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. 2025 Mar 14;78(2):e20240096. doi: 10.1590/0034-7167-2024-0096
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Use of the Health Promotion Model by Nursing in Primary Care: an integrative review

Utilización del Modelo de Promoción de la Salud por la Enfermería en la Atención Primaria: revisión integrativa

Mayara Góes dos Santos I, Nathália Ivulic Pleutim I, Andreia Insabralde de Queiroz-Cardoso I, Lorraine dos Santos Ramalho I, Verusca Soares de Souza II, Elen Ferraz Teston I
PMCID: PMC11913135  PMID: 40105510

ABSTRACT

Objective:

To summarize the scientific literature in nursing that has utilized Nola Pender’s Health Promotion Model in primary care.

Method:

An integrative review conducted in March 2023, using databases such as Embase, Elsevier’s Scopus, Biblioteca Virtual em Saúde, Medline via PubMed, Web of Science, and Ovid.

Results:

A total of 660 articles were identified, with eight articles included in the final sample. The evidence highlighted the applicability of the Health Promotion Model in various contexts: dietary behaviors in individuals with hypertension, healthy aging, breastfeeding in first-time mothers, and educational programs aimed at improving behavior and increasing knowledge in individuals living with HIV.

Conclusions:

The synthesis of the nursing literature that applied Nola Pender’s Health Promotion Model in primary care demonstrated that the model provides a valuable framework for implementing nursing interventions focused on health-promoting behaviors and increasing individuals’ engagement in their own health care.

Descriptors: Nursing, Nursing Theory, Primary Health Care, Primary Nursing, Health Promotion

INTRODUCTION

Health promotion proposes the integration of technical and popular knowledge, the mobilization of resources for quality of life, and shared responsibility for problems and solutions (1). On a global scale, studies have highlighted the effectiveness of health promotion actions in engaging people in the management of their health conditions (2-4). In Brazil, the actions developed by the multiprofessional team working in Primary Health Care (PHC) occupy a privileged position due to the frequent interaction between professionals and individuals/families, the established bond, and access to the real needs of the population registered in the designated territory (1).

Although these teams’ actions include health promotion and protection, disease prevention, diagnosis, treatment, rehabilitation, harm reduction, and health maintenance (5), it is observed that care efforts are largely concentrated on disease treatment or reducing complications caused by diseases (6). Studies conducted in Brazil (7,8) demonstrate the need for a reorientation of the healthcare model so that the focus shifts to the individual and actions promote health-oriented practices. For this, intersectoral actions are needed that consider the influence of social determinants of health on lifestyle habits and recognize personal aspects as influential factors in individual behavior and engagement with their health condition.

Regarding personal factors, the Health Promotion Model (HPM), proposed by Nola Pender in 1980 in the United States, focuses on the influence of self-efficacy (a person’s belief in their ability to achieve a goal), perceived benefits, and barriers to adopting healthy behaviors (9). The model highlights that each person has unique personal characteristics and experiences that affect their actions, and that the set of variables related to knowledge and specific behavioral effects holds motivational significance, enabling care interventions that support change (9,10).

Thus, the premises of this model emphasize the need for health promotion actions carried out by nursing to focus on improving the well-being of the individual receiving care. This is because individuals tend to regulate their own behavior, even considering its complexity, allowing them to interact with their environment and transform over time. Health professionals constitute part of the interpersonal environment that influences people throughout their lives, and the self-initiated reconfiguration of person-environment interaction patterns is essential for behavior change and health promotion (9,10).

Studies (11-13) that applied Pender’s HPM demonstrated its use, especially among people with health conditions or with a focus on disease prevention actions. In light of the above, the following question arises: how has nursing utilized Nola Pender’s model in health promotion actions developed in PHC? It is expected that the knowledge synthesis produced by this study will assist nurses in identifying biopsychosocial aspects, as proposed by the HPM, that may influence individuals’ engagement in health promotion and self-care actions.

OBJECTIVE

To summarize the scientific nursing literature that utilized Nola Pender’s HPM in Primary Care.

METHOD

Ethical Aspects

The ethical aspects of this study were preserved, and all the authors of the analyzed articles were properly referenced, with their content faithfully presented in accordance with Brazilian Copyright Law 9.610 of 1998.

Study Design

This is an integrative literature review study, following a rigorous and well-defined method commonly used in evidence-based practice. The steps include problem identification, formulation of the guiding question, literature search with the application of inclusion and exclusion criteria, data collection through a previously structured instrument, data analysis, and presentation of the review (14,15).

Formulation of the Research Question

The PVO strategy was used to formulate the guiding question (16), where P refers to the population of interest or the condition/problem under investigation (Nursing Professionals), V refers to the variable of interest (Nola Pender’s Health Promotion Model), and O, from English outcome, refers to the result/outcome to be analyzed (scientific productions focused on PHC). Thus, the guiding question was defined as: “Which scientific nursing literature has utilized Nola Pender’s HPM in PHC?”

Literature Search and Sampling

The search was conducted in March 2023 using the proxy of the Federal University of Mato Grosso do Sul to access the CAPES Journal Portal. The electronic databases used were EMBASE, Elsevier’s Scopus (SCOPUS), BVS, National Library of Medicine (Medline via PubMed), Web of Science, and Ovid. The descriptors used were from Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), and ENTREE, with the application of Boolean operators AND and OR (Chart 1).

Chart 1. Search strategies used for the respective databases and the number of findings, 2023.

