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. 2024 Oct 25;32:e4386. doi: 10.1590/1518-8345.7335.4386
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Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review *

Jackelline Evellin Moreira dos Santos 1, Virginia Visconde Brasil 1, Cissa Azevedo 2, Lívia Cristina de Resende Izidoro 3, Anna Julia Guimarães Batista 4, André Carlos Santos Ferreira 4, Luciana Regina Ferreira da Mata 4
PMCID: PMC11526213  PMID: 39476142

Highlights:

(1) The pelvic floor muscle training is an effective first choice intervention.

(2) Scarcity of studies describing the protocols of pelvic floor muscle training detail.

(3) There is no consensus between the instructions contained in the different protocols.

Descriptors: Prostatectomy, Urinary Incontinence, Cognitive Behavioral Therapy, Pelvic Diaphragm, Conservative Treatment, Exercise Therapy

Abstract

Objective:

to map pelvic floor muscle training protocols available in the literature for the management of post-prostatectomy urinary incontinence.

Method:

this is a scoping review conducted in six databases. Information retrieval was performed using a specific instrument, including: title, authorship, year of publication, journal, objective, study design and description of the protocols’ content.

Results:

a total of 24 studies were included, which resulted in different protocols. The most frequent recommendations were the following: three sessions per day; with a frequency of six to 15 contractions per session; performing the exercises in the lying, sitting, and standing positions. The most cited guidelines in the protocols were anal sphincter and bulbocavernosus muscle contractions. All protocols followed the principle of regular pelvic floor muscle contraction, but there was no consensus regarding the start of the protocol, treatment duration, contraction/relaxation time, and intensity of the contraction force.

Conclusion:

different orientations were found in the pelvic floor muscle training protocols post-prostatectomy urinary incontinence, with emphasis on contraction time, relaxation time, number of contractions per session, training position, and protocol duration time. Different concepts were adopted to define urinary continence in the protocols. It is necessary to develop consensus guidelines that clearly define the parameters of training protocols.

Introduction

Urinary incontinence is defined as the complaint of any involuntary urine loss ( 2022 ) , being a common complication in men who underwent radical prostatectomy, regardless of the type of surgical procedure ( 2020 ) .

Although not yet fully understood, the etiology of post-prostatectomy urinary incontinence is related to decreased or lost integrity, strength and/or activation of the pelvic floor musculature ( 2021 - 2021 ) . Among the main factors affecting postoperative continence, it can be mentioned those related to the patient (age, obesity and body mass index), biological (preoperative urinary dysfunction, prostate shape and size, and urethral compliance) and surgical factors (bladder neck preservation or reconstruction of urethral support structures) ( 2021 - 2023 ) . Thus, specific clinical evaluations are necessary to direct the most effective type of treatment according to its etiologic origin ( 2021 ) .

Post-prostatectomy urinary incontinence has a wide variation in prevalence (2% to 60%) depending on the methodology used for its assessment ( 2020 ) . It can be a transient condition, with recovery within six months following radical prostatectomy. In some cases symptoms persist 12 months after surgery ( 2019 ) , which has a significant impact on the psychological well-being and quality of life of these individuals ( 2020 , 2022 ) .

In relation to therapeutic management, it is advised to perform the initial management as early as possible ( 2019 ) , conservatively. This modality includes, among other interventions, exercises for the pelvic muscles ( 2020 ) , presented in the literature with the term “pelvic floor muscle training” ( 2023 ) , isolated or combined with electrical stimulation and/or biofeedback ( 2018 ) .

The pelvic floor muscle training (PFMT) consists of repeated pelvic muscles contractions in order to improve muscle strength, endurance, and coordination ( 2020 , 2022 ) . Some of the main muscles involved in male urinary continence in PFMT are the external urethral sphincter, levator ani, and bulbocavernosus, which are activated at different times in coordination ( 2020 ) .

No standardized protocol for conducting PFMT in this population has been established in the literature. However, the International Continence Society ( 2023 ) recommends PFMT as the conservative first choice treatment, due to the significant benefits for the continence state and reduced impact on the quality of life of men with post-prostatectomy urinary incontinence ( 2020 , 2018 ) .

It is known that decision-making over the best conduct that ensures care practice includes reviewing the available evidence in the literature. However, the variability of the guidelines provided to men for muscle awareness and proprioception, the exercise program, and the assessment form to verify the correct pelvic floor muscles activation, make it difficult to define effective protocols in clinical practice ( 2020 , 2019 ) .

It is worth noting that it is a low-cost, low-risk, minimally invasive intervention with minimal contraindications ( 2017 ) and with effectiveness evidence of post-prostatectomy urinary incontinence treatment ( 2020 ) . In this context, considering the importance of knowledge regarding PFMT protocols to ensure the continence recovery, this study is justified to synthesize the scope of content found in the programs.

This study aimed to map the pelvic muscle exercise protocols available in the literature for the management of post-prostatectomy urinary incontinence.

Method

Design of the study

This is a scoping review conducted following the Joanna Briggs Institute scoping reviews ( 2020 ) and reported according to the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) checklist ( 2018 ) , in the following steps: definition and allocation of objectives and research questions; inclusion criteria preparation; design and planning of the search strategy and study selection; identification and selection of relevant studies; data extraction and mapping; and results summarization. The review protocol was registered in the Open Science Framework under registration number DOI 10.17605/OSF.IO/HC4ZX.

Identification of the research question

To guide the search the research question was prepared following the PCC (Population-Concept-Context) strategy, where P - men with urinary incontinence; C - PFMT protocols for urinary incontinence management; C - post-radical prostatectomy surgery: “What are the pelvic floor muscle training protocols described in the literature for the management of post-prostatectomy urinary incontinence?”.

Selection criteria

Complete and original primary studies available online in national and international journals, in Portuguese, English, and Spanish, regardless of the publication year, that presented guidelines/protocols related to PFMT for men with post-prostatectomy urinary incontinence were included. Studies that aimed to evaluate the effect of biofeedback or electrostimulation combined with PFMT were included, as long as they presented at least one group submitted to isolated PFMT protocol.

It was excluded editorials, response letters, secondary studies, experience reports or expert opinion; late rehabilitation interventions (start of treatment after one year of radical prostatectomy); PFMT protocols combined with electrostimulation, biofeedback, vibration, and magnetic stimulation; PFMT combined with pharmacological and/or surgical treatment; publications with the same study protocol; case reports and series; and gray literature.

Search strategy

A three-step method was used to develop the search strategy ( 2020 ) : 1. Search carried out in two databases to retrieve MeSH terms and keywords; 2. Bibliographic search carried out in virtual databases; 3. Bibliographic search of reference lists.

The first step included a search in the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via the National Library of Medicine (PubMed), and the Virtual Health Library (VHL) website databases, to verify the main descriptors or keywords used in studies regarding the guiding question.

The selected controlled terms were verified in the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) and Medical Subject Heading (MeSH): Prostatectomy, Urinary Incontinence, Behavior Therapy, Pelvic Floor, Muscle, Exercise Therapy, Conservative Treatment, Rehabilitation, Training Support, Contraction, Education and Lifestyle, and Healthy lifestyle.

The second step was carried out on May 5, 2022, in the following databases: MEDLINE, PubMed; Cochrane Library; SCOPUS, Biomedical Answer (EMBASE); in the VHL website and in the Web of Science (WoS).

It was decided to use controlled descriptors (DeCS and MesH) and keywords (non-controlled descriptors) in Portuguese, English, and Spanish, in order to achieve a targeted search strategy. A single strategy was outlined, which was adapted for each database listed. The Boolean operators AND and OR were used, as shown in Figure 1 .

Figure 1. - Search strategies applied and adapted to each database. Goiânia, GO, Brazil, 2022.

Figure 1

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Study selection process

The EndNote reference manager (version X9 - Desktop) was used to remove duplicates from the results exported from the six databases. The Rayyan platform was used to assist in the process of organizing and selecting primary studies by the reviewers ( 2016 ) . The selection included reading the publications’ titles and abstracts, based on the guiding question and the eligibility criteria. This step was performed by two reviewers independently and blinded. The Rayyan platform blinding was opened and, in consensus meetings, the reviewers selected the studies for full reading, with the participation of a third reviewer. The studies were read in full by two reviewers independently, and in cases of disagreement, a third reviewer was consulted.

The third step of the search was carried out by manually searching the references of the secondary studies not included to identify studies that met the selection criteria, which had not been previously identified.

Instruments used to collect information

To collect and categorize the information, a data extraction tool based on the literature was used ( 2020 , 2018 , 2017 ) . The instrument was refined by three nursing researchers with expertise in this field and included the following items: publication title; author(s); publication year; journal; objective; study design; concept adopted for continence and description of the content of the PFMT protocols.

Data treatment and analysis

Following categorization, the data were synthesized for descriptive analysis according to their publication year; objective; language; type of study; continence concept and items of the PFMT protocol (time when treatment started, protocol duration, number of sessions per day, number of contractions per session, contraction time, relaxation time, PFMT positions, muscle targeted for contraction, and the way the information was provided).

Ethical aspects

As it was a scoping review, the research was not submitted for consideration to a Research Ethics Committee.

Results

A total of 2.163 articles were found in the literature. After title and abstract analysis, 114 articles were read in full and 24 were included in the review ( Figure 2 ).

Figure 2. - Flowchart of the selection process of studies included in the scoping review, adapted from the PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . Goiânia, GO, Brazil, 2022 .

Figure 2

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* PFMT = Pelvic floor muscle training

The studies were published between 2000 and 2022, with nine (37.5%) being published in the last decade. The prevalent language was English (n=22; 91.7%). The studies were conducted in 15 different countries, with Italy (n=4; 16.7%) having the highest number of publications. In relation to the type of study, 21 (87.5%) were classified as randomized controlled trials, published in 18 different journals ( Figure 3 ).

Figure 3. - Classification of the studies included in the mapping of pelvic floor muscle training protocols (n = 24). Goiânia, GO, Brazil, 2022.

Figure 3

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Of the 24 PFMT protocols mapped, four (16.7%) provided a description of the full protocols’ content ( 2004 - 2008 ) . Three studies (12.5%) addressed or referenced the origin of the instructions presented in the protocol ( 2009 , 2007 - 2019 ) .

In relation to the urinary continence definition, 10 (41,7%) studies did not provide the conceptualization ( 2004 , 2009 , 2007 , 2014 - 2010 ) ; three (12,5%) considered continence as the absence of pad use ( 2008 - 2021 ) ; two (8.33%) considered it as using up to one pad per day ( 2000 - 2005 ) ; one (4.17%) as urine loss < 10 g ( 2019 ) ; one (4.17%) as urine loss ≤ 8 g within 24 hours ( 2008 ) ; two (8.33%) as urine loss < 1 g by the one-hour pad test ( 2002 , 2010 ) ; four (16.7%) as urine loss ≤ 2 g in the 24-hour pad test ( 2007 - 2000 ) ; and one (4.17%) as no urine loss in the 24-hour pad test ( 2020 ) .

The most common information reported by the protocols were the following: number of sessions per day (n=22; 91.7%); protocol duration time (n=19; 79.2%); training position (n=19; 79.2%); time when treatment started (n=18; 75%); contraction time (n=18; 75%); and number of contractions per session (n=17; 70.8%). The least described information was the following: the contractions’ intensity (n=22; 91.7%); muscle exercised during contraction (n=12; 50%), and relaxation time (n=11; 45.8%) ( Table 1 ).

Table 1. - Frequency of the items presented in the mapping of pelvic floor muscle training protocols (n = 24). Goiânia, GO, Brazil, 2023.

