Mielolipoma suprarrenal, revisión de literatura en México a propósito de dos casos

Resumen

Introducción:

los mielolipomas suprarrenales (ML) son neoplasias benignas poco frecuentes constituidas por tejido adiposo y mieloide. Clínicamente asintomáticas, suelen ser diagnosticados incidentalmente. En México existen solo 32 casos publicados de ML, presentándose en pacientes de entre 37 a 65 años, siendo la relación hombre-mujer 1:1.1, el síntoma más comúnmente reportado es dolor abdominal inespecífico, y la cirugía abierta es el principal abordaje quirúrgico empleado en nuestro país (89%).

Caso Clínico

presentamos una recopilación de la literatura actual sobre ML en México, además de dos casos clínicos de pacientes con ML: un hombre de 67 años con enfermedad diverticular y una mujer de 40 años con dolor en hipocondrio; en ambos se realizó resección tumoral, midiendo 9.5 cm y 13.3 cm, respectivamente.

Conclusiones:

presentamos dos casos nuevos en nuestro país que corresponden a incidentalomas. En ambos casos la cirugía se realizó para confirmar el diagnóstico, así como para prevenir posibles complicaciones.

Introducción

Los mielolipomas suprarrenales (ML) son neoplasias poco frecuentes, benignas y no funcionales, están constituidas por tejido adiposo maduro y células progenitoras hematopoyéticas, siendo neoplasias originadas en la corteza suprarrenal. Por lo general son detectados de manera fortuita, durante estudios de imagen, ya que suelen ser asintomáticos, aunque el dolor abdominal puede ser la única manifestación clínica. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el tumor es voluminoso, compresivo o con riesgo de hemorragia; así como para descartar una neoplasia de comportamiento biológico maligno. En México existen solo 32 casos publicados desde 1996 hasta la fecha, y en el este trabajo presentamos dos casos más de mielolipoma en nuestro país, con énfasis en sus características clínicas, epidemiológicas e histopatológicas.

Caso 1

Hombre de 67 años, originario de Veracruz, con sobrepeso, sin antecedentes heredofamiliares de importancia y antecedente de prostatectomía por hiperplasia benigna y enfermedad diverticular conocida, por lo cual se le realizó tomografía axial computada (TAC) simple y contrastada de abdomen. En esta se observó tumor dependiente de glándula suprarrenal izquierda, redondo, bordes definidos, densidad heterogénea de -101 a 45 unidades Hounsfield (UH) con discreto realce del componente sólido. Los estudios de laboratorio mostraron biometría hemática, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, deshidrogenasa láctica, pruebas funcionales hepáticas en parámetros normales, química sanguínea únicamente con triglicéridos de 187.3 mg/dL, albúmina y creatinina en orina de 24 horas normales, antígeno carcinoembrionario y antígeno prostático específico normales. También se identificó cortisol en sangre: 20.3 (normal), ácido vanililmandélico, metanefrinas en orina y epinefrina normales. Catecolaminas en orina: norepinefrina 101 µg/24h (normal hasta 90). El electrocardiograma mostró bloqueo de rama derecha sin alteraciones de isquemia o necrosis. A la exploración física solo se identificó edema discreto en extremidades inferiores. Se realizó laparotomía exploradora con adrenalectomía izquierda sin complicaciones, encontrando únicamente la neoplasia, que fue enviada a Patología para su análisis. No se presentaron complicaciones posquirúrgicas, los estudios de laboratorio de control fueron normales, por lo que el paciente fue egresado al tercer día.

Macroscópicamente, la glándula suprarrenal mostró tumor suprarrenal con superficie lobulada café-amarillento, de consistencia media, con medidas de 9.5 x 5.0 x 4.5 cm y peso de 316 g. Al corte era sólido, amarillo brillante, de aspecto adiposo con zonas café-rojizas de aspecto hemorrágico, presentaba además un área quística azolvada por líquido serohemático, la periferia de la lesión mostraba un ribete de tejido suprarrenal (figura 1a).

Figura 1. Aspecto macroscópico al corte de caso 1 y 2 (a y b).

Ambas lesiones muestran zonas amarillo brillantes, correspondientes a tejido adiposo entremezcladas con áreas rojo brillante a rojo obscuro, que corresponden a precursores hematopoyéticos. El caso 1 (a) presenta zona con degeneración quística

Microscópicamente, la neoplasia estaba compuesta por tejido adiposo de aspecto maduro, con zonas hipercelulares constituidas por precursores hematopoyéticos de las tres líneas celulares, las cuales mostraban normomaduración (figura 2 y figura 3); la zona quística correspondía a una zona de degeneración de la neoplasia. El diagnóstico fue de mielolipoma.

