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. 2022 Apr 20;38(4):347–353. [Article in Chinese] doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20210421-00145

游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮及刃厚皮治疗下肢脱套伤的临床效果

Clinical effects of free latissimus dorsi myocutaneous flap combined with artificial dermis and split-thickness skin graft in the treatment of degloving injury in lower extremity

Jianwu Qi 1, Shao Chen 1, Binhong Sun 1, Yitong Chai 1, Jian Huang 1, Yi Li 1, Keyue Yang 1, Heyang Sun 1, Hong Chen 1,*
PMCID: PMC11704468  PMID: 35462513

Abstract

Objective

To observe the clinical effects of free latissimus dorsi myocutaneous flap combined with artificial dermis and split-thickness skin graft in the treatment of degloving injury in lower limbs.

Methods

A retrospective observational study was conducted. From December 2017 to December 2020, 8 patients with large skin and soft tissue defect caused by degloving injury in lower extremity were admitted to Ningbo No.6 Hospital, including 5 males and 3 females, aged from 39 to 75 years, with wound area of 25 cm×12 cm-61 cm×34 cm. The free latissimus dorsi myocutaneous flap with latissimus dorsi muscle in the width of 12-15 cm and flap area of 20 cm×8 cm-32 cm×8 cm was used to repair the skin and soft tissue defect of bone/tendon exposure site or functional area. The other defect was repaired with bilayer artificial dermis, and the flap donor site was sutured directly. After the artificial dermis was completely vascularized, the split-thickness skin graft from thigh was excised and extended at a ratio of 1∶2 to 1∶4 and then transplanted to repair the residual wound, and the donor site of skin graft was treated by dressing change. The survival of latissimus dorsi myocutaneous flap, artificial dermis, and split-thickness skin graft after operation was observed, the interval time between artificial dermis transplantation and split-thickness skin graft transplantation was recorded, and the healing of donor site was observed. The appearance and function of operative area were followed up. At the last outpatient follow-up, the sensory recovery of flap was evaluated by British Medical Research Council evaluation criteria, the flap function was evaluated by the comprehensive evaluation standard of flap in Operative Hand Surgery, the scar of lower limb skin graft area and thigh skin donor area was evaluated by Vancouver scar scale, and the patient's satisfaction with the curative effects was asked.

Results

The latissimus dorsi myocutaneous flap survived in 6 patients, while the distal tip of latissimus dorsi myocutaneous flap was partially necrotic in 2 patient and was repaired by skin grafting after resection at split-thickness skin grafting. The artificial dermis survived in all 8 patients after transplantation. The split-thickness skin graft survived in 7 patients, while partial necrosis of the split-thickness skin graft occurred in one patient and was repaired by skin grafting again. The interval time between artificial dermis transplantation and split-thickness skin graft transplantation was 15-26 (20±5) d. The donor site of latissimus dorsi myocutaneous flap healed with linear scar after operation, and the thigh skin graft donor site healed with scar after operation. The patients were followed up for 6-18 (12.5±2.3) months. The color and elasticity of the flap were similar to those of the surrounding skin tissue, and the lower limb joint activity returned to normal. There was no increase in linear scar at the back donor site or obvious hypertrophic scar at the thigh donor site. At the last outpatient follow-up, the sensation of the flap recovered to grade S2 or S3; 3 cases were excellent, 4 cases were good, and 1 case was fair in flap function; the Vancouver scar scale score of lower limb skin graft area was 4-7 (5.2±0.9), and the Vancouver scar scale score of thigh skin donor area was 1-5 (3.4±0.8). The patients were fairly satisfied with the curative effects.

Conclusions

In repairing the large skin and soft tissue defect from degloving injury in lower extremity, to cover the exposed bone/tendon or functional area with latissimus dorsi myocutaneous flap and the residual wound with artificial dermis and extended split-thickness skin graft is accompanied by harvest of small autologous flap and skin graft, good recovery effect of functional area after surgery, and good quality of healing in skin grafted area.