Protocol items Breakdown of protocol items Frequency n (%) Studies found
Moment the training starts Not mentioned 06 (25.0) 6, 7, 9, 16, 17, 21
Up to 15 days following radical prostatectomy 13 (54.2) 1, 2, 3, 4, 11, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 23, 24
Up to 30 days following radical prostatectomy 02 (8.33) 7, 8
> 30 days following radical prostatectomy 03 (12.5) 10, 12, 19
Duration of the protocol Not mentioned 05 (20.8) 1, 9, 11, 16, 19
Up to 3 months 06 (25.0) 4, 10, 14, 20, 21,22
Up to 6 months 08 (33.3) 2, 3, 5, 13, 15, 17, 18, 23
> 6 months 05 (20.8) 6, 7, 8, 12, 24
Sessions per day Not mentioned 02 (8.33) 1, 23
Up to 3 sessions 18 (75.0) 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24
> than 3 sessions 04 (16.7) 2, 3, 4, 11
Contractions per session Not mentioned 07 (29.2) 1, 5, 13, 15, 16, 20, 23
06 to 15 contractions 07 (29.2) 2, 4, 9, 10, 11, 12, 24
12 to 20 contractions 02 (8.33) 8 ,14
15 to 40 contractions 05 (20.8) 3, 6, 7, 17, 21
1 st and 2 nd week: 15 to 20 / 3 rd and 4 th week: 30 to 40 / 5 th and 6 th week: 40 to 50 / 7 th to 26 th week: 50 to 60 01(4.17) 18
10 long/ 10 short contractions 01 (4.17) 22
15 slow/ 20 fast contractions 01 (4.17) 19
Contraction time Not mentioned 06 (25.0) 1, 2, 7, 11, 13, 16
3 to 5 seconds 07 (29.2) 3, 4, 5, 14, 17, 21, 23
5 to 10 seconds 02 (8.33) 8, 10
Starts from 2 to 3 seconds and increases by 1 second daily until it reaches 10 seconds 02 (8.33) 6, 20
1 st contraction: 1-2 seconds, alternated with 2 nd contraction: 6-7 seconds 01 (4.17) 12
Fast/short/rhythmic fibers: 1 second; Slow/long/sustained fibers: 5 to 10 seconds 06 (25.0) 9, 15, 18, 19, 22, 24
Relaxation time Not mentioned 13 (54.2) 1, 2, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 21, 22
5 seconds 02 (8.33) 4, 20
Start with 4 seconds of relaxation and increase by 2 seconds daily up to 20 seconds. Then restart the exercises with 4 seconds 01 (4.20) 6
6 to 10 seconds 04 (16.7) 3, 5, 14, 23
10 to 20 seconds 01 (4.17) 8
2 minutes following a set of slow and fast contractions 01 (4.17) 15
Rhythmic: 1 second / Sustained: 10 seconds 01 (4.17) 18
Slow fibers: 15 seconds and increase by 1 second every week; fast fibers: 10 seconds 01 (4.17) 19
Contractions’ intensity Not mentioned 22 (91.7) 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 10, 20, 21, 22, 23, 24
Maximal (training); submaximal (during activities) 01 (4.17) 10
70% submaximal strength 01 (4.17) 3
Training position Not mentioned 05 (24.8) 2, 5, 10, 13, 20
Any position 01 (4.17) 21
Supine position 03 (12.5) 8, 16, 17
Supine, sitting, and standing position 09 (37.5) 1, 6, 9, 11, 18, 19, 22, 23, 24
Supine, sitting, and standing position, as well as before any physical effort or activity that could induce incontinence 05 (20.8) 3, 4, 12, 14, 15
Initially lateral decubitus, and after getting used it, then sitting and standing positions 01 (4.17) 7
Muscle targeted for contraction* Not mentioned 11 (45.8) 1, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 17, 20, 23, 24
Anal sphincter / levator ani 05 (20.8) 3, 4, 6, 8, 14
Striated urethral sphincter 05 (20.8) 2, 16, 19, 21, 22
Bulbocavernosus muscle 04 (16.7) 5, 8, 10, 18
How the information was provided to the patient Not mentioned 01 (4.17) 5
Spoken 08 (33.3) 1, 3, 6, 7, 16, 17, 23, 24
Written 04 (16.7) 4, 11, 13, 21
Spoken and written 11 (45.8) 2, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 22
Professionals who guided the PFMT † performance Not mentioned 04 (16.7) 4, 5, 6, 19
Physiotherapist 10 (41.7) 1, 3, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 22
Urologist 04 (16.7) 7, 12, 15, 23
Nurse 04 (16.7) 2, 9, 20, 21
Nurse or physiotherapist 01 (4.17) 8
Nurse or urologista 01 (4.17) 24
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Most of the information was provided to patients in spoken and written form (n=11; 45.8%), or only in spoken form (n=8; 33.3%) (Table 1). Of the protocols analyzed, eight (33.3%) mentioned the need for instructions on pelvic floor anatomy and/or physiology and on mechanisms related to UI ( 2002 - 2009 , 2014 , 2010 - 2008 , 2010 , 2000 - 2020 ) .

In relation to the protocol initiation time, 13 (54.2%) studies recommend starting PFMT up to 15 days following radical prostatectomy. The most frequent PFMT duration in the studies was of up to six months (n=8; 33.3%), with a minimum time of 10 weeks (n=1; 4.17%) and a maximum of 12 months (n=5; 20.8%). Regarding the number of daily sessions, most protocols reported up to three daily sessions (n=18; 75%), in three periods of the day (morning, afternoon, and evening) (Table 1).

The number of contractions per session was one of the most diverse aspects in the literature; seven (29.2%) protocols reported six to 15 contractions, and five protocols (20.8%) reported 15 to 40 contractions. Two (8.33%) studies suggested increasing the number of contractions as the treatment progressed (Table 1).

In relation to the contraction time, seven (29.2%) protocols recommended three to five seconds. As for the relaxation time, four (16.7%) protocols stated six to 10 seconds, with the highest recommended time being 20 seconds (n=2; 8.33%) (Table 1).

In relation to the PFMT performance position, nine (37.5%) protocols mentioned the supine position, sitting, and standing. The orientation to perform PFMT before any effort or activity that may induce UI was mentioned by five (20.8%) protocols (Table 1).

As for the muscles exercised during PFMT, five (20.8%) protocols stated that they focused on the levator ani muscle, and four (12.5%) on the bulbocavernosus muscle (Table 1).

* A single study may present more than one area as the training target; † PMFT = Pelvic floor muscle training

Discussion

The mapped protocols presented substantial variation in terms of content and diversity of urinary continence definitions.

The variability in description and the lack of consensus hinder understanding when to start treatment, to establish treatment duration, to define the time of contraction and relaxation, among other important guidelines for continence recovery ( 2022 , 2017 ) . Corroborating these findings, a systematic review of protocols for the lower urinary tract symptoms management in men confirmed the information variability and the lack of descriptions of the items in the PFMT protocols ( 2018 ) .

The lack of reported details can be explained by both by the lack of acknowledgment of the relevance of such information and the word limit imposed by journals ( 2018 ) . The lack of description prevents replicating the study and analysis to assess the effectiveness of the protocol. As an alternative, it would be advisable to use complementary materials to describe the content as appendices or even the publication of the protocol in full, as presented by authors ( 2009 ) .

The diversity of definitions presented for the UI phenomenon leads to difficulty in defining the time to recovery of urinary continence. Standardization is needed to ensure that the results of studies can be compared ( 2021 , 2021 ) .

In relation to the professional responsible for conducting PFMT protocols, a prevalence of approaches carried out by physiotherapists was noted. However, in Brazil, other professionals can apply PFMT, such as generalist nurses or specialists in stomatherapy and/or urology, who have the Federal Nursing Council’s support and are considered able to conduct conservative therapies for the post-prostatectomy urinary incontinence treatment ( 2016 ) .

The majority of studies have established the need for protocols that lasted longer than three months, however, a shorter duration was considered effective for improving UI in men, in terms of the physiological PFMT effects ( 2019 , 2022 ) . Effects can be noticed after two weeks, although symptoms decrease more significantly between six and eight weeks of treatment ( 2021 ) .

Although a variety of protocols were found, there was consensus on the principle of regularly contracting the pelvic floor muscles in order to increase urethral closure pressure and consequently prevent urine loss. The most cited guidelines were to perform three daily PFMT sessions and to maintain a range of six to 15 contractions per session. Performing 50 to 60 contractions per session between the 7 th and 26 th week of follow-up ( 2014 ) , will result in a total of 180 contractions per day.

Information on the difficulty progression of the exercises over the course of the weeks was also found in the protocols, starting from the change in positioning, from the easiest level (lying down), to intermediate (sitting), and to the most difficult (standing and while performing daily life activities). It is known that in order to strengthen the pelvic floor, men who underwent radical prostatectomy must become able to exercise the muscles against gravity to support the abdominal contents and prevent urinary loss ( 2021 ) .

This is relevant as radical prostatectomy affects not only the urethra and prostate, but also the bladder, moving it lower than where it originally was before surgery ( 2022 ) . As patients become stronger, the muscles may be subjected to greater load and to gravitational forces opposing the pelvic floor elevation ( 2009 ) .

The PFMT steps progression may also include increasing the contraction time and decreasing the relaxation time until achieving the number set by the protocol, in order to avoid early fatigue ( 2018 , 2021 ) . The mean time for pelvic floor muscle fatigue in women with UI is 11.5 seconds ( 2004 ) . Although caution is needed when considering the PFMT evidence in women for men, it is believed that periods of contraction longer than 10 seconds may cause early fatigue in some men ( 2018 ) .

On the other hand, it is worth noting that contraction time is associated with gains in muscle strength and endurance ( 2021 ) . Therefore, it is important for patients to increase their contraction time within their capacity to improve urethral resistance ( 2020 , 2021 ) . Thus, the pelvic floor rehabilitation process entails the individual clinical evaluation of each patient, since when identifying the adequate recognition of the muscles to be exercised and the optimal performance, exercises with a higher difficulty level will be recommended.

Another important guideline found in the protocols concerns the performance of a contraction before the increase in intra-abdominal pressure. It is essential for patients to familiarize themselves with the adequate way to perform the exercises, as other irrelevant muscles, such as gluteal and abdominal muscles, may be recruited ( 2022 ) .

When recommending PTMT, professionals should explain the anatomy and function of the pelvic floor muscles to patients ( 2020 ) , in order to clarify the recognition of the musculature for the adequate execution of the proposed training. However, most of the studies mapped did not present this information.

In this context, there are professionals who mistakenly assume that patients will correctly contract their pelvic floor muscles by receiving only spoken instructions or written materials. However, the isolated use of these strategies without in-person follow-up may lead to poorly performed exercises ( 2021 , 2023 ) .

Another point to be considered is that most studies do not state or reference the source of the instructions used in their interventions. Several protocols apply principles devised for women with stress UI on men, which may compromise the intervention’s effectiveness ( 2020 , 2018 , 2021 ) , considering the anatomical differences and variations in the UI mechanism ( 2020 ) .

Unlike men, in women the common UI mechanism is the dysfunction of the levator ani muscles, which is secondary to pregnancy and vaginal delivery ( 2011 - 2008 ) . Thus, PFMT in men should consider the post-prostatectomy urinary incontinence pathophysiology, especially regarding the increased activation of the striated urethral sphincter to compensate for the loss/reduction of the internal sphincter, and maintaining bladder complacence to reduce detrusor overactivity ( 2020 , 2021 ) .

