Fisioterapia en las secuelas del parto por cesárea. Una revisión sistemática.

RESUMEN

Fundamentos:

La cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto por vía abdominal. Como cualquier intervención quirúrgica, la cesárea no está exenta de complicaciones y éstas se pueden clasificar en a corto plazo (dolor agudo) y a largo plazo (adherencias en la cicatriz, dolores lumbares y pélvicos, obstrucción intestinal y embarazos ectópicos). La fisioterapia cuenta con diferentes herramientas para abordar estas complicaciones. El objetivo de este trabajo fue revisar la bibliografía científica para conocer los efectos de la fisioterapia en las consecuencias del parto por cesárea.

Métodos:

Se realizó una búsqueda de artículos durante el mes de diciembre de 2021 en las bases de datos PubMed, Medline, Cinahl, Scopus, PEDro y WOS empleando los términos de búsqueda Cesarean Section, Physical Therapy Modalities y Physical Therapy. Como criterio de inclusión se estableció que el tipo de estudio fuese Estudio Clínico Aleatorizado (ECA).

Resultados:

Se obtuvieron un total de 280 artículos, de los cuales 9 fueron seleccionados tras aplicar los criterios de elegibilidad. En ellos, la intervención más utilizada de fisioterapia fue electroterapia, seguida de masoterapia y ejercicio terapéutico. Los estudios arrojan efectos de estas formas de fisioterapia, con una duración y frecuencia determinada, con mejoras en el dolor, las actividades de la vida diaria, el nivel de comodidad, los rangos articulares y la reducción del consumo de analgésicos.

Conclusiones:

La fisioterapia cuenta con diversas modalidades con las que atender tanto en una fase inmediata como en una tardía las complicaciones tras una cesárea, destacando especialmente la reducción del dolor.

INTRODUCCIÓN

La cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto mediante vía abdominal a través de una incisión en el útero  ¹ .

En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que las tasas ideales de parto por cesárea deberían oscilar entre un 10% y un 15%. Sin embargo, recientemente declaró que una de cada cinco mujeres da a luz por cesárea, lo que representa un 20% ² y, en concreto, en España el porcentaje es del 21,8% ³ . Esto demuestra que la cifra de cesáreas aumentó progresivamente, aunque todavía no se saben las causas exactas ¹ .

Actualmente, en España, la cesárea está indicada en los siguientes casos ⁴ : circunstancias fetales (presentación anómala, compromiso fetal, entre otras); circunstancias maternas (placenta previa, infecciones, riesgo de rotura uterina); circunstancias mixtas (desproporción cefalo-pélvica) ¹ .

Las consecuencias de la cesárea se pueden clasificar en: consecuencias a corto plazo y consecuencias a largo plazo. A corto plazo, una de las consecuencias frecuentes es el dolor agudo asociado al posoperatorio ⁵ . Este es tratado en España a base de fármacos (opioides y anestésicos locales) ⁶ con sus consiguientes efectos secundarios: náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Por otra parte, unas de las consecuencias más comunes a largo plazo son las adherencias asociadas a la cicatriz ⁷ , que a su vez pueden provocar: dolor crónico poscesárea ^{7 8 9} , tanto abdominal como pélvico, obstrucción intestinal y, en el futuro, conllevar infertilidad y/o embarazos ectópicos. Otra consecuencia frecuente es el dolor lumbar ¹⁰ , debido a la debilidad de la musculatura central provocada por la incisión de los músculos abdominales.

La fisioterapia cuenta con recursos para abordar dichas consecuencias. En el caso del dolor agudo, el uso de TENS ¹¹ ; en el dolor crónico asociado a las adherencias, técnicas como la movilización de tejidos blandos ¹² ; y en cuanto a la debilidad de la musculatura abdominal, mediante ejercicio terapéutico ¹³ .

A día de hoy parece no existir ninguna revisión bibliográfica que recoja y analice los métodos que se pueden utilizar desde la fisioterapia para abordar las consecuencias asociadas al parto por cesárea, por lo que el objetivo de este trabajo fue revisar la bibliografía científica para conocer los efectos de la fisioterapia en las consecuencias del parto por cesárea.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para llevar a cabo el presente trabajo se realizó una revisión de la literatura científica siguiendo la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Sistematic reviews and Meta- Analyses) ¹⁴ . La búsqueda se llevó a cabo durante el mes de diciembre de 2021.