Keywords: Wounds and injuries, Wound healing, Surgical flaps, Degloving injuries, Latissimus dorsi myocutaneous flap, Artificial dermis, Split-thickness skin graft

随着交通事故的不断增加, 下肢的高能量损伤也越来越多, 容易造成大面积的皮肤脱套或撕脱损伤[1-5]。此类创面多采用反取皮植皮术进行修复, 但如处理不当, 易导致回植皮肤坏死, 造成大面积皮肤软组织缺损, 且往往伴随骨和肌腱的外露, 甚至引发截肢风险[6-7]。采用游离移植皮片的方法修复这类皮肤软组织缺损需要切取大面积的皮肤, 易造成较严重的供区损伤, 且该方法对于骨/肌腱外露部位或功能区皮肤软组织缺损的临床疗效不佳, 后遗症明显, 如后期瘢痕挛缩影响下肢功能[8-10]。双层人工真皮结合刃厚皮移植可获得良好的植皮效果且明显减轻供区损伤[11-14], 而皮瓣移植可以有效修复骨/肌腱外露创面, 2种技术的结合可以有效解决以上问题。因此, 宁波市第六医院采用游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮及刃厚皮移植的方法修复部分患者大面积脱套或撕脱伤创面, 以相对较轻的供区损伤取得了良好的修复效果。

1. 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。按照宁波市第六医院伦理委员会政策要求, 可以在不泄露患者信息的情况下对其临床资料进行分析使用。

1.1. 入选标准

纳入标准：下肢脱套伤致大面积皮肤软组织缺损, 伴有骨/肌腱外露或功能区皮肤软组织缺损, 且采用游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮及刃厚皮移植修复者。排除标准：临床资料不完整者。

1.2. 临床资料

2017年12月—2020年12月, 宁波市第六医院收治的8例下肢脱套伤致大面积皮肤软组织缺损患者符合入选标准, 纳入本研究。患者于伤后14~42 d经外院或宁波市第六医院其他科室治疗后转入宁波市第六医院手外科；年龄为39~75岁, 平均50.75岁。患者中, 男5例、女3例, 损伤累及右下肢者6例、累及左下肢者2例, 小腿皮肤撕脱缺损者5例、全下肢皮肤撕脱缺损者2例、大腿截肢术后残留撕脱皮肤者1例。患者均有骨/肌腱外露或膝前及残端功能区皮肤软组织缺损, 创面面积为25 cm×12 cm~61 cm×34 cm。

1.3. 手术方法

1.3.1. 受区准备

先予以清创, 清除创面内坏死痂皮及污染组织, 保留间生态组织, 之后用VSD装置覆盖, 接医院中心负压持续引流, 负压值为-60~-17 kPa。待创面干净无感染后手术, 根据患肢皮肤软组织缺损的部位确定可供吻合血管并游离：术前常规行CT血管造影（CTA）, 了解下肢血管的通畅性, 一般大腿选择旋股外侧动脉降支及其伴行静脉, 小腿选择胫前或胫后动脉及其伴行静脉。

1.3.2. 背阔肌肌皮瓣的设计和切取以及供区的处理

皮瓣设计：患者取健侧卧位, 根据创面缺损的大小及骨/肌腱外露情况设计皮瓣。以腋窝下方2.5 cm处横向线与背阔肌前缘后方1.5~2.5 cm纵向线的垂直交叉点为关键点, 以该点与骶髂关节上缘的连线为皮瓣轴心线。本组病例皮瓣面积为20 cm×8 cm~32 cm×8 cm。

肌皮瓣切取：先切开皮瓣前缘上段, 于背阔肌前缘找到靠近背阔肌深层的胸背动静脉和胸背神经, 予以保护。切开皮瓣前后缘其他切口, 在背阔肌（以后缘为主）浅层向两边分离皮肤软组织, 根据创面需要尽可能多地保留背阔肌（本组病例携带背阔肌宽度为12~15 cm）。疏松分离背阔肌与前锯肌, 切断背阔肌后缘, 保持皮瓣与肌肉不分离。最后游离胸背动脉及神经血管蒂, 观察肌皮瓣血运。

供区处理：分离肌皮瓣后彻底止血, 在肌皮瓣断蒂前先缝合大部分供区切口, 切口内上、下各放置1根负压引流管。逐层缝合软组织层、真皮层, 最后行皮内缝合。断蒂后, 用生理盐水浸润的纱布包裹肌皮瓣。之后, 依上述方法逐层缝合其余供区切口。

1.3.3. 肌皮瓣转移与血管吻合

切取背阔肌肌皮瓣后, 用含肝素的生理盐水冲洗血管蒂, 直到皮瓣内血液从静脉蒂流出为止。改变体位为平卧位, 根据术前的CTA结果确定下肢创面可供吻合的血管, 根据血管位置放置肌皮瓣（可顺行放置, 也可逆行放置）, 使背阔肌肌皮瓣的皮瓣部分位于骨/肌腱外露或膝前及残端功能区创面上。随即吻合血管, 本组病例中, 吻合旋股外侧动脉降支者2例、吻合胫前动脉者3例、吻合胫后动脉者3例, 行端端吻合者4例、行端侧吻合者4例。

