RESUMEN
Los sistemas de registro civil y estadísticas vitales (RCEV) proporcionan a las personas derechos a la identidad y acceso a los servicios públicos, así como información útil para la salud pública. En Perú, el sistema de RCEV utiliza aplicaciones que permiten la certificación médica en línea de hechos vitales, los cuales, al ser susceptibles a fraude, requieren medidas que garanticen su respaldo y no su repudio, como el uso de una firma digital. En este artículo se describe la implementación de la firma digital en los certificados de defunción (CDEF) elaborados en línea y su relación con la notificación de defunciones en el Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF). La firma digital para la emisión de CDEF en línea emplea el documento nacional de identidad electrónico (DNIe) que cuenta con un chip criptográfico que contiene un certificado digital, el cual vincula un par de claves (privada y pública) del médico. La implementación de la firma digital coincidió con la recuperación de la notificación de las defunciones en el 2024. La implementación de la firma digital fortalece la seguridad y confianza del sistema de RCEV, minimiza el riesgo de emisión del CDEF falsos, beneficia a los ciudadanos con procesos más simples y seguros, contribuye a la reducción del subregistro y a un aumento de la calidad del dato, y a la eficiencia del sistema.
Palabras clave: Estadísticas vitales, tecnología de la información, informática médica, certificado de defunción, Perú
ABSTRACT
Civil registration and vital statistics (CRVS) systems support individuals’ right to identity and their access to public services, and provide information useful for public health. Peru’s CRVS system uses applications that allow online medical certification of vital events. Since this information can be falsified, measures are required to ensure that the information entered is supported and not rejected, for example through the use of digital signatures. This article describes the implementation of digital signatures on death certificates (DSDC) produced online and their relationship with the reporting of deaths in SINADEF, the national system for reporting deaths. The digital signature for DSDCs issued online uses the national electronic identity card (DNIe), which has a cryptographic chip containing a physician’s digital certificate, linking a pair of private and public keys. Implementation of the digital signature coincided with the recovery of death reporting levels in 2024. Implementation of the digital signature strengthens security and confidence in the CRVS system, minimizes the risk of false DSDCs, provides citizens with simpler and more secure processes, and helps to reduce under-registration and increase data quality and system efficiency.
Keywords: Vital statistics, information technology, medical informatics, death certificates, Peru
RESUMO
Os sistemas de registro civil e estatísticas vitais (RCEV) proporcionam aos indivíduos direitos de identidade e acesso a serviços públicos, além de informações úteis para a saúde pública. No Peru, o sistema RCEV usa aplicativos que permitem a certificação médica on-line de dados vitais, os quais, por estarem sujeitos a fraudes, requerem medidas para garantir que sejam respaldados, e não rejeitados, como o uso de uma assinatura digital. Este artigo descreve a implementação de assinaturas digitais em atestados de óbito on-line e sua relação com a notificação de óbito no Sistema Informatizado Nacional de Óbitos (SINADEF, na sigla em espanhol). A assinatura digital para a emissão dos atestados de óbito on-line utiliza o documento de identidade eletrônico nacional (DNIe), que possui um chip criptografado contendo um certificado digital vinculado a duas chaves (a privada e a pública) do médico. A implementação da assinatura digital coincidiu com a recuperação da notificação de óbitos em 2024. A implementação da assinatura digital fortalece a segurança e a confiança do sistema RCEV, minimiza o risco de emissão de atestados de óbito falsos e beneficia os cidadãos com processos mais simples e seguros, além de contribuir para a redução do sub-registro e para o aumento da qualidade dos dados e da eficiência do sistema.
Palavras-chave: Estatísticas vitais, tecnologia da informação, informática médica, atestado de óbito, Peru
Los sistemas de registro civil y estadísticas vitales (RCEV) proporcionan a las personas derechos a la identidad y el acceso a los servicios públicos gubernamentales como la salud y la educación, entre los más importantes. Por otra parte, producen información que permite la planificación, el monitoreo y la evaluación de las políticas e intervenciones sanitarias y de desarrollo, incluido el monitoreo de los compromisos internacionales como el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible (1).
