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. 2023 Oct 24;57:79. doi: 10.11606/s1518-8787.2023057005410
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HPV immunization in Brazil and proposals to increase adherence to vaccination campaigns

Wagner Mesojedovas Santos I, Debora Mesojedovas Santos I, Márcia Santana Fernandes II
PMCID: PMC10609638  PMID: 37937653

ABSTRACT

OBJECTIVES

To identify the possible causes of low adherence to vaccination campaigns in Brazil, find and analyze campaigns regarding human papillomavirus (HPV) in Brazil and abroad, and apply quality tools to prepare proposals to increase vaccination coverage (VC) and prevent HPV in the country.

METHOD

This is a qualitative and deductive-hypothetical research. A narrative review of the literature (especially on the narratives and formats applied in vaccination campaigns in Brazil) was the technique used to develop our method.

RESULTS

Brazil had a 49.6% VC in 2019, unlike countries such as Australia (80.2% in 2017), Mexico (97.5% in 2019), and Peru (91% in 2019). This study found evidence of the use of social marketing strategies to engage communities as good practices in the vaccination campaigns of these countries.

CONCLUSION

With the retrieved information, three quality tools (Ishikawa diagram, Pareto graph, and 5W2H) classified and quantified the causes of low VC in Brazil and enabled proposals that can direct its Ministry of Health to take more effective strategies to achieve the HPV VC goal recommended by the WHO.

Keywords: Human papillomavirus, Uterine Cervical Neoplasms, Social Marketing, Immunization, Immunization Programs

INTRODUCTION

Sexual contact constitutes the main transmission route for human papillomavirus (HPV). Among the more than 100 types of HPV in the medical literature, 50 affect the mucosa of the genital tract and at least 15 are classified as high risk, i.e., with carcinogenic potential 1 . High-risk HPV causes 99% of cervical cancer cases, with type 16 being the most commonly variation detected in carcinoma 1 and among the four types of cancers that kill the most per year in Brazil (6,526 deaths in 2019) 2 . The world endured 311,000 in 2018 3 . Among all types of cancer, cervical cancer is the only one that currently has an immunizer as preventive.

HPV types 16 and 18 account for about 70% of cervical cancer cases; whereas types 6 and 11, for more than 90% of all genital warts 4 . These four types are prophylactic targets of the recombinant quadrivalent vaccine to prevent HPV — distributed by the National Immunization Program ( Programa Nacional de Imunização – PNI) of the Brazilian Unified Health System ( Sistema Único de Saúde – SUS) since 2014. Brazil has a vaccination coverage (VC) target of 80%, aligned with the World Health Organization (WHO). However, seven years after the beginning of the national vaccination campaign to prevent HPV (2014–2021), Ministry of Health (MH) data show that the country has failed to reach its goal 5 .

The health systems of several countries have adopted vaccination campaigns to prevent HPV following WHO goals and recommendations. Currently, 114 nations have included two or three doses in the vaccination schedule of their public health programs 3 . Although the WHO recommends 80% vaccination coverage for target audiences in all countries, some have VCs below the recommended target, such as Ireland (73%) and Switzerland (58.9%). On the other hand, countries such as Australia, Mexico, and Peru have VCs above the WHO target 6 . In general, different communication channels and the literature show that these countries have used social marketing techniques in their vaccination campaigns to better engage their target audience.

Social marketing consists of a set of initiatives with a social purpose whose main objective is to modify behavior and influence social issues by several approaches without focusing on the trade of goods or services 7 . Kotler (creator of social marketing) highlights the impossibility of influencing people’s behavior without considering the socioeconomic aspect. Social marketing also argues for the fundamental importance of the ability to generate inputs and tools to develop effective interventions, stressing that the focus lies on individuals, groups, or society’s well-being. Social marketing can be applied based on Kotler’s four “P” (product, price, place, and promotion). The four “P” provide a sort of guide to the success of a social marketing strategy, which Nowak considers the heart of social marketing 8 . Therefore, it is inferred that countries with vaccination targets far below those recommended by the WHO (e.g., Brazil) fail to use the benefits of social marketing, especially the four benefits that have direct link with the four “P”: offer of real benefits, costs, ease of access, and personalized messages.

Nevertheless, the social marketing from the vaccination campaigns of Australia, Mexico, and Peru can be considered as an opportunity to use quality tools to identify problems, causes, and possible solutions to improve VC in Brazil. Quality tools constitute instruments that aim to facilitate the various activities of a corporation to better manage its processes 9 .

The Ishikawa diagram is such an instrument, a process management quality tool that requires the mapping of the delivery of products or services within defined parameters. Also known as cause and effect or fishbone diagram, the Ishikawa diagram is a visual tool that helps with problem analysis 9 and enables the quick identification of the root cause of problems to mitigate them.

Another quality tool is the Pareto chart, which allows us to prioritize and address problems to quickly obtain significant results without the need to mitigate all causes at once. The Pareto chart is known as the 80-20 chart as it is based on the rule that 80% of results stem from 20% of actions taken. It enables to focus actions on 20% of the main problems to achieve 80% of results 9 .

Finally, 5W2H is a simple technique that can guide people in situations and problems by generating an action plan for each problem. The tool has seven questions, creating a roadmap that can evaluate problems and their impact to offer solutions. The questions are what, why, where, when, who, how, and how much it costs 9 .

This literature review aimed to 1) identify the possible causes for Brazil failing to reach its goal of 80% immunization and 2) to list the main strategies and tactics of vaccination adherence campaigns toward the prevention of HPV in other countries to serve as good adherence practices in Brazil based on the social marketing approach. Finally, this study aimed to 3) apply quality tools to classify and quantify the causes of low VC and enable proposals that can guide the Brazilian Ministry of Health to take more effective strategies to achieve the VC goal recommended by the WHO.

METHODS

1) To identify the causes of insufficient VC in Brazil, a bibliographic and documentary research was adopted to collect information for our analyses on vaccination campaigns in Brazil and abroad using public domain websites. A narrative review of the medical literature was also carried out using keywords such as “human papillomavirus,” “vaccination,” and “HPV vaccination campaign” in databases such as PubMed, Embase, Scopus, Bireme, and SciELO (Jan./2010–Dec./2022).

To collect information and data on the Brazilian vaccination campaign (2014–2021), official data available on the “access to information” tab on the MH website (https://falabr.cgu.gov.br/) were used. Public data available on the PNI portal (http://pni.datasus.gov.br/) were also included, as were complementary information on 2019, which was accessed via the Brazilian Society of Clinical Oncology ( Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC) website. The data were separated according to coverage for the first and second doses of the vaccine and a simple mean for all genders was calculated to assess overall coverage and evaluate it according to the goal recommended by the MH.

2) To find the main strategies and tactics of vaccination adherence campaigns carried out globally according to social marketing, it was necessary to collect VC data from other countries, obtained from the official report on indicators from the WHO (The Global Health Observatory) 3 . These data were evaluated following published studies. Moreover, three countries—whose information on vaccination campaigns were disseminated and which managed to maintain the goal recommended by the WHO on effective immunization to eradicate cancer—were chosen for comparison. Information on VC and related campaigns was evaluated to find the possible problems in the Brazilian HPV vaccination campaign. The social marketing used by the MH was evaluated according to the theory advocated and defended by Philip Kotler 7 and the strategies used in published studies.

