Resumen
Objetivos:
La telesalud aplicada al cuidado perioperatorio del niño con cardiopatía congénita permite compartir experiencias y ofrecer apoyo a centros que inician sus programas de cirugía cardiaca para generar mejoras en la calidad de la atención. El objetivo de este trabajo es describir la implementación y resultados de un programa de colaboración entre dos centros de diferente complejidad.
Método:
Se realizaron mínimo dos consultas por paciente para planificación y seguimiento conjunto de la recuperación cardiovascular, por medio de diferentes plataformas de videoconsulta. Se registraron datos demográficos, del diagnóstico y procedimiento quirúrgico con escala de RACHS-1. Por cada paciente se completó una encuesta de satisfacción sobre el proceso. Se realizó un análisis descriptivo de los datos.
Resultados:
Se consultaron 123 pacientes, en 154 conexiones, de 25 min promedio. Los diagnósticos más frecuentes fueron comunicación interventricular, comunicación interauricular y coartación de aorta. La proporción de pacientes con mayor complejidad de procedimientos (RACHS-1 ≥ 3) se incrementó del 9.5 al 35%. Según las encuestas la teleconsulta permitió: mejorar la capacidad de resolución y la comprensión (100%), indicar nuevos estudios (18.6%), formular nuevos diagnósticos (16.3%), modificar la propuesta terapéutica (37.2%) y planificar pautas de seguimiento (49%). Las principales dificultades se encontraron en la conectividad (41.8%) y en coordinar los horarios de consulta (42%).
Conclusiones:
La complejidad de los procedimientos RACHS-1 ≥ 3 se incrementó del 9.5 al 35% a lo largo del programa. La teleconsulta mejoró la comprensión y la capacidad de resolución de los casos.
Palabras clave: Telemedicina, Cirugía de cardiopatía congénita, Cuidados intensivos cardiovasculares
Abstract
Objectives:
Telehealth applied to the perioperative care of pediatric patients with congenital heart disease facilitates sharing experiences and provides valuable support to institutions initiating cardiac surgery programs, improving the quality of patient care. The primary goal of this study is to describe the implementation and initial results of a collaborative telehealth program between two cardiac centers with different complexity.
Method:
Three teleconsultations per patient were programed, one preoperative to identify risks and discuss postoperative strategies, the second immediate after admission, and the last on day 2 pop. Demographic data, diagnosis, and surgical procedures (RACHS-1 scale) were recorded. A satisfaction survey was completed at the end of the process for each patient. A descriptive analysis was performed (Stata®).
Results:
One hundred and twenty-three patients were consulted in 154 connections, with an average of 25 min consultation. Diagnoses included ventricular septal defect, atrial septal defect, and aortic coartation. The proportion of patients undergoing more complex procedures (RACHS-1 ≥ 3) increased from 9.5 to 35%. Survey results indicated that teleconsultation significantly contributed to problem-solving and understanding (100%), suggested new studies (18.6%), or new diagnoses (16.3%), modifications in therapeutic proposals (37.2%), and follow-up protocols (49%). Connectivity issues (41.8%) and challenges in coordinating consultation schedules (42%) were identified as the main difficulties.
Conclusions:
Throughout the program, the complexity of RACHS-1 ≥ 3 procedures increased from 9.5 to 35%. Teleconsultation demonstrated notable enhancements in understanding and problem-solving capabilities, despite challenges in connectivity and scheduling coordination.
Keywords: Telehealth, Congenital heart disease, Pediatric cardiac intensive care
Introducción
La atención de los niños con cardiopatía congénita en estado crítico requiere recursos humanos altamente especializados, habitualmente escasos. La experiencia en asociar centros de alta complejidad con centros de menor experiencia para mejorar los resultados y reducir el impacto de la curva de aprendizaje ha sido exitosa y extensamente reportada en la literatura1-4. Por otro lado, la telemedicina ha demostrado, especialmente durante la pandemia, ser un recurso invalorable para proveer soporte en la atención de pacientes críticos, mejorando la capacidad del sistema para dar respuesta oportuna y adecuada a las necesidades de los pacientes5-11. Aplicado al manejo de esta patología, la telemedicina crítica (Tele-UCI) es un medio para que los intensivistas especialistas en la atención perioperatoria del paciente cardiovascular puedan compartir experiencias y ofrecer apoyo a centros que inician sus programas de cirugía cardiaca con el fin de generar mejoras en la calidad de la atención12-16.
El objetivo de este trabajo es describir la implementación y los resultados de cuatro años de un programa interdisciplinario de colaboración en la atención de pacientes en el perioperatorio de cirugía cardiovascular entre un centro de alta complejidad y uno de mediana complejidad de la red de centros tratantes del Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan y el Hospital Materno-Infantil de Salta. El programa se inició en julio de 2018 y continúa hasta la actualidad.