Despite the evidence that the PFMT target in men should be the striated urethral sphincter ( 2020 , 2018 , 2021 ) , some studies have targeted the anal sphincter and the bulbocavernosus muscle. These are instructions that may compromise the treatment’s effect, as isolated contraction around the anus does not activate muscles that contract the urethra ( 2020 , 2021 ) .

The information for correct muscle identification is based on attempting to control urination without contracting abdominal muscles, gluteal muscles, and inner thigh muscles. However, it is not clear in the literature the abdominal muscles engagement with pelvic muscles strengthening, as there are hypotheses that the low PFMT effectiveness, in some cases, is associated with the underutilization of abdominal muscles, which may limit the response of the pubococcygeus muscle. This fact justifies the effect of other conservative treatments such as yoga and pilates ( 2020 ) , but the protocols found in this review do not recommend the use of these muscles.

Due to the specificity and details of the measures described in the PFMT protocols, the relevance of in-person professional monitoring and clarification with easy-to-understand written information, whether in print or digital form, is evident. In addition, for the effective success of the therapeutic plan, it must always be combined with other behavioral interventions that are essential for the gradual continence control, such as eating habits, physical activity, and toilet use.

Even though 80% of the PFMT protocols included in the sample were retrieved from randomized controlled trials, the methodological heterogeneity of the studies limited the possibility of comparing the results.

However, this review’s findings present important clinical and research implications that support the critical sense of healthcare professionals in decision making.

Aspects highlighted in the protocols, such as the contractions’ intensity, the number of sessions, relaxation time and sustained contractions, can be extremely useful in the management of specific cases in clinical practice. In addition, the synthesis of information from the protocols included in this study can significantly contribute to the clinical teaching of these practices in undergraduate and postgraduate health courses. This supports professionals’ critical sense, allowing for more assertive decisions and encouraging evidence-based practice. Integrating these findings into nurses’ training strengthens the application of the best available scientific evidence in clinical decision-making, ensuring more effective and safe interventions.

Conclusion

This review highlighted that PFMT is an effective, affordable, and non-invasive conventional first choice intervention for the post-prostatectomy urinary incontinence management, which should be started immediately following the removal of the indwelling urinary catheter.

It also provided an overview of the aspects included in PFMT protocols in men with post-prostatectomy urinary incontinence but pointed out the scarcity of studies describing the protocols in detail. Thus, the consensus on which instructions should be followed regarding the start of PFMT, positioning, contraction/relaxation time, contraction intensity, and duration of the protocols is questionable.

In light of this lack of details, careful clinical observation and adequate reporting of the method and results of any future proposal is recommended in the search for the best evidence.

To advance discussions and practices related to post-prostatectomy urinary incontinence, it is necessary to develop consensus guidelines that clearly define the parameters of training protocols. The results obtained from the mapping carried out can support the creation of a list that brings together the practices most cited in the literature, whose effectiveness can be evaluated in future clinical trials, with the aim of standardizing a training protocol for the muscles of the pelvic floor.

Funding Statement

Paper extracted from master’s thesis “Validation of the content of educational material to control post-prostatectomy urinary incontinence based on the principles of health literacy”, presented to Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brazil. Supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Grant# 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brazil, and Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Grant# APQ 01034-21, Brazil.

Footnotes

*

Paper extracted from master’s thesis “Validation of the content of educational material to control post-prostatectomy urinary incontinence based on the principles of health literacy”, presented to Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brazil. Supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Grant# 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brazil, and Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Grant# APQ 01034-21, Brazil.

Como citar este artigo : Santos JEM, Brasil VV, Azevedo C, Izidoro LCR, Batista AJG, Ferreira ACS, et al. Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4386 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7335.4386

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Entrenamiento de los músculos del piso pélvico en hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía: revisión de alcance*

Jackelline Evellin Moreira dos Santos 1, Virginia Visconde Brasil 1, Cissa Azevedo 2, Lívia Cristina de Resende Izidoro 3, Anna Julia Guimarães Batista 4, André Carlos Santos Ferreira 4, Luciana Regina Ferreira da Mata 4

Destacados:

(1) El entrenamiento de los músculos del piso pélvico es una intervención eficaz de primera elección.

(2) Faltan estudios que describan detalladamente los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico.

(3) No hay consenso en las instrucciones presentes en los diferentes protocolos.

Descriptores: Prostatectomía, Incontinencia Urinaria, Terapia Cognitivo-Conductual, Diafragma Pélvico, Tratamiento Conservador, Terapia por Ejercicio

Abstract

Objetivo:

mapear los protocolos de ejercicios para los músculos pélvicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía.

Método:

esta es una revisión de alcance realizada en seis bases de datos. La recuperación de información se realizó mediante un instrumento específico, que incluye: título, autoría, año de publicación, revista, objetivo, diseño del estudio y descripción del contenido de los protocolos.

Resultados:

se incluyeron 24 estudios en total, de los cuales se obtuvieron diferentes protocolos. Las recomendaciones más frecuentes fueron: tres sesiones por día, con una frecuencia de seis a 15 contracciones por sesión; realizar los ejercicios en posición acostada, sentada y de pie. Las orientaciones más citadas en los protocolos fueron las contracciones del esfínter anal y del músculo bulbocavernoso. Todos los protocolos siguieron el principio de contracción regular de los músculos del piso pélvico, pero no hubo consenso sobre el inicio del protocolo, la duración del tratamiento, el tiempo de contracción/relajación y la intensidad de la fuerza de contracción.

Conclusión:

se encontraron diferentes orientaciones en los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico para la incontinencia urinaria post prostatectomía, fundamentalmente sobre el tiempo de contracción, tiempo de relajación, número de contracciones por sesión, posición de entrenamiento y tiempo de duración del protocolo. Se adoptaron diferentes conceptos para definir la continencia urinaria en los protocolos. Es necesario desarrollar guías consensuadas que definan claramente los parámetros de los protocolos de entrenamiento.

Introducción

La incontinencia urinaria (IU) se define como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina ( 2022 ) , y es una complicación común en hombres sometidos a prostatectomía radical, independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico ( 2020 ) .

Si bien aún no se comprende completamente, la etiología de la incontinencia urinaria post prostatectomía se relaciona con la disminución o pérdida de la integridad, fuerza y/o activación de los músculos del piso pélvico ( 2021 - 2021 ) . Entre los principales factores que afectan la continencia postoperatoria se destacan los relacionados con el paciente (edad, obesidad e índice de masa corporal), biológicos (disfunción urinaria preoperatoria, forma y tamaño de la próstata y distensibilidad uretral) y quirúrgicos (preservación del cuello vesical o reconstrucción de las estructuras de soporte uretral) ( 2021 - 2023 ) . Por lo tanto, es necesario que se realicen evaluaciones clínicas específicas para orientar el tipo de tratamiento más eficaz en función del origen etiológico ( 2021 ) .

La prevalencia de la incontinencia urinaria post prostatectomía tiene una amplia variación (2% a 60%) y depende de la metodología utilizada para evaluarla ( 2020 ) . Puede ser una condición transitoria, cuya recuperación se da dentro de los seis meses posteriores a la prostatectomía radical. En algunos casos, los síntomas persisten 12 meses después de la cirugía ( 2019 ) , lo que tiene un impacto significativo en el bienestar psicológico y la calidad de vida del paciente ( 2020 , 2022 ) .

En cuanto al manejo terapéutico, es recomendable realizar un manejo inicial lo más tempranamente posible ( 2019 ) , de forma conservadora. Esta modalidad incluye, entre otras intervenciones, ejercicios para los músculos pélvicos ( 2020 ) , presentes en la literatura con el término “entrenamiento de los músculos del piso pélvico” ( 2023 ) , aislados o combinados con estimulación eléctrica y/o biofeedback ( 2018 ) .

El entrenamiento de los músculos del piso pélvico (EMPP) consiste en contracciones repetidas de los músculos pélvicos para mejorar la fuerza, resistencia y coordinación muscular ( 2020 , 2022 ) . Algunos de los principales músculos involucrados en la continencia urinaria masculina en el EMPP son el esfínter uretral externo, el elevador del ano y el bulbocavernoso, que se activan en diferentes momentos de coordinación ( 2020 ) .

En la literatura no se ha establecido ningún protocolo estandarizado para realizar el EMPP en esta población. Sin embargo, la International Continence Society (Sociedad Internacional de Continencia) ( 2023 ) recomienda el EMPP como tratamiento conservador de primera elección, debido a los importantes beneficios para el estado de continencia y al reducido impacto en la calidad de vida de los hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2020 , 2018 ) .

Se sabe que la toma de decisiones sobre cuál es la mejor conducta para garantizar la práctica del cuidado incluye la revisión de la evidencia disponible en la literatura. Sin embargo, la variabilidad de las directrices para los hombres sobre concientización y propiocepción muscular, el programa de ejercicios y la forma de evaluación para comprobar la correcta activación de los músculos del piso pélvico dificultan la definición de protocolos efectivos en la práctica clínica ( 2020 , 2019 ) .

Cabe resaltar que es una intervención de bajo costo, bajo riesgo, mínimamente invasiva, con contraindicaciones mínimas ( 2017 ) y con evidencia de efectividad para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2020 ) . Por consiguiente, considerando la importancia de conocer los protocolos EMPP para garantizar la recuperación de la continencia, se justifica este estudio para resumir el alcance del contenido encontrado en los programas.

El objetivo de este estudio fue mapear los protocolos de ejercicios para los músculos pélvicos disponibles en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía.

Método

Diseño del estudio

Esta es una revisión de alcance que sigue las directrices para las revisiones de alcance del Joanna Briggs Institute ( 2020 ) y fue redactada según la lista de verificación Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . La revisión consta de las siguientes etapas: definición y asignación de objetivos y preguntas de investigación; preparación de criterios de inclusión; concepción y planificación de la estrategia de búsqueda y selección de estudios; identificación y selección de estudios relevantes; extracción y mapeo de datos; y resumen de resultados. El protocolo de revisión fue registrado en el Open Science Framework con el número de registro DOI 10.17605/OSF.IO/HC4ZX.

Identificación de la pregunta de investigación

Para orientar la búsqueda, se elaboró la pregunta de investigación siguiendo la estrategia PCC (Población-Concepto-Contexto), que corresponde a P - hombres con incontinencia urinaria; C - Protocolos de EMPP para el tratamiento de la incontinencia urinaria; C - cirugía post prostatectomía radical: “¿Cuáles son los protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico descritos en la literatura para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía?”.

Criterios de selección

Se incluyeron estudios primarios completos y originales disponibles online en revistas nacionales e internacionales, en portugués, inglés y español, independientemente del año de publicación, que presentaran directrices/protocolos relacionados con el EMPP para hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía. Se incluyeron los estudios cuyo objetivo era evaluar el efecto de la biofeedback o estimulación eléctrica combinada con EMPP, siempre que presentaran al menos un grupo sometido a un protocolo aislado de EMPP.

Se excluyeron editoriales, cartas de respuesta, estudios secundarios, relatos de experiencia u opiniones de expertos; intervenciones de rehabilitación tardías (inicio del tratamiento un año después de la prostatectomía radical); protocolos de EMPP combinados con estimulación eléctrica, biofeedback , vibración y estimulación magnética; EMPP combinados con tratamiento farmacológico y/o quirúrgico; publicaciones con el mismo protocolo de estudio; informes y series de casos; y literatura gris.

Estrategia de investigación

Se utilizó un método que consta de tres etapas para desarrollar la estrategia de búsqueda ( 2020 ) : 1. Búsqueda realizada en dos bases de datos para recuperar términos MeSH y palabras clave; 2. Búsqueda bibliográfica realizada en bases de datos virtuales; 3. Búsqueda bibliográfica de listas de referencias.

