Mortalidade e Arritmia Ventricular em Pacientes com Repolarização Precoce

Hugo Baldisserotto; Barbara Adelmann de Lima; Marco Aurélio Lumertz Saffi; Anderson Donelli da Silveira; Marcia Leonardi Baldisserotto; Tiago Luiz Luz Leiria

doi:10.36660/abc.20240516

. 2025 Apr 17;122(4):e20240516. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20240516

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Mortalidade e Arritmia Ventricular em Pacientes com Repolarização Precoce

Hugo Baldisserotto ¹, Barbara Adelmann de Lima ², Marco Aurélio Lumertz Saffi ¹, Anderson Donelli da Silveira ¹, Marcia Leonardi Baldisserotto ³, Tiago Luiz Luz Leiria ¹

¹Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre RS , Brasil, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil

²Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre RS , Brasil, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil

³Departamento de Psicometria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro RJ , Brasil, Departamento de Psicometria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brasil

^{Correspondência}

: Marco Aurélio Lumertz Saffi • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: marco.saffi@gmail.com

Editor responsável pela revisão: Mauricio Scanavacca

Potencial conflito de interesse: Não há conflito com o presente artigo

Roles

Hugo Baldisserotto: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Obtenção de dados, Análise estatística

Barbara Adelmann de Lima: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Obtenção de dados

Marco Aurélio Lumertz Saffi: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Análise estatística

Anderson Donelli da Silveira: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Análise estatística

Marcia Leonardi Baldisserotto: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Obtenção de dados

Tiago Luiz Luz Leiria: Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo, Análise estatística

PMCID: PMC12108119 PMID: 40367002

Resumo

Fundamentos

Estudos recentes associaram a repolarização precoce (RP) com um risco de fibrilação ventricular aumentado, especialmente nas derivações V1-V3 e nas regiões inferior e lateral. No entanto, dados sobre a população brasileira são limitados.

Objetivos

Estimar o impacto da RP na sobrevida e na ocorrência de arritmias ventriculares (AVs) em um período de 10 anos em um hospital universitário.

Métodos

Este estudo retrospectivo do tipo coorte incluiu pacientes com RP no eletrocardiograma a partir do banco de dados do hospital. Análise descritiva foi conduzida para descrever o perfil e as características dos pacientes. O método de Kaplan-Meier foi usado para avaliar as diferenças entre os tipos de RP. Modelos de regressão de Cox foram aplicados para avaliar os riscos de morte e AV. calculando os hazard ratios brutos e ajustados. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

Resultados

A população do estudo foi predominantemente do sexo masculino, com idade média de 45,6 anos; 2,7% apresentaram AV (cinco no grupo com RP lateral, quatro no grupo com RP inferior e quatro no grupo com RP ínfero-lateral). Foram observadas diferenças significativas na idade, sexo, e ocorrência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida entre os grupos. Em relação à mortalidade por todas as causas, 2,3% dos pacientes foram a óbito (cinco no grupo com RP lateral, um no grupo com RP inferior e cinco no grupo com RP ínfero-lateral). Somente idade mostrou uma diferença estatisticamente significativa. Observou-se diferenças significativas na ocorrência de morte e de AV entre os grupos (p=0,7 e p=0,5, respectivamente).

Conclusão

A RP não levou a uma maior incidência de AV nem de mortalidade por todas as causas na população estudada.

Keywords: Eletrocardiografia, Mortalidade, Arritmias Cardíacas

Introdução

A prevalência de repolarização precoce (RP) varia entre 2,3% e 29,3%, variando conforme idade, raça e sexo.¹ A RP é comumente observada em atletas de alto desempenho, com uma incidência de cerca de 1/3. No entanto, a incidência anual de morte cardíaca súbita nessa população é muito baixa.² Por muitos anos, a RP foi considerada um achado benigno no Eletrocardiograma (ECG); porém, estudos recentes sugeriram que esse padrão em derivações diferentes de V1-V3 (principalmente derivações inferiores) está associado com um risco maior de arritmias ventriculares e morte súbita.^1,3-5

Haïssaguerre et al.⁴encontraram uma alta prevalência de RP em pacientes que foram ressuscitados após parada cardíaca causada por fibrilação ventricular (FV) abortada, e os pacientes com RP apresentaram um risco duas vezes maior de recorrência de FV.⁴ No estudo CASPER, os pacientes que apresentaram morte súbita abortada e coração estruturalmente normal, a RP foi a causa em 7,9% da amostra.⁶ O grau de elevação do ponto J nas derivações inferiores pode se correlacionar om a magnitude do risco. O risco relativo de morte foi 1,3 naqueles com 0,1mV e três vezes naqueles com 0,2mV;¹ o risco de arritmia ventricular foi maior nos pacientes com 0,2 mV, com a inclinação do segmento ST resultando em um prognóstico significativo, com uma orientação horizontal ou descendente associada com um risco maior de arritmia.⁷

O rastreamento e o manejo dos pacientes com RP e o risco de morte súbita são um desafio.⁸ A American Heart Association (AHA) recomenda que, se detectada, a RP deve ser investigada em caso de síncope não explicada ou história familiar de morte súbita e características de ECG arritmogênico.⁸ A baixa incidência de eventos arrítmicos é também um desafio importante para intervenções efetivas que pode reduzir o risco de arritmia.²

Embora quinidina e isoproterenol possam ser efetivas no manejo de pacientes com FV, os dados que apoiam seu uso continuam limitados a amostras pequenas.^9,10 Devido aos dados limitados na literatura, principalmente em relação à população brasileira, este estudo tem como objetivo avaliar se pacientes com diferentes tipos de RP têm um risco maior de arritmias ventriculares e mortes.

