Skip to main content
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica logoLink to Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica
. 2022 Sep 30;39(3):368–371. doi: 10.17843/rpmesp.2022.393.10919
View full-text in Spanish

Sporotrichoid cutaneous tuberculosis in the peruvian amazon: case report

Percy Zamora-Perea 1,2, Alfrando Moreno 1, Eduardo Panduro-García 1, Marco Fabrizio Paredes-Obando 1, Jhosephi Jhampier Vásquez-Ascate 1, Freddy André Ferreyra 1, Edgar Antonio Ramírez-García 2
PMCID: PMC11397584  PMID: 36478172

ABSTRACT

Cutaneous tuberculosis is a rare presentation of Mycobacterium tuberculosis infection. We present the case of a woman without important medical history, with a disease period of one year and a half, characterized by sporotrichoid-like lesions, with lymphocutaneous dissemination in the right upper limb, and with slowly progressive evolution. The histopathological tests revealed Langhans type giant cells and scarce necrosis. The patient received therapy with a sensitive antituberculous scheme, and evolved favorably.

Keywords: Tuberculosis, Cutaneous; Mycobacterium tuberculosis; Sporotrichosis; Giant Cells, Langhans

INTRODUCTION

Tuberculosis caused by Mycobacterium tuberculosis is the infectious disease with the highest mortality rate, after COVID-19 1 . Cutaneous lesions represent 1 - 1.5% of all manifestations of extrapulmonary tuberculosis, and are currently classified according to their morphological-clinical pattern, the route of acquisition and the immunological status of the host 2 , 3 .

One of the main forms of infection is by “primary tuberculosis inoculation,” which occurs by exogenous inoculation in a population not previously sensitized to M. tuberculosis or in children not immunized against bacillus Calmette-Guérin (BCG). It starts with a nodular lesion on the face or upper or lower extremities, which eventually ulcerates after 2 or 3 weeks, and there is also non-painful lymphadenopathy associated with lymphocutaneous complex analogous to Ghon’s complex in pulmonary infection 4 . Diagnosis is done by early biopsy, showing a neutrophilic infiltrate that evolves to produce a necrotizing tuberculous granuloma with the presence of multiple acid-fast bacilli 5 , 6 .

There are few reports of cases of tuberculosis due to primary inoculation with a sporotrichoid pattern and lymphocutaneous spread, which complicates its diagnosis. We report a case of chronic skin lesions with painless shallow ulcers with granulomatous base and lymphocutaneous spread. The anatomopathological study described cutaneous tuberculosis; and therefore, antituberculosis therapy was initiated with good response.

CASE REPORT

Patient information

We present the case of a 14-year-old female patient from the city of Iquitos, in the Peruvian Amazon, with no medical history, no loss of appetite, and no weight loss or nocturnal temperature increase. She had 18 months of illness before hospital admission. The main symptom was an increase in volume on the dorsum of the right hand, initially painless, which progressed from a nodular lesion to an ulcerated lesion, to later develop an apparently lymphatic dissemination throughout the right upper extremity, without other accompanying symptoms. She attended the outpatient service of the dermatology department of the Regional Hospital of Loreto. She did not report contact or recent travel, neither any injury risk factors associated with the onset of signs and symptoms. She had no previous history of tuberculosis or use of immunosuppressant drugs, nor did she report any close or family contact with patients infected with tuberculosis. The patient mentioned that she went to a private clinic without a successful outcome, she did not disclose the treatment received. She did not undergo immunological tests for tuberculosis such as Mantoux test or QuantiFERON Gold test.

Clinical findings

During physical examination, a lesion with erythematous, soft bottom extending over the dorsum of the hand was found on the inner side of the right arm. Serosanguinous secretion was observed after incision. In addition, there was evidence of ulcers with raised, crusty and everted edges with presence of granulation tissue at the base (Figure 1). No regional lymphadenopathy was found by palpation, only a scrofuloderma lesion was evidenced in the right armpit.

Figure 1. Cutaneous lesions on the right upper limb. A. Six lesions on the inner aspect of the right arm. B. Two sporotrichoid lesions on the dorsal region of the right hand. C. Scrofuloderma on the inner region of the right armpit. D. Larger lesion on the inner aspect of the right arm, 3 cm long, sporotrichoid-like with erythematous borders, presence of clear scabs with ulcerative center. E. Stitched lesion on the inner aspect of the right arm where the biopsy was taken.

