Enfriamiento del cuero cabelludo para la prevención de la alopecia secundaria a quimioterapia: revisión sistemática y metanálisis

ABSTRACT

Background:

Alopecia is one of the most common adverse effects of chemotherapy, having a significant impact on the quality of life of patients who suffer from it. Among the interventions available for its prevention, scalp cooling (SC) is the most widely used. The aim of this study was to assess the efficacy and safety of the use of SC systems during chemotherapy sessions for the prevention or the reduction of the extent of chemotherapy-induced alopecia.

Methods:

A systematic review of the literature published up to November 2021 was carried out. Randomized clinical trials were selected. The main outcome measure was alopecia (hair loss>50%) during and after chemotherapy treatment. When possible, a quantitative synthesis of the results was performed through meta-analysis using the Stata v.15.0 software. The risk ratio (RR) of the variable alopecia, was estimated using a random effects model following the Mantel-Haenszel method. Statistical heterogeneity of the results was evaluated graphically and through the test of heterogeneity χ² and the Higgins I² statistic. Sensitivity analyses and subgroup analyses were performed.

Results:

13 studies were included, with a total of 832 participants (97.7% women). In most studies, the main chemotherapy treatment applied was anthracyclines or the combination of anthracyclines and taxanes. The results obtained indicate that SC prevents alopecia (loss>50%) by 43% compared to the control group (RR=0.57; 95% CI=0.46 to 0.69; k=9; n=494; I²=63.8%). No statistically significant difference was found between the efficacy of automated and non-automated cooling systems (P=0.967). No serious short- or medium-term adverse events related to SC were recorded.

Conclusions:

The results suggest that scalp cooling contributes to the prevention of chemotherapy-induced alopecia.

INTRODUCCIÓN

La alopecia secundaria a la quimioterapia (ASQ) se define como la pérdida pronunciada de cabello en su fase de crecimiento activo debido a un evento que impide la actividad mitótica o metabólica en el folículo piloso, causado por la acción de los medicamentos citotóxicos empleados en el tratamiento quimioterapéutico ¹ . Si bien la ASQ puede darse en toda área corporal con vello terminal, su aparición es especialmente común y grave en lo que respecta al cuero cabelludo ² . Por lo general, es reversible una vez suspendida la terapia ³ . La ASQ es uno de los efectos adversos más comunes de la quimioterapia  ⁴ y tiene un impacto importante sobre la calidad de vida de los/las pacientes que la padecen, especialmente en términos psicológicos y sociales, que se manifiesta con elevados niveles de ansiedad y/o cambios en las relaciones interpersonales ⁵ . Esto puede afectar a la aceptabilidad del tratamiento quimioterapéutico por parte de los/las pacientes e implicar, en algunos casos, el retraso o el completo rechazo del mismo ⁶ .

Tanto la gravedad como la incidencia de ASQ, estimada en un 65% a nivel global ⁴ , pueden variar de manera considerable dependiendo del agente quimioterapéutico particular recibido, la dosis y el protocolo de administración empleados ^{3 7} . Así, por ejemplo, se ha observado que la combinación de dos o más agentes quimioterapéuticos suele generar una mayor pérdida capilar que el tratamiento con agentes únicos  ⁴ .

Entre las intervenciones disponibles para la prevención de la ASQ, el enfriamiento del cuero cabelludo (ECC) es la que cuenta con un uso más extendido. Actualmente, son varios los sistemas de ECC disponibles en el mercado. Estos consisten generalmente en un casco o gorro relleno de fluido refrigerante y se clasifican como sistemas no automatizados (los cuales requieren una preparación previa y la sustitución periódica del dispositivo por parte del personal clínico) o bien como sistemas automatizados (que están equipados con un termostato que mantiene refrigerado continuamente el fluido empleado) ⁸ .