1.3.4. 人工真皮移植

用双层人工真皮覆盖其余创面, 用缝线间断缝合固定, 并用剪刀尖间断刺破人工真皮引流。人工真皮表面用凡士林纱布覆盖后, 放棉球加棉垫用弹力绷带加压包扎。

1.3.5. 术后处理与功能锻炼

术后绝对卧床休息1周, 室温控制在25~28 ℃, 抬高患肢, 避免对人工真皮区域的压迫。常规进行抗感染、抗凝、抗痉挛、扩容等治疗, 1周内每小时观察1次皮瓣血运, 1周后观察人工真皮成活情况；术后视引流量, 4~7 d拔管。皮瓣成活后, 开始在床上行双下肢未固定关节的主、被动功能锻炼。

1.3.6. 刃厚皮移植

待人工真皮完全血管化后, 根据残余创面情况, 取单侧或双侧大腿刃厚皮移植修复。按实际皮肤缺损量, 用打孔机按1∶2~1∶4的比例对皮片进行打孔, 将皮片移植到受区缝合后用外用人EGF湿润刃厚皮孔间隙, 以凡士林纱布覆盖, 放棉球加棉垫用弹力绷带加压包扎。1周后换药, 拆除敷料, 植皮区继续用前述生长因子湿敷, 配合局部氧疗。大腿供皮区用磺胺嘧啶银水胶体油纱和自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖, 外加棉垫用弹力绷带加压包扎。

1.4. 观察指标

观察术后背阔肌肌皮瓣、人工真皮、刃厚皮成活情况, 以人工真皮呈现橘红色或粉红色, 表层硅胶膜与胶原海绵层分离为人工真皮成活判定标准。记录人工真皮移植和刃厚皮移植的间隔时间, 观察供区愈合情况。随访观察术区外观和功能, 于末次门诊随访时, 采用英国医学研究会评定标准[15]评估皮瓣感觉恢复情况, 无感觉为S0级, 深痛觉恢复为S1级, 浅感觉与触觉有少许恢复为S2级, 浅痛觉与触觉大部分恢复且无过敏为S3级, 感觉恢复正常为S4级；采用《手外科手术学》中的皮瓣综合评定标准[16]评价皮瓣功能, 结果评定为优、良、可、差；采用温哥华瘢痕量表（VSS）[17]评估下肢植皮区和大腿供皮区瘢痕情况, 包括色泽（0~3分）、血管分布（0~3分）、厚度（0~4分）、柔软度（0~5分）这4个条目；询问患者对疗效的满意度。所有随访均由同一组医师完成。

1.5. 数据处理

采用SPSS 25.0统计软件处理数据, 符合正态分布的计量资料数据以x±s表示。

2. 结果

6例患者背阔肌肌皮瓣均成活；2例患者背阔肌肌皮瓣出现远侧尖端部分坏死, 坏死部分待刃厚皮移植时切除后直接植皮修复。8例患者移植的人工真皮均成活。7例患者移植的刃厚皮成活；1例患者移植的刃厚皮部分坏死, 予以再次植皮修复。人工真皮移植和刃厚皮移植的间隔时间为15~26（20±5）d。背阔肌肌皮瓣供区术后均愈合, 遗留线性瘢痕；大腿皮片供区术后瘢痕愈合。随访6~18（12.5±2.3）个月, 皮瓣色泽、弹性与周围皮肤组织接近, 轻度臃肿的3例皮瓣均未予修整, 下肢关节活动恢复正常；背部供区线性瘢痕未见增大, 大腿供区无明显增生性瘢痕。末次门诊随访时, 皮瓣感觉恢复至S2级或S3级；皮瓣功能为优者3例、良者4例、可者1例, 优良比例为7/8；下肢植皮区VSS评分为4~7（5.2±0.9）分, 大腿供皮区VSS评分为1~5（3.4±0.8）分；患者对疗效表示比较满意。

例1  男, 46岁, 因交通事故导致右下肢皮肤脱套伤, 于宁波市第六医院创伤骨科行皮肤回植后回植皮肤全部坏死。伤后14 d转入宁波市第六医院手外科治疗, 予彻底清创, 见右下肢皮肤软组织缺损, 创面面积约45 cm×33 cm, 髌骨及部分髌腱外露, 予VSD治疗7 d。之后, 采用游离背阔肌肌皮瓣（皮瓣面积为34 cm×7 cm, 携带背阔肌宽度为15 cm）修复膝盖及前侧功能区缺损, 用双层人工真皮修复其他缺损。3周后, 取左侧大腿刃厚皮按1∶4的比例扩展后游离移植修复残余创面。随访10个月, 皮瓣色泽、弹性与周围皮肤组织接近, 不臃肿, 右下肢膝关节伸屈活动恢复正常。末次门诊随访时, 皮瓣感觉恢复至S3级, 皮瓣功能评价为优, 下肢植皮区VSS评分为6分, 大腿供皮区VSS评分为2分, 患者对疗效表示比较满意。见图 1。

图 1.