Figure 1

Timeline

Three weeks after the intervention, a violaceous nodular lesion of 22 x 22 mm in diameter was observed on the inner side of the arm of the affected limb; after another three weeks, the primary nodule formed an ulcer with seropurulent secretion. Subsequently, new lesions of similar characteristics developed in the same area of the arm, with linear course throughout the limb, with periods of 2 to 3 weeks between them; one of them appeared on the wrist and others laterally. After one year, another one appeared on the inner elbow. Overall, there were ten cutaneous lesions with lymphocutaneous spread over the entire right upper extremity.

Diagnostic evaluation

The patient received antibiotic and antifungal treatment without any improvement. Routine hemogram and biochemical tests were normal. Indirect immunofluorescence test for leishmaniasis was performed, with negative results. In addition, the chest X-ray did not show any alteration. Potassium hydroxide examination of the skin lesions and cultures for bacterial and fungal microorganisms were negative. The biopsy report (Figure 2) revealed a sample of epidermis with irregular and papillomatous acanthosis. The report showed superficial and deep dermis with abundant granulomatous inflammatory infiltrate with presence of macrophages, lymphocytes, and plasma cells. Langhans type giant cells and scarce necrosis were present. Ziehl-Neelsen staining was negative, Giemsa staining was not contributory. Histopathological findings were consistent with cutaneous tuberculosis.

Figure 2. Skin biopsy of the lesion in the anteromedial region of the right arm. A. Ulcerous bed, and area of reactive epidermis. B. Ulcerous bed with extensive necrosis, extension to deep dermis. C. Ulcerous bed, presence of granulomas (g), giant multinucleated cell (GMN).

Figure 2

Therapeutic intervention

Treatment was initiated with a first-line drug-sensitive antituberculosis scheme: pyrazinamide 900 mg; ethambutol 700 mg; rifampicin 350 mg, and isoniazid 175 mg/day.

Follow-up and results

Currently the patient continues to receive antituberculosis therapy and with apparent resolution of the lesions.

DISCUSSION

Cutaneous tuberculosis simulating sporotrichosis differs from other types of subcutaneous tuberculosis, such as scrofuloderma, because of an apparent clinically underlying tuberculous site. This site was not found in the case we are presenting. Besides, sporotrichosis-type cutaneous tuberculosis can be observed in children and young people 8 , 9 . The initial diagnosis of this condition, made by biopsy, shows the presence of high loads of acid-alcohol-fast-bacilli (AAFB), however, in long cases, these bacilli decrease, with presence of epithelioid granuloma and Langhans type giant cells 5 , 10 - 12 .

Sometimes the special Ziehl-Neelsen staining of sputum samples does not reveal the presence of the microorganism in the sample 8 - 9 , 13 - 15 , as in this case. Lesions can evolve for a long time and will continue to appear if treatment is not initiated. The cutaneous lesions diminish in response to specific treatment for tuberculosis, with complete resolution after five months of anti-tuberculosis therapy; however, there may be a rapid evolution after two months of starting this therapy 9 , 14 , 16 . In our case, the patient continues in the second phase of antituberculosis therapy with a sensitive scheme, with resolution of the primary site and without new lesions.

The mechanism of infection in this case is unknown and primary inoculation of tuberculosis is suspected, because of the localization in upper and lower limbs. This unusual presentation is accompanied by lymphatic spread, with exogenous inoculation 7 , 9 .

One of the limitations of this report is that molecular tests for the identification of Mycobacterium tuberculosis were not performed, nor immunological tests such as the Mantoux test or the QuantiFERON Gold test. These tests were not available at the Regional Hospital of Loreto. In addition, no cultures were performed by the tuberculosis program of the hospital.

In conclusion, the clinical presentation of cutaneous tuberculosis should be considered during the differential diagnosis of sporotrichosis-like skin lesions, especially in patients with no antibiotic or antifungal response, and in areas with a high incidence of tuberculosis.

Funding: self-funded.

Ethical criteria: informed consent was obtained from the patient. The study was evaluated and approved by the Institutional Ethics and Research Committee of the Hospital Regional de Loreto (File 5786/2022) and has institutional authorization for its execution and publication (Oficio 2661 2022-GRL-DRS-L/30.50).

Cite as:

Moreno Soto AA. Sporotrichoid cutaneous tuberculosis in the Peruvian amazon: case report. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2022;39(3):368-71. doi: https://doi.org/10.17843/rpmesp.2022.393.10919.

