隐形矫治重度牙周炎患者前牙区病理性移位患牙的临床疗效

Abstract

目的

评估隐形矫治在重度牙周炎伴前牙区病理性移位患者中的临床疗效。

方法

回顾性分析2019—2022年在北京大学口腔医院牙周科和正畸科同时就诊的重度牙周炎伴前牙区病理性移位的患者共26例，患者定期进行牙周基础治疗并维护，均采用隐形矫治器进行正畸治疗，利用软件测量口腔扫描数据，比较正畸前后病理性移位患牙的咬合分布和邻面接触评分，同时评价牙周治疗前和正畸治疗前后牙周临床指标的变化。

结果

26例患者病理性移位的前牙共217颗，其中105颗在牙周治疗前存在探诊深度(probing depth, PD)≥ 5 mm的牙周袋。隐形矫治后，咬合评分由10.35±8.61提高至23.62± 9.73(P < 0.001)，邻面接触评分由13.62±4.73提升至31.62± 10.37(P < 0.001)。牙周治疗前(T0)，患牙的平均PD中位数为3.33 mm [四分位距(interquartile range, IQR)=0.92]；正畸治疗前(T1)，PD降至2.50 mm (IQR=0.67，P < 0.001)；隐形矫治后(T2)，PD仍维持在2.50 mm (IQR=0.50)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1与T2之间差异无统计学意义(P=0.948)。

结论

隐形矫治对重度牙周炎伴前牙区病理性移位的患者具有良好的临床疗效，未来需要更多大样本量的前瞻性对照研究进一步验证其长期临床效果。

牙周炎是一种常见的慢性感染性疾病，在全球范围内，重度牙周炎对口腔健康的危害不容忽视，尤其是前牙区病理性移位常导致咬合关系异常、牙列美观受损等问题，影响患者的生活质量和自信心^[1-2]。既往研究表明，牙周炎的病理性移位不仅受牙槽骨吸收、牙周支持组织附着丧失等因素影响，还与咬合力分布不均和邻牙接触关系密切相关^[3-6]。因此，对重度牙周炎患者的前牙区病理性移位进行有效的诊断和治疗，对于恢复其口腔功能和美观具有重要意义^[6]。

近年来，隐形矫治技术在牙周炎患者中的应用逐渐增多。隐形矫治器具有舒适、美观和易于清洁等优点，能够实现较为精确的牙齿移动^[7-8]。然而，对于中重度牙周炎伴病理性移位的患者，隐形矫治的效果尚缺乏充分的临床证据。已有研究指出，在牙周炎患者的治疗过程中，牙周健康的维护和矫治过程中咬合关系的恢复是关键所在。牙周维护治疗有助于稳定牙周状况，而牙齿移动的过程中需合理分布咬合力，避免因过度咬合压力对牙周组织产生不利影响。对于重度牙周炎患者，特别是伴有前牙区病理性移位者，隐形矫治效果的评估不仅需要关注牙齿位置的改善，还应考虑牙周健康的维护和前牙咬合关系的优化^[9-10]。

本研究旨在对重度牙周炎伴有病理性移位的患者在接受隐形矫治后的临床疗效进行评估，通过对其前牙咬合分布、邻面接触情况及治疗前后的口腔数据进行分析，探讨隐形矫治对重度牙周炎前牙区病理性移位的临床治疗效果，以期为临床实践提供指导，为牙周炎伴病理性移位的患者选择合适的矫治方式提供科学依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象的选择

本研究为回顾性研究，采用自身对照设计，选取了2019—2022年在北京大学口腔医院牙周科和正畸科同时就诊的隐形矫治前牙区伴有病理性移位的重度牙周炎患者。重度牙周炎的分类标准参照1999年国际牙周病分类研讨会上提出的相关标准^[11]。