Métodos

Mudanças temporais nos padrões de RP não foram avaliadas neste estudo; somente um ECG foi avaliado. A RP foi classificada com base na morfologia observada nas derivações: lateral (derivações I, aVL, V5-V6), inferior (derivações II, III, aVF), e ínfero-lateral (combinação dessas derivações).

Este estudo retrospectivo do tipo coorte incluiu 478 pacientes de um hospital universitário com um diagnóstico eletrocardiográfico de RP precoce entre 2011 e 2022. O estudo foi conduzido de acordo com diretrizes regulatórias envolvendo seres humanos, e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional (número 2021/0585).

Os critérios de inclusão foram pacientes diagnosticados (por cardiologistas) com repolarização ventricular precoce – elevação do ponto J ≥ 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas, com um padrão de depressão (slurring) ou de entalhe (notching), excluindo as derivações V1-V3 (Figura 1), submetidos a um ECG no hospital universitário e com idade superior a 18 anos entre 2011 e 2022. Os critérios de exclusão foram impossibilidade de se realizar um ECG para medir os parâmetros de repolarização ventricular, alterações secundárias da repolarização ventricular, e pacientes com marcapassos e outros dispositivos cardíacos.

A busca pelo termo “repolarização precoce” no banco de dados do hospital resultou em 2172 pacientes. Desses, 923 foram selecionados para revisão com base nos critérios de inclusão. Após avaliação completa, 478 pacientes foram diagnosticados com RP.

Variáveis do estudo

As variáveis de exposição incluíram repolarização ventricular precoce, classificada em três grupos: lateral, inferior e ínfero-lateral. Variáveis de desfecho incluíram arritmia ventricular sustentada e mortalidade por todas as causas. Variáveis de confusão controladas foram idade e sexo.

Análise dos dados

Foi realizada uma análise exploratória das características da amostra, e os resultados apresentados em proporções ou médias, dependendo da natureza da variável. Subsequentemente, as características da amostra foram estratificadas de acordo com mortes e arritmias ventriculares para análise posterior. Diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado para dados categóricos e pelo teste t para dados contínuos, com significância estatística estabelecida em p ≤ 0,05. Uma população controle foi usada para análise comparativa.

Para a análise de sobrevida considerando os vários tipos de RP, o tempo foi calculado em meses (0-120 meses), e o evento (falha) foi definido como óbito do paciente durante o seguimento de 10 anos. Os pacientes que sobreviveram além do período de acompanhamento foram censurados à direita. Para a análise do tempo até a ocorrência de arritmia ventricular, o tempo foi calculado em meses, e o evento (falha) foi definido como ocorrência de arritmia durante o seguimento de 10 anos. Os pacientes com arritmia ventricular após o período de seguimento foram considerados dados censurados à direita.

Para estimar a probabilidade de sobrevida e o risco cumulativo ao longo do tempo para morte e arritmia ventricular em relação aos tipos de RP, foi empregado o método de Kaplan-Meier. Diferenças entre curvas de sobrevida para ambos os desfechos foram avaliadas usando o teste de log-rank, com significância estabelecida em p≤0,05.

Para analisar a relação entre RP e o tempo até ocorrência de morte ou arritmia na população do estudo, foi usada a regressão de Cox. Hazard ratios (HRs) brutos e ajustados foram obtidos para as variáveis de confusão, além do Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). A análise dos dados foi realizada usando o programa R versão 4.3.0.

Resultados

Durante o acompanhamento, as arritmias ventriculares incluíram taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular conforme definições da CID-10. As causas de óbito foram condições cardíacas primárias, incluindo parada cardíaca súbita.

Um total de 2172 pacientes com diagnóstico prévio de RP no ECG foram inicialmente identificados do banco de dados do hospital. Desses, 941 foram selecionados para revisão com base nos critérios de inclusão. Após avaliação por três cardiologistas, 478 pacientes foram confirmados com diagnóstico genuíno de RP, e foram incluídos no estudo. Os outros pacientes que não preencheram os critérios de RP foram usados como controle (Figura 2 e Figura Central).

A população do estudo era predominantemente do sexo masculino (745), com uma idade média de 45,6 anos. Entre eles, 21,5% eram tabagistas, e 43% tinham ensino médio incompleto. A prevalência de comorbidades tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença arterial coronariana, e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida variou na amostra, com o grupo com RP lateral mostrando uma prevalência mais alta de hipertensão arterial sistêmica (Tabela 1).

Tabela 1. – Características da população do estudo.