References

  • 1.Organización Mundial de la Salud . Tuberculosis. OMS; 2021. [29 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis . [Google Scholar]
  • 2.Franco-Paredes C, Marcos LA, Henao-Martínez AF, Rodríguez-Morales AJ, Villamil-Gómez WE, Gotuzzo E. Cutaneous Mycobacterial Infections. Clin Microbiol Rev. 2018;32(1):e00069–e00018. doi: 10.1128/CMR.00069-18. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.van Zyl L, du Plessis J, Viljoen J. Cutaneous tuberculosis overview and current treatment regimens. Tuberc Edinb Scotl. 2015;95(6):629–638. doi: 10.1016/j.tube.2014.12.006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol. 2007;25(2):173–180. doi: 10.1016/j.clindermatol.2006.05.005. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Afsar FS, Ozcelik S, Uysal SS, Ermete M, Afsar I. Primary inoculation tuberculosis a report of a rare entity. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(1):112–114. doi: 10.1590/0037-8682-0293-2014. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Cardona-Hernández MÁ, González-González M, Cruz FJ-S, Romero-Guzmán AK. Tuberculosis cutánea recurrente, variedad nodular profunda Comunicación de un caso y revisión de la literatura. Rev Cent Dermatológico Pascua. 2021;30(1):34–38. doi: 10.35366/100590. [DOI] [Google Scholar]
  • 7.Belchior I, Seabra B, Duarte R. Primary inoculation skin tuberculosis by accidental needle stick. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr1120103496–bcr1120103496. doi: 10.1136/bcr.11.2010.3496. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Remenyik E, Nagy B, Kiss M, Veres I, Sápy M, Horkay I. Sporotrichoid cutaneous Mycobacterium tuberculosis infection in a child. Acta Derm Venereol. 2005;85(4):375–376. doi: 10.1080/00015550510030096. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Premalatha S, Rao NR, Somasundaram V, Razack EMA, Muthuswami TC. Goma tuberculosa en patrón esporotricoides. Int J Dermatol. 1987;26(9):600–601. doi: 10.1111/j.1365-4362.1987.tb02316.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Nagesh TS, Akhilesh A. Sporotrichoid cutaneous tuberculosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. junio de. 2014;80(3):279–279. doi: 10.4103/0378-6323.132274. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Ramesh V. Sporotrichoid cutaneous tuberculosis. Clin Exp Dermatol. noviembre de. 2007;32(6):680–682. doi: 10.1111/j.1365-2230.2007.02481.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Pau WSC, AlSaffar H, Weinstein M, Kitai I. Sporotrichoid-like tuberculosis. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(12):1135–1136. doi: 10.1097/INF.0b013e3181abe007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Downey C, Navajas L, Andino R, Vera-Kellet C, Manríquez JJ. Sporotrichoid-like tuberculosis: an unusual presentation of cutaneous tuberculosis in an immunocompetent patient. Rev Chil Infectologia Orga. 2015;32(2):234–237. doi: 10.4067/S0716-10182015000300015. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Nakamura S, Hashimoto Y, Nishi K, Takahashi H, Takeda K, Mizumoto T. Cutaneous tuberculosis simulating lymphocutaneous sporotrichosis. Australas J Dermatol. 2012;53(4):316–317. doi: 10.1111/j.1440-0960.2012.00957.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Göktay F, Aydingöz IE, Mansur AT, Cobanoglu MF, Cavusoglu C. Detección del complejo Mycobacterium tuberculosis mediante ensayo de sonda lineal en un caso con lesiones cutáneas esporotricoides. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(6):838–840. doi: 10.1111/j.1468-3083.2006.02041.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Hadj I, Meziane M, Mikou O, Inani K, Harmouch T, Mernissi FZ. Tuberculous gummas with sporotrichoid pattern in a 57-year-old female A case report and review of the literature. Int J Mycobacteriology. 2014;3(1):66–70. doi: 10.1016/j.ijmyco.2013.10.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2022 Sep 30;39(3):368–371. [Article in Spanish]

Tuberculosis cutánea esporotricoide en la Amazonía peruana: reporte de caso

Percy Zamora-Perea 1,2, Alfrando Moreno 1,2, Eduardo Panduro-García 1,2, Marco Fabrizio Paredes-Obando 1,2, Jhosephi Jhampier Vásquez-Ascate 1,2, Freddy André Ferreyra 1,2, Edgar Antonio Ramírez-García 1,2

RESUMEN

La tuberculosis cutánea es una presentación rara de la infección por Mycobacterium tuberculosis. Se presenta el caso de una mujer sin antecedentes médicos de importancia, con un tiempo de enfermedad de año y medio, caracterizado por lesiones tipo esporotricoide, con diseminación linfocutánea en miembro superior derecho, de evolución lentamente progresiva. Se realizó un estudio histopatológico encontrándose células gigantes tipo Langhans y escasa necrosis. El paciente recibió terapia de esquema sensible antituberculoso, con evolución favorable.