纳入标准：(1)患者有附着丧失大于等于3 mm，且前牙区伴有病理性移位的重度牙周炎；(2)治疗过程中进行定期的牙周维护，包括治疗前后的口腔扫描数据及患者的病历记录均完整；(3)患者依从性良好，能够按时佩戴隐形矫治器(Invisalign，美国)，矫治器由EX30材料制备，并能遵循医嘱就诊；(4)患者资料完整，患者同意将其临床数据用于科学研究。

排除标准：(1)患牙存在根尖炎症、牙根粘连、牙骨质增生或尚未控制的牙周炎等情况；(2)患者有全身系统性疾病(如高血压、白血病、糖尿病、肾病、肝病等)，且病情控制不佳；(3)患者长期服用可能影响牙周状况的药物；(4)患者有吸烟史或其他口腔不良习惯；(5)患者处于妊娠期或哺乳期；(6)患者存在骨性畸形，需正畸-正颌联合治疗。

1.2. 正畸-牙周联合治疗的流程

患牙的正畸-牙周联合治疗流程如下：(1)牙周初诊，由牙周医师进行完善的牙周系统治疗，牙周状况处于稳定状态；(2)患者存在错畸形，患牙因病理性移位有正畸治疗需求，希望选择隐形矫治器；(3)正畸医师采用三维口腔扫描，模拟排牙方案，以关闭病理性移位间隙、解除前牙咬合创伤为矫治目标，利用隐形矫治组牙支抗及分步移动的方法优化矫治步骤；(4)正畸-牙周会诊确认牙齿移动方案；(5)戴用隐形矫治器，正畸复诊间隔为6~8周；(6)矫治过程中每3个月进行牙周复查维护。

1.3. 前牙咬合分布的评价标准

正畸治疗前后的三维扫描数据导入OrthoAnalyzer软件中生成咬合分布图，并将显示区间调整至2 mm，此时，红色区域表示咬合间隙在0.2 mm以下，表明咬合最紧密；黄色区域约为0.3 mm，红色至黄色的区域可视为紧密咬合；绿色区域表示0.4~0.8 mm的咬合间隙，反映中等受力区；蓝色或灰色区域则大于0.9 mm，表明咬合受力较小。

根据《 学》中的理想咬合分布图，确定有效咬合区域。上颌前牙的舌侧咬合面和下颌前牙的唇侧咬合面平均分为三等份(图 1)。根据牙齿上最紧密咬合区域的位置赋分：咬合区域位于牙面靠近切端的三分之一时记6分，位于中间三分之一时记4分，靠近牙龈的三分之一时记2分，无接触时不计分。如果咬合区域仅出现蓝色，积分减半(图 1A)。考虑到严重深覆对上颌前牙腭侧牙周组织的损害，当牙龈区有明显黄色咬合点时，该牙积分减2分；若为红色咬合点，积分减4分；如果紧密咬合点位于两牙正中央，则两颗邻牙各减半扣分(图 1B)^[12]。

图 1.

咬合分布评分积分规则

Accumulated points rules for occlusal force distribution score

A, when the occlusal distribution color is only blue, points will be halved; B, compact occlusion area located on the middle gingiva of two teeth (arrow).

1.4. 前牙邻面接触评分标准

将每颗牙齿的近中侧和远中侧分别作为评价对象进行赋分，若评价侧与邻牙接触良好且排列整齐，该侧记2分；若仅接触但排列不整齐，记1分；若无接触，记0分。

前牙咬合分布评分和前牙邻面接触评分均由同一名观察者在1周内依据前述规则对咬合分布图进行计分，并在两周后重复测量，计算两次测量结果的组内相关系数(intra-class correlation, ICC)=0.998，取两次测量的平均值作为最终测量值。

1.5. 统计学分析

计量资料的正态性检验采用Shapiro-Wilk方法，检验水准设定为α(双侧)=0.1。如果数据符合正态分布，则以均数±标准差表示，对治疗前后两组进行配对t检验；对于三组以上的数据比较，采用方差分析。如果数据不符合正态分布，则以中位数[四分位距(interquartile range, IQR)]表示，使用配对Wilcoxon秩和检验进行两组数据的差异比较，三组数据之间的差异则采用Friedman检验进行分析，检验水准设定为α(双侧)=0.05。

