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. 2025 Mar 30;56(1):e2016719. doi: 10.25100/cm.v56i1.6719
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Induction of labor with dinoprostone in hypertensive disorders of pregnancy: comparative analysis with normotensive pregnant women

Laura Camila Molina-Barrera 1,✉, María Sady Bustamante-De la Ossa 1, John Jairo Zuleta-Tobón 2
PMCID: PMC12203923  PMID: 40585477

Abstract

Objective:

To describe obstetric outcomes associated with the use of dinoprostone and its effectiveness in cervical ripening in pregnant women with hypertensive disorders of pregnancy compared to normotensive pregnant women.

Methods:

A retrospective cohort study was conducted at a tertiary-level hospital in Medellín, Colombia (March 2020 - October 2024). The study included pregnant women with singleton pregnancies, beyond 30 weeks of gestation, with a live fetus in cephalic presentation, and undergoing cervical ripening with dinoprostone vaginal insert. Women were excluded if they had used other ripening methods, had a favorable cervix at admission, or had an unclassified hypertensive disorder. Primary outcomes included successful cervical ripening, vaginal delivery, time to favorable Bishop score and to delivery, and indications for cesarean section. Adverse events considered were placental abruption, non-reassuring fetal status, tachysystole, and worsening of hypertensive condition.

Results:

A total of 400 patients were included (200 with hypertensive disorders, of whom 100 had severe preeclampsia). The success rate of cervical ripening was similar between patients with hypertensive disorders and healthy women (crude RR: 0.95, 95% CI: 0.88-1.03; adjusted RR for gestational age, maternal age, and parity 0.96, 95% CI: 0.88-1.04). The vaginal delivery rate was also similar (44% vs. 55%, p= 0.16). The median time to favorable Bishop score and to delivery was comparable between normotensive and hypertensive groups, even in severe cases. Cesarean delivery was mainly due to failed ripening and medical decision. Adverse events, except for tachysystole, were more frequent in the hypertensive group but did not reach statistical significance.

Conclusion:

Dinoprostone is effective in hypertensive pregnant women, including those receiving magnesium sulfate, with no significant differences compared to normotensive women.

Keywords: Dinoprostone, hypertension pregnancy-induced, Cervix Uteri/drug effects, magnesium sulfate, misoprostol, labor, pre-eclampsia

Remark

1) Why was this study conducted?
To evaluate the effectiveness and safety of labor induction with dinoprostone in pregnant women with hypertensive disorders associated with pregnancy compared to normotensive women. The rationale was that, although there are studies on labor induction with dinoprostone, there are gaps in the evidence regarding its effectiveness in women with hypertensive disorders associated with pregnancy, especially in those receiving magnesium sulfate. This is of relevance because clinical guidelines recommend vaginal termination of pregnancy to optimize maternal and neonatal outcomes. However, evidence on the success of cervical ripening and time to delivery in this subgroup is limited and often contradictory.
2) What were the most relevant results of the study?
1) Cervical ripening: The success rate of cervical ripening with dinoprostone was similar in hypertensive patients and normotensive patients (about 84-88%), with no significant statistical difference. 2) Vaginal delivery: The rate of vaginal delivery was comparable between both groups (44-55%), also without significant differences. 3) Time to cervical ripening and to delivery: Time measured in hours were similar between the groups, even in the subgroup which received magnesium sulfate. Furthermore, the decision to terminate a pregnancy by cesarean section was mainly influenced by medical criteria rather than by obstetric indication, especially in the most severe spectrums of pregnancy-associated hypertensive disease..
3) What do these results contribute?
Provide evidence that dinoprostone is an effective and safe method for cervical ripening in women with hypertensive disorders of pregnancy, including those with severe preeclampsia and magnesium sulfate use. This is clinically relevant because it supports the use of this method in a group of patients for whom there are fewer specific studies. Thus, it expands the evidence for medical decision making and contributes to reinforce the choice of vaginal delivery as the ideal route of gestational termination in these high-risk obstetric patients, in a safe and effective manner.
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Introduction

Hypertensive disorders of pregnancy (HDP) are one of the most common complications of pregnancy and an important cause of maternal morbidity and mortality 1. In Colombia, during the year 2023, HDPs were the leading cause of maternal mortality, accounting for approximately 20% of all deaths 2. HDP include chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia, severe preeclampsia, and eclampsia. To minimize complications, the American College of Obstetricians and Gynecologists recommends termination of pregnancy at established gestational ages according to the severity of the disorder. Thus, in chronic hypertension, gestational hypertension and preeclampsia without severity criteria, termination of pregnancy at 37 weeks is suggested, while in the case of severe preeclampsia, termination at 34 weeks is proposed 3,4. Vaginal delivery is the preferred route of delivery because it provides better maternal and neonatal outcomes compared to cesarean section 5.

