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. 2024 Mar 30;55(1):e2045781. doi: 10.25100/cm.v55i1.5781
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Factors associated with pain sensation in patients with ultrasound-guided prostate biopsy

Factores asociados a la sensación de dolor en pacientes con biopsia de próstata guiada por ecografía

Nihat Turkmen 1, Kadir Cem Günay 1
PMCID: PMC11523867  PMID: 39479353

Abstract

Introduction:

TRUS-guided prostate biopsy is a current method used to obtain the histopathological material necessary to make a definitive diagnosis of prostate cancer.

Objective:

To investigate patient-related variables affecting the level of pain felt during prostate biopsy to determine what can be done to minimize pain.

Methods:

The study included 241 patients scheduled for prostate biopsy. Four patients who did not meet the criteria were excluded. Local anesthesia was administered intrarectally 10 minutes before the biopsy to 237 patients, and a conventional 12-core biopsy was performed. The level of pain felt by all patients during the biopsy was measured using the Visual Analog Scale (VAS) score. Pain scores were compared by forming groups according to the selected parameters.

Results:

The mean age of the 237 included patients was 66.0±7.8 years, the mean serum PSA level was 33.7±197.5 ng/dL, and the mean prostate volume was 33.7±197.5 ml. The mean VAS score was 4.3±1.9. The pain score was higher in patients with positive digital rectal examination findings and lower in patients using 5-alpha reductase inhibitors(5-ARİ). At the same time, no significant difference was found in patients with positive tumor pathology, perineural invasion, alpha-blockers, or combination therapy.

Conclusion:

Some patient parameters may affect the level of pain felt during TRUS-guided prostate biopsy

Keywords: Pain level, prostate biopsy, positive tumor pathology, alpha-blocker, 5-alpha reductase inhibitor, perineural invasion

Remark

1) Why was this study conducted?
To find ways to make the patient feel less pain by investigating the factors affecting the level of pain felt during TRUS-guided prostate biopsy, which is uncomfortable but necessary for the patient.
2) What were the most relevant results of the study?
Patients who use 5 Alpha reductase inhibitors for at least three months before biopsy feel less pain during trus guide biopsy. Our study is the first to find such a result in the literature. Patients with suspicion of the tumor during DRE have more pain during the biopsy.
3) What do these results contribute?
Starting a 5-alpha reductase inhibitor in patients planning to undergo a trus guide biopsy may help them feel less pain. İf a tumor is detected during DRE, it may be beneficial to use more effective anesthesia methods when performing a trus guıde biopsy.
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Introduction

Prostate cancer is one of the most common malignancies in men. According to the 2020 cancer data from the USA, it ranks first among newly diagnosed cancers and second in terms of cancer-related deaths among men 1 . The use of tumor markers has led to an increase in the pre-diagnosis of prostate cancer. It is estimated that around a million prostate biopsies are performed in the USA every year 2 . The prostate gland is an organ accessible via the transrectal route. Clinical suspicion, elevated serum Prostate-specific antigen (PSA) levels (>4 ng/dL), and abnormal findings in digital rectal examination (nodule, hardness) are indications that lead to prostate biopsies 3 . Prostate biopsy is a necessity for the definitive diagnosis of prostate cancer. Unfortunately, a prostate biopsy is a painful and discomforting procedure. Although targeted biopsy methods are taking the place of 10-12 quadrant prostate biopsies performed under Transrectal Ultrasound (TRUS) guidance, the validity of this method remains 4 . Unwanted effects in prostate biopsies performed under TRUS guidance include pain and discomfort felt by the patient. The intense innervation of the autonomous fibers in the prostate capsule and stroma is the fundamental reason for the pain felt during the biopsy. To make this procedure acceptable, selecting the appropriate anesthesia method by predicting the potential pain level becomes crucial. Many studies have examined which method is more effective. Nowadays, sedation, periprostatic nerve blockage, and intrarectal lidocaine gel application reduce the negative sensations experienced during the biopsy and make the procedure more acceptable 5 - 9 . Studies have shown that the more effective method for pain control is periprostatic nerve blockage, and it is superior to intrarectal lidocaine jelly application alone 9 - 11 . Even if the same anesthesia method is used, the level of pain experienced by patients and their tolerance to pain vary.

Some patients can tolerate this procedure comfortably, even without any anesthesia, while others experience significant pain and require intensive analgesic support. Therefore, it is thought that patient-specific variables can influence the perceived pain level. Bruyère et al. ( 11 , in a study involving 70 patients, also compared lithotomy and lateral decubitus positions and found that patients reported less pain in the lithotomy position. In studies conducted in this field, various parameters such as age, prostate volume, anxiety, body mass index, number of cores taken, anorectal compliance, and even patient position have been investigated about VAS scores 12 - 16 .

This study aims to identify the factors related to the patient that affect the level of pain felt during prostate biopsies performed under TRUS guidance. Predicting the pain level felt during biopsy under TRUS guidance would be beneficial in facilitating the decision-making process regarding the choice of anesthesia method. In our study, we also investigated the relationship between pain level during biopsy and the presence of suspicious findings in digital rectal examination (DRE), the diagnosis of cancer and perineural invasion in pathology results, and the use of agents in benign prostatic hyperplasia (BPH).