2. 结果

2.1. 一般资料

共纳入患者26例，其中男性6例(23.1%)，女性20例(76.9%)。患者年龄范围22~52岁，平均年龄(40.1±10.0)岁，隐形矫治的平均治疗时长为(34.5±12.2)个月。本研究共纳入了前牙区病理性移位患牙217颗，其中上颌111颗(51.2%)、下颌106颗(48.8%)，包括中切牙84颗(38.7%)、侧切牙86颗(39.6%)、尖牙47颗(21.7%)。

2.2. 咬合及邻接关系的变化

患者在隐形矫治前后的咬合变化如图 2和图 3所示。矫治前，患者的咬合评分为10.35±8.61，经过隐形矫治后，平均咬合评分显著提高至23.62±9.73，配对t检验结果P < 0.001，差异有统计学意义。此外，患者隐形矫治前的邻面接触评分为13.62±4.73，矫治后显著提高至31.62±10.37，差异有统计学意义(P < 0.001)。

图 2.

隐形矫治前后上下颌咬合力分布变化

Changes in the distribution of maxillary and mandibular occlusal force of patients before and after orthodontic treatment

A, distribution of maxillary occlusal force before invisible orthodontics; B, distribution of mandibular occlusal force before invisible orthodontics; C, distribution of maxillary occlusal force after invisible orthodontics; D, distribution of mandibular occlusal force after invisible orthodontics.

图 3.

隐形矫治前(T1)和矫治后(T2)患者平均咬合力分布评分(A)和邻面接触评分(B)的变化(均数±标准差，配对t检验)

Changes in mean occlusal force distribution score (A) and proximal contact score (B) of patients before (T1) and after orthodontic treatment (T2) (mean±standard deviation, paired t test)

* * * P < 0.001.

2.3. 牙周临床指标的变化

病理性移位的217颗患牙在患者牙周治疗前(T0)、隐形矫治前(T1)和隐形矫治后(T2)的牙周临床指标变化情况如图 4所示。

图 4.

牙周治疗前(T0)、隐形矫治前(T1)和矫治后(T2)患牙平均PD (A)、最大PD (B)和最大BI (C)的变化情况(Friedman检验及Dunn多重比较检验)

Changes in the ratio of mean PD (A), maximum PD (B) and maximum BI (C) of the affected teeth before periodontal treatment (T0), before (T1) and after orthodontic treatment (T2) (Friedman test and Dunn multiple comparison test)

* * P < 0.01; * * * P < 0.001. PD, probing depth; BI, bleeding index; Max, maximum; ns, no significance.

在平均探诊深度(probing depth, PD)方面，T0时患牙的平均PD中位数为3.33 mm [四分位距(interquartile range, IQR)=0.92]，T1时平均PD降至2.50 mm (IQR=0.67，P < 0.001)，T2时维持在2.50 mm (IQR=0.50)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1和T2之间差异无统计学意义(P=0.948)。

在最大PD方面，T0时中位数为4.00 mm (IQR= 1.00)，T1时降至3.00 mm (IQR=0.00，P < 0.001)，T2时保持在3.00 mm (IQR=0.00)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1与T2之间差异无统计学意义(P>0.999)。

在出血指数(bleeding index，BI)方面，T0时的最大值中位数为3.00(IQR=2.00)，T1时下降至2.00(IQR=3.00，P < 0.000 1)，T2时进一步降至1.00(IQR=1.00)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1与T2之间差异也有统计学意义(P=0.003)。

纳入研究的患牙中，105颗(48.4%)初诊时有PD ≥ 5 mm的位点，如图 5所示。

图 5.