In the process of labor induction, pharmacological and mechanical methods are used to achieve cervical ripening 4,6. Prostaglandin E2 (PGE2) preparations, such as misoprostol and dinoprostone, have gained wide acceptance for pharmacological induction of labor. In 1995, the U.S. Food and Drug Administration approved dinoprostone for vaginal insertion as a method of cervical ripening prior to labor induction 7.

Although several studies have evaluated the safety of labor induction in both uncomplicated term pregnancies and pregnancies with hypertensive disorders 8 , 9 there are gaps in knowledge its effectiveness in pregnant women with HDP.Preliminary studies suggest that pregnant women with hypertension might require a lengthier time to reach cervical ripening compared with normotensive patients 10,11 and hypertension has been identified as a risk factor for cesarean section due to failed induction 12-14.

In the case of severe preeclampsia, magnesium sulfate is required for the prevention of eclampsia, a treatment that some studies associate with tocolytic effects on the myometrium, which has been linked to a longer duration of labor induction and increased risk of failed induction 15-17. The frequent exclusion of severely hypertensive patients with preterm pregnancies and therefore receiving magnesium sulfate in induction studies significantly limits the available evidence for this high-risk subgroup and creates uncertainty about the influence of these factors on the efficacy of dinoprostone 18. Additionally, existing research is often limited by small sample sizes in patients with hypertensive disorders of pregnancy, which decreases the reliability of conclusions and makes it difficult to identify specific factors affecting ripening success at different grades of hypertension severity 10,11,19. Based on this, the hypothesis proposed for this research is that patients with HDP have lower success in the rate of cervical ripening with dinoprostone, worsened by the use of magnesium sulfate, as well as longer time to delivery and a greater number of secondary adverse events.

Considering the limited previous research and inconclusive data, this study aimed to evaluate the effect of HDPs and its treatment on cervical ripening with dinoprostone.

Materials and Methods

Type of study and population

An observational, analytical, retrospective cohort study was conducted, comprising the analysis of information from medical records at the Hospital San Vicente Fundación (HUSVF), between March 2020 and October 2024. The San Vicente Fundación Hospital is a private institution that offers high complexity medical services in the city of Medellín to the population of the contributory and subsidized regime of the General System of Social Security in Health. At the time of this study, the HUSVF assisted an average of 1,400 deliveries in a year, had an Intensive Care Unit (ICU) for adults and neonates, and a Special Care Unit for pregnant women considered to be at high obstetrical risk.

The research was implemented with the approval of the research ethics committees of the HUSVF and the Faculty of Medicine of the Universidad de Antioquia and was exempt from obtaining informed consent according to the classification as non-risk research, as per resolution 8430 of 1993 of Colombia.

Inclusion and exclusion criteria

Patients with singleton pregnancy, gestational age greater than 30 weeks, live fetus, in cephalic presentation, with cervical ripening requirement conducted with a single ovum of dinoprostone 10 mg extended release were included. The decision on cervical ripening requirements was made by the treating obstetrician after evaluation of the characteristics of the cervix. Patients with concomitant use of other pharmacological or mechanical methods for cervical ripening, women with hypertensive disorder not correctly classified due to insufficient data, Bishop's index greater than 5 or favorable cervical status at admission were excluded.

Exposure

Patients with hypertensive disorders classified according to the criteria established by ACOG 4 and requiring dinoprostone for cervical ripening.

No exposure

Patients without any chronic or pregnancy-associated hypertensive disorder requiring dinoprostone for cervical ripening.

Outcomes

Delivery route (vaginal delivery or cesarean section), successful cervical ripening defined as a Bishop's score equal to or greater than 6 after vaginal dinoprostone administration, following evidence reported in randomized studies and clinical guidelines on labor induction 20,21. Cervical ripening time and time to delivery, measured in minutes from dinoprostone insertion, adverse effects such as abruptio placentae, unsatisfactory fetal status, tachysysystole or worsening of maternal hypertensive disease.