Finally, 3) content analysis of all the organized material was performed to translate it into interpretative results using the Ishikawa diagram, Pareto chart, and 5W2H 9 to better describe the information.

RESULTS

HPV Vaccine Coverage in Brazil

A 49.6% VC in Brazil was determined based on MH, PNI, and SBOC data ( Table ). MH data consider the period from 2014 to 2020 in absolute values without stratifying annual coverages. For 2014 and 2015, the MH vaccination schedule totaled three doses in an interval of zero, two, and six months. From 2016 onward, the regimen changed administration to two doses with a minimum interval of six months. The target audience set for the start of the program in 2014 consisted of girls aged from 11 to 14 years, which changed in 2015 as the program included boys and set its lowest limit to nine years of age, which remains to this day.

Table. Vaccination coverage with the first and second doses (D1 and D2) of the quadrivalent HPV vaccine in boys and girls aged from 9 to 14 years in Brazil from 2014 to 2020.

Gender Target population D1(%) D2 (%) Mean (%)
Girls 9–14 years 82.1 54.5 68.3
Boys 9–14 years 38.6 23.5 31
Total average 60.3 39 49.6
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Source: SIPNI TABNET BD – MS (January/21). HPV: human papillomavirus; D1: first dose; D2: second dose.

To calculate VC in girls, the considered period spanned from March 2014 to November 2020; whereas, for boys, from March 2015 to November 2020.

Reasons for HPV Vaccine Hesitancy and Refusal

Our bibliographical, documental, and medical literature review chose two real-life publications that applied questionnaires to guardians when they refused to vaccinate their children and adolescents.

In September 2010, Fregnani et al. 10 conducted a study in the municipality of Barretos (SP) with 1,574 girls aged from 10 to 16 years to evaluate acceptance responses and the VC of a three-dose HPV vaccine. At the end of the third dose, overall VC totaled 85%. To determine the delta of participants who failed to receive the third dose, the authors investigated their parents or guardians’ reasons for refusing vaccination. Overall, 27.4% of responses indicated fear of adverse events; 20.2%, personal reasons; and 14.5%, that the girl refused to receive the vaccine. Other responses pointed to heterogeneous causes such as considering the vaccine unnecessary, distrust of its efficacy, unawareness, and pediatricians or gynecologists’ discouragement of vaccination.

A study conducted in Ohio 11 with healthcare providers investigated parents’ rejection of the vaccine, finding that 90% of parents worried about its safety; 79% believed their children or adolescents were sexually inactive; and 63% thought their children would avoid contracting HPV-related diseases, thus evincing that lack of information impacts parents and guardians’ decision regarding vaccination.

Vaccination Campaigns: World Social Marketing

Australia, England, Mexico, and Peru stood out among all the countries that achieved the WHO-established target of 80% VC in 2018. After documentary surveys, these countries offered information on their vaccination campaigns to prevent HPV. To offer references of good VC practices and the use of social marketing, this study chose informative materials from vaccination campaigns in Australia (considered a reference in vaccination to prevent HPV) and Mexico and Peru (two Latin American countries with sociocultural and economic similarities with Brazil).

Australia offers the vaccine free of charge to girls aged from 11 to 13 years. Despite the fees for boys, the vaccination is approved for all genders from the age of 9 years onward. Australia uses several materials and medical and informational communication aimed at the general population with messages of great impact on health, such as “Cervical Screening saves lives,” “Don’t just sit there,” and “Don’t be ashamed.” This study also found the use of several communication channels, well-timed sequences, frequent dissemination, and information on HPV and the importance of complete vaccination to eradicate and prevent cervical cancer. Such pieces were broadcast on TV, radio, and digital and printed media from 2007 to 2010 and highlighted the strategy of translating and adapting these informative messages for immigrants, such as those from Saudi Arabia, China, and Vietnam.

As part of its vaccination program, Australia has created a national registry of women’s health screenings that dialogues with registered participants via mail, with invitations for testing, reminders, or follow-up. It also created a website with information on HPV and vaccination, several types of communication channels such as an email, postal address, and a free telephone line so women can seek more information and ask questions about cervical cancer issues. It also holds periodic workshops and offers electronic messages (SMS and email) with information about its program, dates, and events. Thus, campaigns increased exams by 15% in 2007 in relation to 2006 and adherence in areas with areas with low examination rates by 21%. Moreover, they obtained an 80.2% third-dose VC in 2017, with a low incidence of nine new cases of cervical cancer for every 100,000 women 6 , 11 , 12 .

In Latin America, Mexico had a 97.5% VC for girls aged up to 15 years in 2019. A 2017 local study on the prevalence of HPV in Mexican women showed a 9% rate, of which 77% were type 56, i.e., high risk 13 . By treating cervical cancer as a public health problem, the Mexican MH invested in prevention via free vaccination in schools (for girls aged from 9 to 12 years) and in health units for other ages. Teachers mobilize parents, inform them of the date of the vaccination, and request their authorization. The Mexican MH also houses a department dedicated to the health of children and adolescents aged from 10 to 19 years and healthcare providers follow protocol of care to this population that provides for the monitoring and mandatory updating of the vaccination card, including the HPV vaccine. Digital channels distribute vaccination campaign materials and make access to information available to the target audience to engage the community by social marketing.

Peru is another Latin American country that maintained 91% VC in 2019 and incorporated a nonavalent vaccine in its National Immunization Program. Girls aged from 9 to 13 years who are in the fifth grade of primary school are vaccinated in schools for free after their guardians’ consent, who are contacted by government campaigns and schools. Vaccination is administered in three doses (at zero, two, and six months) following the Mexican vaccination schedule. Campaign materials employ accessible language and messages that show the probable outcome of the lack of vaccination, including “A woman dies every five hours from cervical cancer in Peru” 14 . Moreover, the Peruvian MH campaign has gifts for girls who are vaccinated. Bracelets and USB sticks in the shape of a heart with the campaign phrase “I got vaccinated. Get vaccinated too” are distributed free of charge to girls who have been vaccinated. The information materials of this vaccination campaign use terms of consent and image resources with characteristics of the local culture and population (strong and striking colors and Peruvian citizens as models).

This evidence and campaign examples enabled the comparison between the social marketing strategies and tactics in Australia, Mexico, and Peru and Brazil. Chart 1 compares countries in the light of social marketing based on the four “P.” The comparison is made between the offered products, carried out promotion, adopted place for vaccination, and vaccine price.

Chart 1. Summary of social marketing by country.

