Überhaupt Nicht	Manchmal	Oft	Sehr Oft
1	Ich bin langsam beim Erledigen von Aufgaben.	□	□	□	□
2	Mein Verstand fühlt sich benebelt an.	□	□	□	□
3	Ich starre ins Leere.	□	□	□	□
4	Ich fühle mich tagsüber schläfrig oder träge.	□	□	□	□
5	Ich verliere meinen Gedankengang.	□	□	□	□
6	Ich bin nicht sehr aktiv.	□	□	□	□
7	Ich verliere mich in meinen eigenen Gedanken.	□	□	□	□
8	Ich werde schnell müde.	□	□	□	□
9	Ich vergesse, was ich eigentlich sagen wollte	□	□	□	□
10	Ich bin durcheinander.	□	□	□	□
11	Ich schalte ab oder bin abwesend.	□	□	□	□
12	Meine Gedanken geraten durcheinander.	□	□	□	□
13	Mein Denken scheint langsam oder verlangsamt zu sein.	□	□	□	□
14	Ich bin am Tagträumen.	□	□	□	□
15	Es fällt mir schwer, meine Gedanken in Worte zu fassen.	□	□	□	□