El funcionamiento de los sistemas de RCEV en cada país sigue una serie de pasos que se inicia con la notificación del hecho vital a cargo del personal de salud, en general un médico, el cual completa un certificado médico denominado “certificado de nacido vivo” (CNV) o “certificado de defunción” (CDEF). Luego, el registro civil realiza la certificación oficial de los hechos vitales y la entidad responsable de las estadísticas nacionales, elabora y difunde un informe nacional de las estadísticas vitales (2).
El Perú ha mejorado su sistema de RCEV, en el cual se destaca el funcionamiento de oficinas del registro civil en los hospitales (2002), la emisión del documento nacional de identidad (DNI) a partir del nacimiento (2005), la integración de las oficinas de registro civil de los municipios a la base de datos nacional del Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) (2012), el sistema web CNV en línea para la elaboración del CNV en un formulario electrónico (2012), la implementación del DNI electrónico (DNIe) que otorga identidad digital del ciudadano (2013), un convenio de colaboración entre el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), el Ministerio de Salud (MINSA) y el RENIEC, para el fortalecimiento del sistema de RCEV (2013), y el Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF), para la elaboración del CDEF y de las causas de muerte en un formulario electrónico (2016) (3-6).
El CNV y el CDEF, además de ser una fuente primaria de información para el cálculo de indicadores de salud, son susceptibles de fraude por parte de personas inescrupulosas y de organizaciones criminales dedicadas a la trata de personas o a la evasión de la justicia, por lo que requieren también medidas importantes de protección, respaldo y no repudio (7).
Existen estudios que demuestran que la implementación de los sistemas de información en línea mejoró la cobertura y la calidad de las estadísticas vitales en el Perú, lo cual ha sido muy útil para el monitoreo de la mortalidad durante la pandemia de COVID-19 (4, 5, 8-11).
Cuando los CNV y CDEF se elaboraban en papel, y en las versiones iniciales de los sistemas de información en línea, los médicos y el personal de salud utilizaban una firma manuscrita, un sello físico que contenía datos de su colegiatura profesional y la impresión de la huella dactilar en el formulario. Luego, un oficial del registro civil verificaba si la rúbrica de la firma manuscrita y la huella dactilar del certificador correspondían con la identidad del certificante y procedían a la inscripción de los hechos vitales y la emisión de las actas de nacimiento o defunciones, según fuera el caso.
Debido a las medidas de confinamiento de la población, al inicio de la pandemia se cerraron las oficinas administrativas gubernamentales y el personal, entre ellos los técnicos de salud y los oficiales de registro civil, realizaron trabajo remoto (12). El MINSA intensificó el uso de los sistemas en línea para la certificación de hechos vitales, y el RENIEC dictó normas que permitieron la inscripción y la emisión de las actas de los hechos vitales, a partir de los registros electrónicos en los sistemas de información.
En octubre del 2022, se detectaron actas de defunción de personas con vida que se originaron en registros electrónicos de la base de datos de SINADEF realizados por personas que suplantaron la identidad de los médicos usuarios (13). Debido a este incidente, se reforzaron en forma inmediata las medidas de seguridad en el acceso al sistema, lo que condujo a una disminución de los registros electrónicos. El objetivo de este artículo es describir los aprendizajes y retos que enfrenta la implementación de la firma digital en los CDEF elaborados en línea.
MATERIALES Y MÉTODO
Se realizó una sistematización de experiencia orientada a describir el proceso de implementación de la firma digital utilizando el DNIe para la emisión de los CDEF en el SINADEF y el comportamiento de la notificación de defunciones a través de SINADEF entre los años 2022 y 2024. Para ello, se aplicaron los siguientes métodos: 1) revisión documental del funcionamiento técnico de la firma digital y del marco normativo vigente en el Perú, que regula su uso en documentos electrónicos; 2) análisis del plan de implementación de la firma digital en los CDEF electrónicos, con el objetivo de comprender las fases y acciones estratégicas en su puesta en marcha; y 3) exploración de la evolución de los registros de CDEF en el SINADEF durante el período de estudio, para señalar hitos importantes como el incidente de seguridad en el acceso a SINADEF y el inicio del uso de la firma digital.