Data base Search strategies Results
Pubmed Central ((((Nurses[Title/Abstract]) AND (Health Promotion[Title/Abstract])) OR (Pender’s Model[Title/Abstract])) OR (Pender’s health promotion model[Title/Abstract])) AND (Primary Health Care[Title/Abstract]) 177
Embase (‘nurse’/exp OR ‘community health nurse’ OR ‘community health nurses’ OR ‘nurse’ OR ‘nurse, community health’ OR ‘nurses’ OR ‘nurses, community health’ OR ‘nurses, public health’ OR ‘nursing assistance’ OR ‘public health nurse’ OR ‘public health nurses’) AND (‘health promotion model’/exp OR ‘health promotion model’ OR ‘Pender health promotion model’ OR ‘Pender’s health promotion model’) AND (‘primary health care’/exp OR ‘first line care’ OR ‘health care, primary’ OR ‘primary care nursing’ OR ‘primary health care’ OR ‘primary healthcare’ OR ‘primary nursing care’) 6
Scopus ALL (“Nurses” AND “Health Promotion” AND “Pender health promotion model” AND “Primary Health Care”) 32
BVS A# (nursing) AND (nursing theory) AND (health promotion) AND (primary health care)
B# (nursing) AND (nursing theory) AND (health promotion) AND (primary health care) 		80
178
Web of science (((ALL=(Nurses)) AND ALL=(Health Promotion)) AND ALL=(Pender’s health promotion model)) AND ALL=(Primary Health Care) 2
Ovid (Nurses and Health Promotion and Primary Health Care).af. 185
Total 660
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Full-text articles were included, with no limitations on language or year of publication. Duplicate articles were excluded, along with editorials, letters to the editor, abstracts, expert opinions, correspondences, reviews, book chapters, theses and dissertations, monographs, and final course papers.

The studies were identified in the selected information sources by two independent researchers, who were previously trained to evaluate titles and abstracts, using a free web-based review program called Rayyan, developed by the Qatar Computing Research Institute (17). In cases of disagreement, a third researcher was involved in the decision-making process. Following this, the full-text articles were read, and a manual search of the references in the included articles was conducted, although no new additions were made in the end. The selection flowchart is shown in Figure 1.

Figure 1. Flowchart of identification, screening, eligibility, and inclusion of studies for the integrative review, 2023.

Figure 1

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Characterization and evaluation of the studies

For data collection, a detailed instrument was used, which included: first author, method, participant characteristics, conclusions, and limitations. Following this, the analysis and synthesis of the articles were conducted descriptively. To evaluate the level of evidence of the studies, the Rating System for the Hierarchy of Evidence for Intervention/Treatment Questions was used, which consists of seven levels of evidence: Level I - Systematic review of meta-analyses; Level II - Randomized controlled trials; Level III - Controlled trials without randomization; Level IV - Case-control or cohort studies; Level V - Systematic review of qualitative or descriptive studies; Level VI - Qualitative or descriptive study; Level VII - Expert opinion or consensus (18).

To systematize the description of the steps in the review process, the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) were followed, adhering to the minimum quality standards for reviews (19).

RESULTS

Of these, 60 were removed due to duplication and 586 were excluded after title and abstract screening for not meeting the inclusion criteria. The final sample consisted of 14 articles, with four excluded due to lack of full-text access, and after reading the full texts, two articles were excluded for not addressing the guiding question. Therefore, in this integrative review, eight articles were analyzed.Nola Pender’s HPM in PHC was used in studies to analyze the promotion of healthy aging (20,21), support for breastfeeding and maternal self-efficacy (22,23), healthy lifestyle and disease prevention among workers (24,25), perceptions of barriers and learning for people living with HIV/AIDS (26), and improvements in health-promoting behaviors (27) (Chart 2).

Chart 2. Scientific Nursing Productions that used Nola Pender’s HPM in Primary Health Care, 2023.

Authorship, year of publication, and country Objective Type of study/sample and data collection instrument Conclusions Level of evidence
Abbas, 2022(25)

Iraq		 To identify the effectiveness of Pender’s HPM in interventions aimed at improving the dietary behaviors of hypertensive employees. Randomized clinical trial conducted with 220 employees from a university in Mosul, diagnosed with hypertension. The intervention was based on Pender’s HPM premises and focused on dietary habits. The intervention based on Pender’s HPM had a positive impact on the perceived benefits of following a healthy diet, the risks of not following it, self-efficacy, and social support to assist with the change. II
Cardoso, 2021(20)

Brazil		 To model the process of promoting healthy aging based on the conceptual analysis of Walker and Avant and Nola Pender’s Health Promotion Model. Integrative review conducted with 36 studies from the databases: CINAHL, PubMED (including MEDLINE), Scopus, and Web of Science, using the descriptor “Healthy Aging.” HPM can guide the application of the nursing process with a focus on healthy aging. VI
Rababa, 2021(21)

Jordan		 To examine health-promoting behaviors, health needs, and associated factors among the elderly in Jordan. Cross-sectional study conducted with 220 elderly individuals attending outpatient clinics at two hospitals. A scale (Health-Promoting Lifestyle Profile) based on Pender’s HPM was applied. Despite the overall good average scores of the elderly on the total Health-Promoting Lifestyle Profile and in the dimensions of self-actualization, health responsibility, and interpersonal relationships, the level of exercise and physical activity was poor. IV
Necipoÿlu, 2021(23)

Cyprus		 Determine the effect of nursing interventions based on Dennis’s Breastfeeding Self-Efficacy Theory and Pender’s Health Promotion Model. Randomized controlled study conducted with 60 first-time immigrant mothers, divided into two groups (intervention and control).
For the intervention, a Breastfeeding Training Guidebook and the guidelines from Dennis’s Breastfeeding Self-Efficacy Theory and Pender’s HPM were used.
Data were collected using the Breastfeeding Self-Efficacy Scale and the Breastfeeding Assessment Tool.		 There was a statistically significant difference between the scores of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale, the Breastfeeding Assessment Tool, and Breastfeeding Self-Efficacy between the groups. The breastfeeding self-efficacy score of the experimental group increased more than expected. II
Sari, 2020(22)

Turkey		 Examine the effectiveness of a web-based program, based on Nola Pender’s Health Promotion Model, for first-time mothers in breastfeeding. Randomized controlled trial conducted with 71 first-time pregnant women (35 in the intervention group and 35 in the control group). The research was carried out in four stages: creation of professional content for the web-based educational program; design and pre-application of the content; implementation and evaluation of the results. The topics and subjects were pre-compared within Pender’s framework. Women who participated in the web-based program demonstrated better self-efficacy, and their babies showed better scores in measures of growth, development, and health compared to those in the control group. II
Heydari, 2014(27)