Materials and Methods

Study population

The study was initiated after the ethics committee approved the study protocol (Approval no: 2018/2174). The Helsinki Declaration conducted our study. All enrolled patients were informed about the study and provided written consent. Between September 2018 and April 2023, a total of 239 primary patients aged 48 to 86 with suspected findings in digital rectal examination (DRE) and a decision to perform a prostate biopsy under transrectal ultrasound (TRUS) guidance due to elevated PSA levels were included in the study. Two patients were excluded from the study at baseline, one because of hemorrhoids and the other because of a previous prostate biopsy. Of the remaining 239 patients, 2 had communication problems during pain measurement. Therefore, it was decided to exclude the data of these two patients, and the study was completed with 237 patients. Patients with anal region diseases such as anal fissures, hemorrhoids, and prostatodynia were not included due to the possibility of additional pain and incorrect pain measurement. Patients' age, body mass index (BMI), prostate volume, serum PSA levels, findings in digital rectal examination (DRE), pathological examination of biopsy samples for prostate cancer and perineural invasion, and the prior use of alpha-blockers and 5-alpha reductase inhibitors (dutasteride) were recorded for analysis.

Before the TRUS-guided prostate biopsy procedure, all patients underwent urine culture, hemogram, and coagulation tests, and their medication use was recorded. One day before the biopsy, prophylactic antibiotic treatment with 500 mg ciprofloxacin 2x1 was initiated for all patients. Bowel preparation was performed for all patients the evening before the biopsy procedure. Prostate volumes were measured transversally to ensure the unaffected measurement of pain scores.

Study design

Our study is designed to be prospective. The G-Power 3.1 program was used to determine the study's sample size. According to the group averages in the reference studies, when the effect size is 0.37, the α-error rate is 5%, and the power of the study is 80%, a total of 235 patients were planned to be included (Extra patients were included because there might be a few patients who might be excluded from the study) (Figure 1).

Figure 1. Recruitment of patients included in the study. Consort Flow Chart.

Figure 1

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Anesthesia and biopsy technique

Ten minutes before the biopsy, 10 mL of 2% lidocaine gel (Cathejell: 2% Lidocaine Hydrochloride, 5% Chlorhexidine Dichloride) was applied transrectally. The biopsy procedure was performed by a doctor from our clinic using a Mindray Digital Ultrasonic Diagnostic Imaging System device and a 6.5 MHz rectal probe with an automatic gun loaded with an 18-gauge biopsy needle in the lateral decubitus position. Conventional 12-core biopsies were obtained from all patients. No complications requiring hospitalization occurred in any patient. A nurse measured pain immediately after the procedure using a verbal numerical rating scale (VAS) ranging from 0 to 10. The presence and absence of the examined parameters were compared by analyzing VAS scores for intergroup differences.

Statistical analysis

Descriptive statistics for evaluation results were provided: number and percentage for categorical variables and mean, standard deviation, minimum, maximum, and median for numerical variables. The Mann-Whitney U test was used to compare VAS scores based on the presence or absence of various parameters. The statistical alpha significance level was accepted as p <0.05. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 software for Windows (IBM, Armonk, NY).

Results

The average age of the participating patients was 66 ± 7.8 years, BMI was 26.9 ± 4.0 kg/m², PSA was 33.7 ± 197.5 ng/dL, and prostate volume was 54.8 ± 39.3 mL. The prostate cancer detection rate was 31.6% (Table 1). The average VAS score for patients was 4.3 ± 1.9. Of the patients, 51% used alpha-blockers or 5-alpha reductase inhibitors (5-ARIs). The usage rates were 29.1% for alpha-blockers alone, 13.9% for 5-ARIs alone, and 8% for the combined use of these two drugs (Table 1). Patients were grouped based on the presence of pathological findings in DRE, the diagnosis of prostate cancer in pathology results, and the presence of perineural invasion, and their VAS scores were compared. The median VAS score was 5 (4-7) for those with DRE findings and 4 (2-5) for those without DRE findings. The mean VAS score in the patient group with suspected tumor during DRE was higher than in the group without suspected tumor on examination. The difference between the two groups was statistically significant. (p < 0.001). Pain was significantly higher in patients with DRE findings (p <0.001). For patients diagnosed with prostate cancer and those with benign results in the biopsy, their VAS scores were 4 (3-5) and 4 (2-6), respectively. Although the mean VAS scores differed between the groups of patients with tumor presence due to the microscopic examination of the biopsy material and those with benign pathology reports, the difference was not statistically significant (p= 0.937).

Table 1. Evaluation of demographic and clinical variables of the patients (n= 237).