Figura 2. Aspecto histológico.

a) Se aprecian capa glomerular adrenal residual adyacente a la neoplasia (hematoxilina y eosina 5x); b) la neoplasia está constituida por tejido adiposo con grandes acúmulos de células precursoras hematopoyéticas (hematoxilina y eosina 10X); c) precursores hematopoyéticos de línea mieloide y eritroide, así como d) megacariocitos (hematoxilina y eosina, 40X)

Figura 3. Corte histológico suprarrenal y ML.

Se observa tejido adrenal residual, así como capsula fibrosa, además de estroma adiposo maduro con acúmulos de células precursoras hematopoyéticas (hematoxilina y eosina, 2X)

Caso 2

Mujer de 40 años, obesa, con diabetes tipo 2 y dislipidemia, en tratamiento con linagliptina y rosuvastatina; con antecedentes quirúrgicos para obstrucción tubárica bilateral y colecistectomía. Inició padecimiento presentando dolor difuso en hipocondrio, hasta fosa ilíaca izquierda por lo que se realizó TAC abdominopélvica, en la cual se observó neoplasia dependiente de glándula suprarrenal izquierda con bordes bien delimitados y patrón heterogéneo entre -4 hasta -97 UH (figura 4).

Figura 4. Corte axial de TAC.

Se aprecia lesión dependiente de glándula suprarrenal izquierda patrón heterogéneo entre -4 hasta -97 UH.

Los estudios de laboratorio reportaron: ácido vanilmandélico, adrenocorticotropina, adrenalina y noradrenalina en orina de 24 horas, dopamina en orina de 24 horas, normetanefrinas, metanefrinas totales, metanefrinas urinarias, índice metanefrinas/creatinina en orina de 24h, los cuales se encontraron dentro de los parámetros normales.

Se realizó suprarrenalectomía izquierda mediante abordaje por lumbotomía, la cual se llevó a cabo sin incidentes ni complicaciones. La pieza fue enviada a Patología. La paciente egresó al cuarto día de posoperatorio, asignológica y asintomática, con manejo analgésico, antiemético y antibiótico.

Macroscópicamente, la neoplasia correspondió a una lesión ovoide de 13.3 x 11.6 x 9.6 cm y peso de 567.2 g, la superficie externa era café-amarillenta, opaca y lisa. Al corte era de aspecto adiposo, con áreas heterogéneas de aspecto hemorrágico (figura 1b). Histológicamente, se identificó tejido adiposo con delgados septos fibrosos, así como grandes parches de precursores hematopoyéticos de las tres líneas celulares, con maduración adecuada. El diagnóstico fue de mielolipoma.

Discusión

El mielolipoma (ML) es una neoplasia benigna poco frecuente, originada en la corteza suprarrenal.^1,2 Edgar Von Gierke fue el primero en notar tal lesión en una glándula suprarrenal y en describirla en 1905, sin embargo, el nombre de mielolipoma fue acuñado por Charles Oberling en 1929. ³

La incidencia del ML se reporta en entre el 0.08-0.4% de las autopsias y es el segundo tumor suprarrenal incidental más común (15%), solo detrás del adenoma adrenocortical. Generalmente son unilaterales y no presentan síntomas de trastornos endocrinos. No obstante, hasta en el 10% de los casos pueden ser bilaterales. La edad promedio de diagnóstico es de 51 años, sin diferencia significativa entre mujeres y hombres. El tamaño del tumor que se ha reportado en la literatura va desde los pocos milímetros hasta > 30 cm, con un promedio de 10.2cm. ^1,2 Rara vez se encuentran ML extra-adrenales, siendo descritos en la región presacra y perirrenal. ^1,4

Macroscópicamente son ovoides, encapsulados y bien delimitados, de color amarillo brillante a café rojizo, miden en promedio 10.3 cm, aunque pueden alcanzar hasta 43 cm, se denominan mielolipomas gigantes al superar los 10 cm. Histológicamente están constituidos por tejido adiposo entremezclado con células progenitoras hematopoyéticas de las tres líneas celulares, siendo siempre neoplasias benignas.