Pakistan		 Identify the effects of the intervention program in improving health-promoting behaviors. Narrative review with a descriptive synthesis of 74 articles. The search was conducted using the following databases: PubMed, Google Scholar, Proquest, Elsevier. The search terms used were: Pender, Health, Health Promotion, and Health Promotion Model. The behavioral factors identified that showed improvement after the interventions were: self-actualization, health responsibility, physical exercise, nutrition, interpersonal support, and stress management. VI
Eshah, 2010(24)

Jordan		 Evaluate the effectiveness of an education, counseling, and behavioral skill development program for Jordanian working adults to adopt a healthy lifestyle, based on Pender’s Health Promotion Model. Quasi-experimental study conducted with 123 adults, aged between 22 and 60 years, who worked in schools and were allocated by school to form the experimental and control groups.
The experimental group received group education and individual counseling, in addition to techniques for developing behavioral skills. Pender’s HPM was used to formulate the strategy for counseling and developmental interventions. Data were collected using a questionnaire measuring knowledge, attitude, and belief, as well as the Health Promotion Lifestyle Profile II questionnaire.		 The results confirm the importance of interventional programs in improving participants’ knowledge and attitudes towards coronary artery disease. III
Mendias, 2007(26)

United States of America		 Examine perceptions regarding learning needs and interests related to self-care, barriers, and preferred learning modalities, based on Nola Pender’s Health Promotion Model. Exploratory study conducted with 151 individuals with Human Immunodeficiency Virus, actively receiving outpatient care, aged 18 years or older. Interviews were conducted using questions that addressed perceived learning needs about health and self-care, as well as barriers and preferred learning modalities for outpatient HIV/AIDS patients. Most expressed interest in health and self-care. Many identified various topics as learning barriers and preferred learning modalities. IV
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DISCUSSION

The studies analyzed in this review indicated the use of Pender’s HPM by nurses in caring for individuals across different life stages and health conditions (20-27).

In the analysis of the evidence hierarchy levels (18), three studies were classified as Level II (22,23,25), one as Level III (24), two as Level IV (21,26), and two as Level VI (20,27), demonstrating the development of studies aimed at generating high-quality and robust scientific evidence. This is essential and indispensable for supporting nurses’ decision-making and improving the quality of care provided.

Regarding the applicability of Nola Pender’s theories in the studies analyzed, it was observed that they were employed both for the formulation of health interventions (20,22-25) and for the analysis of health-promoting behaviors and perceptions (21,26,27).

Formulation of Health Interventions

One of the intervention studies analyzed in this review indicated that an intervention conducted through home visits for health education, based on Pender’s HPM, facilitated the identification of behaviors, self-efficacy, and personal factors (physical, social, and psychological) that impact an individual’s engagement in self-care activities. It was found that a mother’s positive perception of self-efficacy regarding breastfeeding was associated with the establishment of breastfeeding (duration, the effort required to dedicate time and care for her baby, thoughts about breastfeeding, and the ability to handle difficulties) (23).

In this context, it is essential to emphasize the need for teams working in PHC to continuously revisit the fundamental principles of territorialization and use home visits as an opportunity to get to know the families registered in the area and identify health needs to direct strategic health promotion actions that address the different realities of each territory. Furthermore, strengthening the bond between the nurse and the service user provides the professional with the opportunity to assist in the process of reflecting on life habits and adopted behaviors, as well as identifying barriers, advantages, and self-efficacy related to behavior changes that impact health promotion, in accordance with the model being discussed.

A randomized controlled clinical trial based on the HPM used an intervention tool in the form of a website with educational content, videos, and instruments that featured a question menu for mothers to ask questions related to breastfeeding.

It was observed that by the third month of follow-up, 88.6% of the babies in the intervention group were breastfeeding, compared to 33.3% in the control group. Regarding the premature introduction of food, 11.4% of the babies in the intervention group were affected, compared to 66.7% of infants in the control group (22). In light of this, within the PHC context, the relevance and necessity of follow-up actions performed by Family Health teams concerning the effectiveness of health promotion actions stand out.

Considering pregnancy and the postpartum period, for instance, as a phase in the life cycle for some women, the bond established and the continuous care and follow-up actions adopted by the health team, within the context of PHC, can help women recognize the professionals as part of the social support network, which is crucial for adopting healthy habits and behaviors.

In turn, an intervention study composed of counseling sessions and behavioral skill development, based on Pender’s HPM, indicated that the experimental group showed better scores regarding responsibility for their own health, nutrition, and interpersonal relationships (24). The fact that HPM prioritizes participants’ self-perception concerning their behaviors, fostering the development of new habits and improving existing ones, can contribute to individuals’ engagement with their own health.

While discussions about the prevention of complications in people with chronic diseases are common, addressing health promotion actions (which incorporate the impact of actions on quality of life) is also a necessary element for comprehensive care in the PHC context. Related to this, a study that used HPM as the basis for an intervention conducted with individuals with hypertension showed improvements in the clinical profile and self-efficacy perceptions of the participants in this group (25).

In addition to the intervention studies analyzed, an integrative review described a theoretical model developed from the application of the healthy aging concept within the framework of Pender’s HPM, forming a structure capable of guiding the operationalization of the nursing process focused on promoting healthy aging (20). This result can provide a foundation for discussing the actions developed in PHC with a focus on promoting the health of the elderly population.

Analysis of Health-Promoting Behaviors and Perceptions

The use of HPM for analyzing health-promoting behaviors in the elderly (21) and identifying perceptions about learning and self-care in people living with HIV (26) highlighted the relevance of this model for professionals in understanding the dimensions of health-promoting behaviors, as well as the inclusion of individual perceptions to engage users in self-care activities. Although health conditions and illnesses are also influenced by social determinants, which are not always subject to individual intervention, using Pender’s HPM to design health promotion actions allows for the identification of personal aspects related to beliefs and motivation for behavior change, which can reflect in self-care.

