Estimación del impacto económico por complicaciones cardiovasculares y de diabetes mellitus 2019-2028

Abstract

Background:

Mexico is among the countries with the highest prevalence of diabetes mellitus and with cardiovascular diseases have a growing trend.

Objective:

To estimate the number of complications due to cardiovascular events (CVE) and complications derived from diabetes mellitus (CDM) accumulated in the population entitled to the Mexican Institute for Social Security (IMSS) in the period 2019-2028, as well as their economic burden for medical benefits and economic benefits in a reference scenario and in a changed one due to the COVID-19 pandemic.

Material and methods:

The number of CVE and CDM from 2019-2028 was estimated, with a 10-year risk projection through the ESC CVD Risk Calculator and the United Kingdom Prospective Diabetes Study models, considering the risk factors of the eligible population. Similarly, CVE and CDM were estimated considering the modification of risk factors in the IMSS population derived from COVID-19.

Results:

The number of accumulated cases of CVE and CDM from 2019 to 2028 was estimated at 2.96 million events (2 million CVE and 960 thousand CDM), having as a consequence an impact on medical spending of 439,523 million pesos (MP) and on economic benefits of 174,085 MP. When considering the impact of confinement derived from the COVID-19 pandemic, CVE and CDM events by 2028 increased by 589 thousand events, which will increase spending by 93,787 MP for medical care and 41,159 MP for economic benefits.

Conclusions:

Without a comprehensive intervention to manage risk factors for cardiovascular events and diabetic complications, spending on both diseases will continue to represent the largest expenditure on medical care and social benefits for IMSS.

Introducción

En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en México y en el mundo.^1,2 Adicionalmente, en nuestro país se registra una mayor carga de enfermedad y muerte por diabetes mellitus (DM) tipo 2, de tal manera que se ubica en el primer lugar de prevalencia con 13.5% entre los países de la OCDE.³ Desde hace años se ha documentado el aumento acelerado de las enfermedades no transmisibles en México, condicionado por el envejecimiento de la población y por una mayor prevalencia de factores de riesgo, principalmente sobrepeso y obesidad.⁴ La epidemia de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus tiene efectos adversos en la calidad de vida al sumarse múltiples complicaciones crónicas que progresan a la discapacidad o muerte prematura cuando el control de la enfermedad no es adecuado. Ambos padecimientos comparten los mismos factores de riesgo, hasta el 47% de la población con diabetes tiene hipertensión arterial y el 64% de la población con hipertensión comparte el diagnóstico de diabetes.^5,6 El incremento acelerado de ambos padecimientos genera una demanda financiera relevante para la población y los servicios de salud; se estima que en 2030 el gasto de la atención hospitalaria de la diabetes mellitus en México sea equivalente al 6% del PIB.⁴ Sumado a lo anterior, en el IMSS el costo promedio por paciente con diabetes considerando el gasto ambulatorio y hospitalario es de 14,567 pesos mexicanos, mientras que en el caso de pacientes con hipertensión arterial, principal factor de riesgo cardiovascular, 7002 pesos mexicanos.⁷ Cabe mencionar que, a nivel nacional, la mortalidad por enfermedades del corazón ha aumentado de 9.2 a 17.3 por cada 10,000 habitantes en el periodo 2011-2020. En el mismo periodo la mortalidad por diabetes mellitus se elevó de 7.0 a 11.9 por 10,000 habitantes; con incrementos importantes para las dos enfermedades en los años 2020 y 2021, muy probablemente determinado directa o indirectamente por la pandemia de COVID-19.⁸

En el IMSS, de 1990 a 2013, la prevalencia de la diabetes mellitus paso del 7% al 10%, con un aumento de la mortalidad de 35.6 a 77.2 por cada 100,000 derechohabientes.⁹ Por otro lado, la incidencia de las enfermedades isquémicas del corazón disminuyó entre 2003 y 2013 de 189.7 a 121.1 por cada 100,000 derechohabientes, al igual que la mortalidad de 105.2 a 90.1 en el mismo periodo.¹⁰ Sin embargo, las defunciones por trastornos hipertensivos aumentaron en el mismo periodo de 22.0 a 23.4 por cada 100,000 derechohabientes.¹⁰