La primera etapa incluyó una búsqueda en el Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), a través de la National Library of Medicine (PubMed), y en las bases de datos del sitio web de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), para verificar los principales descriptores o palabras clave utilizados en los estudios relacionados con la pregunta orientadora.

Los términos controlados seleccionados se verificaron en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y en el Medical Subject Heading (MeSH): Prostatectomía, incontinencia urinaria, terapia conductual, piso pélvico, músculos, terapia de ejercicio, tratamiento conservador, rehabilitación, apoyo al entrenamiento, contracción, educación y estilo de vida y estilo de vida saludable.

La segunda etapa se realizó el 5 de mayo de 2022, en las siguientes bases de datos: MEDLINE, PubMed; Biblioteca Cochrane ; SCOPUS, Biomedical Answer (EMBASE); en el sitio web de la BVS y en Web of Science (WoS).

Se decidió utilizar descriptores controlados (DeCS y MesH) y palabras clave (descriptores no controlados) en portugués, inglés y español para realizar una estrategia de búsqueda dirigida. Se diseño una sola estrategia, que se adaptó para cada una de las mencionadas bases datos. Se utilizaron los operadores booleanos AND y OR, como se muestra en la Figura 1 .

Figura 1. - Estrategias de búsqueda aplicadas y adaptadas a cada base de datos. Goiânia, GO, Brasil, 2022.

Figura 1

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Proceso de selección de estudios

Se utilizó el administrador de referencias EndNote (versión X9 - Desktop ) para eliminar duplicados de los resultados exportados de las seis bases de datos. Se utilizó la plataforma Rayyan para ayudar a los revisores en el proceso de organización y selección de los estudios primarios ( 2016 ) . La selección incluyó la lectura de los títulos y resúmenes de las publicaciones, y se basó en la pregunta orientadora y los criterios de elegibilidad. Este paso fue realizado por dos revisores de forma independiente y ciega. El cegamiento de la plataforma Rayyan fue abierto y, en reuniones de consenso, los revisores seleccionaron los estudios para lectura completa, con la participación de un tercer revisor. Dos revisores leyeron los estudios completos de forma independiente y, en casos de desacuerdo, se consultó a un tercer revisor.

La tercera etapa de la investigación se realizó mediante la búsqueda manual de las referencias de estudios secundarios no incluidos para identificar estudios que cumplieran con los criterios de selección y que no hubieran sido identificados previamente.

Instrumentos utilizados para recopilar información

Para recopilar y categorizar la información se utilizó una herramienta de extracción de datos basada en la literatura ( 2020 , 2018 , 2017 ) . El instrumento fue perfeccionado por tres investigadores de enfermería con experiencia en ese campo e incluyó los siguientes ítems: título de la publicación; autor(es); año de publicación; revista; objetivo; diseño del estudio; concepto adoptado para continencia y descripción del contenido de los protocolos del EMPP.

Procesamiento y análisis de datos

Luego de la categorización, los datos fueron sintetizados para realizar el análisis descriptivo según año de publicación, objetivo, idioma, tipo de estudio, concepto de continencia e ítems del protocolo de EMPP (hora de inicio del tratamiento, duración del protocolo, número de sesiones por día, número de contracciones por sesión, tiempo de contracción, tiempo de relajación, posiciones del EMPP, músculo objetivo de la contracción y forma en que se proporcionó la información).

Aspectos éticos

Dado que se trata de un análisis de alcance, la investigación no fue sometida a la evaluación de un Comité de Ética en Investigación.

Resultados

Se encontraron en la literatura 2.163 artículos en total. Después de analizar el título y el resumen, se leyeron 114 artículos completos y 24 se incluyeron en la revisión ( Figura 2 ).

Figura 2. - Diagrama de flujo del proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión de alcance, adaptado de PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . Goiânia, GO, Brasil, 2022 .

Figura 2

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Los estudios fueron publicados entre 2000 y 2022, nueve de ellos (37,5%) fueron publicados en la última década. El idioma predominante fue el inglés (n=22; 91,7%). Los estudios se llevaron a cabo en 15 países diferentes, Italia (n=4; 16,7%) fue el que tuvo el mayor número de publicaciones. En cuanto al tipo de estudio, 21 (87,5%) fueron clasificados como ensayos clínicos aleatorizados, publicados en 18 revistas diferentes ( Figura 3 ).

Figura 3. - Clasificación de los estudios incluidos en el mapeo de protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2022.

Figura 3

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* EMPP = Entrenamiento de los músculos del piso pélvico

De los 24 protocolos de EMPP mapeados, cuatro (16,7%) proporcionaban una descripción del contenido completo de los protocolos ( 2004 - 2008 ) . Tres estudios (12,5%) abordaban o hacían referencia al origen de las instrucciones presentadas en el protocolo ( 2009 , 2007 - 2019 ) .

En cuanto a la definición de continencia urinaria, 10 (41,7%) estudios no incluían el concepto ( 2004 , 2009 , 2007 , 2014 - 2010 ) ; tres (12,5%) consideraban la continencia como la ausencia del uso de toallas absorbentes ( 2008 - 2021 ) ; dos (8,33%) consideraban el uso de hasta una toalla absorbente por día; uno (4,17%) como pérdida de orina < 10 g ( 2019 ) ; uno (4,17%) como pérdida de orina ≤ 8 g en 24 horas ( 2008 ) ; dos (8,33%) como pérdida de orina < 1 g en la prueba de absorbente de una hora ( 2002 , 2010 ) ; cuatro (16,7%) como pérdida de orina ≤ 2 g en la prueba de absorbente de 24 horas ( 2007 - 2000 ) ; y uno (4,17%) como ausencia de pérdida de orina en la prueba de absorbente de 24 horas ( 2020 ) .

La información más común presente en los protocolos fue: número de sesiones por día (n=22; 91,7%); duración del protocolo (n=19; 79,2%); posición de entrenamiento (n=19; 79,2%); hora de inicio del tratamiento (n=18; 75%); tiempo de contracción (n=18; 75%); y número de contracciones por sesión (n=17; 70,8%). Los datos menos descritos fueron: intensidad de las contracciones (n=22; 91,7%); músculo ejercitado durante la contracción (n=12; 50%) y tiempo de relajación (n=11; 45,8%) ( Tabla 1 ).

Tabla 1. - Frecuencia de los ítems presentados en el mapeo de protocolos de entrenamiento de los músculos del piso pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2023.

Ítems del protocolo Detalles de los ítems del protocolo Frecuencia n (%) Estudios realizados
Cuando comienza el entrenamiento No mencionado 06 (25,0) 6, 7, 9, 16, 17, 21
Hasta 15 días después de la prostatectomía radical 13 (54,2) 1, 2, 3, 4, 11, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 23, 24
Hasta 30 días después de la prostatectomía radical 02 (8,33) 7, 8
> 30 días después de la prostatectomía radical 03 (12,5) 10, 12, 19
Duración del protocolo No mencionado 05 (20,8) 1, 9, 11, 16, 19
Hasta 3 meses 06 (25,0) 4, 10, 14, 20, 21,22
Hasta 6 meses 08 (33,3) 2, 3, 5, 13, 15, 17, 18, 23
> 6 meses 05 (20,8) 6, 7, 8, 12, 24
Sesiones por día No mencionado 02 (8,33) 1, 23
Hasta 3 sesiones 18 (75,0) 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24
> de 3 sesiones 04 (16,7) 2, 3, 4, 11
Contracciones por sesión No mencionado 07 (29,2) 1, 5, 13, 15, 16, 20, 23
06 a 15 contracciones 07 (29,2) 2, 4, 9, 10, 11, 12, 24
12 a 20 contracciones 02 (8,33) 8 ,14
15 a 40 contracciones 05 (20,8) 3, 6, 7, 17, 21
1ª y 2ª semanas: 15 a 20 / 3ª y 4ª semanas: 30 a 40 / 5ª y 6ª semanas: 40 a 50 / 7ª a 26ª semana: 50 a 60 01(4,17) 18
10 contracciones largas / 10 contracciones cortas 01 (4,17) 22
15 contracciones lentas / 20 contracciones rápidas 01 (4,17) 19
Tiempo de contracción No mencionado 06 (25,0) 1, 2, 7, 11, 13, 16
3 a 5 segundos 07 (29,2) 3, 4, 5, 14, 17, 21, 23
5 a 10 segundos 02 (8,33) 8, 10
Comience con 2 a 3 segundos y aumente 1 segundo por día hasta llegar a 10 segundos 02 (8,33) 6, 20
1ª contracción: 1-2 segundos, alternados con la segunda contracción: 6-7 segundos 01 (4,17) 12
Fibras rápidas/cortas/rítmicas: 1 segundo; fibras lentas/largas/sostenidas: 5 a 10 segundos 06 (25,0) 9, 15, 18, 19, 22, 24
Tiempo de relajación No mencionado 13 (54,2) 1, 2, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 21, 22
5 segundos 02 (8,33) 4, 20
Comience con 4 segundos de relajación y aumente 2 segundos por día hasta llegar a 20 segundos. Luego reinicie los ejercicios con 4 segundos 01 (4,20) 6
6 a 10 segundos 04 (16,7) 3, 5, 14, 23
10 a 20 segundos 01 (4,17) 8
2 minutos después de una serie de contracciones lentas y rápidas 01 (4,17) 15
Rítmico: 1 segundo / Sostenido: 10 segundos 01 (4,17) 18
Fibras lentas: 15 segundos y aumentar 1 segundo por semana; fibras rápidas: 10 segundos 01 (4,17) 19
Intensidad de las contracciones No mencionado 22 (91,7) 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 10, 20, 21, 22, 23, 24
Máximo (entrenamiento); submáximo (durante las actividades) 01 (4,17) 10
70% de fuerza submáxima 01 (4,17) 3
Posición de entrenamiento No mencionado 05 (24,8) 2, 5, 10, 13, 20
Cualquier posición 01 (4,17) 21
Posición supina 03 (12,5) 8, 16, 17
Posición supina, sentada y de pie 09 (37,5) 1, 6, 9, 11, 18, 19, 22, 23, 24
Posición supina, sentada y de pie, así como antes de cualquier esfuerzo o actividad física que pueda inducir incontinencia 05 (20,8) 3, 4, 12, 14, 15
Inicialmente en decúbito lateral y, luego de acostumbrarse, en posición sentada y de pie 01 (4,17) 7
Músculo objetivo de la contracción* No mencionado 11 (45,8) 1, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 17, 20, 23, 24
Esfínter anal/elevador del ano 05 (20,8) 3, 4, 6, 8, 14
Esfínter uretral estriado 05 (20,8) 2, 16, 19, 21, 22
Músculo bulbocavernoso 04 (16,7) 5, 8, 10, 18
Cómo se proporcionó la información al paciente No mencionado 01 (4,17) 5
Oral 08 (33,3) 1, 3, 6, 7, 16, 17, 23, 24
Escrita 04 (16,7) 4, 11, 13, 21
Oral y escrita 11 (45,8) 2, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 22
Profesionales que orientaron la realización del EMPP † No mencionado 04 (16,7) 4, 5, 6, 19
Fisioterapeuta 10 (41,7) 1, 3, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 22
Urólogo 04 (16,7) 7, 12, 15, 23
Enfermera 04 (16,7) 2, 9, 20, 21
Enfermero o fisioterapeuta 01 (4,17) 8
Enfermero o urólogo 01 (4,17) 24
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*

Un único estudio puede presentar más de un área como objetivo de entrenamiento;

†

EMPP = Entrenamiento de los músculos del piso pélvico

La mayor parte de la información se les proporcionó a los pacientes de forma oral y escrita (n=11; 45,8%), o solo de forma oral (n=8; 33,3%) ( Tabla 1 ). Ocho (33,3%) de los protocolos analizados mencionaron que era necesario brindar información sobre la anatomía y/o fisiología del piso pélvico y sobre los mecanismos relacionados con la IU ( 2002 - 2009 , 2014 , 2010 - 2008 , 2010 , 2000 - 2020 ) .