牙周治疗前(T0)存在PD ≥5 mm位点的患牙在隐形矫治前(T1)和矫治后(T2)平均PD (A)、最大PD (B)和最大BI (C)的变化情况(Friedman检验及Dunn多重比较检验)

Ratio changes of mean PD (A), maximum PD (B) and maximum BI (C) of the affected teeth before (T1) and after orthodontic treatment (T2) in teeth with PD ≥5 mm before periodontal treatment (T0) (Friedman test and Dunn multiple comparison test)

* * * P < 0.001. PD, probing depth; BI, bleeding index; Max, maximum; ns, no significance.

在平均PD方面，T0时中位数为4.00 mm (IQR= 1.00)，T1时降至2.50 mm (IQR=0.50，P < 0.001)，T2时略微上升至2.67 mm (IQR=0.50)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1与T2之间差异无统计学意义(P>0.999)。

在最大PD方面，T0时中位数为5.00 mm (IQR= 1.50)，T1时降至3.00 mm (IQR=0.00，P < 0.001)，T2时保持在3.00 mm (IQR=1.00)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1和T2之间差异无统计学意义(P>0.999)。

在最大BI方面，T0时最大值的中位数为4.00 (IQR=1.00)，T1时降至2.00 (IQR=1.00，P < 0.001)，T2时进一步降至1.00 (IQR=1.00)，与T0相比差异有统计学意义(P < 0.001)，T1与T2之间差异无统计学意义(P=0.254)。

3. 讨论

本研究显示隐形矫治后重度牙周炎患者的咬合状况、邻面接触情况以及牙周健康均得到了显著改善，与治疗前相比差异有统计学意义。咬合和邻接关系的变化显示，矫治后的咬合评分由10.35±8.61提高至23.62±9.73，邻面接触评分也从13.62±4.73上升至31.62±10.37，差异均有统计学意义，表明隐形矫治不仅有效改善了患者的咬合问题，同时在邻面接触方面也表现出显著的正面影响，这些改善对于稳定牙周健康、解除病理性移位带来的功能和美学损害具有重要意义。牙周临床指标方面，牙周治疗后和隐形矫治后的PD和BI均明显改善，牙周治疗至隐形矫治期间，患牙的平均PD从3.33 mm降至2.50 mm，最大PD从4.00 mm降至3.00 mm，BI从3.00降至1.00，表明隐形矫治不仅没有加重患者的牙周状况，反而通过优化咬合和邻面接触等因素，进一步维护和巩固了牙周健康。

3.1. 隐形矫治在牙周病患者正畸治疗中的应用及优势

随着审美要求的增加，越来越多的成人和年轻患者开始寻求正畸治疗。正畸固定矫治器治疗是最常见和最传统的综合治疗方法，然而传统固定矫治器在矫治器外观、患者舒适度和口腔卫生维护方面存在一些影响。隐形矫治器在中期随访时，菌斑指数较固定矫治器有显著改善；牙周袋PD在长期随访中有显著差异，隐形矫治器组的表现较好；使用隐形矫治器的患者在探诊出血和牙龈退缩方面表现也较好^[13]。隐形矫治器具有可摘性，允许患者在进食、刷牙时取下矫治器，有效减少牙菌斑的堆积，这对维护牙周健康尤为重要；而固定矫治器往往会增加牙菌斑的堆积，给牙周健康带来负面影响^[14]。隐形矫治的逐步加力模式对中重度牙周炎患者更加友好。本研究中牙周临床指标的改善体现了隐形矫治对病理性移位患牙的安全性。值得强调的是，无论使用固定矫治器或是无托槽隐形矫治器，良好的牙周炎症控制都是必须的，炎症未得到控制的牙周病患牙不宜承受正畸力。