Se establecieron como criterios de inclusión que fueran estudios con un diseño de Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y en los siguientes idiomas: inglés, francés, portugués y español. Como criterio de exclusión se descartaron estudios que difirieran del objetivo de este trabajo, así como aquellos sin acceso a texto completo.

El objetivo de esta investigación responde a la pregunta PICO. La población la componen pacientes que tuvieron parto por cesárea, la intervención hace referencia a los diferentes tratamientos de fisioterapia para abordar la problemática causada por la intervención de la cesárea y los resultados se refieren a los efectos en las complicaciones derivadas de la cesárea. No se estableció ningún tratamiento específico de comparación.

Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, Medline, Cinahl, Scopus, PEDro y WOS. Los descriptores utilizados para el diseño de las ecuaciones de búsqueda fueron, por una parte, los términos del tesauro Medical Subject Headings (MeSH): Cesarean Section y Physical Therapy Modalities. Por otra parte, las palabras clave Cesarean Section y Physical Therapy. En las tres primeras bases de datos se lanzó doble búsqueda: la primera con términos MeSH y la segunda con palabras clave. En la Tabla 1 se describen las ecuaciones de búsqueda y resultados iniciales.

Tabla 1. Ecuaciones de búsqueda.

Tras realizar la búsqueda en las diferentes bases de datos, se procedió a realizar una selección de los resultados obtenidos aplicando los criterios de elegibilidad.

La calidad metodológica de los estudios obtenidos se evaluó a través de la escala PEDro. Esta escala contiene 11 ítems que se puntúan con 1 o 0 en función de si ese ítem está presente o no en el estudio ¹⁵ . El total de puntuación que se puede obtener aplicando dicha escala es de 10 puntos y, en función de la puntuación, se puede clasificar su calidad metodológica en: calidad metodológica excelente (9-10 puntos); buena calidad metodológica (6-8 puntos) ; calidad metodológica regular (4-5 puntos); mala calidad (menos de 4) ¹⁶ .

El riesgo de sesgo se realizó mediante el análisis propuesto por The Cochrane colaboration que evalúa 6 tipos de sesgo (sesgo de selección en cuanto a aleatorización; sesgo de selección en cuanto a ocultación; sesgo de realización; sesgo de detección; sesgo de desgaste; sesgo de notificación), y a cada sesgo se le puede asignar 3 tipos diferentes de riesgo (bajo riesgo; riesgo no claro; alto riesgo) ¹⁷ .

Tanto la búsqueda bibliográfica como el análisis de los estudios a través de los criterios de elegibilidad y la aplicación de escalas fueron realizados por dos investigadores diferentes, y un tercer investigador fue seleccionado para intervenir en caso de desacuerdo.

RESULTADOS

Para la realización de esta revisión sistemática se seleccionaron un total de 9 artículos  ^{10 11 18 19 20 21 22 23 24} , tal y como se muestra en la Figura 1 (diagrama de flujo).

Figura 1. Diagrama de flujo para la selección de estudios.

Tras el estudio y análisis, se evaluó la calidad metodológica con la escala PEDro de los 9 artículos seleccionados   ^{10 11 18 19 20 21 22 23 24} y se obtuvo que cinco artículos   ^{10 11 18 19 23} alcanzaron puntuaciones que determinaban una buena calidad metodológica, mientras que los cuatro restantes ^{20 21 22 24} alcanzaron puntuaciones que determinaban una calidad metodológica regular [Tabla 2].

Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica a través de la escala PEDro.

Además, se realizó un análisis de sesgo de los estudios analizados, cuyos resultados se muestran en la Tabla 3 y en la Figura 2. Como podemos apreciar, a excepción del sesgo de detección y el de realización, todos los demás sesgos son de bajo riesgo.

Tabla 3. Riesgo de sesgo.

Figura 2. Riesgo de sesgo.

A continuación, en la Tabla 4 se detalla el número total de la muestra, la edad de la muestra, la intervención, los criterios de inclusión y exclusión de las participantes y por quién fue aplicada la terapia en cada uno de los artículos.