Método
Descripción del programa Tele-UCI-recuperación cardiovascular
El objetivo general del programa es estandarizar los cuidados perioperatorios por medio de un modelo de atención colaborativo de asistencia sincrónica remota entre terapias intensivas pediátricas que tratan pacientes postoperatorios de cirugías cardiovasculares. La implementación se realizó en dos etapas y el protocolo de implementación fue aprobado por las autoridades y por el comité de revisión institucional del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan (protocolo n.° 1564). El programa se inició en julio de 2018 y continúa hasta la actualidad.
−Primera etapa: se acordaron pautas de trabajo interinstitucionales, entre los servicios y dentro de los servicios. Se creó un flujograma de atención para normatizar los procesos de atención involucrados en Tele-UCI y se puso a punto el sistema teniendo en cuenta aspectos de logística, conectividad, marcos normativos jurídicos legales y entrenamiento del personal. En el marco de un programa de colaboración se generó una beca de formación en recuperación cardiovascular, donde se incluye la telemedicina como parte de la currícula.
-
−Segunda etapa: intervención. Se acordó un esquema mínimo de tres consultas con el objetivo de acompañar al equipo en la planificación, recepción y manejo de pacientes posquirúrgicos de cardiopatías congénitas en el postoperatorio inmediato.
- Presentación del paciente para conocer las características particulares del paciente en relación con el diagnóstico, antecedentes, tratamiento actual y propuesta quirúrgica del grupo tratante. Evaluación conjunta de los riesgos potenciales en el postoperatorio inmediato y estrategias para prevenir complicaciones.
- Consulta a pie de cama al momento de la transferencia del paciente quirófano-unidad de cuidados intensivos (UCI) en tiempo real, a su arribo a la terapia intensiva. A partir de la información recabada en la transferencia, acuerdo de estrategias de cuidado postoperatorio: monitoreo que utilizar, estrategias ventilatorias, selección de inotrópicos y abordaje de potenciales complicaciones.
- Consulta a pie de cama a las 24 h de la cirugía. Evolución del paciente en sus primeras horas poscirugía. Construcción del plan de tratamiento y conductas que seguir.
- Conexiones adicionales a requerimiento del centro tratante ante complicaciones, solicitud de interconsulta con otros especialistas, etc.
- Al finalizar cada consulta se completa una encuesta de satisfacción ad hoc sobre el proceso y se les envía un formulario de propuesta desde el Hospital Garrahan con un breve resumen sobre el paciente consultado con comentarios y sugerencias.
Las conexiones a pie de cama se realizaron mediante un dispositivo robótico móvil Teladoc Health® (Fig. 1) o mediante diferentes plataformas de videoconferencia cuando dicha tecnología no se encontraba disponible. Este dispositivo posee cámaras de alta definición que permiten observar con detalle al paciente, los monitores; y cuenta con puertos para conectar equipamiento de imágenes, ecocardiografía, electrocardiograma, etc., para ver las imágenes en tiempo real. El equipo puede ser accionado a distancia, de modo que no interfiera con las tareas del personal que atiende al paciente. Dicho equipo fue donado por la World Telehealth Initiative a la Fundación Garrahan, quienes se encargaron del traslado e instalación en la UCI de Salta, y del financiamiento de la beca de formación en recuperación cardiovascular y telesalud.
Figura 1.
Dispositivo móvil de teleconsulta.
Recolección de datos y análisis
Se registraron datos de conexiones: número de conexiones, cantidad de pacientes consultados, duración de la conexión y dificultades técnicas o relacionadas con la conectividad durante esta. De los pacientes consultados: edad, sexo, diagnóstico, cirugía realizada y complejidad por escala de RACHS-1, así como días de internación. La escala de RACHS-1 es una escala que agrupa procedimientos de similar riesgo de mortalidad en forma creciente, de 1 a 617. Al cierre del proceso de consulta de cada paciente se completó una encuesta de satisfacción sobre este. Los datos se registraron en una base de datos en RedCap® y se realizó un análisis descriptivo de ellos. Los resultados se expresan en valores absolutos y porcentajes para variables cualitativas, y mediana e intervalo intercuartílico 25-75 para las continuas.
Resultados
En el periodo del estudio se consultaron 123 pacientes, en 154 conexiones (Tabla 1). La mediana de edad de los pacientes fue 388 días (106-1,447), el 54% de sexo masculino y la mediana de internación 5 días (2-10). Los diagnósticos se describen en la figura 2 y la distribución por escala de complejidad en la figura 3. La proporción de pacientes con procedimientos de mayor complejidad (RACHS-1 ≥ 3) se incrementó del 9.5% en 2018 al 35% en 2021.
Tabla 1.