Country Product Promotion Place Price
Population Campaigns
Brazil Quadrivalent HPV Girls (9–14 years) Materials in primary healthcare units Primary healthcare units Free
Boys (11–14 years)
Mexico Nonavalent vaccine Girls (9–12 years) who are in the fifth grade of primary school Campaigns on TV and radio and printed materials Schools and primary healthcare units Free
Australia Nonavalent vaccine Boys and girls (9–13 years) Campaigns on TV and radio and printed materials. National registry for follow-ups, websites, and a telephone line Schools and primary healthcare units Free for individuals aged from 11 to 13 years
Peru Nonavalent vaccine Girls (9–13 years) who are in the fifth grade of primary school Campaigns on TV and radio and printed materials Schools Free
Barretos Study Quadrivalent HPV Girls (10–16 years) Campaigns on TV and radio and printed materials Schools and hospitals Free
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HPV: human papillomavirus

The Increase in HPV Vaccine Coverage in Brazil: Application of Quality Tools

The chosen quality tools offer different forms of analyzing results. The Ishikawa diagram ( Figure 1 ) shows the six main causes and subcauses of low adherence. The Pareto graph ( Figure 2 ) shows the impact of these causes in an isolated and cumulative way. 5W2H ( Chart 2 ) describes the main mitigation proposals for the identified causes to reduce their quantified impact.

Figure 1. Ishikawa diagram.

Figure 1

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Figure 2. Pareto chart.

Figure 2

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In the Pareto chart, the bars from the left to right show the problems that most impact adherence to Brazilian vaccination campaigns. The red line shows the cumulative percentage of the impact on vaccination campaigns. Thus, it is possible to observe that causes 1 and 2 have a cumulative impact of 55%. It can be inferred that focusing attention on the first two causes could solve the main problems that have a 55% impact on adherence increase, which fails to mean that coverage can increase by as much as 55% since other problems can still impacts results, but a significant increase in coverage of over two digits may be expected.

Chart 2. 5W2H tool.

What Why Where When Who How How much
Disseminate information about vaccine safety and efficacy Information on safety and efficacy conveys confidence about the vaccine to the public and facilitates decision-making by increasing adherence. This information is the main target of anti-vaccine groups. Throughout the Brazilian territory During the campaign in both doses Federal and state governments Dissemination on TV, internet, radios, billboards, schools, primary healthcare units, and by physicians and healthcare providers. NA
Inform the vaccination scheme This information helps the target audience plan itself regarding deadlines and procedures. Throughout the Brazilian territory During the campaign in both doses Federal and state governments Dissemination on TV, internet, radios, billboards, schools, primary healthcare units, and by physicians and healthcare providers. NA
Disseminate expected adverse symptoms and what should be done in such cases Information about expected symptoms prevents panic and conveys tranquility and information on safety and efficacy, educating the public on the procedure to be followed and avoiding unnecessary searches for physicians and hospitals in case of events. Throughout the Brazilian territory During the campaign in both doses Federal and state governments Dissemination on TV, internet, radios, billboards, schools, primary healthcare units, and by physicians and healthcare providers. NA
Inform the gratuity of the vaccine This information is well known to Brazilians, but it is necessary to consider the immigrants who live in it. Strengthen information on gratuity will remove another possible barrier to adherence. Throughout the Brazilian territory During the campaign in both doses Federal and state governments Dissemination on TV, internet, radios, billboards, schools, primary healthcare units, and by physicians and healthcare providers. NA
Inform campaign investments Information about investment brings a sense of responsibility to some people and reinforces the importance of transparent spending. Throughout the Brazilian territory During the campaign in both doses Federal and state governments Dissemination on TV, internet, and radios. NA
Using schools for vaccination Vaccination in schools facilitates access to children and guardians. It facilitates adherence, information dissemination, and campaign control. Schools throughout Brazil During the campaign in both doses Federal and state governments Create of a program with shared responsibilities between the federal and state governments. NA
Using primary healthcare units for repechage For audiences outside the goal of the campaign, primary healthcare units should remain a primary vaccination site. For children who missed vaccination in schools for some reason, these institutions will serve as a repechage site. Primary healthcare units During the campaign in both doses Federal and state governments Use the Unified Health System (SUS). NA
Prepare and distribute information leaflets Leaflets help to disseminate information about the vaccine and serve as a manual to ask questions and know what to do in case of events, etc. Schools, primary healthcare units, and with physicians and healthcare providers During the campaign in both doses Federal and state governments Create campaign materials with the help of physicians, healthcare providers, and advertising agencies and distributing it to the target audience and guardians by schools, primary healthcare unit, and physicians. NA
Giving lectures to guardians and the target audience in schools As schools facilitate access to guardians, children, and adolescents, it is possible to directly transmit information and solve doubts in a personalized way. Schools During the campaign in both doses Federal and state governments Send prepared healthcare providers to lecture to guardians, children, and adolescents. NA
Identify the target audience and educate the age group It is important that the target audience is clearly identified and informed so that they know they will be approached or should seek help. Schools During the campaign in both doses Federal and state governments By physicians and healthcare providers using an updated IBGE database. NA
Tailor the information to different audiences An important manner of inclusion, in which people are approached with appropriate information, respecting the culture, religion, and nationality of all. In all campaign materials During the campaign in both doses Federal and state governments Using advertising agencies. NA
Using mass media The internet, TV, and radio are the main global communication channels and Brazil is no different. To favor any to disseminate campaign information excludes a large part of the population without access to information. TV, internet, radios, and billboards During the campaign in both doses Federal and state governments Using pieces, commercials, jingles, and influencers. NA
Focus on information about the benefits of the vaccine Information on the lack of vaccination (diseases, risks, and harms) should be avoided. People absorb this information as negative points of the vaccine. In all campaign materials During the campaign in both doses Federal and state governments Creating campaign materials with the help of physicians, healthcare providers, and advertising agencies. NA
Include information on pap smears in the campaign Although the percentage of pap smears is high 15 , it will be possible to further increase adherence by mass dissemination. In all campaign materials During the campaign in both doses Federal and state governments Creating campaign materials with the help of physicians, healthcare providers, and advertising agencies. NA
Encourage medical prescription Use federal and regional boards to give physicians directives about the vaccine. Federal and regional councils All the time (should become a daily routine) Federal and state governments Contact the health councils in Brazil and start a program to create guidelines. NA
Prepare physicians and healthcare providers to answer questions. Send support materials via federal and regional councils to solve the public’s doubts, including guardians. Federal and regional councils All the time (should become a daily routine) Federal and state governments Contact the health councils in Brazil and start a program to create guidelines. NA
Automate notaries for automatic registration on ConectSus The idea is that at the time of registration of a newborn, the notary can automatically create a registration for the child in ConectSus or generate an access code that enables the system to control their vaccination since birth. Notaries and application All the time (should become a daily routine) Federal and state governments Create a function to interconnect notary systems with ConectSus. NA
Fight disinformation (antivaxx) These radical groups are growing rapidly and the internet has facilitated the spread of false information. They must be fought before the issue becomes even more serious. Throughout the Brazilian territory All the time Federal and state governments Disinformation is fought with reliable information, which is only possible with investment in research to generate knowledge. NA
Investment in research It is impossible to move forward as a society and as a country if investments in research are suppressed. Research generates knowledge and relevant information that determine how the country should react to a given problem. Brazil has an investment rate far below what is necessary to generate relevant knowledge for society. Throughout the national territory (universities, hospitals, schools, research centers, etc.) Must be part of the annual budget Federal and state governments The state and federal governments should increase their budget for investments in research. Considering the current numbers, it is practically impossible to significantly advance in the following years 16 . NA
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NA: Not applicable

The Ishikawa diagram evinces the unawareness of HPV and its vaccine, public hesitancy, difficulty of access, scope of promotion, healthcare providers’ low engagement, and inefficient policies constitute the main causes of low adherence to the vaccination campaign in Brazil. This study used a Pareto graph to quantify such causes. It numerically shows which should be prioritized by action plans. To determine the degree of impact, this study used references from research 10 , 11 , 17 that estimated each raised point on the X axis of our Pareto chart. After classifying the causes and quantifying their impact, it was possible to elaborate the results of a third quality tool to suggest proposals for increasing VC. The bars from the left to right in the Pareto chart show the problems that most impact adherence to Brazilian vaccination campaigns. The red line shows the cumulative percentage of their impact on vaccination campaigns. Thus, it is possible to observe that causes 1 and 2 have a 55% cumulative impact, suggesting that the focus applied to the first two causes could solve the main problems that impact adherence increase by 55%.