En cuanto al momento de inicio del protocolo, 13 (54,2%) estudios recomiendan comenzar el EMPP dentro de los 15 días posteriores a la prostatectomía radical. La duración más frecuente del EMPP en los estudios fue de hasta seis meses (n=8; 33,3%), con un tiempo mínimo de 10 semanas (n=1; 4,17%) y un máximo de 12 meses (n= 5; 20,8%). Con respecto al número de sesiones diarias, la mayoría de los protocolos mencionaron hasta tres sesiones diarias (n=18; 75%), en tres períodos del día (mañana, tarde y noche) ( Tabla 1 ).

El número de contracciones por sesión fue uno de los aspectos que presentó mayor divergencia en la literatura; siete (29,2%) protocolos informaron de seis a 15 contracciones y cinco protocolos (20,8%) informaron de 15 a 40 contracciones. Dos (8,33%) estudios sugirieron aumentar el número de contracciones a medida que avanzaba el tratamiento ( Tabla 1 ).

En lo que respecta al tiempo de contracción, siete (29,2%) protocolos recomendaron de tres a cinco segundos. En cuanto al tiempo de relajación, cuatro (16,7%) protocolos indicaron de seis a 10 segundos, y el tiempo más largo recomendado fue 20 segundos (n=2; 8,33%) ( Tabla 1 ).

Con respecto a la posición para la realización del EMPP, nueve (37,5%) protocolos mencionaron las posiciones: supina, sentada y de pie. La recomendación de realizar el EMPP antes de cualquier esfuerzo o actividad que pudiera inducir IU fue mencionada en cinco (20,8%) protocolos ( Tabla 1 ).

En cuanto a los músculos ejercitados durante el EMPP, cinco (20,8%) protocolos mencionaron que se enfocaban en el músculo elevador del ano y cuatro (12,5%) en el músculo bulbocavernoso ( Tabla 1 ).

Discusión

Los protocolos mapeados presentaron variaciones sustanciales en términos de contenido y diversidad de definiciones de continencia urinaria.

La variabilidad en la descripción y la falta de consenso dificultan comprender cuándo comenzar el tratamiento, establecer la duración del tratamiento, definir el tiempo de contracción y relajación, entre otras pautas importantes para recuperar la continencia ( 2022 , 2017 ) . Al igual que en el presente estudio, una revisión sistemática de los protocolos para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres confirmó que había variabilidad en la información y faltaban descripciones de los ítems en los protocolos del EMPP ( 2018 ) .

La falta de detalles puede obedecer a que no se reconoce la importancia de dicha información o al límite de palabras impuesto por las revistas ( 2018 ) . La falta de descripción impide que se pueda replicar el estudio y realizar un análisis para evaluar la efectividad del protocolo. Una alternativa recomendable sería utilizar material complementario para describir el contenido, como apéndices o incluso la publicación del protocolo completo, tal como lo presentan los autores ( 2009 ) .

La diversidad de definiciones presentadas para el fenómeno de la IU hace que sea difícil definir el tiempo de recuperación de la continencia urinaria. La estandarización es necesaria para garantizar que se puedan comparar los resultados de los estudios ( 2021 , 2021 ) .

En lo que respecta al profesional responsable de realizar los protocolos de EMPP, se observa que prevaleció el abordaje de los fisioterapeutas. Sin embargo, en Brasil, otros profesionales pueden aplicar el EMPP, como enfermeros generales o especialistas en estomaterapia y/o urología, que cuentan con el apoyo del Consejo Federal de Enfermería y son considerados aptos para llevar a cabo terapias conservadoras para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía ( 2016 ) .

La mayoría de los estudios establecieron que era necesario implementar protocolos que duraran más de tres meses; sin embargo, una duración más corta se consideró efectiva para mejorar la IU en hombres, en términos de los efectos fisiológicos del EMPP ( 2019 , 2022 ) . Los efectos se pueden notar a las dos semanas, pero los síntomas disminuyen más significativamente entre las seis y ocho semanas de tratamiento ( 2021 ) .

Si bien se encontraron diversos protocolos, coincidían en el principio de contraer regularmente los músculos del piso pélvico para aumentar la presión de cierre de la uretra y, por ende, prevenir la pérdida de orina. Las pautas más citadas fueron realizar tres sesiones diarias de EMPP y mantener un intervalo de seis a 15 contracciones por sesión. Realizar de 50 a 60 contracciones por sesión entre la semana 7 y 26 de seguimiento ( 2014 ) dará como resultado un total de 180 contracciones por día.

En los protocolos también se encontró información sobre la progresión de la dificultad de los ejercicios a lo largo de las semanas, en función del cambio de posición, desde el nivel más fácil (acostado), al nivel intermedio (sentado) y al más difícil (de pie y durante las actividades diarias). Se sabe que, para fortalecer el piso pélvico, los hombres sometidos a prostatectomía radical deben poder ejercitar sus músculos contra la gravedad para soportar el contenido abdominal y prevenir la pérdida urinaria ( 2021 ) .

Esto es importante, dado que la prostatectomía radical no sólo afecta a la uretra y la próstata, sino también a la vejiga, desplazándola a un nivel inferior al que tenía originalmente antes de la cirugía ( 2022 ) . A medida que los pacientes se vuelven más fuertes, los músculos pueden ser sometidos a una carga mayor y a fuerzas gravitacionales que se oponen a la elevación del piso pélvico ( 2009 ) .

La progresión de las etapas del EMPP también puede incluir aumentar el tiempo de contracción y disminuir el tiempo de relajación hasta alcanzar el número definido por el protocolo, con el fin de evitar la fatiga temprana ( 2018 , 2021 ) . El tiempo medio de fatiga de los músculos del piso pélvico en mujeres con IU es de 11,5 segundos ( 2004 ) . Aunque hay que tener precaución al considerar la evidencia del EMPP en mujeres para los hombres, se cree que los períodos de contracción superiores a 10 segundos pueden causar fatiga temprana en algunos hombres ( 2018 ) .

Por otro lado, cabe señalar que el tiempo de contracción se asocia con el aumento de la fuerza y resistencia muscular ( 2021 ) . Por lo tanto, es importante que los pacientes aumenten el tiempo de contracción dentro de su capacidad para mejorar la resistencia de la uretra ( 2020 , 2021 ) . Por ende, el proceso de rehabilitación del piso pélvico implica la evaluación clínica individual de cada paciente, ya que, al identificar el reconocimiento adecuado de los músculos a ejercitar y su rendimiento ideal, se recomendarán ejercicios con mayor nivel de dificultad.

Otra pauta importante que se encuentra en los protocolos es realizar una contracción antes de aumentar la presión intraabdominal. Es fundamental que los pacientes se familiaricen con la forma adecuada de realizar los ejercicios, ya que pueden trabajar otros músculos irrelevantes, como los glúteos y los abdominales ( 2022 ) .

Al recomendar el EMPP, los profesionales deben explicarles a los pacientes cómo es la anatomía y cuál es la función de los músculos del piso pélvico ( 2020 ) , para que puedan reconocer los músculos que van a trabajar y realizar el entrenamiento propuesto. Sin embargo, la mayoría de los estudios mapeados no presentaron esta información.

Hay profesionales que asumen erróneamente que los pacientes contraerán correctamente los músculos del piso pélvico solamente con recibir instrucciones orales o materiales escritas. Sin embargo, el uso aislado de estas estrategias sin un seguimiento presencial puede conducir a la mala ejecución de los ejercicios ( 2021 , 2023 ) .

Otro punto a considerar es que la mayoría de los estudios no declaran ni hacen referencia a la fuente de las instrucciones que utilizaron en sus intervenciones. Varios protocolos aplican a los hombres principios que fueron creados para mujeres con IU por esfuerzo, lo que puede comprometer la eficacia de la intervención ( 2020 , 2018 , 2021 ) , debido a las diferencias anatómicas y las variaciones del mecanismo de la IU ( 2020 ) .

A diferencia de los hombres, en las mujeres el mecanismo común de la IU es la disfunción de los músculos elevadores del ano, que es un efecto secundario del embarazo y del parto vaginal ( 2011 - 2008 ) . Por lo tanto, el EMPP en hombres debe considerar la fisiopatología de la incontinencia urinaria post prostatectomía, especialmente en lo que respecta al aumento de la activación del esfínter uretral estriado para compensar la pérdida/reducción del esfínter interno y al mantenimiento de la distensibilidad de la vejiga para reducir la hiperactividad del detrusor ( 2020 , 2021 ) .

A pesar de la evidencia de que el objetivo del EMPP en los hombres debería ser el esfínter uretral estriado ( 2020 , 2018 , 2021 ) , algunos estudios se centran en el esfínter anal y el músculo bulbocavernoso. Esas instrucciones pueden comprometer el efecto del tratamiento, ya que la contracción aislada alrededor del ano no activa los músculos que contraen la uretra ( 2020 , 2021 ) .

La información para identificar correctamente los músculos se basa en intentar controlar la micción sin contraer los músculos abdominales, los glúteos y la parte interna del muslo. Sin embargo, la participación de los músculos abdominales para fortalecer los músculos pélvicos no está clara en la literatura, dado que existen hipótesis de que la baja efectividad del EMPP, en algunos casos, está asociada con la subutilización de los músculos abdominales, lo que puede limitar la actividad del músculo pubococcígeo. Este hecho justifica el efecto de otros tratamientos conservadores, como yoga y pilates ( 2020 ) , pero los protocolos encontrados en esta revisión no recomiendan el uso de esos músculos.

Debido a la especificidad y el detalle de las medidas descritas en los protocolos del EMPP, es evidente la importancia que tiene el seguimiento profesional presencial y la aclaración con información escrita de fácil comprensión, ya sea de forma impresa o digital. Además, para que el plan terapéutico sea efectivo, siempre hay que combinarlo con otras intervenciones conductuales imprescindibles para el control paulatino de la continencia, como los hábitos alimentarios, la actividad física y el uso del baño.

Aunque el 80% de los protocolos de EMPP incluidos en la muestra se obtuvieron de estudios controlados y aleatorizados, la heterogeneidad metodológica de los estudios limitó la posibilidad de comparar resultados.

Sin embargo, los hallazgos de esta revisión presentan importantes implicaciones clínicas y para la investigación que respaldan el sentido crítico de los profesionales de la salud en la toma de decisiones.

Los aspectos destacados en los protocolos, como la intensidad de las contracciones, el número de sesiones, el tiempo de relajación y las contracciones sostenidas, pueden ser de gran utilidad para el manejo de casos específicos en la práctica clínica. Además, la síntesis de información de los protocolos incluidos en este estudio puede contribuir significativamente a la enseñanza clínica de estas prácticas en las carreras de grado y posgrado del área de la salud. Esto promueve el sentido crítico de los profesionales, les permite tomar decisiones más asertivas y fomenta la práctica basada en evidencia. La inclusión de estos hallazgos en la formación de los enfermeros promueve la aplicación de la mejor evidencia científica disponible en la toma de decisiones clínicas y garantiza intervenciones más efectivas y seguras.

