética dolorosa con alguna de las siguientes opciones de tratamiento (figura 2):
* Pregabalina10: iniciar 25 a 75 mg por la noche, con incremento semanal según respuesta y tolerancia. Dosis máxima de 300 mg/día.
* Gabapentina10: Iniciar con 300 mg por la noche, con incremento semanal según respuesta y tolerancia. Dosis máxima de 900 mg/día.
* Amitriptilina: dosis de 10 a 25 mg/día por las noches, incrementos semanales según respuesta y tolerancia; la dosis eficaz generalmente es de 50 mg/día. (opción sugerida en pacientes jóvenes).
En las personas mayores de 65 años que tienen polineuropatía diabética dolorosa se sugiere dar tratamientos que minimicen el riesgo de caídas, evitando el uso de fármacos con efecto sedante o que favorezcan hipotensión ortostática y/o riesgo de hipoglucemia.20
La neuropatía autonómica diabética suele presentarse con menor frecuencia, sus signos y síntomas pueden pasar desapercibidos y deben obtenerse con cuidado durante la anamnesis y la exploración física. Las principales manifestaciones clínicas incluyen hipoglucemia sin respuesta compensadora, taquicardia en reposo, hipotensión ortostática, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, disfunción eréctil, vejiga neurogénica y disfunción sudomotora con aumento o disminución de la sudoración.10,21
Acciones imprescindibles en el diagnóstico y tratamiento del pie diabético y la enfermedad arterial periférica
La Organización Mundial de la Salud define al pie diabético como un grupo de síndromes en los cuales la neuropatía, la isquemia y la infección llevan a la disrupción tisular, produciendo morbilidad y posible infección. En México, son complicaciones frecuentes en las personas que viven con diabetes, en las dos últimas encuestas nacionales de salud (2012 y 2016) la prevalencia de úlceras aumentó de 7.2 a 9.1%, mientras que el número de amputaciones se incrementó de 2 a 5.5%.3 Las complicaciones del pie diabético continúan siendo el principal motivo de amputación de extremidades inferiores.22 En la mayoría de los casos (alrededor de 85%) la aparición de una úlcera en un pie en riesgo precede a la amputación. Las úlceras de pie diabético representan una causa de morbimortalidad alta para el Instituto, se cuantifica que dos tercios de las amputaciones no traumáticas son debido a esta complicación de la DM2.10 Hasta el 25% de los días de estancia hospitalaria de los pacientes con diabetes se debe a úlceras infectadas o isquémicas.23
Las úlceras en pie diabético usualmente se clasifican en dos grupos: 1) Úlceras agudas secundarias a abrasión dérmica por calzado mal ajustado y 2) Úlceras crónicas en áreas propensas a presión, que suelen ser de origen multifactorial, debidas a combinación de polineuropatía, neuropatía autonómica e insuficiencia vascular. El primer paso en el manejo de las úlceras requiere de una evaluación, estadificación y clasificación de estas. En todos los pacientes se debe evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica, datos de insuficiencia venosa, neuropatía subyacente, presencia de deformidad ósea, presencia de infección y de malnutrición.24
En caso de úlceras infectadas con datos de sepsis o presencia de inestabilidad hemodinámica o metabólica, pie isquémico crítico, falla al manejo ambulatorio o necesidad de procedimiento quirúrgico, se debe otorgar tratamiento hospitalario25 y se sugiere valoración por el equipo quirúrgico en casos seleccionados de infecciones moderadas y en todos los casos de infección grave. Es importante considerar las siguientes condiciones como indicativas de cirugía de urgencia: la mayoría de los pacientes con abscesos profundos, síndrome compartimental, infecciones necrotizantes, infección grave de tejidos blandos y gangrena. Habitualmente aconsejable en osteomielitis acompañada de infección de tejidos blandos, destrucción progresiva de hueso demostrada en estudios de imagen o exposición ósea a través de la úlcera.25 Se recomienda valoración por el servicio de cirugía vascular para considerar revascularización temprana cuando la isquemia complica a la infección del pie diabético y especialmente en pacientes con isquemia crítica de las extremidades inferiores. Respecto a la toma de cultivos en personas que viven con diabetes con úlceras en pies se sugiere no tomar cultivos ante úlceras no infectadas, tampoco en pacientes con infección leve que no han recibido antibióticos recientemente. Los cultivos deben tomarse antes del inicio de los antimicrobianos, obtenerse de tejidos profundos por medio de biopsia o curetaje después de limpieza de la úlcera o desbridamiento y, deben enviarse de forma inmediata al laboratorio de microbiología, en medios estériles, acompañado de la información del tipo de espécimen y localización de la úlcera.25
En relación con el tratamiento, en infecciones leves se requiere iniciar tratamiento vía oral con cobertura antimicrobiana para estreptococo y staphylococcus aureus, entre las opciones se puede considerar: dicloxacilina, amoxicilina-clavulanato, clindamicina o cefalexina.