Chart 2 shows the proposed action plan according to 5W2H, which identifies what should be done, why, where, when, by whom, how, and how much it would cost. The tool can also transform each activity into controllable and measurable metrics. This study ignored activity costs as their estimation would require diverse and complex information on public health.

DISCUSSION

Australia, Mexico, and Peru showed good application and integration of Kotler’s four conceptual “P” as the foundations of social marketing strategies 7 , 8 . They correctly identified their target audience, free products facilitated access for the population, and the environment of application and information to health (schools) and the promotion tactics reflected the need for objective communication and easy acceptance by the target audience in each country 14 , 18 , 20 . Moreover, campaign material customization included an accessible language to immigrants in these countries (as with Australia) without judging people by their creeds, tastes, and cultures.

Regarding the quality tools with social impact, the mapping of the main causes is expected to enable the creation of plans for each of them and solve low adherence. Each cause significantly impacts the target audience’s adherence to vaccination campaigns. Predicting this impact and taking assertive measures contributes to increasing population engagement, creating collective awareness, and raising VC. The Pareto graph also shows the percentage of isolated impact for each cause. A 2014 study on how social marketing impacted vaccination campaigns 18 estimated a 34% difficulty of access, i.e., social marketing can increase vaccination adherence by 34%. This datum is corroborated by the 35% increase in coverage in Uruguay after it changed its vaccination strategy to schools.

The Australian survey evaluated promotion scope, which increased adherence up to 21% 12 . A study conducted in Mexico 19 estimated unawareness about the vaccine at about 16%. Daley et al. 20 state that healthcare providers’ recommendations and prescriptions can increase adherence by 15%.

According to data from the Barretos study, about 8% of the target audience show vaccine hesitancy, leaving the rest of the impact on inefficient policies (6%) 10 .

CONCLUSION

The consecutive stages of our bibliographic and documentary review, the determination of the actual VC (%) in Brazil, and the comparison of the use of social marketing strategies in campaigns in countries with high VCs was essential to apply quality tools that classified and quantified the causes of low VC in Brazil. Finally, the proposal for an action plan (detailed in the 5W2H tool) may serve to build a potential social document with proposals based on global good practices that can direct the Brazilian MH to follow more effective strategies to achieve the VC goal recommended by the WHO.

REFERENCES

Rev Saude Publica. 2023 Oct 24;57:79. [Article in Portuguese]

Imunização do HPV no Brasil e propostas para aumento da adesão à campanha de vacinação

Wagner Mesojedovas Santos I, Debora Mesojedovas Santos I, Márcia Santana Fernandes II

RESUMO

OBJETIVOS

Identificar as possíveis causas da baixa adesão à campanha de vacinação no Brasil, identificar e analisar as campanhas relacionadas ao papilomavírus humano (HPV) no Brasil e em outras regiões do mundo, e aplicar ferramentas de qualidade para elaboração de propostas para aumento da cobertura vacinal (CV) para prevenção do HPV no país.

MÉTODO

Pesquisa de natureza qualitativa e dedutiva-hipotética. A técnica utilizada para o desenvolvimento do método é a revisão narrativa da literatura, em particular estudando as narrativas e formatos aplicados nas campanhas de vacinação no Brasil.

RESULTADOS

Identificou-se que, em 2019, a CV no Brasil foi de 49,6%, diferentemente de países como Austrália (80,2% em 2017), México (97,5% em 2019) e Peru (91% em 2019). Evidências do uso de estratégias de marketing social para engajamento comunitário foram encontradas nas campanhas de vacinação utilizadas como boas práticas nesses países.

CONCLUSÃO

Com as informações encontradas foram aplicadas três ferramentas de qualidade (diagrama de Ishikawa, gráfico de Pareto e 5W2H) que classificaram e quantificaram as causas da baixa CV no Brasil e, com isso, viabilizaram propostas que podem direcionar o MS à tomada de estratégias mais eficazes para atingimento da meta de CV do HPV recomendada pela OMS.

Keywords: Papilomavírus Humano, Neoplasias do Colo do Útero, Marketing Social, Imunização, Programas de Imunização

INTRODUÇÃO

A principal via de transmissão do papilomavírus humano (HPV) é o contato sexual. Dentre os mais de 100 tipos de HPV reportados na literatura médica, 50 tipos acometem a mucosa do aparelho genital e pelo menos 15 são classificados como de alto risco, ou seja, com potencial carcinogênico 1 . O HPV de alto risco é responsável por 99% dos casos de câncer de colo de útero, sendo o tipo 16 o mais comum detectado no carcinoma 1 , e está dentre os quatro tipos de cânceres que mais matam por ano no Brasil (6.526 óbitos em 2019) 2 . No mundo, em 2018, foram 311 mil vítimas fatais 3 . Dentre todos os tipos de câncer, o de colo de útero é o único que atualmente conta com um imunizante para prevenção.

Os tipos de HPV 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero; os tipos 6 e 11 são responsáveis por mais de 90% dos casos de verrugas genitais 4 . Esses quatro tipos são alvos profiláticos da vacina quadrivalente recombinante para a prevenção do HPV distribuída desde 2014 no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro por meio do Programa Nacional de Imunização (PNI) e tem meta de cobertura vacinal (CV) de 80%, alinhada à Organização Mundial da Saúde (OMS). Entretanto, após sete anos do início da campanha nacional de vacinação para prevenção do HPV (2014–2021), os dados do Ministério da Saúde (MS) mostram que a meta não foi atingida no país 5 .

Globalmente, campanhas de vacinação para prevenção do HPV foram adotadas por diversos países em seus sistemas de saúde, seguindo as metas e recomendações da OMS. Atualmente, 114 países incluíram no calendário vacinal duas ou três doses em seus programas de saúde pública 3 . Embora a OMS preconize a cobertura de 80% de vacinação do público-alvo para todos os países, alguns deles apresentam CV abaixo da meta recomendada, como é o caso de Irlanda, com 73% de cobertura, e Suíça, com 58,9%. Em direção oposta, países como Austrália, México e Peru apresentam CV acima da meta recomendada pela OMS 6 . No geral, é possível observar em diferentes canais de comunicação e na literatura que tais países utilizaram em suas campanhas de vacinação técnicas de marketing social para melhor engajamento do público-alvo.