Para obtener el beneficio profiláctico del ECC se ha establecido como necesario que el cuero cabelludo alcance una temperatura subcutánea inferior a los 22 ºC  ⁹ , el equivalente a una temperatura epicutánea de 19 ºC  ¹⁰ , aunque parece que podrían alcanzarse mayores efectos preventivos a temperaturas cercanas a los 15 ºC ¹¹ . Sin embargo, no existe suficiente evidencia ni consenso al respecto, ni tampoco en cuanto a cuál debe ser la duración de la intervención para lograr un efecto significativo.

El objetivo de este estudio fue identificar, evaluar y sintetizar la evidencia disponible sobre la seguridad y eficacia clínica del ECC para la prevención de la ASQ. Este estudio se basa en un Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias solicitado a la Red Española de ETS (RedETS) por el Ministerio de Sanidad español y dirigido a informar las decisiones de política sanitaria y clínicas en el manejo de los pacientes que van a recibir quimioterapia.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática (RS) de la literatura disponible siguiendo la metodología de la colaboración Cochrane ¹² y presentada siguiendo las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) ¹³ . El protocolo de la revisión fue registrado en PROSPERO (registro: CRD42021271846).

Fuentes de información y estrategia de búsqueda.

Se realizaron búsquedas (31/5/2021) en las bases de datos MEDLINE (Ovid), EMBASE (Elsevier), WOS (Clarivate Analytics) y Cochrane (Wiley). La estrategia de búsqueda se diseñó inicialmente para MEDLINE, combinando vocabulario controlado junto con términos en texto libre. No se aplicaron restricciones por fecha ni por idioma de publicación. Esta estrategia fue posteriormente adaptada a las demás bases de datos consultadas. Con el objetivo de identificar posibles estudios adicionales, se examinaron los listados de bibliografía de los estudios seleccionados y se comprobaron en Google Scholar dichos estudios citados. También se creó un servicio de alertas de nuevas publicaciones en las bases de datos consultadas, que estuvo activo hasta noviembre de 2021.

Criterios de selección.

Se seleccionaron los trabajos que cumplieron los siguientes criterios:

1. Diseño: ensayo clínico aleatorizado (ECA).

2. Participantes: personas con cáncer en tratamiento de quimioterapia intravenosa alopeciante.

3. Intervención: uso de cualquier sistema de ECC durante la administración de quimioterapia.

4. Comparador: cuidado habitual (ausencia de ECC) o uso de sistema alternativo de ECC.

5. Resultados: solo se incluyeron estudios que informaron extensión de la alopecia durante y/o posteriormente al tratamiento de quimioterapia. Además, se consideraron: efectividad del tratamiento de quimioterapia; eventos adversos relacionados con el uso del dispositivo; calidad de vida relacionada con la salud (CVRS); otros resultados o experiencias del cuidado informados por pacientes.

6. Tipo de publicación: estudios publicados completos.

7. Idioma: estudios publicados en inglés, francés y español.

8. Fecha de publicación: sin límites.

Selección de los estudios.

Cuatro revisores evaluaron, por pares y de forma independiente, los títulos y resúmenes de todas las referencias identificadas. Se obtuvieron los artículos completos de todas las referencias que parecían cumplir con los criterios de selección y de aquellas para las que el resumen no estaba disponible. Dos revisores los evaluaron por pares y de forma independiente, determinando los estudios definitivamente seleccionados. Las discrepancias entre revisores se resolvieron mediante discusión y, cuando no hubo consenso, se consultó con un tercer revisor.

Extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo.

La extracción de datos se realizó utilizando una hoja de Excel diseñada ad hoc. Se realizó una prueba piloto con dos de los estudios, de manera independiente por parte de los cuatro revisores, con el objetivo de unificar criterios de extracción. El resto de la extracción fue llevada a cabo por duplicado. La información extraída fue la relativa a la identificación del estudio (autores; fecha de publicación; país donde se realizó el estudio; financiación), diseño y metodología (objetivo y duración del estudio; tamaño de muestra; características de los participantes, de la intervención y el comparador; medidas de resultados evaluadas), resultados del estudio y conclusiones.