Health promotion actions create a space for implementing health education that enables individuals to make informed decisions (considering their specific reality) and reflect on their current behaviors. Becoming aware of habits and behaviors increases the likelihood that individuals will engage with their health condition and be ready for change (27). In this regard, it is important to note that the biomedical care model, which focuses on disease and medication prescriptions, does not address the complexity of factors influencing health conditions and illnesses in the population, reinforcing the need to incorporate care technologies centered on the individual and their specificities.

A study aimed at analyzing the nursing approach based on Pender’s HPM in the care of individuals with altered sleep patterns identified that the use of electronic devices was the main barrier to behavior change aimed at promoting sleep. Based on this result, an intervention was proposed to reduce the use of cell phones and televisions, implement relaxation techniques, and establish a set bedtime. After the intervention, a positive impact on participants’ sleep patterns was observed (28).

The importance of health professionals developing actions that encourage and support users’ self-care processes, taking into account their individual needs and preferences, is reiterated. Self-care is a practice carried out by the individual for themselves, developed authentically by reviewing values and principles through self-reflection, demonstrating care behaviors, and considering the entirety of their bodily dimensions (physical, mental, and spiritual), which are reflected in their environment (29). According to HPM principles, it is emphasized that the central objective of planned care actions must be linked to a behavior that the individual can intervene upon, as the more confident they feel that the goal is achievable, the greater their self-confidence and self-efficacy (9).

Even when individuals are placed at the center of care and their preferences are respected, they may initially have difficulty setting goals, and this is where the nurse acts as a “supporter” in the process of self-evaluating their behaviors, health condition, and in the development of a care plan. Providing options allows individuals to choose and increase personal control over the proposed behavior.

Study Limitations

It should be noted that only one of the articles analyzed used all the categories of HPM. However, this does not invalidate the results found, as the model allows categories to be addressed separately, and depending on the result the author seeks to achieve, there may be no need to use all the categories.

Contributions to Nursing and Public Health

The results of this study clarified the applicability of Pender’s HPM in various contexts. The planning of health promotion actions by nurses in PHC must consider the biopsychosocial aspects of the individual to foster their engagement in managing their own health.

CONCLUSION

The scientific nursing literature that used Nola Pender’s HPM in PHC highlighted its positive impact on the perception of self-efficacy, recognition of advantages and barriers related to behavior change, increased individual engagement with their health condition, and the role of social support.

However, it is important to note that these results are not sufficient to affirm the model’s effectiveness in the nursing workflow in PHC, given the complexity and multidetermination of health and illness conditions. This is because the studies measured the positive impact of using the model on behavior change in various ways, including self-administered questionnaires, interviews, and specific health indicators, which may limit the comparability of the results. Furthermore, the influence of social determinants of health on individuals’ habits and behaviors, which are factors requiring intersectoral interventions, cannot be disregarded.

Funding Statement

This study was financially supported by the Federal University of Mato Grosso do Sul and by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Funding Code 001

Footnotes

FUNDING: This study was financially supported by the Federal University of Mato Grosso do Sul and by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Funding Code 001.

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Utilização do Modelo de Promoção da Saúde pela Enfermagem na Atenção Primária: revisão integrativa

Mayara Góes dos Santos I, Nathália Ivulic Pleutim I, Andreia Insabralde de Queiroz-Cardoso I, Lorraine dos Santos Ramalho I, Verusca Soares de Souza II, Elen Ferraz Teston I

RESUMO

Objetivo:

Sumarizar as produções científicas da Enfermagem que utilizaram o Modelo de Promoção da Saúde de Nola Pender na Atenção Primária.

Método:

Revisão integrativa, realizada nas bases de dados Embase, Elsevier’s Scopus, Biblioteca Virtual em Saúde, Medline via PubMed, Web of Science e Ovid, em março de 2023.

Resultados:

Foram identificados 660 artigos, dos quais oito compuseram a amostra final. As evidências destacaram a aplicabilidade do Modelo de Promoção da Saúde em diversas condições: comportamentos alimentares de pessoas com hipertensão; envelhecimento saudável; aleitamento materno em primíparas; e em programas de educação para melhora do comportamento e aumento do conhecimento em pessoas vivendo com HIV.

Conclusões:

A síntese das produções científicas da Enfermagem que utilizaram o Modelo de Promoção da Saúde de Nola Pender na Atenção Primária apontou que o referido modelo oferece subsídios para a implementação de intervenções de enfermagem com enfoque em comportamentos promotores de saúde e no engajamento do indivíduo com sua própria saúde.

Descritores: Enfermagem, Teoria de Enfermagem, Atenção Primária à, Saúde, Enfermagem Primária, Promoção da Saúde

INTRODUÇÃO

A promoção da saúde propõe a articulação de saberes técnicos e populares, a mobilização de recursos para a qualidade de vida e a responsabilidade múltipla por problemas e soluções (1). No contexto mundial, estudos apontaram a efetividade de ações de promoção da saúde no engajamento das pessoas no cuidado com sua condição de saúde (2-4). No Brasil, as ações desenvolvidas pela equipe multiprofissional atuante na Atenção Primária à Saúde (APS) ocupam um espaço privilegiado, devido à interação frequente entre os profissionais e os indivíduos/famílias, ao vínculo estabelecido e ao acesso às reais necessidades da população cadastrada no território adstrito (1).

Embora as ações desenvolvidas por essas equipes contemplem a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde (5), verifica-se que as ações de cuidado estão majoritariamente concentradas no tratamento de doenças ou na redução de complicações por elas causadas (6). Estudos realizados no Brasil (7,8) demonstram a necessidade de reorientação do modelo assistencial para que o foco esteja no indivíduo e que as ações oportunizem práticas de promoção da saúde. Para isso, são necessárias ações intersetoriais, que considerem a influência dos determinantes sociais da saúde nos hábitos de vida e a compreensão de aspectos pessoais como influentes no comportamento e no engajamento dos indivíduos com sua condição de saúde.