O marketing social é um conjunto de iniciativas com finalidade sociais cujo objetivo principal é, através de diferentes abordagens, modificar o comportamento e influenciar questões sociais, sem foco na comercialização de bens ou serviços 7 . O grande ponto defendido por Kotler, idealizador do marketing social, é que não é possível influenciar o comportamento das pessoas sem levar em consideração o aspecto socioeconômico. Além disso, o marketing social defende que a capacidade de gerar insumos e ferramentas necessárias para desenvolver intervenções eficazes é de fundamental importância, deixando claro que o foco é o bem-estar do indivíduo, grupo ou sociedade. A aplicação do marketing social pode ser feita com base nos quatro “P” defendidos por Kotler ( product, price, place and promotion : produto, preço, local e promoção, respectivamente). Quando aplicados em conjunto, os quatro “P” fornecem uma espécie de guia para o sucesso de uma estratégia de marketing social e são considerados o coração do marketing social por Nowak 8 . Logo, infere-se que países com metas de vacinação muito abaixo da recomendada pela OMS, como o Brasil, por exemplo, não estão utilizando os benefícios do marketing social. Dentre os benefícios, destacam-se quatro que têm ligação direta com os quatro “P”: a oferta de benefícios reais, custos, facilidade de acesso e mensagem personalizada.

Ainda assim, no contexto de marketing social aplicado por Austrália, México e Peru em suas campanhas de vacinação, considera-se a oportunidade de utilizar ferramentas de qualidade que possam identificar problemas, causas e possíveis soluções para melhorar a CV no Brasil. As ferramentas de qualidade são instrumentos que visam facilitar diversas atividades de uma corporação para melhor gestão de seus processos 9 .

Um desses instrumentos é o diagrama de Ishikawa, uma ferramenta de qualidade utilizada para gestão de processos em que é necessário mapear as entregas de produtos ou serviços dentro de parâmetros definidos. Também conhecido como causa e efeito ou diagrama de espinha de peixe, o diagrama de Ishikawa é basicamente uma ferramenta visual que auxilia em análises de problemas 9 e permite realizar a identificação rápida da causa raiz dos problemas para mitigá-los.

Outra ferramenta de qualidade é o gráfico de Pareto, que possibilita priorizar os problemas e atacá-los de forma a obter resultados significativos de forma rápida, sem a necessidade de mitigar todas as causas de uma só vez. O gráfico de Pareto é conhecido como gráfico 80-20, pois se baseia na regra que diz que 80% dos resultados advém de 20% das ações realizadas. Com isso é possível focar as ações em 20% dos principais problemas para conseguir 80% de resultado 9 .

Por fim, cita-se a ferramenta 5W2H, uma técnica simples que permite guiar as pessoas em situações e problemas gerando um plano de ação para cada problema identificado. A ferramenta traz sete questões, criando um roteiro que permite entender o problema e seu impacto para saber como resolvê-lo. As perguntas são: o quê?, por quê?, onde?, quando?, quem?, como? e quanto custa? 9 .

A presente revisão da literatura teve como objetivo 1) identificar as possíveis causas do não alcance da meta de 80% de imunização no Brasil. Em paralelo, buscou 2) listar as principais estratégias e táticas de campanhas de adesão à vacinação para prevenção do HPV realizadas em outros países para servir como boas práticas de adesão no Brasil com base na abordagem do marketing social. Por fim, este trabalho objetivou 3) aplicar ferramentas de qualidade que classificaram e quantificaram as causas da baixa CV e, com isso, viabilizaram propostas que podem direcionar o MS do Brasil na tomada de estratégias mais eficazes a fim de atingir a meta de CV recomendada pela OMS.

MÉTODOS

Para 1) identificação das causas do não alcance da CV no Brasil, a pesquisa bibliográfica e documental foi o método adotado na coleta das informações para as análises sobre as campanhas de vacinação realizadas no Brasil e no mundo utilizando websites de domínio público. Também foi realizada uma revisão narrativa da literatura médica na qual foram usadas palavras-chave como “papilomavírus humano”, “vacinação” e “campanha de vacinação HPV” em bases de dados como PubMed, Embase, Scopus, Bireme e SciELO (jan./2010–dez./2022).

Para coleta das informações e dados da campanha de vacinação no Brasil (2014–2021), foram utilizados dados oficiais disponíveis no site do MS (https://falabr.cgu.gov.br/), na aba “acesso à informação”. Também se incluíram dados públicos disponíveis no portal PNI (http://pni.datasus.gov.br/) e informações complementares de 2019, acessadas via website da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Os dados foram separados de acordo com a cobertura para a primeira e segunda dose da vacina, e foi calculada a média simples para ambos os sexos para avaliar a cobertura geral e possibilitar a avaliação da cobertura em relação à meta preconizada pelo próprio MS.

Para 2) identificar com base no marketing social as principais estratégias e táticas de campanhas de adesão à vacinação realizadas globalmente, foi necessário levantar os dados de CV de outros países, obtidos no relatório oficial de indicadores emitido pela OMS (The Global Health Observatory) 3 . Esses dados foram avaliados por meio de trabalhos publicados, sendo selecionados três países cujas informações das campanhas de vacinação foram divulgadas e que conseguiram manter a meta preconizada pela OMS para eficácia da imunização na intenção de erradicar o câncer, para fins de comparação. Com base nas informações obtidas de CV e campanhas utilizadas, foi feita uma avaliação para tentar identificar os possíveis problemas na campanha de vacinação do HPV no Brasil. O marketing social utilizado pelo MS foi avaliado de acordo com a teoria preconizada e defendida por Philip Kotler 7 e com estratégias utilizadas em trabalhos publicados.

Por fim, 3) foi feita a análise de conteúdo de todo o material organizado para traduzi-lo em resultados interpretativos utilizando as ferramentas de qualidade diagrama de Ishikawa, gráfico de Pareto e ferramenta 5W2H 9 , para melhor exposição das informações.

RESULTADOS

Cobertura da Vacina Contra HPV no Brasil

Com base nos dados fornecidos pelo MS, PNI e SBOC, determinou-se a CV de 49,6% no Brasil ( Tabela ). Os dados fornecidos pelo MS consideram o período de 2014 a 2020 em valor absoluto, sem estratificar a cobertura anual. Para os anos de 2014 e 2015 o esquema de vacinação adotado pelo MS era de três doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses entre elas. A partir de 2016 o esquema foi alterado para duas doses com intervalo mínimo de 6 meses entre elas. O público-alvo definido para o início do programa em 2014 foram meninas com idade de 11 a 14 anos. O público foi alterado em 2015 com a inclusão dos meninos no programa e o limite inferior foi estendido para 9 anos de idade, o qual permanece até hoje.

Tabela. Cobertura vacinal com a primeira e a segunda dose (D1 e D2) da vacina contra HPV quadrivalente, na população masculina e feminina de 9 a 14 anos, Brasil de 2014 a 2020.

