Euro-Qol 5D Indicare quali delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (☒) una sola casella di ciascun gruppo
Capacità di movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto											☐ ☐ ☐
Cura della persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi											☐ ☐ ☐
Attività abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici, attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali											☐ ☐ ☐
Dolore, Fastidio o malessere Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio											☐ ☐ ☐
Ansia o Depressione Non sono ansioso o depresso Sono moderatamente ansioso o depresso Sono estremamente ansioso o depresso											☐ ☐ ☐
Per aiutarla ad esprimere il suo stato di salute attuale abbiamo disegnato una scala graduate (simile ad un termometro) sulla quale il migliore stato di salute immaginabile è contrassegnato dal numero 100 e il peggiore dallo 0. Vorremmo che indicasse su questa scala quale è, secondo lei, il livello del suo stato di salute oggi, tracciando una linea dal riquadro sottostante fino al punto che corrisponde al suo stato di salute attuale.											Migliore stato di salute immaginabile Peggiore stato di salute immaginabile
Fibromyalgia Assessment Status
(1) Quale numero da 0 a 10 descrive nel miglioro modo il livello di fatica che hai provato nella scorsa settimana?
Nessuna stanchezza	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	La peggior stanchezza
(2) Quanti problemi ha avuto per dormire nella scorsa settimana?
Nessun problema	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Numerosi problemi
(3) Si prega di indicare sotto la sensazione di dolore da o a 4 che hai provato nella settimana passata per ciascuna parte del corpo inserendo una X nelle caselle. Si prega di essere sicuri di contrassegnare entrambi i lati destro e sinistro separatamente.