Tabla 4. Composición de los estudios.

En cuanto al tamaño muestral, varía desde 20.025 sujetos a 2.824, con una media de 96,3 sujetos en cada estudio.

El tipo de terapia que más se repite en los estudios analizados es la aplicación de TENS  ^{11 20 21 23 25} , seguido de masoterapia ^{18 19 21 24} , y ejercicio terapéutico ^{10 21} . Como alternativas de control se utilizaron en su mayoría efecto placebo ^{18 19 21 22 23 25} y, en otros casos, la misma terapia con una pequeña modificación  ^{20 24} , es decir, no se contrastaron terapias diferentes.

El rango de edad que tienen las pacientes que componen estos artículos comprende desde mujeres de 25  ^{10 23} hasta 43 años  ²⁴ .

En relación a las características de la muestra, indicar que los criterios de inclusión comunes de los estudios fueron: tener cesárea programada  ^{20 22 23} ; ser un parto de un único bebé  ^{18 20} ; ser cesárea con anestesia general ^{11 21} .

Por su parte, los criterios de exclusión comunes a diversos estudios fueron: complicaciones de la madre tanto intra como posoperatorias  ^{18 20 21 22 23} ; enfermedades sistémicas ^{10 18 19} ; haber recibido anestesia controlada por la paciente ^{19 21 23} ; haber recibido anestesia general ^{21 25} .

Una característica de los estudios es quién aplicaba el tratamiento y, en este caso, la mayoría eran aplicados por personal de enfermería o matronas ^{18 19 20 22} , y tan solo 2 fueron aplicados por fisioterapeutas ^{21 24} . El resto de artículos no lo especifican ^{10 11 23} .

En la Tabla 5 se detallan las características de las intervenciones, los diferentes tiempos del estudio, la duración de la intervención, las distintas variables evaluadas y los resultados obtenidos de forma estadísticamente significativa (p<0,05).

Tabla 5. Composición de los estudios.

En cuanto al tiempo transcurrido desde el parto hasta ser tratadas, se podría dividir en tres tiempos, siendo el primer tiempo la atención más temprana (dentro de las 2 horas tras el parto) ^{11 20 22 23} , el segundo tiempo ya es a partir de las 10 horas desde el parto ^{18 19} y el tercer tiempo comprende a partir de los 2 y 6 meses  ^{10 24} .

En relación a la duración total del estudio, comprendiendo todas las mediciones, decir que el mínimo de tiempo son 5 meses en la mayoría de estudios ^{10 11 18 20 21 23} , siendo el estudio más largo uno de 2 años  ²⁰ .

Como variables a evaluar, todos los estudios tienen en común que valoran el dolor   ^{10 11 18 19 20 21 22 23 24} . Otras dos variables que tienen algunos estudios en común son el consumo de analgésicos  ^{11 19 20 21 22} y la dificultad en las actividades de la vida diaria (AVD) ^{10 21} .

La aplicación de las diferentes técnicas de fisioterapia produjo mejoras significativas en los siguientes aspectos: dolor ^{10 11 18 23} ; necesidad de analgésicos ^{11 20 22} ; comodidad ¹⁸ ; realización de las AVD; estrés ¹⁹ ; rangos articulares ¹⁰ ; menores niveles de sedación ²⁰ ; estabilidad central ¹⁰ ; defecación; deambulación ²¹ .

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión era comprobar los efectos de las aplicaciones de fisioterapia en las complicaciones de la poscesárea. Estas complicaciones son diversas y pueden aparecer en diferentes momentos del periodo posparto, tal y cómo reflejan los estudios evaluados. Así, nos encontramos con investigaciones que evalúan el efecto de la fisioterapia de forma temprana dentro de las 2 horas después de la intervención quirúrgica ^{11 20 22 23} , investigaciones a partir de las 10 horas hasta las 48 horas tras cesárea  ^{18 19} , y otros estudios que se centran en el posparto tardío  ^{10 24} . En el caso de Karayaka et al. ²¹ no se especifica, pero según las variables analizadas parecen centrarse en el posparto inmediato, en las primeras horas tras las intervención.