En 2019 las enfermedades del corazón y la diabetes mellitus fueron los principales motivos de consulta en el IMSS (17% del total). Además, ocuparon el cuarto y octavo lugar en hospitalizaciones con 595 mil y 327 mil días de hospitalización, respectivamente. En relación con el control, de 2014 a 2019, el porcentaje de pacientes con diabetes en control (< 7% HbA1c) bajó de 51 a 46%.⁷ Para el análisis del riesgo poblacional de eventos cardiovasculares, lo que se observa regularmente, es la prevalencia de factores de riesgo dentro de la población de estudio como hipertensión, dislipidemia, distribución de edades, hábito de tabaquismo, etcétera.^11,12

La falla en el control de las ECV o la DM en el primer nivel de atención incrementa las complicaciones y la necesidad de las visitas con un médico especializado, lo cual puede tomar semanas o meses por la limitada oferta de personal en salud y la creciente demanda de pacientes.¹³ Durante el periodo comprendido entre 2007 y 2014 en el IMSS se registraron cerca de 323 mil hospitalizaciones por diabetes¹⁴ que, en proporción variable, pudieron haber sido prevenidas en el primer nivel de atención, observándose una tendencia decreciente a partir del 2013.¹⁵ Es probable que esta tendencia se haya revertido durante la pandemia de COVID-19 en 2020, dado que se redujo el número de consultas brindadas para cualquier otra condición que no tuviera relación con esta nueva enfermedad.¹⁶ La reconversión de servicios y las estrategias de atención en la pandemia disminuyeron la posibilidad de obtener consultas para diagnóstico, seguimiento o admisiones hospitalarias, lo que afectó el control metabólico de la población derechohabiente y, por tanto, de su perfil de riesgo cardiovascular y de complicaciones diabéticas.

Para el IMSS, como el mayor proveedor de servicios de salud en México, el reto de la prevención, atención y control de las enfermedades no transmisibles, en especial las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2, es de gran relevancia social y financiera. A la afectación de la calidad de vida de los y las pacientes, se suma la saturación de los servicios de atención en los tres niveles de atención, el incremento en el gasto médico, en las incapacidades temporales para el trabajo, el aumento en las pensiones tempranas por invalidez, al igual que por viudez y orfandad por mortalidad prematura. No obstante, no hay estimaciones institucionales que incluyan los gastos de las prestaciones médicas y por prestaciones económicas de estas dos enfermedades y su impacto financiero institucional a corto plazo.

El presente artículo tiene el objetivo de estimar el número de complicaciones por ECV y DM acumuladas en el periodo 2019-2028 y su carga económica por prestaciones médicas y económicas en un escenario de referencia y uno por el cambio en el perfil metabólico derivado de la falta de seguimiento médico durante la emergencia sanitaria por COVID-19.