Número de pacientes consultados, videoconsultas realizadas y duración de las consultas
| Pacientes operados | Pacientes consultados | Conexiones* | Tiempo medio | Tiempo total | |
|---|---|---|---|---|---|
| 2018 | 41 | 20† | 37 | 31 min | 19 h 21 min |
| 2019 | 49 | 38 | 47 | 22 min | 17 h 36 min |
| 2020 | 31 | 22 | 26 | 19 min | 7 h 56 min |
| 2021 | 52 | 43 | 44 | 33 min | 24 h 20 min |
El número de pacientes y conexiones pueden no concordar, ya que un paciente pudo requerir más de una consulta y en una consulta se pudo discutir más de un paciente.
Julio a diciembre.
Figura 2.
Diagnósticos en orden de frecuencia. IAA: interrupción de arco aórtico; EP: estenosis pulmonar; AP/SI: atresia pulmonar con septum íntegro; APRV: anomalía parcial de retorno venoso pulmonar; ATRV: anomalía total de retorno venoso pulmonar; AP c/CIV: atresia pulmonar con CIV; CAV: canal auriculoventricular; VU: ventrículo único; DAP: ductus arterioso persistente; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular.
Figura 3.
Complejidad de la cirugía cardiovascular por año por escala de RACHS-1. A partir del inicio del programa en 2018 se incrementó el porcentaje de pacientes de mayor complejidad (RACHS ≥ 3).
Del análisis de las encuestas surge que la teleconsulta permitió: mejorar la capacidad de resolución y la comprensión de la situación (100%), indicar nuevos estudios (18.6%), formular nuevos diagnósticos (16.3%), modificar la propuesta terapéutica (37.2%) y planificar pautas de seguimiento (49%). Las principales dificultades se encontraron en la conectividad (41.8%) y en la coordinación del horario de la consulta (42%).
Discusión
Hasta donde conocemos este es el primer programa de telemedicina sincrónica en el paciente postoperatorio cardiovascular pediátrico en nuestro país. El proceso de implementación ha sido muy satisfactorio para los equipos participantes y sus resultados similares a los reportados en otros países14-16.
La implementación de la tecnología Teladoc Health® permitió una valoración más precisa del paciente y evaluación sin interferencia de la dinámica de trabajo entre los equipos, especialmente en el paciente agudo. La ventaja adicional es que requiere un menor ancho de banda para su funcionamiento, condición importante dada la gran disparidad en el acceso a internet en Argentina. Sin embargo, no disponer de este recurso no debe significar una barrera para el desarrollo de este tipo de programas. Con la red 4G y con las nuevas cámaras de los teléfonos celulares pueden realizarse videoconsultas de una calidad aceptable, pero es fundamental hacerlo por medio de una plataforma que cumpla con las condiciones de seguridad que asegure la confidencialidad de la información. En este sentido uno de los pilares para el éxito es construir una relación de confianza entre los equipos tratantes que asegure un trato respetuoso entre profesionales, donde se acuerdan en conjunto pautas de tratamiento que serán implementadas y/o modificadas por los profesionales que están a cargo de la atención del paciente de acuerdo con su criterio y la evolución de este.
Actualmente el programa continúa, en forma de consulta reactiva o a demanda con la terapia intensiva del Hospital Materno Infantil de Salta, y se está ampliando a otros centros que inician sus programas de cirugía cardiovascular pediátrica. También incorporamos la videoconsulta previa a la recepción de pacientes, para mejorar la calidad del proceso de derivación.
Respecto a las limitaciones, este programa se implementó en un solo centro y demostrar resultados de impacto en los resultados en este tipo de iniciativas requiere de un gran número de pacientes, dada la gran variabilidad de diagnósticos, procedimientos y profesionales intervinientes. La mayoría de los estudios de calidad que han mostrado resultados de impacto son multicéntricos1-4,16. El Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, que cuenta actualmente con 16 centros tratantes de diferente nivel de complejidad en el país, podría ser una plataforma para ampliar este tipo de programas y contribuir a una mejora en la calidad de atención de este grupo de pacientes.
Conclusiones
La teleconsulta mejoró la comprensión y la capacidad de resolución de los casos, permitió indicar nuevos estudios, formular nuevos diagnósticos, modificar la propuesta terapéutica y planificar pautas de seguimiento. Las principales dificultades se encontraron en defectos en la conectividad y en la coordinación de los horarios de consulta. La complejidad de los procedimientos RACHS-1 ≥ 3 se incrementó del 9.5 al 23.6% a lo largo del programa
Agradecimientos
A la World Telehealth Initiative y a la Fundación Garrahan, que hicieron posible la donación del equipo móvil de videoconsulta y apoyaron el desarrollo de este proyecto.
Material suplementario
El material suplementario se encuentra disponible en DOI: 10.24875/ACM.24000070. Este material es provisto por el autor de correspondencia y publicado online para el beneficio del lector. El contenido del material suplementario es responsabilidad única de los autores.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
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