No que tange aos aspectos pessoais, o Modelo de Promoção da Saúde (MPS), proposto por Nola Pender em 1980 nos Estados Unidos, tem como enfoque a influência da autoeficácia (crença de uma pessoa em sua capacidade de atingir um objetivo), dos benefícios e das barreiras percebidas para a adoção de comportamentos saudáveis(9). O modelo destaca que cada pessoa tem características pessoais e experiências únicas que afetam suas ações e que o conjunto de variáveis para conhecimento e efeito específicos comportamentais tem significado motivacional, o que possibilita intervenções de cuidado que favoreçam a mudança (9,10).

Assim, as premissas do referido modelo direcionam para a necessidade de que as ações de promoção da saúde realizadas pela enfermagem sejam voltadas para aumentar o nível de bem-estar do indivíduo que recebe o cuidado. Isso porque o fato de os indivíduos procurarem regular seu próprio comportamento, mesmo considerando a complexidade, permite que eles interajam com o ambiente e sejam transformados ao longo do tempo. Os profissionais de saúde constituem uma parte do ambiente interpessoal que exerce influência sobre as pessoas ao longo de sua vida, e a reconfiguração autoiniciada dos padrões interativos pessoa-ambiente é essencial para a mudança de comportamento e a promoção da saúde (9,10).

Estudos (11-13) que utilizaram o MPS de Pender apontaram sua aplicação especialmente em pessoas com agravos de saúde ou com foco em ações de prevenção de doenças. Diante do exposto, questiona-se: como a Enfermagem tem utilizado o modelo de Nola Pender nas ações de promoção da saúde desenvolvidas na APS? Espera-se que a síntese do conhecimento produzida pelo presente estudo possa auxiliar os enfermeiros a identificarem aspectos biopsicossociais, conforme proposto pelo MPS, que podem influenciar no engajamento dos indivíduos com as ações de promoção da saúde e de autocuidado.

OBJETIVO

Sumarizar as produções científicas da Enfermagem que utilizaram o MPS de Nola Pender na APS.

MÉTODO

Aspectos Éticos

Os aspectos éticos deste estudo foram preservados, e todos os autores dos artigos analisados foram devidamente referenciados, tendo seu conteúdo apresentado de forma fidedigna, conforme a Lei de Direitos Autorais 9.610 de 1998.

Delineamento da Pesquisa

Trata-se de um estudo de revisão integrativa de literatura, o qual consiste em um método rigoroso, definido e utilizado pela prática baseada em evidências. Foram seguidos os passos de identificação do problema e elaboração da questão norteadora; busca na literatura com aplicação de critérios de inclusão e exclusão; coleta de dados por meio de instrumento previamente estruturado; análise de dados e apresentação da revisão (14,15).

Elaboração da questão de pesquisa

Para a elaboração da questão norteadora, foi utilizada a estratégia PVO (16), na qual a letra P se refere à população de interesse ou à condição/problema investigado (Profissionais de Enfermagem); a letra V trata da variável de interesse (Modelo de Promoção da Saúde de Nola Pender); e a letra O, do inglês outcome, remete ao resultado/desfecho a ser analisado (Produções científicas com enfoque na APS). Desta forma, foi definida a questão norteadora: “Quais produções científicas da Enfermagem utilizaram o MPS de Nola Pender na APS?”

Busca na literatura e amostragem

A busca ocorreu no período de março de 2023, utilizando o Proxy da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul para acesso ao Portal de Periódicos CAPES. As bases de dados eletrônicas utilizadas foram EMBASE, Elsevier’s Scopus (SCOPUS), BVS, National Library of Medicine (Medline via PubMed), Web of Science e Ovid. Os descritores utilizados foram do Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e ENTREE, com aplicação dos operadores booleanos AND e OR (Quadro 1).

Quadro 1. Estratégias de busca utilizadas para as respectivas bases de dados e número de achados, 2023.

Base de dados Estratégia de busca Resultados
Pubmed Central ((((Nurses[Title/Abstract]) AND (Health Promotion[Title/Abstract])) OR (Pender’s Model[Title/Abstract])) OR (Pender’s health promotion model[Title/Abstract])) AND (Primary Health Care[Title/Abstract]) 177
Embase (‘nurse’/exp OR ‘community health nurse’ OR ‘community health nurses’ OR ‘nurse’ OR ‘nurse, community health’ OR ‘nurses’ OR ‘nurses, community health’ OR ‘nurses, public health’ OR ‘nursing assistance’ OR ‘public health nurse’ OR ‘public health nurses’) AND (‘health promotion model’/exp OR ‘health promotion model’ OR ‘Pender health promotion model’ OR ‘Pender’s health promotion model’) AND (‘primary health care’/exp OR ‘first line care’ OR ‘health care, primary’ OR ‘primary care nursing’ OR ‘primary health care’ OR ‘primary healthcare’ OR ‘primary nursing care’) 6
Scopus ALL (“Nurses” AND “Health Promotion” AND “Pender health promotion model” AND “Primary Health Care”) 32
BVS A# (nursing) AND (nursing theory) AND (health promotion) AND (primary health care)
B# (nursing) AND (nursing theory) AND (health promotion) AND (primary health care) 		80
178
Web of science (((ALL=(Nurses)) AND ALL=(Health Promotion)) AND ALL=(Pender’s health promotion model)) AND ALL=(Primary Health Care) 2
Ovid (Nurses and Health Promotion and Primary Health Care).af. 185
Total 660
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Foram incluídos artigos disponíveis na íntegra, sem limitação de idioma ou ano de publicação. Por sua vez, foram excluídos os artigos duplicados, além de editoriais, cartas ao editor, resumos, opiniões de especialistas, correspondências, resenhas, capítulos de livros, teses e dissertações, monografias e trabalhos de conclusão de curso.

Os estudos foram identificados nas fontes de informação selecionadas por dois pesquisadores independentes, previamente treinados para avaliar títulos e resumos, por meio de um programa de revisão gratuito da web, de versão única, chamado Rayyan Qatar Computing Research Institute (17). Na ocorrência de divergências, um terceiro pesquisador participou da análise para a tomada de decisão. Em seguida, foi realizada a leitura dos artigos na íntegra e a busca manual das referências dos artigos incluídos, sem resultar, porém, em novos acréscimos ao final. O fluxograma de seleção foi organizado na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos estudos de revisão integrativa, 2023.