Conclusión

Esta revisión destacó que el EMPP es una intervención convencional eficaz, económica y no invasiva de primera elección para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía, que hay que comenzar inmediatamente después de retirar el catéter urinario permanente.

También proporcionó una visión general de los aspectos incluidos en los protocolos de EMPP en hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía, pero señaló que faltan estudios que describan los protocolos en detalle. Por lo tanto, es cuestionable el consenso sobre cuáles son las instrucciones que hay que seguir con respecto al inicio del EMPP, la posición, el tiempo de contracción/relajación, la intensidad de la contracción y la duración de los protocolos.

En vista de esta falta de detalles, se recomienda realizar una observación clínica cuidadosa y un informe adecuado del método y los resultados de cualquier propuesta futura en la búsqueda de la mejor evidencia.

Para avanzar en las discusiones y prácticas relacionadas con la incontinencia urinaria post prostatectomía, es necesario desarrollar guías consensuadas que definan claramente los parámetros de los protocolos de entrenamiento. Los resultados obtenidos del mapeo realizado pueden contribuir a crear una lista que reúna las prácticas más citadas en la literatura, cuya eficacia se pueda evaluar en futuros ensayos clínicos, con el objetivo de estandarizar un protocolo de entrenamiento de la musculatura del piso pélvico.

Funding Statement

Artículo parte de la tesis de doctorado “Validación del contenido de material educativo para el control de la incontinencia urinaria posprostatectomía radical basado en los principios de la alfabetización en salud”, presentada en la Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), proceso nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil y Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), proceso nº APQ 01034-21, Brasil.

Footnotes

*

Artículo parte de la tesis de doctorado “Validación del contenido de material educativo para el control de la incontinencia urinaria posprostatectomía radical basado en los principios de la alfabetización en salud”, presentada en la Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), proceso nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil y Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), proceso nº APQ 01034-21, Brasil.

Cómo citar este artículo : Santos JEM, Brasil VV, Azevedo C, Izidoro LCR, Batista AJG, Ferreira ACS, et al. Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4386 [cited]. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.7335.4386

Rev Lat Am Enfermagem. 2024 Oct 4;32:e4387. [Article in Portuguese] doi: 10.1590/1518-8345.7335.4387

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico em homens com incontinência urinária pós-prostatectomia: revisão do escopo*

Jackelline Evellin Moreira dos Santos 1, Virginia Visconde Brasil 1, Cissa Azevedo 2, Lívia Cristina de Resende Izidoro 3, Anna Julia Guimarães Batista 4, André Carlos Santos Ferreira 4, Luciana Regina Ferreira da Mata 4

Destaques:

(1) O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é uma intervenção eficaz de primeira escolha.

(2) Escassez de estudos que descrevam detalhadamente os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico.

(3) Não há consenso entre as instruções contidas nos diferentes protocolos

Descritores: Prostatectomia, Incontinência Urinária, Terapia Cognitivo-Comportamental, Diafragma Pélvico, Tratamento Conservador, Terapia por Exercício

Abstract

Objetivo:

mapear os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico disponíveis na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.

Método:

trata-se de uma revisão de escopo realizada em seis bases de dados. A recuperação de informações foi realizada por meio de um instrumento específico, incluindo: título, autoria, ano de publicação, periódico, objetivo, desenho do estudo e descrição do conteúdo dos protocolos.

Resultados:

um total de 24 estudos foram incluídos, o que resultou em diferentes protocolos. As recomendações mais frequentes foram as seguintes: três sessões por dia; com frequência de seis a 15 contrações por sessão; realização dos exercícios nas posições deitada, sentada e em pé. As diretrizes mais citadas nos protocolos foram as contrações do esfíncter anal e do músculo bulbocavernoso. Todos os protocolos seguiram o princípio da contração regular dos músculos do assoalho pélvico, mas não houve consenso quanto ao início do protocolo, duração do tratamento, tempo de contração/relaxamento e intensidade da força de contração.

Conclusão:

foram encontradas diferentes orientações nos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico para incontinência urinária pós-prostatectomia, com ênfase no tempo de contração, tempo de relaxamento, número de contrações por sessão, posição de treinamento e tempo de duração do protocolo. Diferentes conceitos foram adotados para definir a continência urinária nos protocolos. É necessário desenvolver diretrizes de consenso que definam claramente os parâmetros dos protocolos de treinamento.

Introdução

A incontinência urinária (IU) é definida como a queixa de qualquer perda involuntária de urina ( 2022 ) , sendo uma complicação comum em homens submetidos à prostatectomia radical, independentemente do tipo de procedimento cirúrgico ( 2020 ) .

Embora ainda não totalmente compreendida, a etiologia da incontinência urinária pós-prostatectomia está relacionada à diminuição ou perda da integridade, força e/ou ativação da musculatura do assoalho pélvico ( 2021 - 2021 ) . Entre os principais fatores que afetam a continência pós-operatória, podem ser mencionados aqueles relacionados ao paciente (idade, obesidade e índice de massa corporal), biológicos (disfunção urinária pré-operatória, formato e tamanho da próstata e complacência uretral) e cirúrgicos (preservação do colo vesical ou reconstrução das estruturas de suporte uretral) ( 2021 - 2023 ) . Assim, são necessárias avaliações clínicas específicas para direcionar o tipo de tratamento mais eficaz de acordo com sua origem etiológica ( 2021 ) .

A incontinência urinária pós-prostatectomia tem ampla variação na prevalência (2% a 60%), dependendo da metodologia usada para sua avaliação ( 2020 ) . Pode ser uma condição transitória, com recuperação dentro de seis meses após a prostatectomia radical. Em alguns casos, os sintomas persistem 12 meses após a cirurgia ( 2019 ) , o que tem um impacto significativo no bem-estar psicológico e na qualidade de vida desses indivíduos ( 2020 , 2022 ) .

Em relação ao manejo terapêutico, é aconselhável realizar o manejo inicial o mais cedo possível ( 2019 ) , de forma conservadora. Essa modalidade inclui, entre outras intervenções, exercícios para os músculos pélvicos ( 2020 ) , apresentados na literatura com o termo “treinamento dos músculos do assoalho pélvico” ( 2023 ) , isolados ou combinados com estimulação elétrica e/ou biofeedback ( 2018 ) .

O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) consiste em contrações repetidas dos músculos pélvicos para melhorar a força, a resistência e a coordenação muscular ( 2020 , 2022 ) . Alguns dos principais músculos envolvidos na continência urinária masculina no TMAP são o esfíncter uretral externo, o levantador do ânus e o bulbocavernoso, que são ativados em momentos diferentes de coordenação ( 2020 ) .

Nenhum protocolo padronizado para a realização do TMAP nessa população foi estabelecido na literatura. No entanto, a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continência) ( 2023 ) recomenda o TMAP como o tratamento conservador de primeira escolha, devido aos benefícios significativos para o estado de continência e ao impacto reduzido na qualidade de vida de homens com incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2020 , 2018 ) .

Sabe-se que a tomada de decisão sobre a melhor conduta que garanta a prática assistencial inclui a revisão das evidências disponíveis na literatura. No entanto, a variabilidade das diretrizes fornecidas aos homens para a conscientização e propriocepção muscular, o programa de exercícios e a forma de avaliação para verificar a ativação correta dos músculos do assoalho pélvico dificultam a definição de protocolos eficazes na prática clínica ( 2020 , 2019 ) .

Vale ressaltar que se trata de uma intervenção de baixo custo, baixo risco, minimamente invasiva, com contraindicações mínimas ( 2017 ) e com evidências de eficácia para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2020 ) . Nesse contexto, considerando a importância do conhecimento dos protocolos do TMAP para garantir a recuperação da continência, justifica-se este estudo para sintetizar o escopo do conteúdo encontrado nos programas.

O objetivo deste estudo foi mapear os protocolos de exercícios para os músculos pélvicos disponíveis na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.

Método

Desenho do estudo

Esta é uma revisão de escopo conduzida de acordo com as revisões de escopo do Joanna Briggs Institute ( 2020 ) e relatada de acordo com a lista de verificação Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) , nas seguintes etapas: definição e alocação de objetivos e perguntas de pesquisa; preparação de critérios de inclusão; concepção e planejamento da estratégia de busca e seleção de estudos; identificação e seleção de estudos relevantes; extração e mapeamento de dados; e resumo dos resultados. O protocolo de revisão foi registrado no Open Science Framework com o número de registro DOI 10.17605/OSF.IO/HC4ZX.

Identificação da pergunta de pesquisa

Para orientar a busca, a pergunta de pesquisa foi preparada seguindo a estratégia PCC (População-Conceito-Contexto), em que P - homens com incontinência urinária; C - protocolos do TMAP para o tratamento da incontinência urinária; C - cirurgia de prostatectomia pós-radical: “Quais são os protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico descritos na literatura para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia?”.

Critérios de seleção

Foram incluídos estudos primários completos e originais disponíveis online em periódicos nacionais e internacionais, em português, inglês e espanhol, independentemente do ano de publicação, que apresentassem diretrizes/protocolos relacionados ao TMAP para homens com incontinência urinária pós-prostatectomia. Foram incluídos estudos que tinham como objetivo avaliar o efeito do biofeedback ou da eletroestimulação combinados com o TMAP, desde que apresentassem pelo menos um grupo submetido a um protocolo isolado do TMAP.

Foram excluídos editoriais, cartas de resposta, estudos secundários, relatos de experiência ou opinião de especialistas; intervenções de reabilitação tardia (início do tratamento após um ano da prostatectomia radical); protocolos do TMAP combinados com eletroestimulação, biofeedback , vibração e estimulação magnética; TMAP combinados com tratamento farmacológico e/ou cirúrgico; publicações com o mesmo protocolo de estudo; relatos e séries de casos; e literatura cinzenta.

Estratégia de pesquisa

Um método de três etapas foi usado para desenvolver a estratégia de pesquisa ( 2020 ) : 1. Pesquisa realizada em dois bancos de dados para recuperar termos MeSH e palavras-chave; 2. Pesquisa bibliográfica realizada em bancos de dados virtuais; 3. Pesquisa bibliográfica de listas de referências.

A primeira etapa incluiu pesquisa no Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), por meio da National Library of Medicine (PubMed), e nos bancos de dados do site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), para verificar os principais descritores ou palavras-chave usados nos estudos relacionados à questão norteadora.

Os termos controlados selecionados foram verificados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e no Medical Subject Heading (MeSH): Prostatectomy , Urinary Incontinence , Behavior Therapy , Pelvic Floor , Muscle , Exercise Therapy , Conservative Treatment , Rehabilitation , Training Support , Contraction , Education and Lifestyle , e Healthy lifestyle .

A segunda etapa foi realizada em 5 de maio de 2022, nos seguintes bancos de dados: MEDLINE, PubMed; Biblioteca Cochrane ; SCOPUS, Biomedical Answer (EMBASE); no site da BVS e na Web of Science (WoS).

Decidiu-se usar descritores controlados (DeCS e MesH) e palavras-chave (descritores não controlados) em português, inglês e espanhol, a fim de obter estratégia de pesquisa direcionada. Foi delineada estratégia única, que foi adaptada para cada banco de dados listado. Foram utilizados os operadores booleanos AND e OR, conforme mostrado na Figura 1 .

Figura 1. - Estratégias de pesquisa aplicadas e adaptadas a cada banco de dados. Goiânia, GO, Brasil, 2022.