En caso de colonización previa, uso previo de antibióticos, hospitalización previa o vivir en una residencia de cuidados crónicos, se considera con riesgo de adquirir Staphylococcus aureus resistente a metilcilina (MRSA). En este caso se recomienda la combinación de: cefalexina o dicloxacilina más trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina, o utilizar monoterapia con linezolid.25
Para infecciones moderadas se recomienda iniciar tratamiento vía oral con actividad contra Streptococcus sp y Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos y anaerobios; se sugiere uno de los siguientes: amoxicilina-clavulanato más trimetoprim-sulfametoxazol, o clindamicina más ciprofloxacino o levofloxacino.
Para infecciones graves o en caso de que la infección se extienda a la fascia muscular o tejidos más profundos se puede considerar las siguientes opciones de tratamiento parenteral: piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem o metronidazol más uno de los siguientes: ceftriaxona, ceftazidima, cefepime, ciprofloxacino 400 mg por vía intravenosa cada 8 a 12 hrs, levofloxacino o moxifloxacino. Si se sospecha de MRSA asociar vancomicina o linezolid.25
En caso de osteomielitis, se recomienda el mismo tratamiento utilizado en el paciente con infección moderada o grave.
Además de los cuidados específicos de la úlcera, la terapia antimicrobiana debe ser individualizada, ajustarse a la tasa de filtración glomerular y con la siguiente duración:
* En pacientes con infección leve duración de 1 a 2 semanas.
* En pacientes con infección moderada y grave que requieren desbridamiento quirúrgico deben recibir tratamiento intravenoso perioperatorio, en ausencia de osteomielitis deben continuar hasta que los signos de infección se han resuelto, habitualmente de 2 a 4 semanas suele ser suficiente. (sí existe adecuada respuesta a la terapia parenteral, se puede valorar completar el curso con antibióticos orales).
* En pacientes que requieren amputación deben continuar antibióticos posteriores al evento quirúrgico, si la infección fue resecada completamente se recomienda un curso corto de antibióticos de 1 semana después de la cirugía. No se requiere extender tratamiento antimicrobiano hasta que la úlcera cierre.
Se debe derivar a clínica de heridas para dar seguimiento y evaluar las diferentes estrategias y apósitos. De igual manera, en los casos de artropatía antes o después de amputación, se deberá referir a rehabilitación y terapia física para valoración funcional, de la marcha, protésica y manejo de dolor posoperatorio (dolor de miembro fantasma).
Acciones imprescindibles en el diagnóstico y tratamiento de complicaciones cardiovasculares
En pacientes con diabetes e hipertensión arterial, los objetivos de tratamiento deben ser individualizados a través de una toma de decisiones compartida en el que se consideren los factores de riesgo cardiovascular, efectos adversos de los medicamentos, así como las preferencias del paciente,26 tomando en cuenta las medidas generales para reducir el riesgo cardiovascular y complicaciones microvasculares12 como se observan en el cuadro IV.