3.2. 中重度牙周炎患者隐形矫治的特点

本研究中，在尖牙上放置短3 mm矩形附件，选择性在前磨牙上放置优化深覆附件，尽可能减小患者摘戴时的瞬时应力，对于牙周状况较差的前牙则不设计附件。矫治器边缘设计在釉牙骨质界上2~3 mm，矫治过程中对病理性移位区域进行个性化的边缘调整，很大程度减少了摘戴牙套时产生的侧向力。在矫治程序的设计上采取分布移动组牙支抗的方式：前半程后牙段即支抗段不设计任何移动，有助于后牙牙周术后的稳定，同时突出了组牙支抗的设计优势；在前牙移动的设计中充分利用分步移动优势，尤其是治疗前前牙对刃反创伤明显时考虑先移动单颌前牙，建立前牙正常覆覆盖后再设计上下前牙共同内收，最大程度减少移动过程中的咬合创伤。戴入矫治器即刻即可脱开部分前牙咬合接触，在脱开接触的非创伤状态下，上下前牙可以同时设计受力移动。尽可能利用隐形矫治器的优势以减少牙周炎患者的咬合创伤，是本研究中重度病理性移位患牙移动建立良好咬合关系的同时保持良好牙周状态的关键。

3.3. 隐形矫治过程的牙周炎症控制

牙周基础治疗完成后、正畸加力前，要求患者整体牙列的牙周炎症控制水平良好。纳入本研究的患牙牙周病损较重，往往因咬合创伤的存在炎症控制不佳，但正畸牙齿移动需要在炎症控制良好的情况下进行，这对于解除病理性移位去除咬合创伤非常必要。戴用隐形矫治器便于脱开咬合创伤，隐形矫治器的组牙支抗及分步移动优势对炎症控制更有利。正畸治疗过程中，患者每3~6个月进行牙周复查并维护。隐形矫治器在牙周维护过程中更具亲和力，不需要在配合牙周复诊时临床制备随型弓或患牙八字结扎，即使正畸过程中需要较长时间的牙周治疗亦可以持续佩戴当前步数牙套以作为稳定保持配合治疗，既节约正畸临床椅旁操作时间，减少患者因取置弓丝增加的复诊次数，又便于牙周维护操作的顺利进行。

隐形矫治也存在一定的局限性，对于重度牙周炎患者，尤其是牙周支持组织已经严重受损的情况，矫治的成功也依赖于患者的定期就诊的依从性和足够时长的佩戴配合。曾有报道个别患者在治疗过程中出现依从性不足，导致疗效不佳^[15-16]。本研究中的患者均规律进行了正畸复诊及牙周随访，表明按时配合戴用矫治器的较好依从性也是治疗成功的重要因素。

综上所述，对于牙周患者的正畸隐形矫治，具有便于患者清洁及牙周医师定期维护的优点，有矫治进程中提前规划分布移动及组牙支抗的优点，同时也存在矫治控制的薄弱项，如摘戴瞬时力度的控制、矫治器边缘设计、控根效果不佳和附件设置等方面的难点。需要正畸医师针对患者进行个性化矫治设计以发挥矫治器的优势并尽可能减小劣势，尽可能利用隐形矫治器的优势以减少牙周炎患者的咬合创伤。本研究结果显示，重度牙周病患牙经隐形矫治后咬合创伤去除，建立了良好的邻接点及咬合接触点，牙周炎症控制良好，为牙周病患者提供了安全、有效、多样化的正畸治疗选择。

本研究具有一定的临床参考价值，但也存在一些局限性，首先，本研究未纳入对照组，无法直接与其他治疗方式对比，可参照已发表的牙周患者固定矫治相关文献进行比较；其次，由于研究对象仅为单一医疗中心的患者群体，样本的代表性可能不足；第三，本研究的随访时间有限，无法充分评估隐形矫治在长期效果及牙周健康维持方面的表现。因此，未来需要进行更大样本量、对照组设计的前瞻性研究，以进一步验证本研究的结论。

Funding Statement

北京市自然科学基金-海淀原始创新基金联合基金(L232107)

Supported by the Beijing Natural Science Foundation-Combined Fund of Haidian Original Innovation Fund (L232107)