Los datos de las muertes registradas en SINADEF se obtuvieron de la Plataforma Nacional de Datos Abiertos del Estado Peruano (14) y se presentan como un gráfico de línea que muestra la tendencia de casos semanales de muertes registrados en SINADEF.
RESULTADOS
En Perú, la firma digital está regulada desde el año 2000 mediante la Ley 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales y, desde el 2008, mediante el Decreto Supremo 052-2008-PCM. En ellos, se establece que el titular de la firma digital es la persona a la que se le atribuye de manera exclusiva un certificado digital que contiene la firma digital, a quien se identifica de manera objetiva en relación con el mensaje de datos. El Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad (INDECOPI) es la autoridad administrativa competente (AAC) que administra la infraestructura oficial de firmas electrónicas del estado peruano. Como AAC, el INDECOPI autoriza a las entidades de certificación digital que emiten y custodian certificados digitales, entre ellas al RENIEC.
El MINSA, mediante la resolución RM 099-2024/MINSA, aprobó el Plan de implementación de la emisión del certificado de defunción en línea con firma digital, el cual incluye, con respecto al uso del DNIe, las siguientes actividades: 1) aprobación de normas para el uso; 2) adquisición de lectoras de chip; 3) campañas para la obtención de DNIe; 4) concienciación de uso; 5) capacitación en el uso; 6) monitoreo; y 7) evaluación (15).
El DNIe cuenta con un chip criptográfico que contiene un certificado digital firmado por el RENIEC como entidad de certificación, el cual vincula un par de claves (privada y pública) con una persona natural confirmando su identidad.
En la figura 1 se presenta el funcionamiento de la firma digital para la certificación de defunciones en SINADEF. En ella, intervienen tres componentes, que son un documento (el CDEF), un certificado digital (que se encuentra en el DNIe) y el sistema que realiza el proceso de firma digital (SW SINADEF), el cual tiene el componente REFIRMA (una aplicación de firma digital) de RENIEC y que se encuentra acreditado en la AAC.
FIGURA 1. Esquema del funcionamiento de la firma digital para la certificación de muertes en el Perú.
CDEF, certificado de defunción; DNIe, documento nacional de identidad electrónico; SW SINADEF, proceso de firma digital del Sistema Informático Nacional de Defunciones.
Al inicio, se obtiene un identificador del documento en formato PDF (denominado Resumen) del CDEF, esto se hace a través de un proceso de seguridad de la operación digital (Hash); luego se cifra el identificador utilizando la clave privada del certificado digital contenido en el DNIe. Este dato cifrado es la firma digital, que se inserta en el documento para obtener, por último, el CDEF con firma digital. En esta, se tienen los datos de identificación del firmante, el cual puede ser comprobado por el mismo PDF.
En la figura 2 se muestra el número de muertes registradas en el SINADEF por semana epidemiológica. Al inicio del 2022, se produjo un incremento de la mortalidad que coincidió con la cuarta ola pandémica de COVID-19 en el Perú. En la SE 42-2022 ocurrió la suspensión del servicio de la aplicación para la certificación electrónica en línea, debido a la ocurrencia de un incidente de seguridad por la detección de registros de CDEF de personas con vida. De manera transitoria, el registro de defunciones se realizó en formularios en papel. El sistema se reabrió después de verificar la identidad de cada usuario. El número de muertes, que habitualmente era de 3 000 muertes semanales, disminuyó a 1 500; se inició así una recuperación progresiva de la notificación. En el 2023, el registro se mantuvo alrededor de 2 500 muertes semanales. En la SE 04-2024, el MINSA aprueba el Plan de implementación de la emisión del certificado de defunción en línea con firma digital, y en la SE 18-2024 se inicia la emisión de CDEF con firma digital. A partir de entonces, se observa un incremento de las notificaciones, que superan las 3 000 muertes semanales.