Material y Métodos

Estimación del riesgo de complicaciones

La aplicación de algoritmos matemáticos para simular el impacto de las enfermedades crónicas es cada vez más utilizada para desarrollar esquemas de planeación y evaluación del impacto de posibles intervenciones de control. Con estos modelos, se pueden simular escenarios complejos para evaluar la progresión de las enfermedades y sus complicaciones. En este trabajo utilizamos dos modelos, el primero se refiere al riesgo o la probabilidad de ocurrencia de un suceso, a través del ESC CVD Risk Calculator (European Society of Cardiology)^11,12 y el segundo se basó en el Estudio Prospectivo sobre Diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study o UKPDS).¹⁷ Con ambos se calculó la probabilidad de que suceda un evento cardiovascular o una complicación diabética a 10 años. Estos métodos de estimación fueron seleccionados debido a su anterior aplicación en estimaciones clínicas y económicas en población mexicana (UKPDS)^18,19 y su robustez de análisis por medio de distintas poblaciones al igual que la consideración de características epidemiológicas comparables a las mexicanas.^11,12,20 Ambos métodos dan como resultado la asignación de riesgo dependiendo de los factores de riesgo introducidos. Las estimaciones de riesgo a 10 años se encuentran segmentadas en tablas que describen una función discreta la cual permite asignar el riesgo del paciente o de la población de acuerdo con: edad, sexo, hábito de tabaquismo, presión sistólica y niveles de colesterol LDL. Asimismo, la metodología mediante UKPDS únicamente considera los niveles %HbA1c y calcula a partir de estos, las probabilidades de presentar complicaciones por diabetes en 10 años. Cabe aclarar que la metodología empleada por la ESC CVD Risk Calculator no considera la DM en la construcción de la función discreta de estimación de riesgo y por lo tanto no considera eventos cardiovasculares ocasionados por la DM. Tampoco se considera la interacción de los niveles de control de la DM con los factores de riesgo considerados por la metodología SCORE de la ESC.

Bases de datos y factores de riesgo

Para obtener los datos necesarios para el análisis se utilizaron 6 bases de datos, que se identifican de la siguiente manera: BD1 ENSANUT 2016;²¹ BD2 Indicadores de atención integral de la diabetes mellitus en población derechohabiente de 20 y más años, disponible en la intranet del IMSS; BD3 Indicadores de atención integral de las enfermedades hipertensivas en población derechohabiente de 20 y más años (intranet del IMSS); BD4 Memoria Estadística 2020;²² BD5 base de datos de la población derechohabiente con diabetes de 11 unidades de medicina familiar;¹³ BD6 Portal de Indicadores Médicos IMSS, del portal infosalud.imss.gob.mx. Cada una contenía al menos un valor de prevalencia de cada factor de riesgo considerado por las herramientas de cálculo de riesgo empleadas en este estudio. Se puede observar el detalle en la figura 1.

Figura 1. Fuentes de información para la prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial y de los factores de riesgo para complicaciones.

En el presente análisis se realizaron tres cálculos principales (primera columna). Para cada uno se requería la prevalencia de distintos factores de riesgo de la población asegurada por el IMSS (segunda columna), los cuales fueron obtenidos de seis bases de datos (tercera columna). De cada base de datos se obtuvo por lo menos una de las prevalencias de factores de riesgo para completar el análisis.

Cabe mencionar que los cálculos ejercidos en el presente estudio pretenden analizar el riesgo epidemiológico de la población derechohabiente en su conjunto. Es por lo anterior que mientras que los pacientes pueden incrementar o decrementar sus factores de riesgo de manera dinámica y continua, el comportamiento poblacional en su conjunto se asume constante, al igual que las tasas de prevalencia obtenidas por las bases de datos.

De igual manera, se asume que toda la población derechohabiente con eventos y complicaciones demanda atención médica en el IMSS y el estudio no hace una corrección de población con doble aseguramiento en otras instituciones, seguros privados o gasto de bolsillo.

Estimación del riesgo cardiovascular

Se utilizaron los algoritmos SCORE¹² y SCORE2¹¹ de la ESC CVD Risk Calculation para la determinación del riesgo cardiovascular mediante una función discreta basada en 5 parámetros: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total, con cálculos a 10 años partiendo del año 2019. El algoritmo SCORE2 clasifica a los países en regiones de riesgo de acuerdo con su tasa de mortalidad por complicación cardiovascular y México se encuentra en la categoría de alto riesgo, dado que su mortalidad es de 292 por cada 100,000 personas.²⁰

Los pacientes con hipertensión controlada fueron asignados en los dos niveles inferiores de presión sistólica (100-140 mmHg) de los algoritmos, mientras que los pacientes con hipertensión no controlada fueron asignados a los dos niveles superiores (140-180 mmHg). En el caso del colesterol LDL, los pacientes con hipercolesterolemia fueron considerados con niveles de 7 mmol/L mientras que el resto de la población con 5 mmol/L.