El riesgo de sesgo de los estudios seleccionados también fue evaluado por duplicado utilizando la herramienta de la Colaboración Cochrane para la evaluación de los ECA, RoB 2.0 ¹⁴ .

Cuando hubo dudas y/o desacuerdos entre revisores, se resolvieron mediante discusión y, cuando no hubo consenso, se consultó con un tercer revisor.

Análisis de los datos.

Se realizó una síntesis cuantitativa de los resultados mediante metanálisis, usando el comando metan del programa Stata en su versión 15.0 (StataCorp, College Station, Texas). Se estimó el riesgo relativo (risk ratio, RR) de la variable de resultado principal alopecia (definida como caída del cabello superior al 50%), usando un modelo de efectos aleatorios siguiendo el método de Mantel-Haenszel  ¹⁵ . En los análisis se incluyeron los estudios que informaron de la ausencia de evento (alopecia). La heterogeneidad estadística en los resultados fue evaluada mediante la representación gráfica de los efectos estimados y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%), y mediante el test estadístico de heterogeneidad de la χ², al que se le aplicó un criterio conservador del nivel de significación, usando un P-valor menor de 0,01. También se obtuvo el estadístico de la I2 de Higgins para calcular el porcentaje de variabilidad debida a heterogeneidad entre estudios y no al azar ¹⁶ . La heterogeneidad se estimó alta por encima del 75%, moderada entre 25% y 75%, y baja por debajo del 25%. En los casos en los que se encontró un fundamento clínico o metodológico, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad, excluyendo un estudio cada vez. Si los resultados mantenían el efecto en una misma dirección, magnitud y significación estadística, se concluyó que la estimación era robusta. Además, para avanzar en la personalización de las decisiones clínicas, se realizaron análisis de subgrupos según: tipo de sistema de ECC (no automatizado frente a automatizado); agente quimioterapéutico principal (antraciclina frente a antraciclina y taxano); y tipo de cáncer (mama frente a otros).

Evaluación del sesgo de publicación.

El potencial sesgo de publicación se analizó mediante el test de Egger y realizando inspecciones visuales del diagrama de embudo (funnel plot) ^{16 17} , obtenidos mediante los comandos metabias y metafunnel en la versión 15.0 del Stata, respectivamente.

Calificación de la calidad de la evidencia.

Se realizó una evaluación de la certeza de la evidencia por desenlace usando el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), teniendo en cuenta los siguientes dominios: riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, indireccionalidad y sesgo de publicación  ¹⁸ . Se desarrollaron perfiles de evidencia por comparación y se calificó la calidad global de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja.

RESULTADOS

Resultado de la búsqueda bibliográfica y características de los estudios incluidos.

De un total de 517 referencias obtenidas en la consulta de todas las bases de datos electrónicas, una vez eliminadas las duplicadas, se seleccionaron finalmente 13 estudios  ^{19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31} [Figura 1]. Las principales características de los estudios se muestran en la Tabla 1.

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección de estudios.

Tabla 1. Características principales los estudios incluidos.

Entre los 13 estudios seleccionados, todos ellos publicados en inglés entre 1977 y 2021, se aleatorizó a un total de 832 participantes, mujeres en su mayoría (97,7%). La edad media se sitúo en 52,8 años (desviación estándar:±3,3), con un rango entre los 20 y los 81 años. El porcentaje promedio de pérdidas en el seguimiento fue del 23,2%. Ocho estudios incluyeron únicamente pacientes con cáncer de mama ^{20 21 22 23 24 28 29 31} ; en cuatro la muestra fue heterogénea en cuanto al tipo de cáncer que padecían los/las participantes ^{19 26 27 30}  ; y un estudio no proporcionó información al respecto  ²⁵ . El principal agente quimioterapéutico recibido fueron las antraciclinas  ^{19 24 25 26 30} o la combinación de antraciclinas y taxanos  ^{20 21 22 23 28 31} .