图 1

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游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮与刃厚皮移植修复例1患者右下肢皮肤脱套伤后大面积皮肤软组织缺损。1A.转入手外科时右下肢脱套皮肤坏死；1B.设计背阔肌肌皮瓣；1C.背阔肌肌皮瓣游离后供区直接缝合；1D.右下肢创面及完全游离的背阔肌肌皮瓣；1E.用背阔肌肌皮瓣修复髌骨及膝前功能区, 用人工真皮覆盖其余创面；1F.Ⅰ期术后3周, 人工真皮完全血管化创面；1G.Ⅰ期术后3周, 取同侧大腿刃厚皮按1∶4比例扩展后覆盖残余创面；1H.随访6个月, 右下肢皮瓣及皮片移植区的形态、外观良好；1I.随访9个月, 右下肢屈曲恢复正常

例2  男, 75岁, 因交通事故导致左小腿皮肤脱套伤, 于宁波市第六医院创伤骨科行皮肤回植后回植皮肤全部坏死。伤后19 d转入宁波市第六医院手外科治疗, 予彻底清创, 见左小腿环形皮肤软组织缺损, 创面面积约30 cm×21 cm, 胫骨外露, 予VSD治疗7 d。之后, 采用游离背阔肌肌皮瓣（皮瓣面积为29 cm×7 cm, 携带背阔肌宽度为14 cm）覆盖小腿胫前内侧创面, 用双层人工真皮覆盖其余创面。3周后, 取同侧大腿刃厚皮按1∶3的比例扩展后游离移植修复残余创面。随访12个月, 皮瓣色泽、弹性与周围皮肤组织接近, 不臃肿, 左下肢关节活动恢复正常。末次门诊随访时, 皮瓣感觉恢复至S3级, 皮瓣功能评价为优, 下肢植皮区VSS评分为4分, 大腿供皮区VSS评分为2分, 患者对疗效表示比较满意。见图 2。

图 2.

图 2

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游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮及刃厚皮移植修复例2患者左小腿皮肤脱套伤后皮肤软组织缺损。2A.转入手外科时, 左小腿皮肤软组织缺损, 胫骨外露；2B.设计背阔肌肌皮瓣；2C.游离背阔肌肌皮瓣；2D.左小腿创面及完全游离的背阔肌肌皮瓣；2E.用背阔肌肌皮瓣修复胫骨前内侧创面, 用人工真皮覆盖其余创面；2F.Ⅰ期术后3周, 人工真皮完全血管化创面；2G.Ⅰ期术后3周, 取同侧大腿刃厚皮后供区残余创面情况；2H.Ⅰ期术后3周, 取刃厚皮按1∶3比例扩展后覆盖残余创面；2I.随访12个月, 左大腿供皮区及小腿植皮区形态、外观良好

3. 讨论

Baudet等[18]在1976年首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。背阔肌肌皮瓣因切取面积大（最大切取面积可达40 cm×23 cm）、可以携带皮瓣两侧的背阔肌、供区宽度在8 cm以内可以直接缝合、血管恒定、血管蒂口径大而广受显微外科医师的青睐[19-22]。虽然在采用该组织瓣修复全身大部分创面时术中需更换体位, 增加了手术区域的污染风险, 而且供受区不能同时进行手术操作, 相对延长了手术时间；但对于大面积皮肤软组织缺损的修复, 仍应该优先考虑背阔肌肌皮瓣, 必要时结合人工真皮和刃厚皮移植, 用相对较小的供区损伤修复较大的创面。采用背阔肌肌皮瓣携带足够宽的肌肉组织可以有效地覆盖下肢大部分创面及骨/肌腱外露部分, 恢复患肢的外观和功能。本组病例采用的背阔肌肌皮瓣携带肌肉后最大面积达34 cm×15 cm, 极大地满足了创面覆盖需要。残余创面用人工真皮覆盖, 后期在肌瓣和人工真皮上采用刃厚皮移植修复, 疗效较好。本组病例均仅切取大腿的刃厚皮, 没有切取其他部位的皮片, 极大限度地减少了对供皮区的损伤。