Figura 1

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Processo de seleção do estudo

O gerenciador de referências EndNote (versão X9 - Desktop ) foi usado para remover duplicatas dos resultados exportados dos seis bancos de dados. A plataforma Rayyan foi usada para auxiliar no processo de organização e seleção dos estudos primários pelos revisores ( 2016 ) . A seleção incluiu a leitura dos títulos e resumos das publicações, com base na pergunta norteadora e nos critérios de elegibilidade. Essa etapa foi realizada por dois revisores de forma independente e cega. O cegamento da plataforma Rayyan foi aberto e, em reuniões de consenso, os revisores selecionaram os estudos para leitura completa, com a participação de um terceiro revisor. Os estudos foram lidos na íntegra por dois revisores de forma independente e, em casos de discordância, um terceiro revisor foi consultado.

A terceira etapa da pesquisa foi realizada pesquisando manualmente as referências dos estudos secundários não incluídos para identificar estudos que atendessem aos critérios de seleção e que não tivessem sido identificados anteriormente.

Instrumentos usados para coletar informações

Para coletar e categorizar as informações, foi utilizada ferramenta de extração de dados baseada na literatura ( 2020 , 2018 , 2017 ) . O instrumento foi refinado por três pesquisadores de enfermagem com experiência nesse campo e incluiu os seguintes itens: título da publicação; autor(es); ano da publicação; periódico; objetivo; desenho do estudo; conceito adotado para continência e descrição do conteúdo dos protocolos do TMAP.

Tratamento e análise de dados

Após a categorização, os dados foram sintetizados para análise descritiva de acordo com o ano de publicação, o objetivo, o idioma, o tipo de estudo, o conceito de continência e os itens do protocolo do TMAP (horário de início do tratamento, duração do protocolo, número de sessões por dia, número de contrações por sessão, tempo de contração, tempo de relaxamento, posições do TMAP, músculo alvo da contração e a forma como as informações foram fornecidas).

Aspectos éticos

Como se tratava de análise de escopo, a pesquisa não foi submetida à consideração de um Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

Foi encontrado um total de 2.163 artigos na literatura. Após a análise do título e do resumo, 114 artigos foram lidos na íntegra e 24 foram incluídos na revisão ( Figura 2 ).

Figura 2. - Fluxograma do processo de seleção dos estudos incluídos na revisão de escopo, adaptado do PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) ( 2018 ) . Goiânia, GO, Brasil, 2022 .

Figura 2

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Os estudos foram publicados entre 2000 e 2022, sendo que nove (37,5%) foram publicados na última década. O idioma predominante foi o inglês (n=22; 91,7%). Os estudos foram realizados em 15 países diferentes, sendo que a Itália (n=4; 16,7%) teve o maior número de publicações. Quanto ao tipo de estudo, 21 (87,5%) foram classificados como ensaios clínicos randomizados, publicados em 18 periódicos diferentes ( Figura 3 ).

Figura 3. - Classificação dos estudos incluídos no mapeamento dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2022.

Figura 3

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*TMAP = Treinamento dos músculos do assoalho pélvico

Dos 24 protocolos de PFMT mapeados, quatro (16,7%) forneceram descrição do conteúdo completo dos protocolos ( 2004 - 2008 ) . Três estudos (12,5%) abordaram ou fizeram referência à origem das instruções apresentadas no protocolo ( 2009 , 2007 - 2019 ) .

Em relação à definição de continência urinária, 10 (41,7%) estudos não forneceram a conceituação ( 2004 , 2009 , 2007 , 2014 - 2010 ) ; três (12,5%) consideraram continência como a ausência de uso de absorventes ( 2008 - 2021 ) ; dois (8,33%) consideraram como uso de até um absorvente por dia; um (4,17%) como perda de urina < 10 g ( 2019 ) ; um (4,17%) como perda de urina ≤ 8 g em 24 horas ( 2008 ) ; dois (8,33%) como perda de urina < 1 g no teste de absorvente de uma hora ( 2002 , 2010 ) ; quatro (16,7%) como perda de urina ≤ 2 g no teste de absorvente de 24 horas ( 2007 - 2000 ) ; e um (4,17%) como nenhuma perda de urina no teste de absorvente de 24 horas ( 2020 ) .

As informações mais comuns relatadas pelos protocolos foram as seguintes: número de sessões por dia (n=22; 91,7%); tempo de duração do protocolo (n=19; 79,2%); posição de treinamento (n=19; 79,2%); horário de início do tratamento (n=18; 75%); tempo de contração (n=18; 75%); e número de contrações por sessão (n=17; 70,8%). As informações menos descritas foram as seguintes: intensidade das contrações (n=22; 91,7%); músculo exercitado durante a contração (n=12; 50%) e tempo de relaxamento (n=11; 45,8%) ( Tabela 1 ).

Tabela 1. - Frequência dos itens apresentados no mapeamento dos protocolos de treinamento dos músculos do assoalho pélvico (n = 24). Goiânia, GO, Brasil, 2023.

Itens do protocolo Detalhamento dos itens do protocolo Frequência n (%) Estudos realizados
Momento em que o treinamento começa Não mencionado 06 (25,0) 6, 7, 9, 16, 17, 21
Até 15 dias após a prostatectomia radical 13 (54,2) 1, 2, 3, 4, 11, 13, 14, 15, 18, 20, 22, 23, 24
Até 30 dias após a prostatectomia radical 02 (8,33) 7, 8
> 30 dias após a prostatectomia radical 03 (12,5) 10, 12, 19
Duração do protocolo Não mencionado 05 (20,8) 1, 9, 11, 16, 19
Até 3 meses 06 (25,0) 4, 10, 14, 20, 21,22
Até 6 meses 08 (33,3) 2, 3, 5, 13, 15, 17, 18, 23
> 6 meses 05 (20,8) 6, 7, 8, 12, 24
Sessões por dia Não mencionado 02 (8,33) 1, 23
Até 3 sessões 18 (75,0) 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24
> de 3 sessões 04 (16,7) 2, 3, 4, 11
Contrações por sessão Não mencionado 07 (29,2) 1, 5, 13, 15, 16, 20, 23
06 a 15 contrações 07 (29,2) 2, 4, 9, 10, 11, 12, 24
12 a 20 contrações 02 (8,33) 8 ,14
15 a 40 contrações 05 (20,8) 3, 6, 7, 17, 21
1ª e 2ª semanas: 15 a 20 / 3ª e 4ª semanas: 30 a 40 / 5ª e 6ª semanas: 40 a 50 / 7ª a 26ª semana: 50 a 60 01(4,17) 18
10 contrações longas / 10 contrações curtas 01 (4,17) 22
15 contrações lentas / 20 contrações rápidas 01 (4,17) 19
Tempo de contração Não mencionado 06 (25,0) 1, 2, 7, 11, 13, 16
3 a 5 segundos 07 (29,2) 3, 4, 5, 14, 17, 21, 23
5 a 10 segundos 02 (8,33) 8, 10
Começa de 2 a 3 segundos e aumenta em 1 segundo por dia até chegar a 10 segundos 02 (8,33) 6, 20
1ª contração: 1-2 segundos, alternados com a segunda contração: 6-7 segundos 01 (4,17) 12
Fibras rápidas/curtas/rítmicas: 1 segundo; fibras lentas/longas/sustentadas: 5 a 10 segundos 06 (25,0) 9, 15, 18, 19, 22, 24
Tempo de relaxamento Não mencionado 13 (54,2) 1, 2, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 21, 22
5 segundos 02 (8,33) 4, 20
Comece com 4 segundos de relaxamento e aumente 2 segundos por dia até chegar a 20 segundos. Em seguida, reinicie os exercícios com 4 segundos 01 (4,20) 6
6 a 10 segundos 04 (16,7) 3, 5, 14, 23
10 a 20 segundos 01 (4,17) 8
2 minutos após uma série de contrações lentas e rápidas 01 (4,17) 15
Rítmico: 1 segundo / Sustentado: 10 segundos 01 (4,17) 18
Fibras lentas: 15 segundos e aumentar em 1 segundo a cada semana; fibras rápidas: 10 segundos 01 (4,17) 19
Intensidade das contrações Não mencionado 22 (91,7) 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 10, 20, 21, 22, 23, 24
Máximo (treinamento); submáximo (durante as atividades) 01 (4,17) 10
70% de força submáxima 01 (4,17) 3
Posição de treinamento Não mencionado 05 (24,8) 2, 5, 10, 13, 20
Qualquer posição 01 (4,17) 21
Posição supina 03 (12,5) 8, 16, 17
Posição supina, sentada e em pé 09 (37,5) 1, 6, 9, 11, 18, 19, 22, 23, 24
Posição supina, sentada e em pé, bem como antes de qualquer esforço físico ou atividade que possa induzir a incontinência 05 (20,8) 3, 4, 12, 14, 15
Inicialmente em decúbito lateral e, depois de se acostumar, nas posições sentada e em pé 01 (4,17) 7
Músculo visado para contração* Não mencionado 11 (45,8) 1, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 17, 20, 23, 24
Esfíncter anal / elevador do ânus 05 (20,8) 3, 4, 6, 8, 14
Esfíncter uretral estriado 05 (20,8) 2, 16, 19, 21, 22
Músculo bulbocavernoso 04 (16,7) 5, 8, 10, 18
Como as informações foram fornecidas ao paciente Não mencionado 01 (4,17) 5
Falado 08 (33,3) 1, 3, 6, 7, 16, 17, 23, 24
Escrito 04 (16,7) 4, 11, 13, 21
Falado e escrito 11 (45,8) 2, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 22
Profissionais que orientaram o desempenho TMAP † Não mencionado 04 (16,7) 4, 5, 6, 19
Fisioterapeuta 10 (41,7) 1, 3, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 22
Urologista 04 (16,7) 7, 12, 15, 23
Enfermeira 04 (16,7) 2, 9, 20, 21
Enfermeiro ou fisioterapeuta 01 (4,17) 8
Enfermeiro ou urologista 01 (4,17) 24
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*

Um único estudo pode apresentar mais de uma área como alvo de treinamento

†

TMAP = Treinamento dos músculos do assoalho pélvico

A maioria das informações foi fornecida aos pacientes na forma falada e escrita (n=11; 45,8%), ou somente na forma falada (n=8; 33,3%) ( Tabela 1 ). Dos protocolos analisados, oito (33,3%) mencionaram a necessidade de instruções sobre a anatomia e/ou fisiologia do assoalho pélvico e sobre os mecanismos relacionados à IU ( 2002 - 2009 , 2014 , 2010 - 2008 , 2010 , 2000 - 2020 ) .

Com relação ao tempo de início do protocolo, 13 (54,2%) estudos recomendam o início do TMAP até 15 dias após a prostatectomia radical. A duração mais frequente do TMAP nos estudos foi de até seis meses (n=8; 33,3%), com um tempo mínimo de 10 semanas (n=1; 4,17%) e um máximo de 12 meses (n=5; 20,8%). Com relação ao número de sessões diárias, a maioria dos protocolos relatou até três sessões diárias (n=18; 75%), em três períodos do dia (manhã, tarde e noite) ( Tabela 1 ).

O número de contrações por sessão foi um dos aspectos mais diversos na literatura; sete (29,2%) protocolos relataram de seis a 15 contrações, e cinco protocolos (20,8%) relataram de 15 a 40 contrações. Dois (8,33%) estudos sugeriram aumentar o número de contrações à medida que o tratamento progredia ( Tabela 1 ).

Quanto ao tempo de contração, sete (29,2%) protocolos recomendaram de três a cinco segundos. Quanto ao tempo de relaxamento, quatro (16,7%) protocolos indicaram de seis a 10 segundos, sendo que o maior tempo recomendado foi de 20 segundos (n=2; 8,33%) ( Tabela 1 ).