Sexo População-alvo D1(%) D2 (%) Média (%)
Feminino 9–14 anos 82,1 54,5 68,3
Masculino 9–14 anos 38,6 23,5 31
Média total 60,3 39 49,6
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Fonte: SIPNI TABNET BD – MS (janeiro/21). HPV: papilomavirus humano; D1: primeira dose; D2: 2ª dose.

Para cálculo da CV em meninas, o período considerado foi de março de 2014 a novembro de 2020. Para meninos, considerou-se o período de março de 2015 a novembro de 2020.

As Razões para Hesitação e Recusas à Vacina Contra HPV

Na revisão bibliográfica, documental e da literatura médica, foram selecionadas duas publicações de vida real que aplicaram questionários aos responsáveis quando eles se recusavam vacinar as crianças e adolescentes.

Em setembro de 2010, Fregnani et al. 10 iniciaram um estudo na cidade de Barretos (SP) envolvendo 1.574 meninas entre 10 e 16 anos de idade com o objetivo de avaliar a resposta de aceitação e a CV das três doses da vacina contra HPV. Ao final da 3ª dose, a CV geral foi de 85%. Para determinar o delta de participantes que não completaram a 3ª dose, investigaram-se junto aos seus pais ou responsáveis legais as razões pelas quais a vacinação foi recusada. No geral, 27,4% das respostas apontaram medo dos eventos adversos da vacina; 20,2% razões pessoais; e 14,5% afirmaram que a menina não desejava se vacinar. As demais respostas apontaram causas heterogêneas como a vacina não ser necessária, não confiar na eficácia da vacina, não conhecer a vacina, e o desaconselhamento da vacinação pelo médico pediatra ou ginecologista.

Um outro estudo realizado em Ohio 11 com profissionais de saúde investigou a percepção para a recusa dos pais em relação à vacina. A pesquisa apontou que 90% dos pais estão preocupados com a segurança da vacina; 79% acreditam que a criança ou adolescente não é sexualmente ativo; 63% acreditam que os filhos não irão contrair doenças relacionadas ao HPV. Logo, evidencia-se que a falta de informação impacta a decisão dos pais e responsáveis em relação à vacinação.

Campanhas de Vacinação: Marketing Social Mundial

De todos os países que em 2018 se mantiveram dentro da meta de 80% de CV estabelecida pela OMS e que, após o levantamento documental, apresentavam informações sobre as suas campanhas de vacinação para prevenção do HPV, destacaram-se Austrália, Inglaterra, México e Peru. Para fins referenciais de boas práticas de CV e da utilização do marketing social, foram selecionados materiais informativos das campanhas de vacinação da Austrália (país considerado referência na vacinação para prevenção do HPV) e de dois países latinos, México e Peru (países que têm similaridades socioculturais e econômicas com o Brasil).

Na Austrália, a vacina é administrada gratuitamente em meninas de 11 a 13 anos. Meninos não recebem a vacina gratuitamente, mas ela é aprovada para ambos os sexos a partir dos 9 anos. A Austrália utiliza diferentes materiais e peças de comunicação médica e informativa direcionados à população geral com mensagens de alto valor de impacto à saúde, como “O [exame] Papanicolau pode salvar sua vida”, “Não fique só aí sentado”, “Não fique com vergonha”. Além disso, notou-se o uso de diversos canais de comunicação e sequência e frequência bem ritmadas na periodicidade da divulgação das mensagens e informações sobre o HPV e a importância da vacinação completa para sua erradicação e prevenção do câncer de colo de útero. As peças foram veiculadas na TV, rádio, mídia digital e material impresso durante os anos de 2007 a 2010, destacando-se a estratégia de traduzir e adaptar as mensagens informativas para imigrantes, como Arábia Saudita, China e Vietnã.

Como parte do programa de vacinação, o governo criou um registro nacional de exames de saúde da mulher, cuja comunicação com as participantes registradas é feita via correio postal, com cartas de convite para realização de exames, lembretes ou acompanhamento. Também foi criado um website com informações sobre o HPV e vacinação, com diversos tipos de canais de comunicação como e-mail, endereço postal e telefone para chamadas gratuitas, para as mulheres poderem buscar mais informações e tirar dúvidas sobre qualquer questão relacionada ao câncer do colo de útero. Ainda há workshops periódicos e mensagens eletrônicas (SMS e e-mail) com informações sobre o programa, datas e eventos. Como resultado, as campanhas foram responsáveis pelo aumento de 15% de exames em 2007 em relação ao ano anterior e, nas áreas em que a adesão aos exames era baixa, houve aumento de 21%. Além disso, em 2017, a CV da 3ª dose era de 80,2%, com uma incidência baixa de nove novos casos de câncer de colo de útero para cada 100 mil mulheres 6 , 11 , 12 .

No contexto da América Latina, em 2019, o México apresentou uma CV de 97,5% para meninas até 15 anos de idade. Em 2017, foi publicado um estudo local sobre a prevalência de HPV nas mulheres mexicanas e o resultado foi de 9%. O estudo também mostrou que 77% eram do tipo 56, de alto risco 13 . Ao tratar o câncer de colo do útero como problema de saúde pública, o MS mexicano investiu na prevenção por meio da vacinação gratuita feita nas escolas (para meninas de 9 a 12 anos) e nas unidades de saúde para as demais idades. Os pais são acionados por professores e informados sobre quando a vacinação irá ocorrer, mediante a sua autorização. Além disso, o MS mexicano abriga um departamento dedicado especificamente à saúde de crianças e adolescentes com idade entre 10 e 19 anos, cujo protocolo de atendimento dos profissionais de saúde a essa população prevê a observância e atualização obrigatória da carteira de vacinação, incluindo a vacina contra HPV. Materiais de campanha de vacinação são distribuídos e o acesso à informação é disponibilizado ao público-alvo da vacina nos canais digitais, visando engajamento comunitário por meio do marketing social.

O Peru é outro país latino-americano que manteve 91% de CV em 2019. O país incorporou em seu PNI a vacina nonavalente. As meninas com idade entre 9 e 13 anos que estão na 5ª série do primário são vacinadas nas escolas de forma gratuita após o consentimento dos responsáveis, que são alcançados por meio de campanhas do governo e pelas próprias escolas. A vacinação é administrada em três doses (0, 2 e 6 meses) seguindo o esquema vacinal do México. Em relação aos materiais de campanha, observou-se o uso de linguagem de fácil acesso e com mensagens que demonstram o provável desfecho da falta de vacinação, como: “Uma mulher morre a cada cinco horas em decorrência do câncer de colo do útero no Peru” 14 . Além disso, a campanha do MS do Peru conta com brindes para as meninas que são vacinadas. Pulseiras e pendrives no formato de coração com a frase da campanha “Eu me vacinei. Vacine-se você também” são distribuídos gratuitamente para as meninas que se vacinaram. Os materiais informativos das campanhas de vacinação utilizam termos de consentimento e recursos de imagens com características da cultura e população local (cores fortes e chamativas; cidadãs peruanas como modelos nos materiais de campanha).