	Lateral	Inferior	Ínfero-lateral	Total
Variáveis	(n = 170)	(n = 98)	(n = 210)	n = 478
Idade	48,5±4,95	45,5±7,78	43,2±5,46	45.57±6.56
Escolaridade
Fundamental incompleto	79 (46)	40 (41)	87 (41)	206
Fundamental completo	36 (20,4)	19 (19)	45 (21)	100
Ensino médio completo	29 (17)	19 (19)	38 (18)	86
Ensino superior completo	11 (6,4)	9 (9,1)	12 (5,7)	32
Desconhecido	7 (4,1)	9 (9,1)	17 (8,9)	33
Gênero
Masculino	130 (76)	70 (71)	154 (73)	354
Feminino	40 (24)	28 (29)	56 (27)	124
Diabetes Mellitus	35 (20)	16 (16)	42 (20)	93
HAS	86 (50)	32 (33)	75 (36)	193
Dislipidemia	14 (8,2)	5 (5,1)	12 (5,7)	31
Tabagista	35 (20)	19 (19)	49 (23)	103
DAC	17 (10)	12 (12)	14 (6,7)	43
ICFEr	5 (3)	2 (2)	2 (1)	9

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HAS: hipertensão arterial sistêmica; DAC: doença arterial coronariana; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Durante o período de acompanhamento, 13 pacientes (2,7%) apresentaram arritmias ventriculares, com incidência variável entre os grupos com RP. Foram observadas diferenças significativas em idade, sexo, e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida entre os grupos. Quanto à mortalidade, 11 pacientes (2,3%) foram a óbito, com diferenças de idade entre os grupos com RP (Tabela 2).

Tabela 2. – Características dos pacientes (n=11) que foram a óbito durante o acompanhamento.

	Morte por todas as causas		Arritmia ventricular
	(n=11)	Valor p^c	(n=13)	Valor p^d
Idade	59±10,24	0,0012^b	35,3±17,50	0,0519^b
Escolaridade		0,3140^a		0,2813^a
Fundamental incompleto	3 (27)		8 (62)
Fundamental completo	2 (18)		2 (15)
Ensino médio completo	6 (55)		3 (23)
Ensino superior completo	0		1 (8)
Desconhecido	0		0
Tipo de RP		0,6201^a		0,4758^a
Lateral	5 (45)		5 (38)
Inferior	1 (9)		4 (31)
Ínfero-lateral	5 (45)		4 (31)
Sexo		1^a		0,0255^a
Masculino	8 (73)		13 (100)
Feminino	3 (27)		0
Diabetes mellitus	2 (18)	1^a	1 (8)	0,4786^a
HAS*	5 (45)	0,9709^a	6 (46)	0,7765^a
Dislipidemia	0	1^a	1 (8)	0,5865^a
Tabagista	3 (27)	0,8334^a	2 (15)	0,1588^a
DAC	0	0,6099^a	3 (23)	0,1031^a
ICFEr	1 (9)	0,4504^a	2 (15)	0,0221^a

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*HAS: hipertensão arterial sistêmica; DAC: doença arterial coronariana; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; RP: repolarização precoce; em negrito valores de p < 0,05. ^a: teste do qui-quadrado; ^b: teste t de student ; ^c: em comparação ao grupo de pacientes que não foram a óbito ; ^d: em comparação ao grupo de pacientes sem arritmia ventricular.

A análise de sobrevida de Kaplan-Meier demonstrou não haver diferença estatisticamente significativa nas taxas de sobrevida entre os grupos de pacientes com diferentes tipos de RP e o grupo controle (valor p = 0,7 e valor p = 0,5 para mortalidade e arritmia ventricular, respectivamente). No entanto, a análise revelou risco cumulativo variável para morte e arritmia entre os diferentes grupos de RP (Figura 3).

A análise de regressão de Cox mostrou ausência de razões de risco (hazard ratios) estatisticamente significativos para os diferentes tipos de RP quanto à mortalidade ou arritmias ventriculares. Somente idade demonstrou uma razão de risco significativa para ambos os desfechos (Tabela 3).

Tabela 3. – Modelos brutos e ajustados (regressão de Cox) da relação da repolarização precoce com morte e arritmia ventricular da população estudada.

	Morte		Arritmia
	HR Bruto	HR Ajustado	HR Bruto	HR Ajustado
Repolarização precoce
Lateral	HR= 1,000	HR=1,000	HR=1,000	HR= 1,000
Inferior	HR=0,419 (IC= 0,049 - 3,589)	HR= 0,528 (IC= 0,061 - 4,580)	HR= 1,537 (IC= 0,412 - 5,731)	HR= 1.278 (IC= 0,336 - 4,856)
Ínfero-lateral	HR=0,928 (IC= 0,268 - 3,211)	HR= 1,242 (IC= 0,354 - 4,365)	HR= 0,670 (IC= 0,180 - 2,497)	HR= 0,543 (IC= 0,143 - 2,054)
Idade		HR= 1,080 (IC= 1,027- 1,135)	HR= 0,959 (IC= 0,925 - 0,995)
Sexo
Masculino		HR=1,000
Feminino		HR= 0,988 (IC= 0,2605 - 3,750)

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Discussão

Achados recentes de Liu et al.¹¹ sugerem que a RP seja um fenômeno transiente, aparecendo em ECGs basais, mas potencialmente se resolvendo em medidas subsequentes. Tal natureza transiente poderia indicar um curso benigno, conforme discutido em seu estudo coorte.