Figura 1

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Caracterização e avaliação dos estudos

Na coleta dos dados, utilizou-se um instrumento detalhado contendo: primeiro autor, método, caracterização dos participantes, conclusão e limitação. Após isso, realizaram-se a análise e a síntese dos artigos obtidos de forma descritiva. Para a avaliação do nível de evidência dos estudos, foi utilizada a escala Rating System for the Hierarchy of Evidence for Intervention/Treatment Questions, a qual contém sete níveis de evidência: Nível I - Revisão sistemática de meta-análises; Nível II - Ensaios controlados randomizados; Nível III - Ensaios controlados sem randomização; Nível IV - Estudo de caso-controle ou coorte; Nível V - Revisão sistemática de estudos qualitativos ou descritivos; Nível VI - Estudo qualitativo ou descritivo; Nível VII - Opinião ou consenso de especialistas (18). Para sistematizar a descrição das etapas de elaboração da revisão, seguiu-se a declaração dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA), atendendo-se aos padrões mínimos de qualidade de revisões (19).

RESULTADOS

Destes, 60 foram removidos por duplicidade e 586 excluídos após a leitura de título e resumo, por não se enquadrarem nos critérios de inclusão. A amostra final foi composta por 14 artigos, sendo que quatro foram excluídos devido à indisponibilidade de acesso na íntegra e, após a leitura dos textos completos, dois artigos foram excluídos por não responderem à pergunta norteadora. Portanto, nesta revisão integrativa, foram analisados oito artigos.

O MPS de Nola Pender, na APS, foi utilizado em estudos para análise da promoção do envelhecimento saudável (20,21), apoio ao aleitamento materno e autoeficácia materna (22,23), estilo de vida saudável e prevenção de agravos em trabalhadores (24,25), percepção de barreiras e aprendizagem para pessoas convivendo com HIV/AIDS (26) e melhorias de comportamentos promotores de saúde (27) (Quadro 2).

Quadro 2. Produções Científicas da Enfermagem que utilizaram o Modelo de Promoção da Saúde de Nola Pender na Atenção Primária à Saúde, 2023.

Autoria, ano de publicação e país Objetivo Tipo de estudo/amostra e instrumento de coleta de dados Conclusões Nível de evidência
Abbas, 2022(25)

Iraque		 Identificar a eficácia do modelo baseado na promoção da saúde de pender na intervenção para melhorar os comportamentos alimentares dos funcionários hipertensos. Ensaio clínico randomizado, realizado com 220 funcionários, de uma universidade de Mosul, com diagnóstico de hipertensão. A intervenção foi realizada com base nas premissas do MPS de Pender e abordou os hábitos alimentares. A intervenção baseada no MPS de Pender apresentou impacto positivo nos benefícios percebidos de seguir uma dieta saudável, os riscos de não seguir, a autoeficácia e o apoio social para auxiliar a mudança. II
Cardoso, 2021(20)

Brasil		 Modelar o processo de promoção do envelhecimento saudável a partir da análise conceitual de Walker e Avant e do MPS de Nola Pender. Revisão integrativa realizada a partir de 36 estudos, nas bases de dados:CINAHL, PubMED, que inclui a MEDLINE, Scopus e Web of Science, com o descritor “Healthy Aging”. O MPS pode orientar a aplicação do processo de enfermagem com enfoque no envelhecimento saudável. VI
Rababa, 2021(21)

Jordânia		 Examinar comportamentos promotores de saúde, necessidades de saúde e fatores associados entre idosos na Jordânia. Estudo transversal realizado com 220 idosos que frequentavam os ambulatórios dos dois hospitais.
Foi aplicada uma escala (Health-Promoting Lifestyle Profile) baseada no MPS de Pender. 		Apesar da boa pontuação média geral dos idosos no Health-Promoting Lifestyle Profile total e nas dimensões autorrealização, responsabilidade com a saúde e relações interpessoais, o nível de exercício e atividade física foi ruim. IV
Necipoÿlu, 2021(23)

Chipre		 Determinar o efeito das intervenções de enfermagem baseadas na Teoria de Autoeficácia em Amamentação de Dennis e no MPS de Pender. Estudo randomizado controlado realizado com 60 mulheres imigrantes primíparas, divididas em dois grupos (intervenção e controle).
Para intervenção utilizou-se de uma Cartilha Guia de Treinamento em Amamentação e das diretrizes da Teoria da Autoeficácia na Amamentação de Dennis e do MPS de Pender.
Os dados formam coletados por meio da Escala de Autoeficácia na Amamentação e a Ferramenta de Avaliação da Amamentação.		 Houve diferença estatisticamente significativa entre os escores da Escala de Autoeficácia em Amamentação e Ferramenta de Avaliação de Amamentação e a Autoeficácia na Amamentação entre os grupos. O escore de autoeficácia em amamentar do grupo experimental aumentou mais que o esperado. II
Sari, 2020(22)

Turquia		 Examinar a eficácia de um programa web, baseado no MPS de Nola Pender, para mulheres primíparas no aleitamento. Ensaio controlado randomizado realizado com 71 gestantes primíparas (35 grupos intervenção e 35 grupos controles). A pesquisa foi realizada em quatro etapas: a criação de conteúdo profissional para o programa educacional baseado na web; projeto e pré aplicação do conteúdo; implementação e avaliação dos resultados. Os temas e assuntos foram pré comparados dentro da estrutura de Pender. As mulheres que participaram do programa baseado na web demonstraram melhor autoeficácia e seus bebês demonstraram melhores pontuações em medidas de crescimento, desenvolvimento e saúde do que aqueles no grupo de controle II
Heydari, 2014(27)