Palabra Clave: Tuberculosis Cutánea, Mycobacterium tuberculosis, Esporotricosis, Células Gigantes de Langhans

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis causada por Mycobacterium tuberculosis es la enfermedad infecciosa de mayor mortalidad, luego de la COVID-19 1 . Las lesiones cutáneas representan el 1 - 1,5% de todas las manifestaciones de tuberculosis extrapulmonar, actualmente se clasifican por su patrón morfológico-clínico, la vía de adquisición y el estado inmunológico del hospedador 2 , 3 .

Una de las principales formas de infección es por «inoculación primaria de tuberculosis», que sucede por inoculación exógena en población no sensibilizada previamente a M. tuberculosis o en niños no inmunizados contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Se presenta con lesión nodular en la cara o en las extremidades superiores o inferiores, que eventualmente se ulcera luego de 2 o 3 semanas, además se presenta linfadenopatía no dolorosa asociada a complejo linfocutáneo análogo al complejo de Ghon en infección pulmonar 4 . El diagnóstico es por biopsia temprana, donde se muestra un infiltrado neutrofílico que evoluciona para producir un granuloma tuberculoso necrosante con presencia de múltiples bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) 5 , 6 )..

Existen pocos informes de casos de tuberculosis por inoculación primaria, que tengan un patrón esporotricoide con recorrido linfocutáneo, por lo que su diagnóstico es complicado. Se reporta un caso de lesiones cutáneas crónicas de tipo úlceras indoloras poco profundas con base granulomatosa con recorrido linfocutáneo, cuyo estudio anatomopatológico describió una tuberculosis cutánea, por lo que se le inició terapia antituberculosa con buena respuesta.

REPORTE DE CASO

Información del paciente

Paciente escolar femenina de 14 años, procedente de la ciudad de Iquitos, en la Amazonía peruana. Sin antecedentes médicos, ni pérdida de apetito, sin pérdida de peso o aumento nocturno de la temperatura. Con tiempo de enfermedad de 18 meses antes del ingreso hospitalario, refiere como principal síntoma el aumento de volumen en el dorso de la mano derecha, indolora inicialmente, que progresa de lesión nodular a lesión ulcerada, para posteriormente desarrollar una diseminación aparentemente linfática en toda la extremidad superior derecha, sin otros síntomas acompañantes. Acude a consulta de atención externa en el servicio de dermatología del Hospital Regional de Loreto. No refiere ningún factor de riesgo traumático, de contacto o viajes recientes, asociados con la aparición de signos y la sintomatología. No presenta historia previa de tuberculosis o uso de fármacos inmunosupresores, tampoco refiere algún contacto cercano o familiar con pacientes infectados con tuberculosis. La paciente menciona que acudió a un consultorio privado sin resultado exitoso, no dio a conocer el tratamiento recibido. No se realizó exámenes inmunológicos para tuberculosis como la prueba de Mantoux o la prueba de QuantiFERON Gold.

Hallazgos clínicos

Al examen físico, en la cara interna de brazo derecho presentó lesión con fondo eritematoso, blando, que se extiende sobre el dorso de la mano, que tras la incisión se obtiene secreción serosanguinolenta. Además, se evidencia úlceras con bordes elevados costrosos y evertidos con presencia de tejido de granulación en las bases (Figura 1). No se observó adenopatías regionales a la palpación, solo se evidenció una lesión escrofuloderma en axila derecha.

Figura 1. Lesiones cutáneas en miembro superior derecho. A. Seis lesiones en cara interna del brazo derecho. B. Dos lesiones de aspecto esporotricoide en región dorsal de mano derecha. C. Escrofuloderma en región interna de axila derecha. D. Lesión de mayor tamaño en cara interna de brazo derecho, 3 cm de longitud, aspecto esporotricoide con bordes eritematosos, presencia de escaras claras con centro ulcerativo. E. Lesión con suturas en cara interna de brazo derecho de donde se obtuvo la biopsia.

Figura 1

Cronología

A las tres semanas luego de la intervención, se apreció una lesión nodular violácea de 22 x 22 mm de diámetro en cara interna del brazo del miembro afectado; tras otras tres semanas el nódulo primario formó una úlcera con secreción seropurulenta. Consiguientemente, se desarrollaron nuevas lesiones de características similares en misma zona del brazo, con recorrido lineal en toda la extremidad, en períodos de 2 a 3 semanas entre ellas; una de ellas apareció en la muñeca y otras más lateralmente. Al cabo de un año, apareció otra en la flexura del codo. En general, son diez lesiones cutáneas con un recorrido linfocutáneo en toda la extremidad superior derecha.