A elevação do ponto J no ECG nas 12 derivações, compatível com RP, tem sido tradicionalmente vista como um achado inocente em indivíduos sadios.^12,13

A amostra do estudo, como esperado, consistiu em indivíduos de meia idade com um número menor de comorbidades em comparação aos tipicamente relatados em estudos de cardiologia. Embora não seja um estudo randomizado, as características dos grupos foram muito similares, e somente o grupo com RP lateral mostrou uma incidência mais alta de paciente hipertensos, reduzindo o efeito de viés de seleção, embora ainda presente. Estudos prévios relataram idades médias de populações com RP igual ou muito similar à da amostra deste estudo.¹

Ao analisar as características dos pacientes que foram a óbito, a idade resultou em uma diferença estatisticamente significativa, confirmando a associação esperada entre idade mais avançada e maior risco de mortalidade. Quanto à incidência de arritmias ventriculares, sexo e Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr) resultaram em diferenças estatisticamente significativas. Os pacientes com arritmia ventricular consistiram em pacientes jovens, do sexo masculino, com uma notável porcentagem de pacientes com ICFEr, indicando uma predisposição à arritmogênese por meio de vários mecanismos de cardiomiopatia. Idade, após ajuste no modelo Cox, apresentou-se como um fator protetor contra arritmia ventricular.³

Curvas de sobrevida analisadas usando o método de Kaplan-Meier revelaram altas taxas de sobrevida em todos os grupos, mas sem diferença estatisticamente significativa (p=0,7). No entanto, o grupo com RP ínfero-lateral mostrou o risco cumulativo mais alto. Consistente com os achados do estudo de Tikkanen et al.¹ em 2009, os pacientes com RP inferior mostraram uma taxa mais alta de mortalidade cardiovascular, principalmente quando o ponto J era maior que 2mm. No entanto, ao analisar a mortalidade por todas as causas, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos com RP lateral e RP inferior. A porcentagem da amostra sem arritmia ventricular foi alta em todos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas (p=0,5). Diferentemente da mortalidade, os pacientes com RP inferior mostraram um risco cumulativo mais alto de arritmia ventricular, enquanto os pacientes om RP ínfero-lateral apresentaram o risco mais baixo. Achados similares foram relatados por Tikkanen et al.¹ em 2009 sobre arritmia ventricular, com uma maior incidência observada no grupo com RP inferior quando o ponto J era maior que 2mm.¹

Embora a mortalidade não tenha sido estatisticamente diferente entre os grupos, foi interessante notar a diferença observada no HR ajustado para idade e sexo no grupo com RP ínfero-lateral. Esse resultado sugere um fator de risco potencial, com uma chance 1,2 vezes maior de morte. Contudo, o amplo intervalo de confiança, incluindo o zero, pode ser atribuído ao pequeno número de mortes. Mais recentemente, Haïssaguerre et al.⁴ observaram uma frequência mais alta de RP ínfero-lateral em pacientes com morte súbita abortada por taquicardia ventricular, corroborando os achados deste estudo, que a categoria de RP está associada com um risco maior de arritmia ventricular e morte.⁴

Apesar das importantes contribuições a esta área do conhecimento, o presente estudo possui várias limitações. Os dados foram obtidos retrospectivamente por meio da análise dos prontuários médicos, e muitos detalhes dependeram das descrições de terceiros, que às vezes resultou em informações incompletas ou faltantes. A extração de dados dos prontuários médicos também foi limitada por questões técnicas e acesso restrito a esses documentos. Ainda, o uso de dados secundários, tais como o SIM, dadas as informações escassas sobre óbitos, dificulta a categorização das causas de óbito. Outra limitação foi o pequeno número de desfechos (morte e arritmia ventricular), o que pode comprometer o poder da amostra para detectar diferenças estatisticamente significativas. É essencial que médicos clínicos, particularmente cardiologistas, reconheçam a importância desta nova evidência, e se atentem quando os pacientes apresentarem esses achados eletrocardiográficos. O tamanho amostral relativamente pequeno e o número limitado de desfechos, particularmente morte e arritmias ventriculares, pode haver impactado o poder estatístico do estudo e a capacidade de detectar diferenças significativa entre os grupos com RP. Ainda, a natureza unicêntrica do estudo e os critérios de exclusão podem limitar a possibilidade de extrapolar os achados para populações mais amplas. A qualidade e a disponibilidade dos dados, bem como os potenciais fatores de confusão não completamente controlados, adicionam complexidade à interpretação dos resultados. A natureza observacional do estudo impede o estabelecimento de relações causais entre RP e os desfechos. Períodos mais longos de acompanhamento, e estudos prospectivos multicêntricos são necessários para validar os achados e abordar essas limitações.