Paquistão		 Detectar efeitos do programa de intervenção para melhorar os comportamentos de promoção da saúde. Revisão narrativa com síntese descrita de 74 artigos. A busca foi realizada utilizando as bases de dados: Pub Med, Google Scholar, Proquest, Elsevier. Os termos de busca utilizados foram: Pender, Saúde, Promoção da saúde e MPS. Os fatores comportamentais identificados que apresentaram mudança após as intervenções foram: autorrealização, responsabilidade pela saúde, exercício físico, nutrição, apoio interpessoal e gestão do stress. VI
Eshah, 2010(24)

Jordânia		 Avaliar a eficácia de um programa de educação, aconselhamento e desenvolvimento de competências comportamentais em adultos trabalhadores jordanianos para adoção de um estilo de vida saudável, baseado no MPS de Nola Pender. Estudo quase experimental realizado com 123 adultos, entre 22 e 60 anos, trabalhadores de escolas, os quais foram alocados por escola para compor grupo experimental e grupo controle.
O grupo experimental recebeu educação em grupo e aconselhamento individual, além de técnicas de desenvolvimento de habilidades comportamentais. O MPS de Pender foi utilizado para formular a estratégia para o aconselhamento e intervenções de desenvolvimento. Utilizou-se para coleta de dados: um questionário que mede o conhecimento, atitude e crença, e o questionário Perfil de Estilo de Vida e Promoção da Saúde II.		 Os resultados confirmam a importância de programas interventivos no conhecimento e atitude dos sujeitos em relação à doença coronariana. III
Mendias, 2007(26)

Estados Unidos da América		 Examinar as percepções sobre as necessidades e interesses de aprendizagem de autocuidado, barreiras e modalidades de aprendizagem preferidas, baseado no MPS de Nola Pender. Estudo exploratório realizado com 151 pessoas com Vírus da Imunodeficiência Humana, em situação ambulatorial ativa, com idade igual ou superior a 18 anos. As entrevistas foram realizadas a partir de questões que abordaram as necessidades de aprendizagem percebidas sobre saúde e autocuidado e barreiras e modalidades de aprendizagem preferidas de pacientes ambulatoriais com HIV/AIDS. A maioria manifestou interesse pela saúde e autocuidado. Muitos identificaram vários tópicos como barreiras de aprendizagem e modalidades de aprendizagens preferidas. IV
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DISCUSSÃO

Os estudos analisados nesta revisão apontaram a utilização do MPS pela enfermagem no cuidado a pessoas nos diferentes ciclos de vida e condições de saúde (20-27).

Na análise dos níveis das hierarquias das evidências (18), três estudos foram caracterizados como nível II (22,23,25), um como nível III (24), dois como nível IV (21,26) e dois como nível VI (20,27), demonstrando o desenvolvimento de estudos para gerar evidências científicas de alta qualidade e robustez. Esse fato é necessário e imprescindível para garantir a tomada de decisões pelos enfermeiros e a melhoria da assistência prestada.

No que tange à aplicabilidade das teorias de Nola Pender nos estudos analisados, observou-se que estas foram empregadas para formulação de intervenções em saúde (20,22-25), assim como na análise de comportamentos e percepções promotoras de saúde (21,26,27).

Formulação de intervenções em saúde

Um dos estudos de intervenção analisados no presente estudo apontou que uma intervenção realizada por meio de visitas domiciliares para a realização de educação em saúde, baseada no MPS de Pender, favoreceu a identificação de comportamentos, da autoeficácia e de fatores pessoais (físicos, sociais e psicológicos) que impactam no engajamento do indivíduo com as ações de autocuidado. Verificou-se que a percepção positiva de autoeficácia da mãe, em relação à amamentação, esteve associada com o estabelecimento da amamentação (duração, esforço necessário para se dedicar e cuidar de seu bebê, pensamentos sobre a amamentação e capacidade de lidar com dificuldades) (23).

Nesse contexto, cabe destacar a necessidade das equipes atuantes na APS resgatarem continuamente os preceitos básicos da territorialização e utilizarem a visita domiciliar como oportunidade de conhecer as famílias cadastradas no território e identificar necessidades em saúde, a fim de direcionar ações estratégicas de promoção da saúde que atendam às diferentes realidades de cada território. Ademais, o fortalecimento do vínculo entre o enfermeiro e o usuário do serviço oportuniza ao profissional auxiliar no processo de reflexão sobre os hábitos de vida e comportamentos adotados, assim como na identificação de barreiras, vantagens e autoeficácia do indivíduo em relação à mudança de comportamentos que impactam a promoção da saúde, conforme o modelo em discussão.

Um ensaio clínico randomizado e controlado que teve como base o MPS utilizou, como recurso de intervenção, um site com conteúdos educacionais, vídeos e instrumentos que dispunham de um menu de perguntas para que as mães tirassem suas dúvidas em relação ao aleitamento.

Evidenciou-se que, no terceiro mês de acompanhamento, 88,6% dos bebês no grupo de intervenção estavam em aleitamento materno, enquanto que, no grupo controle, esse número foi de 33,3%. Em relação à introdução prematura de alimentos, o grupo de intervenção apresentou 11,4% dos bebês, comparado a 66,7% dos lactentes do grupo controle (22). Frente a isso, destaca-se, no contexto da APS, a relevância e a necessidade das ações de acompanhamento desempenhadas pelas equipes de Saúde da Família em relação à eficácia das ações de promoção da saúde.

Considerando a gestação e o puerpério, por exemplo, como uma fase do ciclo de vida de algumas mulheres, o vínculo estabelecido e as ações de cuidado e acompanhamento contínuos adotados pela equipe de saúde, no contexto da APS, podem favorecer o reconhecimento, por parte das mulheres, dos profissionais como componentes da rede de apoio social, tão necessária para a adoção de hábitos e comportamentos saudáveis.

Por sua vez, um estudo de intervenção composto por sessões de aconselhamento e desenvolvimento de habilidades comportamentais, baseado no MPS de Pender, apontou que o grupo experimental apresentou melhores pontuações em relação à responsabilidade com sua própria saúde, nutrição e relacionamento interpessoal (24). O fato de o MPS priorizar a autopercepção dos envolvidos sobre seus comportamentos, fomentar o desenvolvimento de novos hábitos e aprimorar os que já existem, pode colaborar para o engajamento das pessoas com sua própria saúde.