Variables n (%) Mean ( SD
Age (Years) 66.0 ( 7.8
BMI (kg/m2) 26.9 ( 4.0
Serum PSA level (ng/dL) 33.7 ( 197.5
Prostate volume (cc) 54.8 ( 39.3
Positive DRE finding 76 (32.1)
Tumor existance 75 (31.6)
Positive perineural invasion in patients with Pca 39 (52.0)
Alpha blocker usage 69 (29.1)
5-alpha reductase usage 33 (13.9)
Combined treatment usage 19 (8.0)
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BMI: Body mass index, PSA: Prostate-specific antigen, DRE: Digital rectal examination, Pca: Prostate cancer

Similarly, VAS scores were calculated as 4 (2-5) and 4 (4-5.8) for patients with and without perineural invasion, respectively. When patient groups with perineural invasion were compared with patient groups without perineural invasion in patients diagnosed with prostate cancer, the difference was not statistically significant (p=0.160). No intergroup differences were observed in comparisons based on pathological parameters (Table 2). The VAS scores were calculated as 4 (3-5.5) for patients using alpha-blockers and 4 (3-6) for those not using alpha-blockers, with no significant difference in perceived pain (p= 0.937). The difference between the pain levels felt during a biopsy in the patient groups consisting of patients who used alpha blockers due to BPH and patients who did not use alpha blockers was not statistically significant (p = 0.926). The VAS scores for patients using and not using 5-ARIs were 4 (3-5) and 4 (4-6.5), respectively. When the VAS scores felt during prostate biopsy were compared between patients using 5-ARI and those not using 5-ARI, the difference was statistically significant (p = 0.034). Patients undergoing biopsy and using 5-ARIs had significantly lower perceived pain. The VAS scores for patients using and not using combined treatment were 4 (4-7) and 4 (3-6), respectively. When the VAS scores felt during prostate biopsy were compared between patients who received combined treatment (5-ARI + alpha-blockers) and those who did not, the difference was not statistically significant (p = 0.304). (Table 2).

Table 2. Comparing the VAS score in the different variable groups.

Variables *VAS Score, median (IQR) P value
DRE finding
Yes 5 (4-7) <0.001
No 4 (2-5)
Tumor existance
Yes 4 (3-5) 0.937
No 4 (2-6)
Perineural invasion
Yes 4 (2-5)
No 4 (4-5.8) 0.160
Alpha blocker usage
Yes 4 (3-5.5) 0.926
No 4 (3-6)
5-alpha reductase usage
Yes 4 (3-5) 0.034
No 4 (4-6.5)
Combined treatment usage
Yes 4 (4-7) 0.304
No 4 (3-6)
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VAS: Visual Analogue Scale, DRE: Digital Rectal Examination.

Discussion

Studies show that patient-related factors can affect the perceived level of pain 12 - 16 . To make a painful procedure such as a prostate biopsy as bearable as possible, it may be important to know the characteristics of the patient. In our study, we investigated the relationship between the level of pain felt during biopsy and the presence of suspicious findings for tumors on digital rectal examination (DRE), the presence of tumors in the pathology report, the presence or absence of perineural invasion in patients with tumor in pathology, and whether the patient was taking medications for benign prostatic hyperplasia (BPH).

In a study by Yun et al. ( 12 , involving 71 patients, two groups were created with small and large prostates, similar in age and PSA levels. When they compared the VAS scores measured during and 20 minutes after the procedure, they concluded that larger prostates caused more pain. In a study by Sönmez et al. ( 13 , involving 319 patients, they compared VAS scores between groups with prostate volumes above and below 50cc and found a positive correlation between prostate volume and perceived pain level. Similarly, in a study by Gomez et al. ( 14 , involving 1,188 patients, it was reported that patients with prostate volumes more significant than 40 mL felt more pain than those with volumes smaller than 40 mL. In addition, Gomez et al. ( 14 , reported in this study that there was no relationship between the detection of prostate cancer during biopsy and perceived pain. This finding is consistent with our results. Luan et al. 15 , conducted a study with 568 patients and found no differences in age and PSA levels between groups. Still, they noted significantly lower pain and higher satisfaction levels in patients with smaller prostate volumes compared to those with larger volumes. In contrast, a study by Avcı et al. ( 16 , involving 123 patients reported that prostate volume did not affect perceived pain level. In this study, it was reported that there was no significant difference between the two groups when the pain scores of patients with positive DRE findings during biopsy were compared with the pain scores of patients without DRE findings. This result is opposite to our study. As far as we know, no study predicts that findings such as nodules during DRE would cause higher pain levels during the biopsy procedure. In our study, patients with pathological findings in DRE felt significantly more pain, possibly due to the local inflammatory effect of tumor tissue or prostatic nodules, which are palpable and have relatively high volume.

On the other hand, Ozah et al. ( 17 , created two groups by administering anesthesia with 1% xylocaine apical infiltration before TRUS and intrarectal 2% xylocaine gel. In the group where apical infiltration was performed, the pain level in patients with prostates smaller than 50 mL was higher than that of patients with 50 mL or larger prostates. In the group that received intrarectal xylocaine, no difference was found between the two groups.

Factors affecting pain level during biopsy were investigated by Bolat et al. 18 , in a study with 198 patients, where it was found that patients with lower body mass index (BMI) experienced more pain. Saraçoğlu et al. ( 19 , showed that the patient's anxiety level was associated with pain during the biopsy. To reduce anxiety and, thereby, perceived pain, Chang et al. ( 20 , had patients listen to music during the biopsy, reporting reduced pain and discomfort. However, due to the lack of standardization in music interventions, a meta-analysis by He et al. ( 21 , concluded that while music appeared to be effective in reducing anxiety and pain, definite conclusions couldn't be drawn.