Conclusões

No presente estudo, observamos que os pacientes com repolarização ventricular precoce, particularmente nas derivações inferiores e laterais, não apresentaram uma incidência significativamente mais alta de arritmias ventriculares ou mortalidade. Esses resultados sugerem que a presença isolada de RP pode não ser um forte preditor de desfechos adversos na população de nosso estudo. Contudo, outros estudos prospectivos e randomizados são necessários para validar esses resultados e direcionar a prática clínica quanto ao manejo dos pacientes com repolarização ventricular precoce.

Footnotes

Vinculação acadêmica: Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Hugo Leonardi Baldisserotto pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Aprovação ética e consentimento informado: Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 2021/0585. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Uso de Inteligência Artificial: Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Disponibilidade de Dados de Pesquisa e outros Materiais: Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2025 Apr 17;122(4):e20240516. [Article in English] doi: 10.36660/abc.20240516i

Mortality and Ventricular Arrhythmia in Patients with Early Ventricular Repolarization

Hugo Baldisserotto ¹, Barbara Adelmann de Lima ², Marco Aurélio Lumertz Saffi ¹, Anderson Donelli da Silveira ¹, Marcia Leonardi Baldisserotto ³, Tiago Luiz Luz Leiria ¹

¹Brazil, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil

²Brazil, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil

³Brazil, Departamento de Psicometria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ – Brazil

^{Mailing Address}

: Marco Aurélio Lumertz Saffi • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: marco.saffi@gmail.com

Potential conflict of interest: No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Mauricio Scanavacca

Roles

Hugo Baldisserotto: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Acquisition of data, Statistical analysis

Barbara Adelmann de Lima: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Acquisition of data

Marco Aurélio Lumertz Saffi: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Statistical analysis

Anderson Donelli da Silveira: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Statistical analysis

Marcia Leonardi Baldisserotto: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Acquisition of data

Tiago Luiz Luz Leiria: Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content, Statistical analysis

Abstract

Background

Recent research has linked early repolarization (ER) with increased ventricular fibrillation risk, especially in leads V1-V3 and in inferior and lateral regions. However, data on the Brazilian population are limited.

Objective

To estimate the impact of ER on survival and the occurrence of ventricular arrhythmias (VA) in patients over a 10-year period at a university hospital.

Methods

This retrospective cohort study included patients with ER on electrocardiogram from the hospital database. Descriptive analysis was conducted to describe patients’ profile and characteristics. Kaplan-Meier method was utilized to analyze survival curves, with the log-rank test employed to assess differences between ER types. Cox regression models were applied to evaluate the risks of death and VA, calculating both gross and adjusted hazard ratios. The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%.

Results

The study population was predominantly male, average age of 45.6 years; 2.7% experienced VA (five in the group with lateral ER, four in the group with inferior ER group, and four in the ER inferolateral group). Significant differences were observed in age, sex, and HFrEF between the groups. Regarding all-cause mortality, 2.3% of patients died (five in the group with lateral ER, one in the group with inferior ER group, and five in the ER inferolateral group). Only age showed a statistically significant difference. There were significant differences in both death and VA between the groups (p=0.7 and p=0.5, respectively).

Conclusion

ER did not lead to a higher incidence of VA or all-cause mortality in this cohort.

Keywords: Electrocardiography, Mortality, Cardiac Arrhythmias

Introduction

The prevalence of early repolarization (ER) ranges from 2.3% to 29.3%, varying with age, race, and sex.¹ ER is also commonly found in high-performance athletes, with an incidence is around 1/3. However, the yearly incidence of sudden cardiac death in this population is very low.² For many years, ER was considered a benign finding on the electrocardiogram (ECG), but recent studies suggest that this pattern in leads other than V1-V3 (especially inferior leads) is associated with a higher risk of ventricular arrhythmias and sudden death.^1,3-5

Haïssaguerre et al.⁴ found a high prevalence of ER in patients who were resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation (VF), and patients with ER presented twice the risk of VF recurrence.⁴ In the CASPER study, patients who had aborted sudden death with structurally normal hearts, ER was found as the cause in 7.9% of the sample.⁶ The degree of elevation of point J in the inferior leads can correlate with the magnitude of risk. The relative risk of death was 1.3 in those with 0.1 mV and three times in those with 0.2 mV;¹ the risk of ventricular arrhythmia was bigger in those with 0.2 mV, with the inclination of the ST segment resulting in a meaningful prognosis, with a horizontal or downward orientation associated with a higher arrhythmic risk.⁷

Screening and management of patients with ER and the risk of sudden death are a challenge.⁸ The American Heart Association (AHA) recommends that, when detected, standard ER should be investigated in case of unexplained syncope or family history of sudden death and arrhythmogenic ECG features.⁸ The low incidence of arrhythmic events also presents a major challenge for effective interventions that can reduce arrhythmic risk.²

Although quinidine and isoproterenol can be effective in managing patients with VF, the data supporting their use remains limited to small samples.^9,10 Due to the limited data in the literature, especially concerning the Brazilian population, this study aims to evaluate whether patients with different types of ER present a higher risk of ventricular arrhythmias and death.