背阔肌肌皮瓣切取和供区缝合时需注意以下事项：（1）背阔肌肌皮瓣主要由背阔肌的肌穿支营养, 皮瓣远端超出肌肉组织过长容易导致皮瓣远端血运欠佳甚至坏死。本组病例中有2例患者皮瓣远端出现尖端皮肤坏死, 考虑是由于切取长度过长, 皮瓣远端超出肌穿支血管对皮瓣的血供所致。（2）背阔肌肌皮瓣切取后, 应在短时间内缝合供区, 以防皮缘肿胀, 增加缝合张力。缝合时还需注意将创面基底层组织与皮下软组织一起缝合, 以消灭无效腔, 同时预埋负压引流管彻底引流, 术后连续超过3 d没有新的血液流出才拔管, 防止术后出现积血, 造成供区切口不愈[23-25]。本组患者进行如上操作后, 无一例出现积血或切口不愈。

在血管吻合方面, 应根据术前CTA显示的下肢血管通畅情况及受区血管位置来放置肌皮瓣, 将肌皮瓣血管蒂与相应的受区血管进行吻合[26-28]。一般以顺行放置肌皮瓣为主, 但当小腿上段膝下部位软组织缺损时, 可以选择逆行放置肌皮瓣, 即将肌皮瓣血管蒂部靠近远端, 与小腿中远段受区血管——胫前或胫后动脉吻合, 以利更好地暴露和吻合。当小腿有一条主要血管堵塞或缺失时, 也可以将皮瓣血管蒂与另一条通畅的血管进行端侧吻合, 这样既避免了行健侧小腿血管搭桥手术, 也不会妨碍肢体的供血；即使在小腿2条主干血管通畅的情况下, 也可选择与1条血管进行端侧吻合, 这样可以更好地保留肢体血供, 将对受区血管的损伤降到最小。此外, 本组所有病例均未吻合胸背神经, 因为肌皮瓣覆盖的是部分骨/肌腱外露或功能区的创面, 而非重建肌肉缺损, 不需要动力肌肉, 且修复胸背神经后容易导致肌肉收缩功能恢复而引起植皮区的皱缩或活动[29]。

人工真皮成分和结构与人体自然皮肤接近, 能引导细胞和血管长入, 实现真皮层有序再生和永久性重建, 具有良好的抗挛缩及瘢痕增生作用。此外, 人工真皮还可直接覆盖暴露的骨及肌腱, 形成被覆软组织层, 可在一定程度上替代部分皮瓣移植术[30-32]。人工真皮结合自体刃厚皮移植, 可以更好地恢复皮肤完整性及外观、弹性；根据实际需皮量按1∶2~1∶4的比例打孔, 扩展刃厚皮面积, 可明显减少大腿的取皮, 减轻大腿供皮区的创伤[33-36]。外用人EGF可以更好地促进刃厚皮打孔区的愈合, 且能减少皮肤挛缩形成, 有助于恢复皮肤弹性和肢体活动功能[37-39]。本组病例经上述处理后, 植皮区及大腿供皮区恢复良好。

在供受区包扎方面, 对大腿供皮区采用磺胺嘧啶银水胶体油纱和自粘性软聚硅酮泡沫敷料覆盖, 外加棉垫和弹力绷带加压包扎, 更利于上皮的爬行和愈合, 减少供区的粘连和渗血；受区移植刃厚皮后用凡士林纱布、棉球加棉垫覆盖, 外加弹力绷带加压包扎, 替代传统的棉球加压打包, 节省了时间, 同样能保证植皮成活率[40]。

综上, 针对下肢大面积皮肤脱套伤导致的皮肤软组织缺损, 采用游离背阔肌肌皮瓣联合人工真皮覆盖创面, 后期行刃厚皮移植, 能很好地修复创面, 背部供区能直接缝合, 仅需切取大腿刃厚皮且供皮区能自行愈合。这种方法具有皮源丰富、供区损伤小、创面愈合好的优点, 是修复下肢脱套伤导致的大面积皮肤软组织缺损较理想的方法。

Funding Statement

浙江省自然科学基金（LBY20H180001）；浙江省医药卫生项目（2021KY1061）；宁波市医学科技计划（2020Y52）

Natural Science Foundation of Zhejiang Province of China (LBY20H180001); Medical and Health Project of Zhejiang Province of China (2021KY1061); Ningbo Medical Science and Technology Plan (2020Y52)

Footnotes

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  戚建武：研究设计、手术操作、论文撰写；陈邵：数据整理、论文修改；孙斌鸿、柴益铜、黄剑：手术操作、资料整理；李一、杨科跃、孙赫阳：病例随访、数据整理；陈宏：研究指导、经费支持

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