Collection of information

The list of patients who received dinoprostone was received and the medical records were reviewed consecutively to include those who met the criteria described until the pre-established sample size was reached. Two authors reviewed the medical records, with double review in cases when there were concerns about the quality or clarity of the information.

Study variables

Age (number of years completed), vaginal deliveries, gestational age (number of weeks of pregnancy at the beginning of labor induction), anthropometric classification of nutritional status according to the body mass index (BMI) recorded in the clinical history at admission and according to the WHO classification 22 normal weight, underweight, overweight, obesity grades 1, 2 and 3), baseline maternal morbidity (including autoimmune and hematological diseases, thyroid disorders, heart disease, arrhythmias, mental disorders, pregestational and gestational diabetes, chronic hypertension and neoplasms), prenatal controls, diagnosis with which induction of labor was indicated (including the maternal morbidities already described, term and post-term pregnancy, hepatobiliary disease), hypertensive disorders associated with pregnancy, fetal growth restriction, isoimmunization, prolonged rupture of membranes, fetal infections), type of hypertensive disorder (including chronic hypertension, gestational hypertension, non-severe preeclampsia and severe preeclampsia), Bishop's score according to the vaginal examination performed by the specialist prior to dinoprostone insertion, in some cases there was an objective numerical measurement of it, but in the majority it was classified as "favorable" or "unfavorable", route of delivery, cervical ripening time (from the insertion of dinoprostone until reaching favorable Bishop), indications for cesarean section, use of nifedipine, time of administration of magnesium sulfate (in minutes and concomitantly with dinoprostone). According to institutional protocol, if 24 hours after the insertion of dinoprostone there were no favorable cervical changes, it was considered failed ripening and the medication was removed to define the subsequent action and this was considered failure in ripening for this research, therefore, successful ripening was the one that obtained a cervix considered favorable by the obstetrician within the first 24 hours. Worsening of hypertensive disease was defined as the report in the clinical history of abnormal endothelial damage paraclinics, appearance of HELLP syndrome, eclampsia.

No reassuring fetal status (NRFS) defined as a circumstance during labor in which it was inferred that the fetus might be at risk of hypoxia or acidosis based on fetal monitoring or intermittent fetal cardiac auscultation.

Statistical analysis

Sample size

To have 95% confidence with 90% power, assuming a difference of 4 hours between the groups with and without pregnancy-associated hypertensive disorders in the time to obtain a mature cervix and assuming equal variances with standard deviation of 10 hours, 85 women per group were required. To have 95% confidence with a power of 80%, assuming that the group of women without hypertensive disorder would have a 75% and the group with hypertensive disorder a 60% chance of obtaining a mature cervix, 166 patients per group were required. To control for possible uncertainties in these assumptions and, to compensate for possible exclusions, the sample size was increased to 200 patients per group. To evaluate the effect of magnesium sulfate on success and time to maturity, it was decided to divide the group of women with hypertensive disorder in half between those who did and did not receive the drug.

Management variables

Qualitative variables are presented with absolute number and proportion in terms of percentage. Discrete quantitative variables are presented as median and 25th and 75th percentiles or mean and standard deviation. To define the appropriate test for comparison of qualitative variables, compliance with the normality assumption was evaluated according to the Shapiro Wilk test. To respect the cohort design and to be able to have adjusted relative risks, Poisson regressions were used with the inclusion of the Huber/White/Sandwich robust estimator with cervical ripening as the outcome. Relative risks are presented with their respective 95% confidence intervals. In the adjusted analysis, variables that had previously been considered as confounders according to the literature review were included, although they did not show statistical significance in the univariate analysis. Given that the magnesium sulfate variable does not act in the dinoprostone-success relationship as a confounding variable but as a mediator, it was decided a priori to present the results of the HDP group discriminated according to its use 23. A significant absence of data was found in the BMI variable, a potential confounding variable, therefore, regression models were generated that exclude all cases with missing data and the stability of the risk estimate was assessed using multiple imputation. The Mann-Whitney U test was used to evaluate differences in times, because the data did not have a normal distribution. The level of statistical significance was set at 0.05. The analyses were performed with SPSS 29 software.