Methods

Temporal changes in the ER pattern were not assessed in this study; only a single ECG was evaluated. ER was classified based on the morphology observed in leads: lateral (leads I, aVL, V5-V6), inferior (leads II, III, aVF), and infero-lateral (combination of these leads).

This retrospective cohort study included 478 patients from a university hospital with an electrocardiographic diagnosis of early ventricular repolarization between 2011 and 2022. The study was conducted in accordance with regulatory guidelines involving human subjects, and the research project was approved by the Institutional Research Ethics Committee (number 2021/0585).

Inclusion criteria encompassed all patients diagnosed (by cardiologists) with early ventricular repolarization (J point elevation ≥ 1 mm in at least two contiguous leads, with a slurring or notching pattern, excluding leads V1 to V3 – Figure 1) who underwent ECG evaluation at the university hospital and were older than 18 years between 2011 and 2022. Exclusion criteria comprised the impossibility of performing an electrocardiogram for measures of ventricular repolarization parameters, secondary changes from ventricular repolarization, and patients with pacemakers and other cardiac devices.

The search for the term “early repolarization” through the hospital database retrieved 2,172 patients. Of those, 923 were selected for review based on the inclusion criteria. After thorough evaluation, 478 patients were diagnosed with ER.

Variables of the study

Exposure variables included early ventricular repolarization, classified into three groups: lateral, inferior, and inferolateral. Outcome variables included sustained ventricular arrhythmia and all-cause mortality. Confounding variables controlled included age and sex.

Data analysis

An exploratory analysis of sample characteristics was conducted, and the results were presented as proportions or averages, depending on the nature of the variable. Subsequently, the characteristics of the sample were stratified according to deaths and ventricular arrhythmias for further analysis. Group differences were assessed using the chi-square test for categorical data and the t-test for continuous data, with statistical significance set at p-value ≤ 0.05. A control population was used for comparative analysis.

For survival analysis concerning various types of ER, time was calculated in months (0-120 months), and the event (failure) was defined as patient death during the 10-year follow-up period. Patients who survived beyond the follow-up period were censored on the right. Similarly, for analysis of time to ventricular arrhythmia, time was calculated in months, and the event (failure) was defined as the occurrence of arrhythmia during the 10-year follow-up. Patients without ventricular arrhythmia after the follow-up period were considered censored data on the right.

To estimate survival probability and cumulative risk over time for death and ventricular arrhythmia in relation to the types of ER, the Kaplan-Meier method was employed. Differences between survival curves for both outcomes were assessed using the log-rank test, with significance set at p-value ≤ 0.05.

To analyze the relationship between ER and time until death or arrhythmia occurrence in the study population, Cox regression was utilized. Gross and adjusted hazard ratios (HR) were obtained for confounding variables, along with 95% confidence intervals (95 CI). Data analysis was performed using R version 4.3.0.

Results

During follow-up, ventricular arrhythmias included sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation as defined by ICD-10. Causes of death were primarily cardiac conditions, including sudden cardiac arrest.

A total of 2172 patients with a previous diagnosis of ER on the ECG were initially identified from the hospital database. Of these, 941 patients were selected for review based on specific inclusion criteria. After thorough evaluation by three cardiologists, 478 patients were confirmed to have a genuine diagnosis of ER and were included in the study. The remaining patients who did not fulfill the criteria for ER were used as controls (Figure 2 and Central Illustration).

The study population was predominantly male (74%) with an average age of 45.6 years. Among them, 21.5% were active smokers, and 43% had some high school education. The prevalence of comorbidities such as diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, coronary artery disease, and heart failure with reduced ejection fraction varied within the sample, with the lateral ER group showing a higher prevalence of systemic arterial hypertension (Table 1).

Table 1. – Characteristics of the study population.

	Lateral	Inferior	Inferolateral	Total
Variables	(n = 170)	(n = 98)	(n = 210)	n = 478
Age	48.5±4.95	45.5±7.78	43.2±5.46	45.57±6.56
Education
Some primary education	79 (46)	40 (41)	87 (41)	206
Primary education	36 (20.4)	19 (19)	45 (21)	100
Secondary education	29 (17)	19 (19)	38 (18)	86
Tertiary education	11 (6.4)	9 (9.1)	12 (5.7)	32
Unknown	7 (4.1)	9 (9.1)	17 (8.9)	33
Sex
Male	130 (76)	70 (71)	154 (73)	354
Female	40 (24)	28 (29)	56 (27)	124
Diabetes Mellitus	35 (20)	16 (16)	42 (20)	93
SAH	86 (50)	32 (33)	75 (36)	193
Dyslipidemia	14 (8.2)	5 (5.1)	12 (5.7)	31
Active smoker	35 (20)	19 (19)	49 (23)	103
CAD	17 (10)	12 (12)	14 (6.7)	43
HFrEF	5 (3)	2 (2)	2 (1)	9

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SAH: Systemic arterial hypertension; CAD: coronary artery disease; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction.