The effect of patient position on pain during biopsy was investigated by Kilciler et al. ( 22 , in a study involving 340 patients comparing lithotomy and lateral decubitus positions, finding that the lithotomy position resulted in higher pain levels. Lodeta et al. ( 23 , similarly examined pain levels in prostate biopsies performed in lithotomy and lateral decubitus positions in a study with 148 patients, dividing them into three groups: lateral decubitus without anesthesia, lithotomy without anesthesia, and lithotomy with intrarectal lidocaine, concluding that patients in the lateral decubitus position experienced less pain.

Digital rectal examination (DRE) is generally a minimally uncomfortable and well-tolerated examination form, and studies have reported that patients experience minimal discomfort during the procedure ( 24 .

Rempega et al. ( 25 , in a study involving 143 patients, demonstrated a correlation between Gleason score and pain perceived during biopsy. Still, the relationship between prostate tumor burden and pain felt during biopsy is not known. Our study investigated the relationship between tumor presence and perineural invasion and VAS score but not the Gleason score. However, as far as we know, the issues we are investigating have not been explored before. Agents used in the medical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) are widely used in the patient population undergoing prostate biopsy. In our patients, this rate was found to be 51%. Alpha-blockers are commonly used treatments for improving symptoms of prostatitis and prostatodynia ( 26 . The effect of alpha-blockers on pain during prostate biopsy is not known. In a study by Şefik et al. ( 27 , patients were started on alpha-blocker therapy one week before the biopsy, and their biopsy pain scores were recorded and compared with the VAS scores of those not receiving alpha-blockers. The average VAS scores for the groups using and not using alpha-blockers were 2.7 ± 2.3 and 4.2 ± 2.2, respectively, and a statistically significant decrease in pain scores was observed (p= 0.001). In our study, we found that the use of alpha-blocker drugs was not associated with pain during prostate biopsy (p= 0.926). The patient group in Şefik et al.'s study started alpha-blocker treatment before biopsy, while our patients consisted of those who had been on treatment for longer.

5-alpha reductase inhibitors (5-ARIs) are also drugs that have been investigated for their effectiveness in chronic pelvic pain syndrome and chronic prostatitis, similar to alpha-blockers ( 28 . Despite the lack of effectiveness in chronic pelvic pain and prostatitis, an experimental study showed a decrease in thermal and visceral pain sensitivity. In our research, we found a significant reduction in VAS scores during prostate biopsy in patients using 5-ARIs ( p= 0.034). However, we did not observe this difference in patients using alpha-blockers and 5-ARIs (p= 0.304). This might be related to the duration of combined treatment. New studies could explore the relationship between treatment duration and VAS scores during biopsy.

The weaknesses of our study are that pain perception may vary according to the individual, and stress factors may affect the pain level. Every patient referred for a prostate biopsy thinks that he will be diagnosed with prostate cancer, which affects mood, and the level of pain felt. Further research with larger sample sizes is needed in this previously uninvestigated area.

Conclusion

Not all patients experience the same level of discomfort from TRUS-guided prostate biopsy, which is mandatory for the definitive diagnosis of prostate cancer. Patients with positive DRE findings may feel more pain during biopsy, while patients receiving 5-ARI therapy may feel less pain. For TRUS-guided prostate biopsy, some patient data may be helpful in deciding the method of anesthesia to be used.

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Factores asociados a la sensación de dolor en pacientes con biopsia de próstata guiada por ecografía

Contribución del estudio

1) Por qué se realizó este estudio?
Encontrar formas de hacer que el paciente sienta menos dolor mediante la investigación de los factores que afectan el nivel de dolor que se siente durante la biopsia de próstata guiada por TRUS, que es incómoda pero necesaria para el paciente.
2) Cuales fueron los resultados mas relevantes del estudio?
Los pacientes que usan inhibidores de la 5 alfa reductasa durante al menos tres meses antes de la biopsia sienten menos dolor durante la biopsia con guía de TRUS. Nuestro estudio es el primero en encontrar un resultado de este tipo en la literatura. 2-2-Los pacientes con sospecha de tumor durante el tacto rectal tienen más dolor durante la biopsia.
3) Que aportan estos resultados?
El inicio de un inhibidor de la 5-alfa reductasa en pacientes que planean someterse a una biopsia con guía de TRUS puede ayudarlos a sentir menos dolor. Si se detecta un tumor durante el tacto rectal, puede ser beneficioso utilizar métodos de anestesia más eficaces al realizar una biopsia TRUS .
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Introducción