Estimación del riesgo de complicaciones por diabetes

Para las complicaciones por diabetes se estimó el riesgo a 10 años para desarrollar nefropatía, neuropatía, amputación, cataratas, retinopatía y glaucoma.¹⁸ El riesgo se obtuvo utilizando los niveles de HbA1c segmentados en controlados (< 7% HbA1c) y no controlados (> 7% HbA1c).

Para cuatro de las complicaciones (nefropatía, neuropatía, amputación y cataratas) se utilizó un ajuste previamente publicado en el reporte de Carga Económica de la Diabetes Mellitus en México, 2013¹⁸ basado en el Estudio Prospectivo sobre Diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study o UKPDS).^17,18 El UKPDS representa únicamente 3 grupos étnicos —caucásicos blancos, afrocaribeños e indio asiáticos— y, dada la población asegurada del IMSS de estudio, se utilizaron las estimaciones de riesgo basadas en población indio-asiática debido a la semejanza con la población asegurada del IMSS de estudio discutida en otros artículos.¹⁹ Para las complicaciones restantes (retinopatía y glaucoma), las estimaciones presentadas en el estudio de referencia¹⁸ ya estaban ajustadas a la población mexicana.

Ambas estimaciones de riesgo nos dan resultados a 10 años, por lo que para la interpolación año por año se ajustó a una función exponencial descrita a continuación:

Fórmula 1. Fórmula 1.

Estimación del impacto económico

Prestaciones económicas

Para la estimación del impacto económico se crearon las funciones presentadas en el cuadro I, que permiten cuantificar el costo de las prestaciones económicas utilizando las siguientes variables: pensión por viudez, pensión por orfandad, pensión de paternidad e incapacidad laboral.

Cuadro I. Variables para la estimación del gasto de las prestaciones económicas.

Donde P(x) es la proporción de eventos mortales asociados al riesgo cardiovascular y al caso de la pensión en específico la cual se calculó utilizando 1) los casos nuevos en 2019 a partir de datos históricos²³ y 2) la estimación del número de casos nuevos asociados al riesgo cardiovascular utilizando el cociente del número de muertes específicas de la condición y el número total de muertes en el IMSS.²⁴ El número de eventos, tanto fatales como no fatales, se obtuvo a partir de la estimación de los algoritmos SCORE¹² y SCORE2.¹¹ Otros valores utilizados fueron los siguientes: el número de días promedio de incapacidad,²⁵ el salario base de cotización²⁶ y el porcentaje que el IMSS cubre de este suceso que representa un 60%²⁷.

Cabe mencionar que, mientras que el impacto económico por la atención médica está calculado sobre la población total de derechohabientes del IMSS (N = 59,321,565), el impacto económico por prestaciones económicas únicamente considera a la población titular asegurada con puestos de trabajo registrados por los patrones (N = 20,620,148) (7).⁷ Por otro lado, las prestaciones económicas calculadas únicamente representan los resultados de riesgo fatal de eventos cardiovasculares sin considerar las complicaciones por diabetes.

Prestaciones médicas

Para las prestaciones médicas se utilizó el reporte de los Grupos Relacionados para el Diagnóstico (GRD) 2017 del IMSS.²⁸ Se obtuvo el producto de los siguientes valores: 1) el número de eventos calculado por los algoritmos; 2) el costo médico-técnico de referencia (CMTR) —también conocido como costo estándar—, y 3) el peso relativo (PR) correspondiente a cada enfermedad y complicación.