During the follow-up period, 13 patients (2.7%) experienced ventricular arrhythmias, with varying incidence between ER groups. Significant differences were observed in age, sex, and heart failure with reduced ejection fraction between the groups Regarding mortality, 11 patients (2.3%) died, with differences in age between the ER groups (Table 2).

Table 2. – Characteristics of patients (n=11) who died during the follow-up.

	All-cause mortality		Ventricular arrhythmia
	(n=11)	p-value^c	(n=13) p-value^d
Age	59±10.24	0.0012^b	35.3±17.50	0.0519^b
Education		0.3140^a		0.2813^a
Some primary education	3 (27)		8 (62)
Primary education	2 (18)		2 (15)
Secondary education	6 (55)		3 (23)
Tertiary education	0		1 (8)
Unknown	0		0
Type of ER		0.6201^a		0.4758^a
Lateral	5 (45)		5 (38)
Inferior	1 (9)		4 (31)
Inferolateral	5 (45)		4 (31)
Sex		1^a		0.0255^a
Male	8 (73)		13 (100)
Female	3 (27)		0
Diabetes mellitus	2 (18)	1^a	1 (8)	0.4786^a
SAH*	5 (45)	0.9709^a	6 (46)	0.7765^a
Dyslipidemia	0	1^a	1 (8)	0.5865^a
Active smoker	3 (27)	0.8334^a	2 (15)	0.1588^a
CAD	0	0.6099^a	3 (23)	0.1031^a
HFrEF	1 (9)	0.4504^a	2 (15)	0.0221^a

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*SAH: Systemic arterial hypertension; CAD: coronary artery disease; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; ER: early repolarization; a: chi-square test; b: Student’s t-test; c: compared with the non-death group; d: compared with the group without arrhythmia ventricular.

The Kaplan-Meier survival analysis demonstrated no statistically significant differences in survival rates between the groups of patients with different types of ER and the control group (p-value = 0.7 and p-value = 0.5 for mortality and ventricular arrhythmia, respectively). However, the analysis revealed varying cumulative risk for death and ventricular arrhythmia between different ER groups (Figure 3).

Cox regression analysis showed no statistically significant hazard ratios for different types of ER regarding mortality or ventricular arrhythmias. Only age demonstrated a significant hazard ratio for both outcomes (Table 3).

Table 3. – Crude and adjusted models (Cox regression) from the relation between early repolarization and death and ventricular arrhythmia for study population.

	Death		Arrhythmia
	HR Gross	HR Adjusted	HR Gross	HR Adjusted
Early repolarization
Lateral	HR= 1.000	HR=1.000	HR=1.000	HR= 1.000
Inferior	HR=0.419 (IC= 0.049 - 3.589)	HR= 0.528 (IC= 0.061 - 4.580)	HR= 1.537 (IC= 0.412 - 5.731)	HR= 1.278 (IC= 0.336 - 4.856)
Inferolateral	HR=0.928 (IC= 0.268 - 3.211)	HR= 1.242 (IC= 0.354 - 4.365)	HR= 0.670 (IC= 0.180 - 2.497)	HR= 0.543 (IC= 0.143 - 2.054)
Age		HR= 1.080 (IC= 1.027- 1.135)	HR= 0.959 (IC= 0.925 - 0.995)
Sex
Male		HR=1.000
Female		HR= 0.988 (IC= 0.2605 - 3.750)

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Discussion

Recent findings from Liu et al.¹¹ suggest that ER is a transient phenomenon, appearing in baseline ECGs but potentially resolving in subsequent measurements. This transient nature could indicate a benign course, as discussed in their cohort study.

The elevation of the J point in the ECG in 12 leads, compatible with ER, has traditionally been viewed as an innocent finding in healthy individuals.^12,13

The study sample, as expected, consisted of middle-aged individuals with fewer comorbidities than typically seen in cardiology studies. Although not a randomized study, the characteristics of the groups were very similar, with only the lateral ER group showing a higher incidence of hypertensive patients, reducing the effect of selection bias, although it still exists. Previous studies have reported average ages of ER populations equal to or very similar to the sample in this study.¹

When analyzing the characteristics of the sample that died, age resulted in a statistically significant difference, confirming the expected association between older age and higher mortality risk. Regarding the incidence of ventricular arrhythmias, sex and heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) resulted in statistically significant differences. Patients with ventricular arrhythmia consisted of young males, with a notable percentage presenting HFrEF, indicating a predisposition to ventricular arrhythmogenesis through various cardiomyopathy mechanisms. Age, after adjustment in the Cox model, emerged as a protective factor against ventricular arrhythmia.³

Survival curves analyzed using the Kaplan-Meier method revealed high survival rates across all groups, with no statistically significant differences (p=0.7). However, the group with inferolateral ER exhibited the highest cumulative risk. Consistent with the findings from Tikkanen et al.¹ in 2009, patients with inferior ER showed a higher rate of cardiovascular mortality, especially when the J point was higher than 2mm. However, when analyzing mortality from all causes, no significant difference was found between the groups with lateral ER and inferior ER. The percentage of the sample free of ventricular arrhythmia was high across all groups, with no statistically significant differences (p=0.5). Unlike mortality, patients with inferior ER exhibited a greater cumulative risk of ventricular arrhythmia, while the infero-lateral group showed the lowest risk. Similar findings were reported by Tikkanen et al.¹ in 2009 regarding ventricular arrhythmia, with a greater incidence observed in the inferior ER group when the J point was higher than 2mm.¹