La etiología del ML no es conocida, por lo que se han propuesto numerosas teorías, siendo la más aceptada la que considera que son producto de patologías que produzcan estrés crónico con incremento en el nivel de ACTH, lo cual induce metaplasia de la glándula adrenal.^5,6,7 Por otro lado, se propone, además, un origen clonal de la neoplasia, debido a que se han encontrado algunas translocaciones (3:21) (q25; p11) similares a algunas neoplasias hematológicas, observándose también inactivaciones no aleatorias del cromosoma X.¹

Clínicamente, la mayoría de los pacientes con ML son asintomáticos debido a que la neoplasia usualmente no es funcional; sin embargo, cuando estas miden más de 6 cm generan efecto de masa, ocasionando dolor abdominal. ^1,8,9 El crecimiento de las neoplasias suele ser lento, pudiendo crecer desde 0.65% por mes hasta mostrar nulo crecimiento. ^1,9,10,11 La hemorragia de las neoplasias se produce por ruptura espontanea en hasta el 19% de los casos, siendo generalmente en tumores mayores de 10 cm. ^1,9 Además de las neoplasias sincrónicas en la glándula suprarrenal, como los feocromocitomas, se han descrito otras alteraciones no asociadas como son: hiperplasia congénita suprarrenal secundaria a deficiencia de la 21-hidroxilasa o de 17- alfahidroxilasa,1 enfermedad de Cushing, hiperplasia adrenal, síndrome de Conn, síndrome de Addison, o síndromes adrenogenitales; ^2,3,7,12 en todos estos el común denominador es el aumento de esteroides. ¹² Por lo tanto, el estudio de los pacientes con ML debe de incluir búsqueda de catecolaminas, ya que hasta el 7% se relaciona con el incremento de estas. ^2,5,12

Los estudios de imagen son fundamentales en el abordaje de los ML, ya que el diagnóstico inicial de estos se realiza, hasta en el 90% de los casos, por ultrasonografía, TAC o resonancia magnética (RM). La TAC es el estudio más sensible, correspondiendo a lesiones hiperdensas en las áreas de tejido mieloide e hipodensas en el tejido adiposo. En cuanto a la RM, debido al predomino de tejido adiposo, el tumor suele visualizarse ser hiperintenso en T1 e hipointenso en T2. ^2,11 Debido a las similitudes en los estudios de imagen con otros tumores de componente adiposo, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales como son liposarcomas, feocromocitoma (en el cual presenta mayores densidades al tejido adiposo: > 30 UH) y la hematopoyesis extramedular (HEM) formadora de masa, siendo esta última la menos frecuente. ^1,10,11 En algunos casos, se pueden observar calcificaciones intratumorales.⁵ En la literatura mundial han sido descritos un total de 420 casos de ML entre los años 1957 hasta 2017, esto fue descrito en una revisión que incluyó las bases de datos de Pubmed y Scopus.¹ En México, Martínez Cornelio encontró 18 casos informados hasta el año 2008. ⁵ Para actualizar los datos realizamos una búsqueda de las palabras clave: “Myelolipoma”, “Mexico”, “Report”, “Case” y “Adrenal tumor”, entre el 2008 y el 2021 en los motores de búsqueda Pubmed y Google Scholar, encontrando 14 casos nuevos, que suman un total de 34 casos reportados de ML en nuestro país, incluyendo los dos presentes casos (cuadro I).^{13,14,15,16,17,18,19,20,21}

Cuadro I. Casos de mielolipoma reportados en México de 1996 al 2021.

En nuestro país, la edad promedio de los pacientes que presentaron ML es de 51 años, con un rango de 16 a 70 años y una desviación estándar de 14.1 años. La relación hombre/mujer es de 1:1.1, clínicamente el dolor es la manifestación clínica más usual (64%) ya sea abdominal o lumbar, siendo asintomáticos únicamente el 28% de los casos. El tamaño de las neoplasias va de los 4 cm hasta los 21 cm siendo en promedio de 11.3 cm; la lateralidad derecha es más común (74%) pudiendo ser, incluso, bilaterales (3.7%). Las calcificaciones fueron poco frecuentes, encontrándose solo en el 7.4% de los casos. El abordaje quirúrgico más común fue la cirugía abierta, que se realizó en el 88.4% de los casos.

En conclusión, presentamos dos casos nuevos en nuestro país que corresponden a incidentalomas. En ambos casos la cirugía se realizó para confirmar el diagnóstico, así como para prevenir posibles complicaciones. Es importante conocer las características epidemiológicas de los pacientes en nuestro país para la mejor comprensión de esta inusual neoplasia. En nuestro caso, el primer paciente presentó ligero incremento de norepinefrinas e hipertensión arterial asociada, por lo que corresponde a un caso poco común de ML funcional, probablemente secundario a efecto de masa. Por otro lado, el segundo caso correspondió a un ML gigante de 13 cm de diámetro, sin concomitancias.