Valor presente neto (VPN)

Se utilizó la inflación promedio reportada por el INEGI a partir del Índice Nacional de Precios al Consumidor²⁹ de los últimos 10 años para ajustar las estimaciones obtenidas en la interpolación anual, es decir, ya que se utilizaron precios del año 2021 se aplicó la inflación correspondiente al número de años transcurridos a partir de esta fecha en el gasto año con año y debido a que la proyección clínica es del mismo periodo de tiempo se utilizó un valor promedio. Posteriormente, para lograr que el gasto fuera comparable, se obtuvo el valor presente neto (VPN) de los flujos futuros, el cual es un método financiero que incorpora el valor del dinero en el tiempo. En este caso, el año base o t0 utilizado fue 2021. Finalmente, se utilizó una tasa de descuento del 5%.

Fórmula 2. Fórmula 2.

Cambio en el perfil metabólico derivado del confinamiento por COVID-19

Adicionalmente, se analizó la información obtenida a partir de la BD6, es decir, las consultas médicas de medicina familiar y consultas de especialidad. Estas se segmentan en visitas iniciales y visitas subsecuentes donde las primeras se refieren al diagnóstico por primera vez, mientras que las subsecuentes al tratamiento y monitoreo de pacientes. Con esta información se observó una disminución en el número de consultas brindadas en 2020 con respecto a 2019 en todos los casos. Esta información ayudó a entender el efecto general en la demanda y la oferta de atención modificadas por el COVID-19.

Para evaluar el cambio en el perfil metabólico derivado de la falta de seguimiento médico descrito en la BD6, se consultó literatura que permitiera asignar un cambio por variable considerada por los modelos predictivos utilizados. De esta manera, el incremento en riesgo de ECV y CDM es directamente proporcional a la variación de cada variable - colesterol,³⁰ niveles de HbA1c³¹ e hipertensión¹⁶ —dependiendo de la magnitud de la pérdida de seguimiento clínico mediante consultas médicas—. Lo anterior tiene como resultado un perfil metabólico poblacional con factores de riesgo aumentados y por consecuencia un mayor riesgo de ECV o CDM.

Resultados

El total de eventos cardiovasculares y por complicaciones de la diabetes esperado para la población del IMSS, durante el periodo comprendido del 2019 al 2028, se describe en el cuadro II. Se estimaron 2.97 millones de eventos en total, 2.0 millones de eventos cardiovasculares (falla cardiaca, infarto al miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria del corazón, entre otros considerados por la ESC SCORE2¹¹ y 957 mil relacionados con complicaciones de la diabetes (nefropatía n = 84,000, amputaciones n = 216,000, cataratas n = 27,000, glaucoma n = 172,000, retinopatía n = 398,000 y neuropatía n = 59,000). El impacto clínico acumulado total durante este periodo (2019-2028) implica ejercer 317 millones de pesos (MDP) en atención médica por ambos padecimientos (cuadro II). En términos porcentuales, los eventos cardiovasculares representan el mayor impacto clínico, que corresponde al 68% del total de los eventos estimados a 2028, mientras que el impacto monetario en prestaciones médicas representa un 88% de la estimación del gasto total en atención médica que se ejercerá en 2028. Para poner en perspectiva el impacto global de prestaciones médicas para la atención del acumulado en 10 años de todos los ECV y CDM hasta 2028, esta cifra representa aproximadamente todo el gasto del seguro de enfermedades y maternidad del IMSS en 2021.⁷ A lo anterior se suma el costo de las prestaciones económicas como consecuencia de los eventos cardiovasculares, en el que se observa que el pago por viudez implica el mayor impacto monetario, pues representa el 97.7% del gasto en este rubro.

Cuadro II. Impacto clínico y económico de las complicaciones cardiovasculares y por diabetes mellitus tipo 2 acumulado de 2019 a 2028.