Cuadro IV. Objetivos para factores de riesgo cardiovascular importantes y valores objetivo12.
AF: actividad física; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal.
1El objetivo general es una presión arterial < 130/80 mmHg. Este objetivo puede ser más alto en ancianos frágiles o más bajo en la mayoría de los pacientes.
2El no-c-HDL es un objetivo alternativo razonable y práctico debido a que no requiere muestras en ayunas. Se recomiendan unos objetivos secundarios de no-cHDL < 100, < 130 y < 145 mg/dL en pacientes de riesgo muy alto, alto y bajo-moderado, respectivamente.
3Se ha expresado la opinión de que el personal médico de atención primaria puede preferir un objetivo general único de c-LDL de 100 mg/dL. Aunque se acepta la simplicidad de este enfoque, que puede ser útil en ciertos contextos, hay mayor evidencia científica que respalda el uso de los tres objetivos para ajustar el nivel de riesgo.
4Esta es la recomendación general para los pacientes de muy alto riesgo. Es importante señalar que la evidencia sobre pacientes con ERC es menos clara.
Se requiere una evaluación sistemática del riesgo cardiovascular y establecer la categoría de riesgo para tomar decisiones en el manejo y metas terapéuticas:
* Pacientes con moderado riesgo: pacientes menores de 50 años con DM2 con < 10 años de duración, sin otros factores de riesgo.
* Pacientes con alto riesgo: pacientes con DM con duración ≥ 10 años de duración sin daño a órgano blanco, pero con otro factor de riesgo adicional.
* Pacientes con muy alto riesgo: pacientes con DM y enfermedad cardiovascular establecida o daño a otro órgano blanco (proteinuria, enfermedad renal crónica TFGe < 30 mL/min/1.73 m2) o tres o más factores de riesgo mayores (edad, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, obesidad).
En relación con el tratamiento integral de personas con diabetes mellitus e hipertensión arterial, ambas patologías deben manejarse de forma intensiva con modificación en los estilos de vida y terapia farmacológica,14 la presión arterial diastólica (PAD) deseable es ≤ 80 mmHg, pero no menor de 70 mmHg.14 La presión arterial sistólica deseable es < 130 mmHg si el paciente lo tolera, pero en mayores de 65 años un rango entre 120 mmHg a 139 mmHg es deseable.12,14 En caso de nuevo diagnósotico de hipertensión se realiza con presión arterial ≥ 140/90 mmHg; se debe iniciar el tratamiento farmacológico si las cifras fueran ≥ 160/100 mmHg, y se da inicio con dos medicamentos.26 (figura 3).
Figura 3. Diagnóstico y Tratamiento de Hipertensión en pacientes con diabetes.
Entre las opciones de tratamiento farmacológico para hipertensión arterial sistémica se deben considerar los siguientes grupos de fármacos: inhibidores de la ECA (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), diuréticos tiazidas, bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas). No se recomienda el uso combinado de IECA y ARA II debido al incremento en la tasa de efectos adversos (hiperpotasemia, síncope y lesión renal aguda). En pacientes con diabetes albuminuria e hipertensión arterial, el tratamiento de primera línea es el uso de IECA o ARA II, con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva26 (figura 3). Los bloqueadores de los receptores alfa y beta generalmente no deben utilizarse en el manejo inicial de la presión arterial en pacientes con diabetes. En pacientes que no logran control de la presión arterial con el uso de tres clases de antihipertensivos, incluyendo un diurético, se debe considerar el uso de antagonista del receptor mineralocorticoide como espironolactona.26
Para el manejo coadyuvante para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, aunado a las recomendaciones de cambio de estilo de vida, se debe incluir tratamiento con estatinas de alta intensidad26 (atorvastatina o rosuvastatina) con cualquiera de las siguientes: enfermedad cardiovascular establecida, edad ≥40 años y en caso de ser menor de 40 años solo si la diabetes tuviera duración > 15 años o si se confirma la presencia de complicaciones microvasculares (TFGe < 60 mL/min/1.73 m2, retinopatía proliferativa, hipertensión arterial o neuropatía periférica o autonómica).13
En relación con la presencia de hipertrigliceridemia con niveles ≥ 150 mg/dL y c-HDL bajo (< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres), se requiere incrementar la modificación de estilos de vida y optimizar el control glucémico, pero con cifras entre 175-499 mg/dL se debe tratar con medicamentos como ciprofibrato, bezafibrato o ezetimiba, además de intensificar el manejo de los factores de riesgo (obesidad y síndrome metabólico) o comorbilidades (diabetes, enfermedad renal/hepática crónica, síndrome nefrótico, hipotiroidismo).26 En los casos de triglicéridos en ayuno ≥ 500 mg/dL, se deben investigar causas secundarias de hipertrigliceridemia.