El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más comunes en los hombres. Según los datos de cáncer de 2020 de los EE. UU., ocupa el primer lugar entre los cánceres recién diagnosticados y el segundo en términos de muertes relacionadas con el cáncer entre los hombres 1. El uso de marcadores tumorales ha llevado a un aumento en el prediagnóstico del cáncer de próstata. Se estima que cada año se realizan alrededor de un millón de biopsias de próstata en los Estados Unidos 2. La glándula prostática es un órgano al que se puede acceder por vía transrectal. La sospecha clínica, los niveles séricos elevados de antígeno prostático específico (PSA) (>4 ng/dL) y los hallazgos anormales en el tacto rectal (nódulo, dureza) son indicaciones que conducen a la biopsia prostática 3. La biopsia de próstata es una necesidad para el diagnóstico definitivo del cáncer de próstata. Desafortunadamente, una biopsia de próstata es un procedimiento doloroso e incómodo. Aunque los métodos de biopsia dirigida están sustituyendo a las biopsias de próstata de 10-12 punto s realizadas bajo la guía de la ecografía transrectal (TRUS), la validez de este método se mantiene 4. Los efectos no deseados en las biopsias de próstata realizadas bajo la guía de TRUS incluyen dolor y malestar que siente el paciente. La intensa inervación de las fibras autónomas de la cápsula prostática y el estroma es la razón fundamental del dolor que se siente durante la biopsia. Para que este procedimiento sea aceptable, es crucial seleccionar el método de anestesia adecuado mediante la predicción del nivel de dolor potencial. Muchos estudios han examinado qué método es más efectivo. Hoy en día, la sedación, la obstrucción del nervio peri prostático y la aplicación de gel de lidocaína intrarrectal reducen las sensaciones negativas experimentadas durante la biopsia y hacen que el procedimiento sea más aceptable 5-9. Los estudios han demostrado que el método más eficaz para el control del dolor es el bloqueo del nervio peri prostático, y es superior a la aplicación intrarrectal de lidocaína sola 9-11. Incluso si se utiliza el mismo método de anestesia, el nivel de dolor que experimentan los pacientes y su tolerancia al dolor varían.

Algunos pacientes pueden tolerar este procedimiento cómodamente, incluso sin anestesia, mientras que otros experimentan un dolor significativo y requieren soporte analgésico intensivo. Por lo tanto, se cree que las variables específicas del paciente pueden influir en el nivel de dolor percibido. Bruyère y cols. (11, en un estudio con 70 pacientes, también comparó las posiciones de litotomía y decúbito lateral y encontró que los pacientes informaron menos dolor en la posición de litotomía. En los estudios realizados en este campo, se han investigado diversos parámetros como la edad, el volumen prostático, la ansiedad, el índice de masa corporal, el número de cilindros tomados, la distensibilidad anorrectal e incluso la posición del paciente sobre las puntuaciones de la EVA 12-16.

Este estudio tiene como objetivo identificar los factores relacionados con el paciente que afectan el nivel de dolor que se siente durante las biopsias de próstata realizadas bajo guía de TRUS. La predicción del nivel de dolor que se siente durante la biopsia bajo la guía de la TRUS sería beneficiosa para facilitar el proceso de toma de decisiones con respecto a la elección del método de anestesia. En nuestro estudio, también investigamos la relación entre el nivel de dolor durante la biopsia y la presencia de hallazgos sospechosos en el tacto rectal, el diagnóstico de cáncer e invasión perineural en los resultados de patología, y el uso de agentes en la hiperplasia prostática benigna (HBP).

Materiales y métodos

Población de estudio

Tras la aprobación del protocolo del estudio por parte del comité de ética (n.º de aprobación: 2018/2174), se inició el estudio. La Declaración de Helsinki llevó a cabo nuestro estudio. Todos los pacientes inscritos fueron informados sobre el estudio y dieron su consentimiento por escrito. Entre septiembre de 2018 y abril de 2023, se incluyeron en el estudio un total de 239 pacientes primarios de 48 a 86 años con sospecha de hallazgos en el tacto rectal y decisión de realizar una biopsia de próstata bajo guía por ecografía transrectal (TRUS) debido a niveles elevados de PSA. Dos pacientes fueron excluidos del estudio al inicio del estudio, uno debido a hemorroides y el otro debido a una biopsia de próstata previa. De los 239 pacientes restantes, 2 tuvieron problemas de comunicación durante la medición del dolor. Por lo tanto, se decidió excluir los datos de estos dos pacientes y se completó el estudio con 237 pacientes. Los pacientes con enfermedades de la región anal como fisuras anales, hemorroides y prostatodinia no se incluyeron debido a la posibilidad de dolor adicional y a la medición incorrecta del dolor. Se registraron para el análisis la edad de los pacientes, el índice de masa corporal (IMC), el volumen prostático, los niveles séricos de PSA, los hallazgos en el tacto rectal, el examen anatomopatológico de las muestras de biopsia para detectar cáncer de próstata e invasión perineural, y el uso previo de alfa bloqueadores e inhibidores de la 5-alfa reductasa (dutasterida).

Antes del procedimiento de biopsia de próstata guiada por TRUS, todos los pacientes se sometieron a cultivo de orina, hemograma y pruebas de coagulación, y se registró su uso de medicamentos. Un día antes de la biopsia, se inició tratamiento antibiótico profiláctico con 500 mg de ciprofloxacino 2x1 para todos los pacientes. La preparación intestinal de todos los pacientes se realizó la noche anterior al procedimiento de biopsia. Los volúmenes prostáticos se midieron transversalmente para garantizar que las puntuaciones de dolor no se vieran afectadas.