ECV: eventos cardiovasculares; CDM: complicaciones de la diabetes; MDP: millones de pesos mexicanos

La estimación económica de la atención médica de los eventos cardiovasculares y las complicaciones derivadas de la diabetes mellitus se realizó a partir de GRDs, los cuales en su estimación económica ya incluyen la atención de la complicación o evento tanto hospitalaria como ambulatoria

*Estimación económica de ECVs fatales: GRD 283 (infarto agudo del miocardio, alta por defunción con CCM);

Estimación económica de ECVs no fatales: GRD 281 (infarto agudo del miocardio, alta por mejoría con CC)

^†Estimación económica de CDM: nefropatía: GRD 700 (otros diagnósticos del riñón y tracto urinario); amputación GRD41 (procedimientos de nervios craneales periféricos y otros procedimientos del sistema nervioso con CC o colocación de neuroestimulador periférico), cataratas GRD 117 (procedimientos intraoculares sin CC/CCM), glaucoma GRD 630 (otros procedimientos en quirófano por trastornos endócrinos, nutricionales y metabólicos sin CC/CCM), retinopatía GRD 125 (otros trastornos del ojo sin CCM), neuropatía GRD 74 (trastornos de nervios craneales y periféricos sin CCM)

De las complicaciones por diabetes mellitus analizadas, la retinopatía representa el mayor riesgo con una probabilidad de ocurrencia del 9.0% (398 mil casos) para 2028, seguida de un riesgo de ocurrencia de 4.9% (216 mil casos) para amputaciones y, en tercer lugar, el glaucoma, con un riesgo de ocurrencia de 4.0% (172 mil casos). En términos del gasto de prestaciones médicas, la amputación tiene el mayor impacto monetario y representa un 49% del gasto total por complicaciones de DM. En relación con los efectos del COVID-19 por la disminución del control y del seguimiento al reducirse las consultas médicas en 2020, se estimó un incremento del 1.29% en el riesgo cardiovascular y del 4.58% en complicaciones diabéticas, con un incremento del gasto médico de 93,787 MDP, mientras que el pago de prestaciones económicas se elevó en 41,159 MDP.

Como se puede observar en el análisis de sensibilidad presentado en el cuadro III, los factores con mayor importancia para el impacto clínico y económico que presentan las CDM y ECV son el porcentaje de pacientes con niveles de control de HbA1c y la hipertensión arterial. Es importante mencionar que las intervenciones para reducir los factores de riesgo en la población general o en los grupos con diabetes o con hipertensión deben obtener resultados que logren una reducción a largo plazo —y no únicamente por un tiempo observacional corto— para lograr una mitigación efectiva de los riesgos aquí discutidos.

Cuadro III. Análisis de sensibilidad del modelo de estimación clínica y económica a partir de los principales factores de riesgo: porcentaje de pacientes con niveles de control HbA1c, hipertensión y niveles de colesterol.

ECV: eventos cardiovasculares; CDM: complicaciones de la diabetes; MDP: millones de pesos mexicanos

Discusión

El presente estudio pudo cumplir sus objetivos con el análisis de la información que actualmente recolecta el IMSS para evaluar la atención de hipertensión arterial y diabetes mellitus en el primer nivel de atención y podrá mejorar sustancialmente, si se sistematiza la información de los resultados de laboratorio relacionados con el control de ambos padecimientos, así como la que se genera en prestaciones económicas y salud en el trabajo con reportes periódicos que ayuden a identificar si se avanza o no en la disminución de riesgos y mejor control de la HTA y DM en la población cubierta.

En términos económicos, los pacientes con DM derechohabientes del IMSS que desarrollan complicaciones incrementan su costo de atención en 30% en comparación con los que no las presentan.³² Por lo anterior, es importante cuantificar monetariamente la magnitud y trascendencia de las complicaciones a mediano y largo plazo, lo cual es factible al analizar los factores de riesgo actuales, incluidos los niveles de control de las enfermedades. Como se observa en el cuadro III, el mayor incremento en el impacto económico se encuentra en la variación de niveles de control de HbA1c, por su repercusión en la prevalencia de complicaciones.