Although mortality did not significantly differ between groups, it was interesting to note the difference observed in the HR adjusted for age and sex in the group with inferolateral ER. This finding suggests a potential risk factor with 1.2 times more chance of death. However, the wide confidence interval, including zero, may be attributed to the small number of deaths. More recently, Haïssaguerre et al.⁴ observed a higher frequency of inferolateral ER in patients with sudden death aborted by ventricular tachycardia, corroborating the findings of this study that ER category is associated with a greater risk of ventricular arrhythmia and death.⁴

Despite making important contributions to this field of knowledge, this study has several limitations. Data were obtained retrospectively through the analysis of medical records, and many details depended on third-party descriptions, which sometimes resulted in incomplete or missing information. Data extraction from medical records was also limited by technical issues and restricted access to these documents. Additionally, the use of secondary data, such as the SIM, due to scarce information regarding deaths made it challenging to categorize the cause of death. Another limitation was the low number of outcomes (death and ventricular arrhythmia), which could compromise the sample’s power to detect statistically significant differences. It is essential for clinicians, particularly cardiologists, to recognize the significance of this new evidence and pay close attention to patients with these electrocardiographic findings.

Also, the design of a retrospective cohort study has several limitations that warrant consideration. Firstly, its retrospective design relying on pre-existing data from medical records introduces potential biases and limitations in data completeness and accuracy. The relatively small sample size and limited number of outcomes, particularly deaths and ventricular arrhythmias, may have impacted the study’s statistical power and ability to detect significant differences between ER groups. Additionally, the study’s single-center nature and exclusion criteria may limit the generalizability of findings to broader populations. Data quality and availability, and potential confounding factors not fully controlled, further add complexity to the interpretation of results. The observational nature of the study precludes the establishment of causal relationships between ER and outcomes. Longer follow-up periods and prospective, multicenter studies are needed to validate findings and address these limitations comprehensively.

Conclusion

In this study, we observed that patients with early ventricular repolarization, particularly in the lateral and inferior leads, did not exhibit a significantly higher incidence of ventricular arrhythmias or mortality. These findings suggest that the presence of ER alone may not be a strong predictor of adverse outcomes in our study population. However, further prospective and randomized studies are warranted to validate these results and inform clinical practice regarding the management of patients with early ventricular repolarization.

Study association: This article is part of the thesis of master submitted by Hugo Leonardi Baldisserotto, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Ethics approval and consent to participate: This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 2021/0585. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Use of Artificial Intelligence: The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

Availability of Research Data and Other Materials: The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

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PERMALINK

Mortalidade e Arritmia Ventricular em Pacientes com Repolarização Precoce

Hugo Baldisserotto

Barbara Adelmann de Lima

Marco Aurélio Lumertz Saffi

Anderson Donelli da Silveira

Marcia Leonardi Baldisserotto

Tiago Luiz Luz Leiria

Roles

Resumo

Fundamentos

Objetivos

Métodos

Resultados

Conclusão

Introdução

Métodos

Figura 1. – Padrões eletrocardiográficos de repolarização precoce.

Variáveis do estudo

Análise dos dados

Resultados

Figura 2. – Fluxograma da seleção dos pacientes; ECG: eletrocardiograma; RP: repolarização precoce.

Figura Central. : Mortalidade e Arritmia Ventricular em Pacientes com Repolarização Precoce.

Tabela 1. – Características da população do estudo.

Tabela 2. – Características dos pacientes (n=11) que foram a óbito durante o acompanhamento.

Figura 3. – Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier; RP: repolarização precoce.

Tabela 3. – Modelos brutos e ajustados (regressão de Cox) da relação da repolarização precoce com morte e arritmia ventricular da população estudada.

Discussão

Conclusões

Footnotes

Referências

Mortality and Ventricular Arrhythmia in Patients with Early Ventricular Repolarization

Hugo Baldisserotto

Barbara Adelmann de Lima

Marco Aurélio Lumertz Saffi

Anderson Donelli da Silveira

Marcia Leonardi Baldisserotto

Tiago Luiz Luz Leiria

Roles

Abstract

Background

Objective

Methods

Results

Conclusion

Introduction

Methods

Figure 1. – Electrocardiographic patterns of early repolarization.

Variables of the study

Data analysis

Results

Figure 2. – Flowchart of patient selection from the sample. ER: early repolarization; ECG: electrocardiogram.

Central Illustration. : Mortality and Ventricular Arrhythmia in Patients with Early Ventricular Repolarization.

Table 1. – Characteristics of the study population.

Table 2. – Characteristics of patients (n=11) who died during the follow-up.

Figure 3. – Kaplan-Meier survival. ER: early repolarization.

Table 3. – Crude and adjusted models (Cox regression) from the relation between early repolarization and death and ventricular arrhythmia for study population.

Discussion

Conclusion

ACTIONS

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