Anexo 1.

Notificación y registro de potencial error de medicación en ISMP

Campo		Valor
Tipo:		Error potencial
Severidad:
Cuándo se originó:		Tiempo conocido
Fecha:		28/12/2022
Hora:		10:00:00
Dónde se originó:		Consulta médica
Dónde se descubrió:		Oficina de farmacia
Interventor:		Médico
Descubridor:		Farmacéutico
Descripción:		A través del Servicio de Dispensación de la Farmacia Comunitaria se detecta un posible error de prescripción, que podría comprometer la seguridad de la paciente, al pautarse gotas éticas en lugar de colirio oftálmico. Se procede a revisar la ficha técnica del medicamento, donde se constata que el fármaco prescrito tiene como única indicación el tratamiento de otitis externa aguda y como vía de administración la vía ótica, reiterando el uso a través de esta vía y no de otra en el apartado de advertencias y precauciones. Se trataría por lo tanto de un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) de error en la prescripción, que podría tener asociado un Resultado Negativo asociado a la medicación (RNM) en caso de utilización del fármaco prescrito si se administra oftálmicamente.
Administrada:		No
Evitado:		Tras la detección del error se realiza una derivación verbal del farmacéutico al médico de urgencias a través de la propia paciente adjuntando una copia de la RE señalando el error, para que el médico valore sustitución farmacológica por una forma farmacéutica adecuada para administración por vía oftálmica al existir alternativa terapéutica de igual composición como es el ciprofloxacino 3 mg/ml colirio en solución. Al cabo de unas horas, la paciente regresa a la farmacia con la Receta Electrónica, ya que el médico reiteró que estas gotas pueden utilizarse sin problema por vía oftálmica. Ante este hecho, desde la Farmacia Comunitaria se imprime la ficha técnica del ciprofloxacino 0,3% 5 ML gotas óticas y se entrega información personalizada al paciente, subrayando aquellos apartados en los que queda reflejado la vía ótica como única vía autorizada para la administración del fármaco. Este documento es entregado a la paciente con el objetivo de que acuda nuevamente al Servicio de Urgencias aportando documentación que acredite la derivación. Finalmente es el Médico de Atención Primaria el que realiza la modificación de la prescripción en cita médica dos días después (30/12/22), ya que la paciente no quiso volver al Servicio de Urgencias el 28/12/22.