Diseño del estudio

Nuestro estudio está diseñado para ser prospectivo. Se utilizó el programa G-Power 3.1 para determinar el tamaño de la muestra del estudio. De acuerdo con los promedios de los grupos en los estudios de referencia, cuando el tamaño del efecto es de 0.37, la tasa de error α es del 5% y la potencia del estudio es del 80%, se planificó la inclusión de un total de 235 pacientes (se incluyeron pacientes adicionales porque podría haber algunos pacientes que podrían ser excluidos del estudio) (Figura 1).

Figura 1. Reclutamiento de los pacientes incluidos en el estudio. Diagrama de flujo CONSORT.

Figura 1

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Técnica de anestesia y biopsia

Diez minutos antes de la biopsia, se aplicaron 10 mL de gel de lidocaína al 2% (Cathejell: 2% Clorhidrato de Lidocaína, Dicloruro de Clorhexidina al 5%) por vía transrectal. El procedimiento de biopsia fue realizado por un médico de nuestra clínica utilizando un dispositivo del Sistema de Diagnóstico por Imagen Ultrasónico Digital de Mindray y una sonda rectal de 6.5 MHz con una pistola automática cargada con una aguja de biopsia de calibre 18 en posición de decúbito lateral. De todos los pacientes se obtuvieron biopsias convencionales de 12 agujas. No se presentaron complicaciones que requirieran hospitalización en ningún paciente. Una enfermera midió el dolor inmediatamente después del procedimiento utilizando una escala de valoración numérica verbal (EVA) que iba de 0 a 10. La presencia y ausencia de los parámetros examinados se compararon mediante el análisis de las puntuaciones de la EVA para las diferencias intergrupales.

Análisis estadístico

Se proporcionaron estadísticos descriptivos para los resultados de la evaluación: número y porcentaje para las variables categóricas y media, desviación estándar, mínimo, máximo y mediana para las variables numéricas. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para comparar las puntuaciones de la EVA en función de la presencia o ausencia de diversos parámetros. El nivel de significancia alfa estadística se aceptó como p <0.05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 23.0 para Windows (IBM, Armonk, NY).

Resultados

La edad promedio de los pacientes participantes fue de 66 ± 7.8 años, el IMC fue de 26.9 ± 4.0 kg/m², el PSA fue de 33.7 ± 197.5 ng/dL y el volumen prostático de 54.8 ± 39.3 mL. La tasa de detección de cáncer de próstata fue del 31.6% (Tabla 1). Los hallazgos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio fueron homogéneos. La puntuación media de la EVA de los pacientes fue de 4.3 ± 1.9. De los pacientes, el 51% utilizó alfa bloqueadores o inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI). Las tasas de uso fueron del 29.1% para los alfa bloqueadores solos, del 13.9% para los 5-IRA solos y del 8% para el uso combinado de estos dos fármacos (Tabla 1). Los pacientes se agruparon en función de la presencia de hallazgos patológicos en el tacto rectal, el diagnóstico de cáncer de próstata en los resultados de patología y la presencia de invasión perineural, y se compararon sus puntuaciones de EVA. La mediana de la puntuación de la EVA fue de 5 (4-7) para aquellos con hallazgos del tacto rectal y de 4 (2-5) para aquellos sin hallazgos del tacto rectal. La puntuación media de la EVA en el grupo de pacientes con sospecha de tumor durante el tacto rectal fue más alta que en el grupo sin sospecha de tumor en el examen. La diferencia entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (p <0.001). El dolor fue significativamente mayor en los pacientes con hallazgos del tacto rectal. Para los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata y aquellos con resultados benignos en la biopsia, sus puntuaciones de EVA fueron 4 (3-5) y 4 (2-6), respectivamente. Aunque las puntuaciones medias de la EVA difirieron entre los grupos de pacientes con presencia tumoral debido al examen microscópico del material de la biopsia y aquellos con informes de patología benigna, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0.937).

Tabla 1. Evaluación de las variables demográficas y clínicas de los pacientes (n=237) .

Variables n (%) Media ( DE
Edad (Años) 66.0 ( 7.8
Índice de masa corporal (kg/m2) 26.9 ( 4.0
Nivel sérico de Antígeno prostático específico (ng/dL) 33.7 ( 197.5
Prostate volume (cc) 54.8 ( 39.3
Resultado positivo del tacto rectal 76 (32.1)
Existencia de tumores 75 (31.6)
Invasiones perineurales positivas. en pacientes con cáncer de próstata 39 (52.0)
Uso de alfa bloqueadores 69 (29.1)
Uso de la 5-alfa reductasa 33 (13.9)
Uso de tratamiento combinado 19 (8.0)
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Del mismo modo, las puntuaciones de la EVA se calcularon como 4 (2-5) para los pacientes con y 4 (4-5.8) sin invasión perineural, respectivamente. Cuando se compararon los grupos de pacientes con invasión perineural con los grupos de pacientes sin invasión perineural en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,160). No se observaron diferencias intergrupales en las comparaciones basadas en parámetros patológicos (Tabla 2). Las puntuaciones de la EVA se calcularon como 4 (3-5.5) para los pacientes que usaban alfa bloqueadores y 4 (3-6) para los que no usaban alfa bloqueadores, sin diferencias significativas en el dolor percibido. La diferencia entre los niveles de dolor percibidos durante una biopsia en los grupos de pacientes formados por pacientes que usaban alfa bloqueadores por HBP y pacientes que no usaban alfa bloqueadores no fue estadísticamente significativa (p= 0.926). Las puntuaciones de la EVA para los pacientes que usaban y no usaban 5-ARI fueron 4 (3-5) y 4 (4-6,5), respectivamente. Cuando se compararon las puntuaciones de la EVA sentidas durante la biopsia de próstata entre los pacientes que usaban 5-ARI y los que no usaban 5-ARI, la diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0.034). Los pacientes que se sometieron a biopsia y usaron 5-ARI tuvieron un dolor percibido significativamente menor. Las puntuaciones de la EVA para los pacientes que usaban y no usaban tratamiento combinado fueron 4 (4-7) y 4 (3-6), respectivamente. Cuando se compararon las puntuaciones de la EVA durante la biopsia de próstata entre los pacientes que recibieron tratamiento combinado (5-ARI + alfa bloqueadores) y los que no, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0.304). (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación de la puntuación de la EVA en los diferentes grupos de variables .