FIGURA 2. Número de muertes semanales con certificación médica registradas en SINADEF y su relación con la implementación de la firma digital, Perú, 2016-2024.
SINADEF, Sistema Informático Nacional de Defunciones.
Fuente: Sistema Informático Nacional de Defunciones, Plataforma Nacional de Datos Abiertos, Perú.
DISCUSIÓN
La firma digital en los registros médicos electrónicos garantiza la integridad, la autenticidad y el no repudio de los documentos generados (16-18). Su utilización para la emisión de CDEF en línea brinda a los médicos facilidad en el acceso al sistema, por su portabilidad y porque ya no es necesario generar ni recordar claves, y también la seguridad de que no puede ser suplantado para generar CDEF falsos. Un estudio mostró que estos dos atributos, la percepción sobre la facilidad de uso y sobre la dificultad de la falsificación de un CDEF, fueron muy valorados por médicos usuarios de SINADEF y se encontraron asociados con la intención del uso futuro de la aplicación (19). Es posible que la implementación de la firma digital, una tecnología fácil de usar y útil para garantizar la seguridad del registro, favorezca la notificación de las defunciones en SINADEF.
Si se tiene en cuenta que el 85% de las muertes ya se certifican en línea, sobre todo en Lima metropolitana (15), la implementación de la firma digital enfrenta el reto de mantener o incrementar la cobertura de muertes con certificación médica, lo que reduce el subregistro de manera significativa. Otro gran inconveniente es que el acceso a Internet mediante computadoras no es homogéneo en todo el país. A diferencia del área de Lima metropolitana, en donde 78% de la población tiene acceso a internet, en las zonas rurales sólo alcanza el 19% (20). Además, la firma digital con un DNIe aún no es accesible por telefonía móvil, que es la principal fuente de conectividad digital, en las zonas más alejadas de los centros urbanos.
El presente artículo describe la tendencia de la notificación de muertes a través de SINADEF y muestra los momentos en que ocurrieron tanto el incidente de seguridad en el acceso al sistema como el inicio de la utilización de la firma digital para la emisión de CDEF en línea. Aun así, no puede atribuir los cambios en la tendencia a estos hechos porque no estudia los factores que pueden asociarse a esa rápida adopción, como podría ser el mayor acceso a los recursos necesarios (DNIe, internet y lectores de chip, entre otros), el lugar de ocurrencia de la muerte (hospitalaria o extrahospitalaria) y el momento epidemiológico, por citar algunos.
No obstante, la implementación de la firma digital fortalece la seguridad del sistema de RCEV. Le permite al MINSA, y al sector salud, avanzar en sus procesos de transformación digital, y evaluar el escalamiento de esta experiencia a otros sistemas de información como CNV en línea, historia clínica electrónica, recetas electrónicas y certificados médicos digitales, entre otros. Por su parte, el RENIEC tiene la oportunidad de automatizar la emisión del acta de defunción, lo que contribuye a mejorar la calidad del dato, a la reducción del subregistro de las muertes inscritas y beneficia a los ciudadanos con procesos más simples y seguros para la sucesión de bienes, y el cobro de seguros y/de pensiones.
Por último, al minimizar los documentos físicos, se reduce la necesidad de espacio físico, se mejora la velocidad de la búsqueda de documentos y, por tanto, hay una reducción significativa de costos y una mayor eficiencia de todo el proceso.
Funding Statement
este estudio fue financiado por el Programa Proyectos de Investigación con Financiamiento para Grupos de Investigación (PCONFIGI) 2024 de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos bajo el código A24013531
Footnotes
Financiamiento:
este estudio fue financiado por el Programa Proyectos de Investigación con Financiamiento para Grupos de Investigación (PCONFIGI) 2024 de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos bajo el código A24013531
Declaración
Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la Organización Panamericana de la Salud.
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