Los estudios presentaron cierta variabilidad en cuanto a los tipos de sistemas de ECC evaluados y el comparador. Nueve estudios evaluaron sistemas no automatizados  ^{19 20 24 25 26 27 28 29 30} y cuatro evaluaron sistemas automatizados  ^{21 22 23 31} . En 11 estudios, el ECC fue comparado con la ausencia de intervención  ^{20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31} , mientras que en los dos estudios restantes se comparan dos sistemas de ECC diferentes  ^{19 25} .

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

La Figura 2 muestra la valoración del riesgo de sesgo de los estudios. El riesgo de sesgo general se consideró alto para 12 de los 13 estudios (92,3%) ^{19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31}   y bajo únicamente en Nangia et al.  ²²

Figura 2. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Síntesis de resultados.

La calidad de la evidencia para las variables críticas (alopecia y eventos adversos) fue considerada moderada. En la Tabla 2 se muestra el perfil de evidencia.

Tabla 2. Perfil de evidencia GRADE: intervención con ECC frente a control (no ECC).

Alopecia

Nueve estudios (n=494) pudieron incluirse en el metanálisis para la comparación ECC frente a no intervención  ^{20 21 22 24 26 27 28 30 31} . Todos definieron la alopecia como la pérdida del cabello superior al 50%, excepto Kennedy et al., que la definieron como la pérdida de al menos el 75%  ²⁷ . Se obtuvo que, en general, el ECC reduce el riesgo de alopecia un 43% frente a la práctica habitual (RR=0,57; IC95%=0,46 a 0,69; k=9; n=494; 401 pacientes menos con ASQ por cada 1.000) con una heterogeneidad moderada (I2=63,8%) [Figura 3].

Figura 3. Forest plot para alopecia (pérdida de cabello ≥50%) según tipo de sistema de ECC.

Alopecia según sistema de ECC utilizado. Se obtuvieron efectos similares (P=0,967) tanto si el sistema de ECC es no automatizado (RR=0,56; IC95%=0,40 a 0,77; I2=66%; k=6; n=240; 395 pacientes menos con ASQ por cada 1.000)  ^{20 24 26 27 28 30} como automatizado (RR=0,55; IC95%=0,42 a 0,72; I2=68,1%; k=3; n=254; 450 pacientes menos con ASQ por cada 1.000) ^{21 22 31} [Figura 3].

Alopecia según agentes quimioterapéuticos principales recibidos. Cuatro de los estudios incluidos en el metanálisis (n=160)  ^{24 26 27 30} utilizaron antraciclinas como agente quimioterapéutico único o principal, y cinco (n=334)  ^{20 21 22 28 31} utilizaron la combinación de antraciclinas y taxanos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tamaño del efecto (P=0,451), si bien en los pacientes que recibieron la combinación de antraciclinas y taxanos se obtuvo un efecto global del ECC ligeramente superior (RR=0,53; IC95%=0,42 a 0,67; I2=57,2%; k=5; n=334; 452 pacientes menos con ASQ por cada 1.000) que en los que recibieron únicamente antraciclinas (RR=0,62; IC95%=0,43 a 0,89; I2=65,9%; k=4; n=160; 334 pacientes menos con ASQ por cada 1.000).

Alopecia según el tipo de cáncer. Siete de los nueve estudios incluidos en el metanálisis (n=450) incluyeron, en su totalidad o mayoritariamente (más del 80%), personas con cáncer de mama  ^{20 21 22 24 26 28 31} , mientras que dos estudios (n=44) ^{27 30} incluyeron personas con diferentes tipos de cáncer. Al analizar los subgrupos, no se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa del efecto de ECC (P=0,937). Sin embargo, el efecto positivo del ECC resultó estadísticamente significativo en las personas con cáncer de mama, reduciendo el riesgo de alopecia un 45% frente al cuidado habitual (RR=0,55; IC95%=0,46 a 0,65; I2=38,9%; k=7; n=450; 418 pacientes menos con ASQ por cada 1.000), mientras que, en las personas con otro tipo de cáncer, no se alcanzó la significación estadística (RR=0,57; IC95%=0,20 a 1,66; I²=80,5%; k=2; n=44).