Em relação à posição de realização do TMAP, nove (37,5%) protocolos mencionaram a posição supina, sentada e em pé. A orientação de realizar o TMAP antes de qualquer esforço ou atividade que possa induzir a IU foi mencionada por cinco (20,8%) protocolos ( Tabela 1 ).

No que se refere aos músculos exercitados durante o TMAP, cinco (20,8%) protocolos declararam que se concentraram no músculo elevador do ânus e quatro (12,5%) no músculo bulbocavernoso ( Tabela 1 ).

Discussão

Os protocolos mapeados apresentaram variação substancial em termos de conteúdo e diversidade de definições de continência urinária.

A variabilidade na descrição e a falta de consenso dificultam a compreensão de quando iniciar o tratamento, estabelecer a duração do tratamento, definir o tempo de contração e relaxamento, entre outras diretrizes importantes para a recuperação da continência ( 2022 , 2017 ) . Corroborando esses achados, revisão sistemática dos protocolos para o tratamento dos sintomas do trato urinário inferior em homens confirmou a variabilidade das informações e a falta de descrições dos itens nos protocolos do TMAP ( 2018 ) .

A falta de detalhes relatados pode ser explicada tanto pela falta de reconhecimento da relevância de tais informações quanto pelo limite de palavras imposto pelas revistas ( 2018 ) . A falta de descrição impede a replicação do estudo e a análise para avaliar a eficácia do protocolo. Como alternativa, seria aconselhável usar materiais complementares para descrever o conteúdo como apêndices ou até mesmo a publicação do protocolo na íntegra, conforme apresentado pelos autores ( 2009 ) .

A diversidade de definições apresentadas para o fenômeno da IU leva à dificuldade de definir o tempo para a recuperação da continência urinária. A padronização é necessária para garantir que os resultados dos estudos possam ser comparados ( 2021 , 2021 ) .

Em relação ao profissional responsável pela condução dos protocolos de TMAP, observou-se prevalência de abordagens realizadas por fisioterapeutas. Entretanto, no Brasil, outros profissionais podem aplicar o TMAP, como enfermeiros generalistas ou especialistas em estomaterapia e/ou urologia, que têm o respaldo do Conselho Federal de Enfermagem e são considerados aptos a conduzir terapias conservadoras para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia ( 2016 ) .

A maioria dos estudos estabeleceu a necessidade de protocolos que durassem mais de três meses; no entanto, duração mais curta foi considerada eficaz para melhorar a IU em homens, em termos dos efeitos fisiológicos do TMAP ( 2019 , 2022 ) . Os efeitos podem ser notados após duas semanas, embora os sintomas diminuam mais significativamente entre seis e oito semanas de tratamento ( 2021 ) .

Embora tenha sido encontrada variedade de protocolos, houve consenso sobre o princípio de contrair regularmente os músculos do assoalho pélvico para aumentar a pressão de fechamento da uretra e, consequentemente, evitar a perda de urina. As diretrizes mais citadas foram a realização de três sessões diárias de TMAP e a manutenção de intervalo de seis a 15 contrações por sessão. A realização de 50 a 60 contrações por sessão entre a 7ª e a 26ª semana de acompanhamento ( 2014 ) , resultará em um total de 180 contrações por dia.

Informações sobre a progressão da dificuldade dos exercícios ao longo das semanas também foram encontradas nos protocolos, a partir da mudança de posicionamento, do nível mais fácil (deitado), ao intermediário (sentado) e ao mais difícil (em pé e durante a realização das atividades de vida diária). Sabe-se que, para fortalecer o assoalho pélvico, os homens submetidos à prostatectomia radical devem se tornar capazes de exercitar os músculos contra a gravidade para sustentar o conteúdo abdominal e evitar a perda urinária ( 2021 ) .

Isso é relevante, pois a prostatectomia radical afeta não apenas a uretra e a próstata, mas também a bexiga, movendo-a para nível mais baixo do que o originalmente existente antes da cirurgia ( 2022 ) . À medida que os pacientes se tornam mais fortes, os músculos podem ser submetidos a carga maior e a forças gravitacionais que se opõem à elevação do assoalho pélvico ( 2009 ) .

A progressão das etapas do TMAP também pode incluir o aumento do tempo de contração e a diminuição do tempo de relaxamento até atingir o número definido pelo protocolo, a fim de evitar a fadiga precoce ( 2018 , 2021 ) . O tempo médio para a fadiga dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com IU é de 11,5 segundos ( 2004 ) . Embora seja necessário ter cautela ao considerar as evidências de TMAP em mulheres para homens, acredita-se que períodos de contração superiores a 10 segundos possam causar fadiga precoce em alguns homens ( 2018 ) .

Por outro lado, vale a pena observar que o tempo de contração está associado a ganhos de força e resistência muscular ( 2021 ) . Portanto, é importante que os pacientes aumentem o tempo de contração dentro de sua capacidade para melhorar a resistência uretral ( 2020 , 2021 ) . Assim, o processo de reabilitação do assoalho pélvico implica a avaliação clínica individual de cada paciente, pois, ao identificar o reconhecimento adequado dos músculos a serem exercitados e o desempenho ideal, serão recomendados exercícios com maior nível de dificuldade.

Outra diretriz importante encontrada nos protocolos diz respeito à realização de contração antes do aumento da pressão intra-abdominal. É essencial que os pacientes se familiarizem com a maneira adequada de realizar os exercícios, pois outros músculos irrelevantes, como os músculos glúteos e abdominais, podem ser recrutados ( 2022 ) .

Ao recomendar o TMAP, os profissionais devem explicar a anatomia e a função dos músculos do assoalho pélvico aos pacientes ( 2020 ) , a fim de esclarecer o reconhecimento da musculatura para a execução adequada do treinamento proposto. Entretanto, a maioria dos estudos mapeados não apresentou essa informação.

Nesse contexto, há profissionais que erroneamente supõem que as pacientes contrairão corretamente os músculos do assoalho pélvico ao receberem apenas instruções faladas ou materiais escritos. Entretanto, o uso isolado dessas estratégias sem acompanhamento presencial pode levar a exercícios mal executados ( 2021 , 2023 ) .

Outro ponto a ser considerado é que a maioria dos estudos não declara ou faz referência à fonte das instruções usadas em suas intervenções. Vários protocolos aplicam princípios criados para mulheres com IU de esforço em homens, o que pode comprometer a eficácia da intervenção ( 2020 , 2018 , 2021 ) , considerando as diferenças anatômicas e as variações no mecanismo da IU ( 2020 ) .

Diferentemente dos homens, nas mulheres, o mecanismo comum da IU é a disfunção dos músculos elevadores do ânus, que é secundária à gravidez e ao parto vaginal ( 2011 - 2008 ) . Portanto, o TMAP em homens deve considerar a fisiopatologia da incontinência urinária pós-prostatectomia, especialmente no que se refere ao aumento da ativação do esfíncter uretral estriado para compensar a perda/redução do esfíncter interno e à manutenção da complacência da bexiga para reduzir a hiperatividade do detrusor ( 2020 , 2021 ) .

Apesar das evidências de que o alvo do TMAP em homens deva ser o esfíncter uretral estriado ( 2020 , 2018 , 2021 ) , alguns estudos têm como alvo o esfíncter anal e o músculo bulbocavernoso. Essas são instruções que podem comprometer o efeito do tratamento, pois a contração isolada ao redor do ânus não ativa os músculos que contraem a uretra ( 2020 , 2021 ) .

As informações para a identificação correta dos músculos baseiam-se na tentativa de controlar a micção sem contrair os músculos abdominais, os músculos glúteos e os músculos da parte interna da coxa. Entretanto, não está claro na literatura o envolvimento dos músculos abdominais com o fortalecimento dos músculos pélvicos, pois há hipóteses de que a baixa eficácia do TMAP, em alguns casos, esteja associada à subutilização dos músculos abdominais, o que pode limitar a resposta do músculo pubococcígeo. Esse fato justifica o efeito de outros tratamentos conservadores, como ioga e pilates ( 2020 ) , mas os protocolos encontrados nesta revisão não recomendam o uso desses músculos.

Devido à especificidade e aos detalhes das medidas descritas nos protocolos do TMAP, fica evidente a relevância do acompanhamento profissional presencial e do esclarecimento com informações escritas de fácil compreensão, seja na forma impressa ou digital. Além disso, para o sucesso efetivo do plano terapêutico, ele deve sempre ser combinado com outras intervenções comportamentais essenciais para o controle gradual da continência, como hábitos alimentares, atividade física e uso do banheiro.

Embora 80% dos protocolos do TMAP incluídos na amostra tenham sido obtidos de estudos controlados e randomizados, a heterogeneidade metodológica dos estudos limitou a possibilidade de comparação dos resultados.

No entanto, os achados desta revisão apresentam importantes implicações clínicas e de pesquisa que apoiam o senso crítico dos profissionais de saúde na tomada de decisões.

Os aspectos destacados nos protocolos, como a intensidade das contrações, o número de sessões, o tempo de relaxamento e as contrações sustentadas, podem ser extremamente úteis no manejo de casos específicos na prática clínica. Além disso, a síntese das informações dos protocolos incluídos neste estudo pode contribuir significativamente para o ensino clínico dessas práticas em cursos de graduação e pós-graduação na área da saúde. Isso favorece o senso crítico dos profissionais, permitindo decisões mais assertivas e incentivando a prática baseada em evidências. A integração desses achados na formação dos enfermeiros fortalece a aplicação das melhores evidências científicas disponíveis na tomada de decisões clínicas, garantindo intervenções mais eficazes e seguras.

Conclusão

Esta revisão destacou que o TMAP é uma intervenção convencional eficaz, econômica e não invasiva de primeira escolha para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia, que deve ser iniciada imediatamente após a remoção do cateter urinário de demora.

Também forneceu visão geral dos aspectos incluídos nos protocolos do TMAP em homens com incontinência urinária pós-prostatectomia, mas apontou a escassez de estudos que descrevem os protocolos em detalhes. Assim, o consenso sobre quais instruções devem ser seguidas com relação ao início do TMAP, posicionamento, tempo de contração/relaxamento, intensidade da contração e duração dos protocolos é questionável.

Em vista dessa falta de detalhes, recomenda-se a observação clínica cuidadosa e o relato adequado do método e dos resultados de qualquer proposta futura na busca da melhor evidência.

Para avançar nas discussões e práticas relacionadas à incontinência urinária pós-prostatectomia, é necessário desenvolver diretrizes de consenso que definam claramente os parâmetros dos protocolos de treinamento. Os resultados obtidos com o mapeamento realizado podem subsidiar a criação de uma lista que reúna as práticas mais citadas na literatura, cuja eficácia possa ser avaliada em futuros ensaios clínicos, com o objetivo de padronizar protocolo de treinamento para os músculos do assoalho pélvico.

Funding Statement

Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), processo nº APQ 01034-21, Brasil.

Footnotes

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Artigo extraído da tese de doutorado “Validação do conteúdo de material educativo para controle da incontinência urinária pós-prostatectomia radical com base nos princípios do letramento em saúde”, apresentada à Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia, GO, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 407856/2023-4, Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), processo nº APQ 01034-21, Brasil.

Como citar este artigo : Santos JEM, Brasil VV, Azevedo C, Izidoro LCR, Batista AJG, Ferreira ACS, et al. Pelvic floor muscle training in men with post-prostatectomy urinary incontinence: a scoping review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2024;32:e4386 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7335.4386

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