Com as evidências e exemplos de suas campanhas, foi possível comparar as estratégias e táticas de marketing social utilizadas pela Austrália, México e Peru em relação ao Brasil. O Quadro 1 faz um comparativo entre os países à luz do marketing social com base nos quatro “P”. A comparação é feita entre os produtos oferecidos, a promoção realizada, o local adotado para a vacinação e o preço da vacina.

Quadro 1. Resumo do marketing social por país.

País Produto Promoção Local Preço
População Campanhas
Brasil Vacina quadrivalente Meninas (9–14 anos) Materiais fixados nos postos de saúde Postos de saúde Gratuita
Meninos (11–14 anos)
México Vacina nonavalente Meninas (9–12 anos) que estão na 5º série do ensino primário Campanhas na TV, rádio e material impresso Escolas e postos de saúde Gratuita
Austrália Vacina nonavalente Meninas e meninos (9–13 anos) Campanhas na TV, rádio, mídia digital e material impresso. Registro nacional para acompanhamento, sites e telefone Escolas e postos de saúde Gratuita entre 11 e 13 anos
Peru Vacina nonavalente Meninas (9–13 anos) que estão na 5º série do ensino primário Campanhas na TV, rádio, material impresso e brindes Escolas Gratuita
Estudo Barretos Vacina quadrivalente Meninas (10–16 anos) Campanhas na TV, rádio, material impresso Escolas e hospital Gratuita
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Aumento da Cobertura da Vacina contra HPV no Brasil: Aplicações das Ferramentas de Qualidade

As ferramentas de qualidade escolhidas trazem diferentes formas de análise dos resultados. O diagrama de Ishikawa ( Figura 1 ) mostra as seis principais causas e subcausas da baixa adesão. O gráfico de Pareto ( Figura 2 ) mostra o impacto dessas causas de forma isolada e acumulada. A ferramenta 5W2H ( Quadro 2 ) apresenta as principais propostas de mitigação para as causas identificadas visando a redução do impacto quantificado.

Figura 1. Diagrama de Ishikawa.

Figura 1

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Figura 2. Gráfico de Pareto.

Figura 2

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Nota: as barras a partir da esquerda mostram os problemas que mais impactam a adesão à campanha de vacinação contra HPV no Brasil. A linha vermelha mostra o percentual acumulado do impacto na campanha de vacinação. Dessa forma, é possível observar que as causas 1 e 2 têm impacto acumulado de 55%. Infere-se que o foco aplicado às atenções nas duas primeiras causas poderia resolver os principais problemas que impactam em 55% o aumento da adesão. Isso não significa que a cobertura poderá aumentar em até 55%, uma vez que os outros problemas ainda podem impactar o resultado, mas espera-se aumento significativo da cobertura acima de dois dígitos.

Quadro 2. Ferramenta 5W2H.

O que Por que Onde Quando Quem Como Quanto
Divulgar informações sobre segurança e eficácia da vacina As informações sobre a segurança e eficácia transmitem ao público confiança sobre a vacina e facilitam a tomada de decisão aumentando a adesão. Essas informações são os principais alvos dos grupos antivacina. Em todo o território brasileiro Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Divulgação na TV, internet, rádios, outdoors, escolas, postos de saúde e por médicos e profissionais da saúde. NA
Informar o esquema de vacinação Essa informação ajuda no planejamento do público-alvo em relação a prazos e procedimentos. Em todo o território brasileiro Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Divulgação na TV, internet, rádios, outdoors, escolas, postos de saúde e por médicos e profissionais da saúde. NA
Divulgar os sintomas adversos esperados e o que deve ser feito em caso de eventos As informações sobre os sintomas esperados evita o pânico e juntamente com as informações de segurança e eficácia transmitem tranquilidade, além de informar ao público o procedimento a ser seguido, evitando assim uma busca desnecessária por médicos e hospitais em caso de eventos. Em todo o território brasileiro Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Divulgação na TV, internet, rádios, outdoors, escolas, postos de saúde e por médicos e profissionais da saúde. NA
Informar a gratuidade da vacina Essa é uma informação bastante conhecida dos brasileiros, porém é preciso considerar os imigrantes que vivem no país. Reforçar a informação sobre a gratuidade eliminará mais uma possível barreira para a adesão. Em todo o território brasileiro Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Divulgação na TV, internet, rádios, outdoors, escolas, postos de saúde e por médicos e profissionais da saúde. NA
Informar o investimento em campanha A informação sobre o investimento traz um senso de responsabilidade para algumas pessoas além de ser importante a transparência em relação aos gastos. Em todo o território brasileiro Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Divulgação na TV, internet e rádios. NA
Utilizar as escolas para a vacinação A vacinação nas escolas permite fácil acesso as crianças e responsáveis. Facilita a adesão a divulgação de informações e o controle sobre a campanha. Escolas de todo o Brasil Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Criação de um programa com responsabilidades compartilhadas entre o governo federal e estadual. NA
Utilizar os postos de saúde para uma repescagem Para os demais públicos que não fazem parte da meta da campanha, deve se manter os postos de saúde como um local primário de vacinação, e para as crianças que perderam a vacinação nas escolas por alguma razão, os postos servirão como local de repescagem. Postos de saúde Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Utilizando o Sistema Único de Saúde (SUS). NA
Preparar e distribuir folhetos informativos Os folhetos auxiliam na divulgação das informações sobre a vacina. Também servem como um manual para tirar dúvidas e saber o que fazer em caso de eventos etc. Escolas, postos de saúde e com médicos e profissionais da saúde Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Criando materiais de campanha com auxílio de médicos, profissionais da saúde e agências de publicidades e distribuindo para o público-alvo e responsáveis mediante escolas, postos e médicos. NA
Dar palestras nas escolas para os responsáveis e público-alvo Como as escolas facilitam o acesso aos responsáveis e às crianças e adolescentes, é possível transmitir as informações de forma direta e sanar todas as dúvidas de forma personalizada. Escolas Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Enviar profissionais de saúde preparados para palestrar para os responsáveis, crianças e adolescentes. NA
Identificar o público-alvo e informar a faixa etária É importante que o público-alvo seja identificado e informado de forma clara para que saibam que serão abordados ou devem procurar auxílio. Escolas Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Por médicos e profissionais de saúde, utilizando uma base de dados atualizada do IBGE. NA
Adequar as informações para os diferentes públicos Uma forma de inclusão importante, na qual as pessoas são abordadas com informações adequadas, respeitando a cultura, a religião e nacionalidade de cada um. Em todos os materiais de campanha Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Utilizando agências de publicidade. NA
Utilizar os meios de comunicação em massa A internet, a TV e o rádio são os principais canais de comunicação globais e no Brasil não é diferente. Preterir qualquer um deles para divulgação das informações da campanha significa excluir grande parte da população sem acesso à informação. TV, internet, rádios e outdoors Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Utilizando peças, comerciais, jingles e influenciadores. NA
Focar nas informações sobre os benefícios da vacina As informações relacionadas à falta de vacinação (doenças, riscos e malefícios) devem ser evitadas. As pessoas absorvem essas informações como pontos negativos da vacina. Em todos os materiais de campanha Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Criando materiais de campanha com auxílio de médicos, profissionais da saúde e agências de publicidades. NA
Incluir informações para o exame de Papanicolau na campanha Embora o percentual de exame de Papanicolau esteja alto15será possível aumentar ainda mais a adesão ao fazer a divulgação em massa. Em todos os materiais de campanha Durante o período de campanha. Nas duas doses. Governo federal e governos estaduais Criando materiais de campanha com auxílio de médicos, profissionais da saúde e agências de publicidades. NA
Incentivar a prescrição médica Utilizar os conselhos federais e regionais para dar diretivas aos médicos sobre a vacina. Conselhos federais e regionais O tempo todo (deve se tornar rotina diária) Governo federal e governos estaduais Contatar os conselhos de saúde do Brasil e iniciar um programa para criar diretrizes. NA
Preparar médicos e profissionais de saúde para tirar dúvidas. Enviar por meio dos conselhos federais e regionais materiais de apoio para sanar dúvidas do público, incluindo os responsáveis. Conselhos federais e regionais O tempo todo (deve se tornar rotina diária) Governo federal e governos estaduais Contatar os conselhos de saúde do Brasil e iniciar um programa para criar diretrizes. NA
Automatizar os cartórios para cadastro automático no ConectSus A ideia é que no momento do registro de um recém-nascido o cartório possa de forma automática criar um cadastro da criança no ConectSus ou gerar um código de acesso que permita o controle da vacinação da criança pelo sistema desde o nascimento. Cartórios e aplicativo O tempo todo (deve se tornar rotina diária) Governo federal e governos estaduais Criar uma função para interligar os sistemas dos cartórios com o ConectSus. NA
Combater a desinformação (antivaxx) Esses grupos radicais estão crescendo rapidamente e a internet tem facilitado a divulgação das informações falsas. Devem ser combatidos antes que a questão se torne ainda mais grave. Em todo o território nacional O tempo todo. Governo federal e governos estaduais A desinformação se combate com informação confiável, o que só é possível com investimento em pesquisa para geração de conhecimento. NA
Investimento em pesquisa Não é possível avançar como sociedade e como país se os investimentos em pesquisas forem suprimidos. A pesquisa gera conhecimento e informações relevantes que determinam como o país deve reagir a determinado problema. O Brasil tem um índice de investimento muito aquém do necessário para geração de conhecimentos relevantes para a sociedade. Em todo o território nacional (universidades, hospitais escolas, centros de pesquisa etc.) Deve fazer parte do orçamento anual Governo federal e governos estaduais Os governos estaduais e o federal devem aumentar o orçamento para investimento em pesquisa. Considerando os números atuais, é praticamente impossível um avanço significativo nos próximos anos16. NA
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NA: Não aplicável