Eventos adversos

Solo cinco de los estudios incluidos informaron los eventos adversos relacionados con el ECC  ^{21 22 25 29 31} . A pesar de la preocupación por un posible aumento de la probabilidad de desarrollar metástasis en el cuero cabelludo, solo en dos de esos estudios  ^{21 29} se vigilaron los posibles eventos adversos más allá del periodo de intervención.

Tres de los estudios evaluaron sistemas de ECC automatizado. En Nangia et al.  ²² , 28 pacientes (29,5%) del grupo ECC informaron un total de 54 eventos adversos, ninguno de ellos considerado grave. En Bajpai et al.  ²¹ se registraron un total de 98 eventos adversos informados por 22 pacientes (68,8%) del grupo ECC, pero tampoco ninguno fue grave. Informan que ningún paciente desarrolló metástasis en el cuero cabelludo durante una mediana de seguimiento de 17,1 meses (rango intercuartílico: 13,3-21,8). Por último, en Smetanay et al.  ³¹ , 31 (81,6%) pacientes intervenidos con ECC informaron 163 eventos adversos: escalofríos (81,6%); dolor de cabeza (76,3%); sensación de pesadez de la cabeza (68,4%); dolor en cuero cabelludo (63,2%); dolor de cuello (52,6%). Los que se experimentaron más frecuentemente y con cierta intensidad fueron los escalofríos y el dolor de cabeza. Dos personas (5,3%) abandonaron el estudio debido a los eventos adversos provocados por el ECC.

Respecto a los dos estudios que evaluaron sistemas de ECC no automatizados, en Parker ²⁹ dos de los 12 pacientes (16,7%) tratados con ECC sufrieron dolores de cabeza. En los 12 meses postintervención ningún paciente desarrolló metástasis en el cuero cabelludo. Por su parte, Dougherty (1996)  ²⁵ únicamente informa de la ausencia de eventos adversos relevantes en los 11 pacientes que informaron al respecto.

Calidad de vida

Tres estudios evaluaron la CVRS  ^{21 22 31} . Nangia et al. ²² y Smetanay et al. ³¹ , mediante el cuestionario EORTC-QLQ Core30 y el módulo EORTC-QLQ-BR23 (específico para cáncer de mama), no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el estudio de Bajpai et al.  ²¹ , donde emplearon únicamente el módulo EORTC-QLQ-BR23, se observó mejora estadísticamente significativa solo en una de las cinco dimensiones de calidad de vida, precisamente la relativa a la imagen corporal (P=0,016).

Ansiedad y depresión

Solo Nangia et al. ²² evaluaron los niveles de ansiedad y depresión, medidos con la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos estudiados para ansiedad (P=0,58) ni depresión (P=0,15).

Comodidad

Tres estudios informaron sobre la comodidad de los/las pacientes durante el proceso de ECC, con resultados desiguales ^{21 22 27} . En Bajpai et al.  ²¹ , cuatro de los 33 pacientes que recibieron ECC (12,1%) consideraron el proceso incómodo, mientras que para los 29 restantes (87,9%) fue una experiencia positiva. Nangia et al. ²² informan de que la mayoría de pacientes (no precisan el número) se sintieron cómodos mientras usaban el dispositivo. En Kennedy et al.  ²⁷ , el único estudio que evaluó un dispositivo de ECC no automatizado, los 10 pacientes informaron de cierto grado de incomodidad.

Sesgo de publicación.

No se encontró evidencia de sesgo de publicación para la medida de resultado principal (alopecia) tanto en el test de Egger (P=0,198) como en el diagrama de embudo (funnel plot) de los artículos incluidos [Figura 4].

Figura 4. Diagrama de embudo del potencial sesgo de publicación: alopecia.