Variables * Puntuación EVA, mediana (RIC) P valor
Hallazgo del tacto rectal
Si 5 (4-7) <0.001
No 4 (2-5)
Existencia de tumores
Si 4 (3-5) 0.937
No 4 (2-6)
Invasión perineural
Si 4 (2-5)
No 4 (4-5.8) 0.160
Uso de bloqueadores alfa
Si 4 (3-5.5) 0.926
No 4 (3-6)
Uso de la 5-alfa reductasa
Si 4 (3-5) 0.034
No 4 (4-6.5)
Uso de tratamiento combinado
Si 4 (4-7) 0.304
No 4 (3-6)
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VAS: Escala Analógica Visual.

Discusión

Los estudios demuestran que los factores relacionados con el paciente pueden afectar el nivel de dolor percibido 12-16. Para que un procedimiento doloroso como una biopsia de próstata sea lo más llevadero posible, puede ser importante conocer las características del paciente. En nuestro estudio, investigamos la relación entre el nivel de dolor sentido durante la biopsia y la presencia de hallazgos sospechosos de tumores en el tacto rectal, la presencia de tumores en el informe de patología, la presencia o ausencia de invasión perineural en pacientes con tumor en patología y si el paciente estaba tomando medicamentos para la hiperplasia prostática benigna.

En un estudio realizado por Yun et al. 12, con 71 pacientes, se crearon dos grupos con próstatas pequeñas y grandes, similares en edad y niveles de PSA. Cuando compararon las puntuaciones de la EVA medidas durante y 20 minutos después del procedimiento, concluyeron que las próstatas más grandes causaban más dolor. En un estudio de Sönmez et al. (13, en 319 pacientes, compararon las puntuaciones de la EVA entre los grupos con volúmenes prostáticos superiores e inferiores a 50 cc y encontraron una correlación positiva entre el volumen prostático y el nivel de dolor percibido. De manera similar, en un estudio de Gómez et al. (14, en 1.188 pacientes, se informó que los pacientes con volúmenes prostáticos superiores a 40 mL sentían más dolor que aquellos con volúmenes inferiores a 40 mL. Además, Gómez et al. 14, informaron en este estudio que no hubo relación entre la detección de cáncer de próstata durante la biopsia y el dolor percibido. Este hallazgo es consistente con nuestros resultados. Luan et al. 15, realizó un estudio con 568 pacientes y no encontró diferencias en la edad y los niveles de PSA entre los grupos. Aun así, observaron un dolor significativamente más bajo y niveles de satisfacción más altos en los pacientes con volúmenes de próstata más pequeños en comparación con los que tenían volúmenes más grandes. En contraste, un estudio de Avcı et al. 16, con 123 pacientes, informaron que el volumen prostático no afectó el nivel de dolor percibido. En este estudio, se informó que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos cuando se compararon las puntuaciones de dolor de los pacientes con hallazgos positivos del tacto rectal durante la biopsia con las puntuaciones de dolor de los pacientes sin hallazgos del tacto rectal. Este resultado es opuesto a nuestro estudio. Hasta donde sabemos, ningún estudio predice que hallazgos como nódulos durante el tacto rectal causen niveles más altos de dolor durante el procedimiento de biopsia. En nuestro estudio, los pacientes con hallazgos patológicos en el tacto rectal sintieron significativamente más dolor, posiblemente debido al efecto inflamatorio local del tejido tumoral o de los nódulos prostáticos, que son palpables y tienen un volumen relativamente alto.

Por otro lado, Ozah et al. 17, crearon dos grupos mediante la administración de anestesia con infiltración apical de xilocaína al 1% antes de la ETR y gel de xilocaína al 2% intrarrectal. En el grupo en el que se realizó la infiltración apical, el nivel de dolor en los pacientes con próstatas menores de 50 mL fue mayor que el de los pacientes con próstatas de 50 mL o más. En el grupo que recibió xilocaína intrarrectal, no se encontraron diferencias entre los dos grupos.