Desconhecimento sobre o HPV e sobre a vacina, hesitação do público, baixo engajamento dos profissionais de saúde, dificuldade de acesso, alcance da promoção e políticas deficientes são as principais causas da baixa adesão à campanha de vacinação no Brasil mostradas no diagrama de Ishikawa. Tais causas foram quantificadas utilizando o gráfico de Pareto ( Figura 2 ), que mostra de forma numérica quais causas devem ser priorizadas em um plano de ação. Para determinar o grau de impacto, foram utilizadas referências de estudos 10 , 11 , 17 que trazem estimativas para cada ponto levantado no eixo X do gráfico de Pareto elaborado. Com as causas classificadas e seu impacto quantificado, foi possível elaborar os resultados da terceira ferramenta de qualidade, utilizada para sugerir propostas de aumento da CV. No gráfico de Pareto, as barras a partir da esquerda mostram os problemas que mais impactam a adesão à campanha de vacinação no Brasil. A linha vermelha mostra o percentual acumulado do impacto na campanha de vacinação. Dessa forma, é possível observar que as causas 1 e 2 têm um impacto acumulado de 55%. Infere-se que o foco aplicado às atenções nas duas primeiras causas poderia resolver os principais problemas que impactam em 55% o aumento da adesão.

O Quadro 2 mostra a proposta de plano de ação utilizando a ferramenta 5W2H, que identifica o que deve ser feito, por que, onde, quando, por quem, como e quanto custa o que deve ser feito. A ferramenta também possibilita transformar cada uma das atividades em métricas para serem controladas e mensuradas. No contexto deste trabalho, os custos das atividades não foram objeto dos resultados, uma vez que são necessárias diversas e complexas informações de custos de saúde pública para calculá-los.

DISCUSSÃO

Para Austrália, México e Peru, observou-se a boa aplicação e a integração dos quatro “P” conceituais definidos por Kotler como fundamentos das estratégias de marketing social 7 , 8 . O público foi corretamente identificado, o produto gratuito à população facilitou o acesso, o ambiente de aplicação e informação à saúde (escolas) e as táticas de promoção refletiram a necessidade de comunicação objetiva e de fácil aceitação pelo público-alvo de cada país 14 , 18 , 20 . Além disso, observa-se a customização dos materiais de campanha para incluir também uma linguagem acessível aos imigrantes que estão estabelecidos em seus países, como o caso da Austrália, sem fazer acepção de pessoas pelos seus credos, gostos e culturas.

Quanto às ferramentas de qualidade com impacto social, espera-se que o mapeamento das principais causas possibilite a criação de planos para cada uma delas com o objetivo de resolver o problema da baixa adesão. Cada causa tem um impacto significativo na adesão do público-alvo à campanha de vacinação, de forma que prever esse impacto e tomar medidas assertivas contribui para o aumento do engajamento da população e criação da conscientização coletiva, aumentando o CV. O gráfico de Pareto mostra também o percentual de impacto isolado de cada causa. A dificuldade de acesso é mensurada em 34% de acordo com o estudo publicado em 2014 que mostra o impacto do marketing social nas campanhas de vacinação 18 , ou seja, a aplicação do marketing social pode aumentar em 34% a adesão à vacinação. Esse dado é corroborado pelo aumento de 35% de cobertura atingido pelo Uruguai quando mudou a estratégia de vacinação para as escolas.

O alcance da promoção é mensurado no trabalho realizado pelo governo da Austrália, que conseguiu atingir um aumento de até 21% 12 . O desconhecimento sobre a vacina é mensurado em aproximadamente 16% em um estudo realizado no México 19 . Daley et al. 20 afirmam que a recomendação e prescrição pelos profissionais de saúde pode aumentar a adesão em 15%.

De acordo com os dados do estudo de Barretos, a hesitação em vacinar atinge cerca de 8% do público-alvo, deixando o restante do impacto em políticas deficientes em 6% 10 .

CONCLUSÃO

A realização de etapas consecutivas de revisão bibliográfica e documental, seguida da determinação da real CV (%) no Brasil e da comparação do uso das estratégias de marketing social nas campanhas realizadas por países com alta CV, foi essencial para a aplicação de ferramentas de qualidade que classificaram e quantificaram as causas da baixa CV no Brasil. Por fim, a proposta do plano de ação pormenorizada na ferramenta 5W2H pode ser utilizada na construção de um potencial documento social com propostas baseadas nas boas práticas globais que podem direcionar o MS do Brasil a seguir estratégias mais eficazes para atingir a meta de CV recomendada pela OMS.

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

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