DISCUSIÓN

La evaluación de la eficacia y seguridad presentada se basa en los datos derivados de 13 ECA (n= 832), seis de ellos publicados hace más de 20 años, que analizan los efectos del ECC frente al cuidado habitual (no ECC) o frente a un sistema alternativo de ECC. Los estudios considerados presentan una gran variabilidad en cuanto a los dispositivos de ECC evaluados, la duración del proceso de ECC, los tratamientos de quimioterapia recibidos, el método empleado para evaluar del grado de pérdida de cabello y las medidas de resultado secundarias analizadas. La calidad de la evidencia global ha sido calificada como moderada.

En general, los resultados indican que el ECC es efectivo en la prevención de la ASQ. Se obtuvo un 43% menos de riesgo de alopecia en aquellos que recibieron este tratamiento, lo que se traduce en 401 pacientes menos con ASQ por cada 1.000 pacientes tratados con quimioterapia. Estos hallazgos son similares a los obtenidos en RS previas publicadas en los últimos años  ^{7 32 33 34} . Así, Shen et al.  ³⁴ informaron que los pacientes que recibieron ECC tuvieron un 41% menos de riesgo de alopecia en relación con los pacientes del grupo de control.

En el análisis por subgrupos realizado se obtuvo un efecto similar en sistemas de enfriamiento no automatizados y en los automatizados (P=0,967). Sin embargo, el uso de sistemas de ECC automatizados podría presentar un mayor grado de aceptabilidad tanto por parte de los/las pacientes como del personal clínico  ³⁵ .

Solo uno de los tres estudios que evalúan CVRS obtienen una mejora con respecto a la retención del cabello en el grupo ECC frente al de control  ²¹ . Sin embargo, esto es clínicamente significativo, ya que éste es el objetivo mismo del ECC. Ninguno de los tres estudios obtiene diferencias en las otras dimensiones de CVRS, lo que muestra que otros elementos, como el hecho de recibir tratamiento quimioterapéutico y su toxicidad, son determinantes importantes de la CVRS en una mujer con cáncer ⁶ . Además, carecemos de herramientas de CVRS precisas para medir los efectos de la ASQ en la percepción de la imagen corporal, la sexualidad y el bienestar mental de una mujer  ³⁶ .

El tipo de régimen de quimioterapia puede influir en la eficacia del ECC, ya que los efectos citotóxicos de cada fármaco en el folículo piloso son variables y dependen en gran medida de su mecanismo de acción, la disposición del fármaco y el metabolismo/cinética, así como de la susceptibilidad genética del paciente individual  ^{3 7} . Sin embargo, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al agente quimioterapéutico principal recibido.

Los pocos estudios que evaluaron la comodidad del proceso de ECC (3 estudios) obtuvieron que la mayoría de pacientes consideraron a los dispositivos automatizados como razonablemente cómodos, mientras que todas las personas intervenidas con los no automatizados manifestaron cierta incomodidad. La incomodidad y los efectos secundarios pueden contribuir a la interrupción temprana del ECC, mientras que el percibir que el cabello vuelve a crecer más rápido después del tratamiento influye en la decisión de continuar ^{37 38} . Adicionalmente, dado que el proceso de enfriamiento logra prevenir la ASQ reduciendo el efecto de los fármacos citotóxicos sobre el cuero cabelludo, una preocupación que surge es que la utilización del ECC podría estar asociada a un mayor riesgo de posterior aparición de metástasis en esta zona. La evaluación de posibles efectos adversos en los estudios incluidos se limita al corto y medio plazo, lo que impide asegurar la ausencia de este evento adverso grave a medio-largo plazo. Tal es así que los autores de uno de los estudios incluidos  ²² manifiestan esta preocupación e informan que, en consecuencia, seguirán a los pacientes participantes en su estudio durante 5 años tras la finalización de la intervención. En este sentido, Rugo et al. (2017), en su revisión con metanálisis de estudios observacionales (n=1.959), con seguimientos más prolongados (media ponderada de 43 meses), concluyen que es muy poco probable que el ECC aumente la incidencia de metástasis en el cuero cabelludo en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano que reciben quimioterapia adyuvante  ³⁹ . Sin embargo, continúa existiendo una ausencia de estudios longitudinales en pacientes con cáncer de mama avanzado que permitan evaluar el riesgo de metástasis sistémica a largo plazo debido al uso de ECC en estos pacientes ²¹ .