Los factores que afectan el nivel de dolor durante la biopsia fueron investigados por Bolat et al. 18, en un estudio con 198 pacientes, donde se encontró que los pacientes con menor índice de masa corporal (IMC) experimentaron más dolor. Saraçoğlu et al. 19, mostraron que el nivel de ansiedad del paciente se asoció con el dolor durante la biopsia. Para reducir la ansiedad y, por lo tanto, el dolor percibido, Chang et al. 20, hizo que los pacientes escucharan música durante la biopsia, reportando una reducción del dolor y la incomodidad. Sin embargo, debido a la falta de estandarización en las intervenciones musicales, un metaanálisis de He et al. 21, concluyó que si bien la música parecía ser efectiva para reducir la ansiedad y el dolor, no se podían sacar conclusiones definitivas.

El efecto de la posición del paciente sobre el dolor durante la biopsia fue investigado por Kilciler et al. 22, en un estudio con 340 pacientes que comparó las posiciones de la litotomía y el decúbito lateral, encontrando que la posición de la litotomía resultó en niveles más altos de dolor. Lodeta y cols. 23, de manera similar, examinó los niveles de dolor en biopsias de próstata realizadas en posición de litotomía y decúbito lateral en un estudio con 148 pacientes, dividiéndolos en tres grupos: decúbito lateral sin anestesia, litotomía sin anestesia y litotomía con lidocaína intrarrectal, concluyendo que los pacientes en posición de decúbito lateral experimentaron menos dolor.

El tacto rectal es generalmente una forma de exploración mínimamente incómoda y bien tolerada, y los estudios han informado de que los pacientes experimentan molestias mínimas durante el procedimiento 24).

Rempega et al. 25, en un estudio con 143 pacientes, demostró una correlación entre la puntuación de Gleason y el dolor percibido durante la biopsia. Aun así, se desconoce la relación entre la carga tumoral prostática y el dolor que se siente durante la biopsia. Nuestro estudio investigó la relación entre la presencia tumoral y la invasión perineural y la puntuación EVA, pero no la puntuación de Gleason. Sin embargo, hasta donde sabemos, los temas que estamos investigando no se han explorado antes. Los fármacos utilizados en el tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna se utilizan ampliamente en la población de pacientes sometidos a biopsia de próstata. En nuestros pacientes, esta tasa fue del 51%. Los alfa bloqueadores son tratamientos comúnmente utilizados para mejorar los síntomas de la prostatitis y la prostatodinia 26). Se desconoce el efecto de los alfa bloqueadores sobre el dolor durante la biopsia de próstata. En un estudio de Şefik et al. 27, los pacientes iniciaron el tratamiento con alfa bloqueadores una semana antes de la biopsia, y se registraron las puntuaciones de dolor de la biopsia y se compararon con las puntuaciones de la EVA de los que no recibieron alfa bloqueadores. Las puntuaciones medias de la EVA para los grupos que utilizaron y no utilizaron alfa bloqueadores fueron de 2.7 ± 2.3 y de 4.2 ± 2.2, respectivamente, y se observó una disminución estadísticamente significativa de las puntuaciones de dolor (p= 0.001). En nuestro estudio, encontramos que el uso de fármacos alfa bloqueadores no se asoció con dolor durante la biopsia de próstata (p= 0.926). El grupo de pacientes del estudio de Şefik et al. inició el tratamiento con alfa bloqueadores antes de la biopsia, mientras que nuestros pacientes estaban formados por aquellos que habían estado en tratamiento durante más tiempo.

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) también son fármacos que se han investigado por su eficacia en el síndrome de dolor pélvico crónico y la prostatitis crónica, similares a los alfa bloqueadores 28. A pesar de la falta de efectividad en el dolor pélvico crónico y la prostatitis, un estudio experimental mostró una disminución en la sensibilidad al dolor térmico y visceral. En nuestra investigación, encontramos una reducción significativa en las puntuaciones de EVA durante la biopsia de próstata en pacientes que usaban 5-ARI (p= 0.034). Sin embargo, no observamos esta diferencia en los pacientes portadores de alfa bloqueadores y 5-ARI (p= 0.304). Esto podría estar relacionado con la duración del tratamiento combinado. Nuevos estudios podrían explorar la relación entre la duración del tratamiento y las puntuaciones de la EVA durante la biopsia.

Las debilidades de nuestro estudio son que la percepción del dolor puede variar según el individuo, y los factores de estrés pueden afectar el nivel de dolor. Todos los pacientes remitidos para una biopsia de próstata piensan que se les diagnosticará cáncer de próstata, lo que afecta el estado de ánimo y el nivel de dolor que se siente. Se necesitan más investigaciones con tamaños de muestra más grandes en esta área no investigada anteriormente.

Conclusión

No todos los pacientes experimentan el mismo nivel de molestias con la biopsia de próstata guiada por TRUS, que es obligatoria para el diagnóstico definitivo del cáncer de próstata. Los pacientes con resultados positivos del tacto rectal pueden sentir más dolor durante la biopsia, mientras que los pacientes que reciben terapia con 5-ARI pueden sentir menos dolor. Para la biopsia de próstata guiada por TRUS, algunos datos del paciente pueden ser útiles para decidir el método de anestesia que se utilizará.

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