Evaluación diagnóstica

Recibió tratamiento antibiótico y antifúngico sin mejoría alguna de las lesiones. Los exámenes de hemograma y bioquímico de rutina fueron normales. Se realizó la prueba de inmunofluorescencia indirecta para leishmaniasis, con resultados negativos. Además, la radiografía de tórax no evidenció ninguna alteración. El examen de hidróxido de potasio en lesión de piel y cultivos para microorganismos bacterianos y fúngicos fue negativo. El informe de biopsia (Figura 2) revela muestra de epidermis con acantosis irregular y papilomatoso. Dermis superficial y profunda con abundante infiltrado inflamatorio granulomatoso con presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Presencia de células gigantes tipo Langhans y escasa necrosis. A la tinción con Ziehl-Neelsen se obtuvo resultado negativo, tinción Giemsa no contributario. Los hallazgos histopatológicos son consistentes con tuberculosis cutánea.

Figura 2. Biopsia de piel de la lesión de región anteromedial del brazo derecho. A. Lecho ulceroso, y zona de epidermis reactiva. B. Lecho ulceroso con extensa necrosis, extensión a dermis profunda. C. Lecho ulceroso. g: presencia de granulomas, GMN: célula gigante multinucleada.

Figura 2

Intervención terapéutica

Se inició tratamiento con abordaje de esquema antituberculoso sensible a drogas de primera línea: pirazinamida 900 mg; etambutol 700 mg; rifampicina 350 mg, e isoniazida 175 mg/día.

Seguimiento y resultados

En la actualidad la paciente continúa recibiendo terapia antituberculosa y se puede observar resolución aparente de las lesiones.

DISCUSIÓN

La tuberculosis cutánea que simula la esporotricosis se diferencia de otras tuberculosis subcutáneas, como la escrofuloderma, por un aparente foco tuberculoso subyacente clínicamente. En el presente caso no se evidenció dicho foco, además que la tuberculosis cutánea de tipo esporotricoide se puede observar en población infantil y en jóvenes 8 , 9 cuyo diagnóstico inicial con biopsia es la presencia de alta carga de bacilos ácidos alcohol resistente (BAAR), pero en casos de larga evolución estos bacilos disminuyen, con observación de granuloma epitelioide con células gigantes tipo Langhans 5 , 10 - 12 .

Algunas veces la coloración especial de Ziehl-Neelsen en muestras de esputo no revela la presencia del microorganismo en la muestra 8 - 9 , 13 - 15 , como se dio en este caso. Las lesiones pueden evolucionar durante mucho tiempo y continuarán apareciendo mientras no se inicie tratamiento. Las lesiones cutáneas disminuyen en respuesta al tratamiento específico para tuberculosis, teniendo resolución completa al cabo de cinco meses de terapia antituberculosa; sin embargo, puede darse una rápida evolución a los dos meses de esta terapia 9 , 14 , 16 . En nuestro caso la paciente continua en segunda fase de terapia antituberculosa de esquema sensible, con resolución de foco primario y sin evidenciarse nuevas lesiones.

Se desconoce el mecanismo de infección del caso descrito y se sospecha de la inoculación primaria de tuberculosis, cuya característica se da por localización en extremidades superiores e inferiores. Esta presentación inusual se acompaña del recorrido linfático, con inoculación exógena 7 , 9 .

Entre las limitantes del caso, se debe mencionar que no se realizó pruebas moleculares para identificación de Mycobacterium tuberculosis, ni pruebas inmunológicas como la prueba de Mantoux o la Prueba de QuantiFERON Gold; dichas pruebas no se encuentran a disposición del establecimiento de salud mencionado. Además, no se realizaron cultivos por parte del programa de tuberculosis de dicho establecimiento.

En conclusión, la presentación clínica de la tuberculosis cutánea debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas similares a la esporotricosis, especialmente en pacientes sin respuesta antibiótica o antifúngica, y en zonas de alta incidencia de tuberculosis.

Financiamiento: autofinanciado.

Criterios éticos: se obtuvo consentimiento informado del paciente. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Institucional de Ética e Investigación del Hospital Regional de Loreto (Expediente 5786/2022) y tiene autorización institucional para su realización y publicación (Oficio 2661 2022-GRL-DRS-L/30.50).

Citar como: Zamora-Perea P, Moreno A, Panduro-García E, Paredes-Obando MF, Vásquez-Ascate JJ, Ferreyra FA, et al. Tuberculosis cutánea esporotricoide en la Amazonia peruana: reporte de caso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2022;39(3):368-71. doi: https://doi.org/10.17843/rpmesp.2022.393.10919.


Articles from Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica are provided here courtesy of Instituto Nacional de Salud

RESOURCES