En pacientes con diabetes e historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomienda ácido acetil salicílico (AAS) como estrategia de prevención secundaria a dosis de 75-162 mg/día, y en caso de alergia se recomienda utilizar clopidogrel en dosis de 75 mg/día. La terapia antiplaquetaria dual con AAS y clopidogrel, es razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo.26 Hay que evitar administrar de forma rutinaria AAS para la prevención primaria de eventos cardiovasculares, tampoco es conveniente utilizar en ausencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida con DM2.13
En pacientes con DM2 e insuficiencia cardiaca congestiva crónica se recomienda el uso de metformina en combinación con un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2)20,26 si la tasa de filtración glomerular es > 30 mL/min, además de considerar uso de IECA en todas las clases funcionales de la New York Hearth Association (NYAH) debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo,4 así como el bloqueo adrenérgico con betabloqueador tan pronto como su condición sea estable (a menos que esté contraindicado por antecedente de asma, bloqueo cardíaco o síntomas de hipotensión).4
Acciones imprescindibles en el diagnóstico y tratamiento de retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una complicación vascular frecuente y discapacitante tanto en DM2 como en tipo 1, que está directamente relacionada a la duración de la diabetes y al mal control glucémico,27 es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20 a 74 años. La clave para limitar la discapacidad de esta complicación es la detección oportuna y referencia al oftalmólogo en caso de presentarse. La evaluación anual o cada dos años a través del tamizaje mediante la exploración del fondo de ojo o con retinografía digital con cámara no midriática en el primer nivel de atención donde se evalúa el fondo de ojo y se detectan lesiones tempranas, son medidas que impactan en la disminución de casos de discapacidad visual,28 disminuir la carga a la especialidad de oftalmología y eficientar el tratamiento especializado.
En relación con el tratamiento son dos los motivos para realizar el tamizaje de retinopatía diabética: prevenir la pérdida de la visión e intervenir de manera oportuna con diferentes tratamientos para prevenir o retrasar esta complicación. La cirugía con fotocoagulación láser o la aplicación intravítrea de fármacos antiangionénicos (ranibizumab o aflibercept) han demostrado beneficio para reducir el riesgo de pérdida visual. La terapia intravítrea puede reemplazar la necesidad de fotocoagulación láser enla gran mayoría con edema macular diabético. 10
Conclusiones
El adecuado control glucémico, de presión arterial y de lípidos, así como un estilo de vida saludable son la clave para retrasar la presencia de complicaciones micro y macrovasculares de la DM2. Sin embargo, la progresión de la enfermedad eventualmente será inevitable, enfrentará al personal de salud y al paciente a alguna de las complicaciones. En este sentido, la detección oportuna y el tratamiento para retrasarlas se convierte en la principal función del trabajador de la salud. Así pues, la incorporación de nuevas tecnologías, un trabajo colaborativo entre los diferentes especialistas y personal paramédico darán como resultado un mejor control de estos factores de riesgo y por ende la reducción o retraso de las complicaciones a mediano y largo plazo, impactando favorablemente en la calidad de vida. Por ello, se requiere ver a la DM2 más allá de una enfermedad centrada en el control glucémico, se requiere una intervención integral e interdisciplinaria a lo largo del tiempo y que esté basada en mejorar hábitos de vida saludable, detecciones rutinarias para limitar la progresión y manejo farmacológico preciso y apropiado.