En la literatura se pueden encontrar estudios retrospectivos que permiten la explicación de tendencias pasadas de mortalidad;³³ sin embargo, es de suma importante tener estudios como el presente que sirvan de referencia para la estimación tanto del número de complicaciones como de su repercusión económica con la intención de mejorar la prevención de riesgos, así como planear los recursos para su atención. Esto es de suma relevancia para México y en específico para el IMSS debido a que la hipertensión y la diabetes mellitus son las dos enfermedades con mayor carga de enfermedad y también de gasto por paciente.⁷ De igual manera, el presente estudio ayuda a visualizar el impacto clínico y económico indirecto relacionado a la pandemia de COVID-19,³⁴ que se suma a la creciente presión de pago de pensiones⁷ y las repercusiones clínicas y económicas a largo plazo por la interrupción a la atención de las enfermedades no transmisibles.³⁵

Identificamos limitaciones que obligan a mejorar la metodología y las fuentes de información utilizadas para robustecer el presente análisis. Una de ellas es que no se pudo incluir el cálculo de las incapacidades y pensiones para las complicaciones de DM y solo se pudo realizar en el caso de las ECV. Asimismo, el cálculo del riesgo cardiovascular no considera la DM en el modelo, lo que puede resultar en la subestimación del número de complicaciones. Una limitación que puede generar una sobreestimación del gasto es que se asume que el total de la población derechohabiente con eventos y complicaciones demanda atención médica en el IMSS y el presente análisis no hace una corrección de la población derechohabiente con doble aseguramiento en otras instituciones, seguros privados o gasto de bolsillo. Tampoco se hace una corrección por el exceso de mortalidad por enfermedades no transmisibles asociadas a la pandemia.

Una potencial mejora del presente artículo sería la inclusión de la carga clínica, entendida como el análisis de la atención ambulatoria y hospitalaria, los tratamientos otorgados, sus tipos y los efectos secundarios de los mismos; y económica (costos y efectividad) del manejo de la diabetes mellitus en la población derechohabiente, así como la incorporación de más complicaciones que pueden ser comunes como los eventos por hipoglucemia y por coma diabético.

Las estimaciones con el perfil metabólico inicial representan el riesgo que ya se tenía en el Instituto previo a la pandemia, mientras que las estimaciones que resultan de la modificación del perfil metabólico tras la pandemia representan el cambio en el perfil si este se mantiene hasta 2028. Esta consideración es de suma importancia, ya que los esfuerzos por controlar el perfil de riesgo de los derechohabientes no deben ser únicamente enfocados en regresar a los niveles previos al confinamiento, sino en realizar un esfuerzo para lograr un mayor control de ambos padecimientos que pueda revertir o por lo menos disminuir la velocidad de la tendencia ascendente, pues el impacto clínico y económico de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus tipo 2 se seguirá incrementando en el largo plazo al no tener un manejo adecuado.

En comparación con otros países, México se ha caracterizado por un bajo desempeño en la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares y de la diabetes mellitus,^3,6 que en parte se explica por ser el país de la OCDE con el menor gasto en salud por habitante y la baja inversión en la prevención en relación con el gasto de atención curativa, mismos que se expresan en las áreas de oportunidad que existen en la promoción de la salud, la prevención y en la mejora de la calidad de la atención médica, principalmente relacionadas con una dieta saludable, el sobrepeso y la obesidad, así como con el control de la glucemia.³⁶ En la historia institucional, en algunos periodos se ha observado una mejora del control de la diabetes (11.7% entre 2006 y 2012) la cual no se ha sostenido. Persiste un desconocimiento de la población sobre la necesidad de la detección y del beneficio potencial de la reducción de los lípidos en sangre,³⁷ mientras que por otro lado no hay una intervención de prevención primaria de infarto, lo cual aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. La estimación de prestaciones económicas nos ayuda a dimensionar el impacto socioeconómico de estas enfermedades por pago de incapacidades y pensiones, así como por la pérdida en años productivos de vida.³⁸ Por todo lo anterior, generar estrategias eficaces de prevención, diagnóstico temprano y de apego a tratamientos con calidad, redundará en la optimización de recursos,³⁹ por lo que resulta impostergable fortalecer las estrategias para aumentar la inversión en prevención y lograr reducir el gasto de la atención médica y de las prestaciones económicas que estresarán cada vez más las finanzas institucionales.