Embora sejam frequentes as discussões sobre a prevenção de complicações em pessoas com doença crônica, abordar ações de promoção da saúde (que incorporem o impacto das ações adotadas na qualidade de vida) também constitui um elemento necessário para a integralidade do cuidado no contexto da APS. Atinente a isso, um estudo que utilizou o MPS como base para uma intervenção realizada com pessoas com hipertensão apontou melhora no perfil clínico e na percepção de autoeficácia dos participantes desse grupo (25).

Além dos estudos de intervenção analisados, uma revisão integrativa descreveu um modelo teórico desenvolvido a partir da aplicação do conceito de envelhecimento saudável na diagramação do MPS de Pender, formando uma estrutura capaz de orientar a operacionalização do processo de enfermagem direcionado à promoção do envelhecimento saudável (20). Este resultado pode oferecer subsídios para a discussão das ações desenvolvidas na APS com enfoque na promoção da saúde da população idosa.

Análise de comportamentos e percepções promotoras de saúde

A utilização do MPS para análise de comportamentos promotores de saúde em idosos (21) e para identificação da percepção sobre aprendizagem e autocuidado de pessoas convivendo com HIV(26) elucidou a relevância da utilização do referido modelo para a compreensão das dimensões do comportamento promotor de saúde pelos profissionais, além da inclusão das percepções individuais para engajar o usuário nas ações de autocuidado. Embora a condição de saúde e o adoecimento sejam influenciados também pelos determinantes sociais, que nem sempre são passíveis de intervenção pelo próprio indivíduo, a utilização das premissas do MPS de Pender para pensar as ações de promoção da saúde possibilita a identificação de aspectos pessoais relacionados a crenças e motivação para mudança de comportamento, que podem refletir no autocuidado com a saúde.

As ações de promoção da saúde permitem a criação de um espaço onde é possível realizar ações de educação em saúde que possibilitem ao indivíduo tomar decisões conscientes (considerando a realidade de cada um) e refletir sobre seus comportamentos atuais. Tornando-se consciente dos hábitos e comportamentos, aumenta-se a chance de o indivíduo se engajar com sua condição de saúde e estar pronto para a mudança (27). Frente a isso, vale destacar que o modelo assistencial biomédico, centrado na doença e na prescrição medicamentosa, não responde à complexidade dos fatores influentes na condição de saúde e adoecimento da população, o que reitera a incorporação de tecnologias de cuidado centradas na pessoa e em suas particularidades.

Um estudo cujo objetivo foi analisar a abordagem da enfermagem baseada no MPS de Pender, no cuidado a pessoas com alteração no padrão de sono, identificou que a utilização de dispositivos eletrônicos constituiu a principal barreira para a mudança de comportamento, com vistas à promoção do sono. A partir desse resultado, foi proposta uma intervenção cujo objetivo foi reduzir a utilização de celular e televisão, utilizar técnicas de relaxamento e estabelecer um horário para dormir. Após a intervenção, verificou-se impacto positivo no padrão de sono dos participantes(28).

Reitera-se a importância de ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde que estimulem e apoiem o processo de autocuidado dos usuários e que incluam as necessidades e as preferências do próprio indivíduo. O autocuidado é uma prática realizada pela própria pessoa para si mesma, desenvolvida de forma autêntica, revisando valores e princípios por meio da autorreflexão, exibindo comportamentos de cuidado e considerando a integralidade das dimensões corporais (física, mental e espiritual), as quais são refletidas no ambiente em que vive (29). Destarte, de acordo com os preceitos do MPS, destaca-se a importância de o objetivo central da ação de cuidado planejada estar vinculado a um comportamento sobre o qual o indivíduo possa intervir, pois ao sentir-se confiante de que o objetivo é alcançável, aumenta-se a autoconfiança e a autoeficácia (9).

Mesmo sendo colocado no centro do cuidado e tendo suas preferências respeitadas, inicialmente os indivíduos podem ter dificuldade em estabelecer metas, e é nesse contexto que o enfermeiro atua como “apoiador” no processo de autoavaliação de seus comportamentos, de sua condição de saúde e na elaboração do plano de cuidados. Fornecer opções permite ao indivíduo escolher e aumentar o controle pessoal sobre o comportamento proposto.

Limitações do Estudo

Cumpre assinalar que apenas um dos artigos analisados utilizou todas as categorias do MPS. Contudo, esse fator não exclui a validade dos resultados encontrados, uma vez que, de acordo com o modelo, as categorias podem ser trabalhadas separadamente, e dependendo do resultado que o autor deseja alcançar, não há necessidade de utilizar todas as categorias.

Contribuições para a Área de Enfermagem e Saúde Pública

Os resultados do presente estudo elucidaram a aplicabilidade do MPS proposto por pender em diversos contextos. O planejamento de ações de promoção da saúde pelo enfermeiro na APS necessita considerar os aspectos biopsicossociais do indivíduo, a fim de favorecer seu engajamento no cuidado com sua própria saúde.

CONCLUSÃO

As produções científicas da Enfermagem que utilizaram o MPS de Nola Pender na APS destacaram o impacto positivo na percepção de autoeficácia, reconhecimento de vantagens e barreiras em relação à mudança de comportamento, aumento do engajamento do indivíduo com sua condição de saúde e o papel do apoio social.

Contudo, cabe destacar que estes resultados não são suficientes para afirmar a efetividade de sua utilização no processo de trabalho do enfermeiro na APS, considerando a complexidade e multideterminação das condições de saúde e adoecimento. Isso porque os estudos mensuraram o impacto positivo da utilização do modelo na mudança de comportamento de formas variadas, incluindo questionários autoaplicáveis, entrevistas e indicadores de saúde específicos, o que pode limitar a comparabilidade dos resultados. Além disso, não há como desconsiderar a influência dos determinantes sociais da saúde nos hábitos e comportamentos dos indivíduos, fatores que necessitam de intervenções intersetoriais.

Footnotes

FOMENTO: O presente estudo foi realizado com o apoio financeiro da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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