Notas
los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.
Referencias
- Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, Huang Y, da Rocha-Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:271–281. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- González-León M, Fernández-Gárate J, Hernández-Cuesta I, Medina-Reyes I, Morales-Valdez X, Torres-Rojas N. Carga de las Enfermedades en el IMSS 2015. Ciudad de México: Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018. [Google Scholar]
- 3.Rojas-Martínez R, Bastos-Abreu A, Aguilar-Salinas CA, Zárate -Rojas E, Villalpando S, Barrientos-Gutiérrez T. Prevalencia de diabetes por diagnóstico médico previo en México. Salud Publica Mex. 2018;60:224–232. doi: 10.21149/8566. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline. Disponible en: https://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf .
- 5.Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologist and American College of Endocrinology. AACE/ACE on the Comprehensive type 2 Diabetes Management Algorithm. Endocrine Practice. 2019;25(1):69–100. doi: 10.4158/CS-2018-0535. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Stevens PE, Levin A, Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825–830. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter. 2013;(Suppl. 3):1–150. [Google Scholar]
- 8.RedGDPS. Guía de Actualización en Diabetes Mellitus tipo 2. Fundación RedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en atención Primaria de la Salud; 2016. [Google Scholar]
- 9.Farmer AJ, Stevens R, Hirst J, Lung T, Oke J, Clarke P, et al. Optimal strategies for identifying kidney disease in diabetes: properties of screening tests, progression of renal dysfunction and impact of treatment - systematic review and modelling of progression and cost-effectiveness. Health Technol Assess. 2014;18:1–128. doi: 10.3310/hta18140. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.American Diabetes Association. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S135–S151. doi: 10.2337/dc20-S011. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.American Diabetes Association. 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S152–S162. doi: 10.2337/dc20-S012. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2016;69(10):939. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Clinical Guidelines for the State of Qatar. Chronic complications of diabetes mellitus. 2017. Disponible en: https://www.moph.gov.qa/Pages/Clinical-Guidelines.aspx .
- 14.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline. Disponible en: https://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf .
- 15.Carville S, Wonderling D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;349:g4507. doi: 10.1136/bmj.g4507. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Dirección de Prestaciones Médicas. Procedimiento para otorgar el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en Unidades Médicas Hospitalarias de Segundo Nivel de Atención, Clave 2660 003 057. Ciudad de México, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2013. [Google Scholar]
- 17.Bril V, Breiner A, Perkins BA, Zochodne D. Neuropathy. Canadian Journal of Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S217–S222. doi: 10.1016/j.jcjd.2017.10.028. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA. 2015;314(20):2172–2181. doi: 10.1001/jama.2015.13611. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Bus SA, Vavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Sacco ICN, et al. Working group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot ulcers in person with diabetes. 2019. Disponible en: https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/02-iwgdf-prevention-guideline-2019.pdf .
- 20.LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1520–1574. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2014;126:63–79. doi: 10.1016/B978-0-444-53480-4.00006-0. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 22.Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20(Suppl 1):S90–S95. doi: 10.1002/dmrr.464. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 23.Gregg EW, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >=40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care. 2004;27(7):1591. doi: 10.2337/diacare.27.7.1591. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 24.Bus SA, et al. IWGDG guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):16. doi: 10.1002/dmrr.2696. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 25.Lipsky BA, et al. 2012 Infectious Diseases Society of American clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):132–173. doi: 10.1093/cid/cis346. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 26.10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S111–S134. doi: 10.2337/dc20-S010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 27.Solomon SD, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40:412–418. doi: 10.2337/dc16-2641. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 28.ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, Danis RP, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010;363(3):233–244. doi: 10.1056/NEJMoa1001288. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]