En el puerperio, justo tras la cesárea, la consecuencia que más se evalúa es el dolor  ^{10 11 18 19 20 21 22 23 24} , debiéndose este a las características de la intervención quirúrgica, la cual consta de un abordaje donde se cortan varios tejidos (piel, tejido subcutáneo, peritoneo, varias capas musculares y útero) y que, como cualquier forma de cirugía, causa dolor debido al mecanismo de la propia lesión, el cual estimula mediadores químicos como las prostaglandinas (PG), las interleucinas (IL) y muchos otros que actúan sobre los receptores nociceptivos, desencadenando dolor ²² .

Las técnicas estaban destinadas al control analgésico y destacan la aplicación de TENS  ^{20 23 25} , masoterapia ^{18 19 24} y ejercicio terapéutico ^{10 21} .

Por su parte, el TENS tiene como principal efecto la reducción del dolor por el mecanismo ya conocido de la puerta del dolor (Gate Control) ^{26 27} , el cual afirma que la activación de fibras aferentes de gran calibre (que son las que transportan las sensaciones de vibración y percepción táctil entre otras) produce una inhibición de la transmisión nociceptiva central, con una consecuente reducción del dolor. Además de esta teoría, estudios recientes afirman que el efecto analgésico del TENS es de causa multifactorial ²⁷ y que abarca mecanismos periféricos, espinales y supraespinales: reduce la sensibilización de las neuronas del asta dorsal  ²⁸ , regula los niveles de GABA (ácido gamma-aminobutírico) ^{29 30} y modula la actividad de las células que rodean a las neuronas (células gliales) en la médula espinal ³¹ .

La masoterapia, como bien se sabe, también tiene efectos analgésicos y efectos físicos sobre el tejido debido a sus acciones a diferentes niveles ³² : aumento del flujo linfático; cambio de respuesta de simpática a parasimpática; prevención de fibrosis; mayor eliminación de lactato sanguíneo; efectos sobre el sistema inmunitario; el dolor ³³ . Cabe destacar que los lugares de aplicación de la fisioterapia son diversos. Así como las aplicaciones de TENS y la crioterapia se realizan en torno a la incisión ^{20 21 22 23} , la masoterapia, que en este caso se trata de masaje de tejido conectivo, tuvo como lugar de aplicación la espalda ^{18 19} . El masaje de tejido conectivo (MTC) es un tipo de masaje terapéutico que se enfoca en los tejidos profundos en diferentes capas del cuerpo, especialmente el músculo, la fascia y el tejido conectivo. Su base teórica afirma que cualquier irritación de las partes que inerva una metámera se transmite a segmentos supradyacentes y subyacentes, de tal forma que todo órgano enfermo puede proyectarse en distintos territorios corporales en forma de dolor, tensión tisular, edema y alteraciones vasomotoras reflejas. De este mismo modo, las terapias neurales actúan desde la periferia del cuerpo, invirtiendo el reflejo y poniendo en marcha mecanismos encargados de regular o aliviar la víscera enferma  ³⁴ .

En una fase posterior, las consecuencias evaluadas son la discapacidad relacionada con las AVD  ^{10 21 24} , la estabilidad y fuerza central del core  ¹⁰ y los rangos articulares  ^{10 24} . Destacamos que solo un estudio ²⁴ evalúa las adherencias provocadas por la cicatriz de la cesárea, cuando justamente son una de las consecuencias más comunes de la cesárea, entre otras (dolor crónico, adherencias pélvicas, problemas en la fertilidad y sangrados irregulares) ³⁵ y, además, se relaciona con que desencadenen dolor crónico debido a la restricción de la movilidad intervisceral que, ante los cambios de postura corporal, produce aún más dolor ²⁴ . El otro estudio  ¹⁰ de este grupo de posparto tardío evalúa la eficacia de un programa de fortalecimiento abdominal, el cual tiene mucho sentido en este tipo de pacientes, ya que con la propia intervención se produce una incisión en la musculatura abdominal generando una cicatriz que causa debilidad ¹⁰ . No solo la intervención es un factor determinante para la debilidad de la musculatura abdominal, sino que el propio embarazo  ¹⁰ también lo es debido al cambio de postura que se genera para albergar al útero (aumento de lordosis lumbar y cifosis torácica), a la laxitud de los ligamentos debido al cambio hormonal y, en definitiva, al aumento de tamaño abdominal que amplía la distancia interrectos para dejar espacio para el crecimiento del feto ³⁶ .