En cuanto al efecto de la pandemia por COVID-19, en relación con la detección oportuna y el control de la diabetes mellitus, diversos artículos siguen documentando las consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad de las enfermedades no transmisibles, ya que la atención de muchas de ellas fue cancelada o pospuesta.³¹ En una encuesta transversal en pacientes ambulatorios con enfermedad cardiometabólica en Latinoamérica,⁴⁰ el 46% de la población no tuvo ningún acercamiento con un proveedor de salud y 31% reportaron barreras para acceder al tratamiento. Las personas con dolor de pecho y otros síntomas de infarto se mostraron renuentes a ir a los hospitales, lo que disminuyó el número de hospitalizaciones y aumentó el número de muertes fuera del hospital.⁴¹ Las interrupciones significativas en los servicios de salud han puesto a prueba la resiliencia del sistema de salud mexicano que exige esfuerzos urgentes.³¹ Se debe tomar en cuenta la posibilidad de un tercer escenario donde las condiciones creadas a partir de la reducción en consultas médicas no mejoren después de que se eliminen las medidas relacionadas al COVID-19. Por lo anterior, el monitoreo sistemático del riesgo poblacional y de las complicaciones por enfermedades cardiovasculares y por diabetes mellitus resulta relevante para ajustar las estimaciones del modelo y justificar intervenciones más eficaces para reducir la carga de la enfermedad y lograr la contención del gasto asociado.

En algunos países de Europa y grupos étnicos de los Estados Unidos se han logrado mejorías en la prevención, detección y control de estas enfermedades que incluyen intervenciones de promoción de la salud, educativas, capacitación médica, detección a grupos de alto riesgo, estímulos a la atención médica e indicadores con datos confiables y transparentes entre proveedores de salud.⁴² Estos logros han tenido impactos importantes sobre los pacientes intervenidos, por ejemplo, el control de los niveles de HbA1c ha demostrado la reducción de complicaciones oculares, renales y nerviosas en un 40%, mientras que la reducción de la prevalencia de hipertensión resulta en la reducción de enfermedades cardiacas y cerebrovasculares entre un 20 y un 50%.⁴³ La magnitud y trascendencia de estas enfermedades amerita la creación de una fuerza de tarea que recopile las mejores experiencias internacionales en el control de estas enfermedades, así como la revisión y actualización de los indicadores de personal de salud e infraestructura, y de manera especial, el modelo de medicina familiar del primer nivel de atención.

Dado que las medidas más efectivas para el cambio de hábitos saludables se han documentado por medio de políticas públicas saludables,^44,45,46 las cuales son del ámbito de la Secretaría de Salud, el trabajo conjunto será indispensable para fortalecer las políticas públicas y la promoción de la salud dirigidas a disminuir el sobrepeso, la obesidad, el tabaquismo, el consumo abusivo de alcohol y la falta de actividad física. De igual manera, las intervenciones para fortalecer la cultura de la salud deberán consolidarse en los espacios laborales y de las prestaciones sociales institucionales.

Conclusiones

Los resultados de este estudio muestran que sin una acción urgente e integral, las enormes sumas de dinero que se gastan en el tratamiento de las complicaciones por enfermedad cardiovascular y por diabetes tipo 2 seguirán representando el mayor gasto en atención médica y prestaciones sociales en el IMSS, lo cual resultará en presiones de gasto cada vez mayores. Sumado a lo anterior, uno de los hallazgos más importantes del presente informe es que la pandemia empeoró el escenario y regresar a los niveles de atención y control previos no será suficiente para poder reducir a niveles sostenibles el impacto epidemiológico y económico estimado, por lo que es imperativo crear estrategias integrales para mejorar tanto la prevención de enfermedades y riesgos, así como la atención de los pacientes y por tanto reducir el número de los eventos por complicaciones aquí calculados.