La principal limitación de esta RS, derivada de la metodología, es la posibilidad de que no se hayan incluido en el análisis estudios relevantes como resultado de su no publicación, porque estén publicados en una lengua distinta del inglés, castellano o francés, o por haberse publicado en revistas no indexadas. Otras limitaciones son debidas a las características de los estudios incluidos, como: el tipo de intervención evaluada, que no permite el cegamiento ni del personal sanitario ni del paciente; el pequeño tamaño muestral; o la presencia de alto riesgo de sesgo en todos menos uno de ellos. Además, la mayoría de los estudios incluyen únicamente mujeres con cáncer de mama, por lo que la eficacia del ECC para reducir el riesgo de caída del cabello en hombres, así como en pacientes con otros tipos de cánceres, no pudo establecerse. Adicionalmente, una gran parte de los estudios no evaluaron CVRS, ansiedad, depresión, comodidad durante la intervención o eventos adversos, o bien no recogieron estas variables para el grupo control.

Entre las limitaciones específicas del metanálisis realizado destacan las relacionadas con las medidas de resultado. De los 9 estudios incluidos en el análisis, 8 definieron la alopecia como la pérdida del cabello superior al 50%; sin embargo, uno de ellos consideró alopecia como al menos el 75% de la pérdida del cabello  ²⁷ , aunque esta limitación fue superada en el análisis de sensibilidad.

A partir de esta revisión se identifica la necesidad de unificar el uso de un método específico para evaluar el grado de alopecia en los estudios de ECC, que permita incluir el volumen, la longitud, el grosor o la calidad del cabello según criterios de la Organización Mundial de la Salud  ⁴⁰ , así como la satisfacción del paciente y el impacto en su calidad de vida, ya que considerar únicamente la cantidad de cabello puede ser una medida de resultado insuficiente. Llama la atención que las mejoras objetivas en la reducción de la ASQ no se acompañen de resultados similares en la autovaloración por parte de las pacientes, medidas mediante escalas de CVRS y de ansiedad/depresión, en los estudios que proporcionan información. Esto nos permite hipotetizar sobre la posible progresiva aceptación social de la ASQ con respecto a evidencia previa  ^{41 42} . A pesar de la literatura creciente durante la última década, que incluye resultados y experiencias informadas por los pacientes como reflejo de un reconocimiento mundial para poner al paciente en el centro de los cuidados, son escasos los estudios seleccionados que informan estas variables, las cuales permiten incluir la perspectiva de los pacientes, en tanto expertos, así como facilitar su participación en la toma de decisiones clínicas. Incorporar dicha perspectiva es parte integral de la calidad y la eficacia de la atención de la salud  ⁴³ . Paralelamente a la necesidad de generalizar las medidas de eficacia que combinen variables objetivas y autopercibidas, en este caso concreto, sería conveniente examinar cualitativamente la importancia que diferentes subgrupos sociales (por género, edad, clase social, etc.) conceden en la actualidad y en nuestro contexto a la ASQ.

En conclusión, parece que existe evidencia científica moderadamente sólida de que la intervención de ECC reduce el grado de pérdida de cabello en pacientes sometidos a tratamientos quimioterapéuticos frente a la no intervención. Sin embargo, los resultados se evaluaron en un corto periodo de tiempo tras la quimioterapia. Se requieren estudios con períodos de seguimiento más prolongados para confirmar la seguridad de este tipo de sistemas de enfriamiento.

AGRADECIMIENTOS

Los/las autores/as agradecen a Leticia Rodríguez Rodríguez por las búsquedas bibliográficas, y a Carlos González Rodríguez por su apoyo en las tareas de documentación y edición.