En cuanto a las variables estudiadas para evaluar la efectividad de los resultados, nos encontramos el dolor ^{10 18 19 20 21 22 23 24 27} y la necesidad de tomar analgésicos ^{19 20 21 22 23 25} , lo cual tiene sentido por las características de los estudios que en su mayor parte se centran en la evaluación del dolor posoperatorio  ^{10 18 19 20 21 22 23 24 25} .

De entre las características de las pacientes, destacar que en aquellas en las que la cesárea había sido programada  ^{19 20 23} frente a las que no había sido programada ²² o no se sabe si lo había sido  ^{10 18 21 24 25} , los riesgos eran diferentes, ya que en aquellas mujeres en las que la cesárea no ha sido programada implica que ya ha pasado un trabajo de parto ³⁷ en el cual ha dilatado, asociándose esto con mayor estrés psicológico que complique aún más el autocuidado materno y el cuidado del recién nacido ¹⁹ . Esto podría enmascarar los resultados y, por lo tanto, no se deberían comparar mujeres que hayan tenido una cesárea programada frente a las que hayan tenido cesárea urgente. En nuestro estudio no se pudo establecer una relación entre el tipo de cesárea y los resultados, pero consideramos que estas diferencias, en cuanto a características de la muestra, son relevantes.

Los resultados obtenidos muestran mejoras estadísticamente significativas con todas las intervenciones realizadas  ^{10 18 22 24 27} . La mitad (aproximadamente) de los artículos tienen una calidad metodológica buena  ^{10 18 19 23 25} y la otra mitad calidad metodológica regular ^{20 21 22 24} . Una explicación a esta calidad metodológica regular reside en que es muy difícil conseguir el cegamiento de los pacientes y de los fisioterapeutas, por las propias características de las intervenciones fisioterapéuticas. Esto se puede relacionar con las puntuaciones obtenidas en la escala de riesgo de sesgo, ya que el ítem en el cual existe mayor riesgo es el 3 (Cegamiento de los participantes y del personal).

En cuanto a las características de los participantes son homogéneas. La edad ronda entre 25 y 43 años, que coinciden, según la OMS, con el rango de edad donde la mujer es fértil  ³⁸ . Lo cierto es que no en todos los artículos se indica si se trata o no del primer embarazo, y tan solo uno ¹⁹ determina como criterio de exclusión el haber tenido antecedentes de cesárea. Esta característica sería interesante tenerla en cuenta, ya que el haber tenido un parto previo por cesárea, como bien se comentó anteriormente, puede generar muchas complicaciones asociadas, con lo que variables como el dolor y los rangos articulares se podrían ver sesgadas.

Con respecto al personal que lleva a cabo las intervenciones, a pesar de tratarse de fisioterapia no siempre es el fisioterapeuta quien lleva a cabo la intervención, lo que puede deberse a que las investigaciones son llevadas a cabo en diferentes países, siendo Asia el continente más repetido de todos ellos ^{10 18 21 22 23 25} , y las competencias asignadas a las profesiones pueden ser diferentes. En España, el profesional indicado para aplicación de medios físicos con fines terapéuticos es el fisioterapeuta ³⁹ .

Las limitaciones de esta revisión residen en no haberse centrado en una única complicación y hacer el trabajo más amplio; esto dificulta la comparación de los resultados, al igual que no haberse centrado en un momento posparto en concreto. Indicar que, a pesar de ello, nos hemos encontrado con muy poca evidencia científica al respecto y, por ello, como línea de futuro sería indicado llevar a cabo más investigaciones que analicen el efecto de la fisioterapia en las consecuencias tras cesárea.

Por todo ello, llegamos a la conclusión de que existen diversas modalidades de la fisioterapia con las que, tanto en una atención inmediata como tardía tras la cesárea, se consigue fundamentalmente la reducción del dolor.

Sin embargo, la evidencia actual en este tipo de problemática está limitada a un pequeño número de investigaciones, por lo que se necesitan más estudios específicos, bien diseñados y con una muestra más grande, para mejorar la evidencia de los efectos de la fisioterapia en esta población.