Results

Two hundred pregnant women without hypertensive disease and 200 hypertensive patients were included, of whom 100 received magnesium sulfate. The participant recruitment flowchart can be seen in Figure 1 and the demographic and obstetric characterization in Table 1. Gestational age was lower in the group of patients with severe preeclampsia, because these patients usually have induction of labor indicated when they meet severity criteria, once fetal viability has been achieved. Overweight and grade 1 obesity predominated in the groups of normotensive and preeclampsia patients, while in the group of non-severe hypertensive pregnant women, grade 1 and 2 obesity prevailed.

Figure 1. Recruitment flowchart. Flow chart for identification, selection and inclusion of participants and inclusion of participants.

Figure 1

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Table 1. Clinical characteristics of patients receiving dinoprostone for cervical ripening.

Normotensive pregnant women N = 200 Pregnant women with pregnancy-associated hypertensive disorders
THAE without magnesium sulfate N= 100 Severe preeclampsia with use of magnesium sulfate N= 100
Maternal age (mean (SD)) 26.9 ± 6.2 28.5 ± 6.8 27.7 ± 7.3
Gestational age (Mean (SD)) 38 ± 1.4 37 ± 1.6 35.8 ± 1.9
CPN (Median (Q1-Q3)) 7 (6-9) 7 (6-8) 6 (5-7)
n (%) n (%) n (%)
Nifedipine requirement Not applicable 48 (48) 81 (81)
Active phase oxytocin requirement 68 (34.0) 39 (39) 40 (40)
Parity
Nulliparous 137 (68.5) 53 (53) 56 (56)
Delivery =1 38 (19.0) 31 (31) 18 (18)
Delivery >1 25 (12.5) 16 (16) 26 (26)
Anthropometric classification (BMI)
Normal 29 (14.5) 6 (6) 5(5)
Overweight 68 (34.0) 21 (21) 25 (25)
Obesity grade 1 49 (24.5) 24 (24) 18 (18)
Obesity grade 2 9 (4.5) 23 (23) 13 (13)
Obesity grade 3 5 (2.5) 9 (9) 8 (8)
Underweight 1 (0.5) - -
No Data 39 (19.5) 17 (17) 31 (31)
Maternal comorbidity
None 74 (37.0) 49 (49) 70 (70)
Maternal congenital heart disease 43 (21.5) 5 (5) 3 (3)
Other diseases 28 (14.0) 7 (7) 4 (4)
Gestational diabetes 21 (10.5) 8 (8) 5 (5)
Arrhythmias 15 (7.5) 2 (2) 2 (2)
Chronic hypertension - 19 (19) 11 (11)
Thyroid disease 9 (4.5) 7 (7) 3 (3)
Pregestational diabetes mellitus 3 (1.5) 1 (1) 1 (1)
Maternal anemia 3 (1.5) - -
Systemic lupus erythematosus 1 (0.5) - 1 (1)
Depressive disorder 1 (0.5) 1 (1) -
Chronic hepatitis - 1 (1) -
Rheumatoid arthritis 1 (0.5) - -
Gestational thrombocytopenia 1 (0.5) - -
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SD: standard deviations.

Maternal heart disease, comprising valvular disease and aortic coarctation, was the main concomitant disease in normotensive patients, whereas chronic hypertension predominated in non-severe hypertensive patients. The group called "other diseases" circumscribes diseases that occurred in only 1 or 2 patients, such as migraine, asthma, epilepsy, renal lithiasis, among others.

The main indication for cervical ripening in patients without hypertensive disorders was maternal heart disease, followed by fetal growth restriction and prolonged pregnancy. In patients with pregnancy-associated hypertension, this condition was the main indication for inducing cervical ripening (Table 2).

Table 2. Indications for cervical ripening with dinoprostone in normotensive and hypertensive pregnant women.

Normotensive pregnant women N = 200 Pregnant women with hypertensive disorders associated with pregnancy.
THAE without magnesium sulfate N= 100 Severe preeclampsia with use of magnesium sulfate N= 100
THAE - 94 (94%) 100 (100%)
Maternal heart disease 37 (18.5%) - -
Fetal growth restriction 35 (17.5%) - -
Term and late term pregnancy 33 (16.5%) - -
Gestational and pregestational diabetes 20 (10%) 4 (4%) -
Prolonged rupture of membranes 16 (8%) 2 (2%) -
Arrhythmia 12 (6%) - -
Cholecystopathies 11 (5.5%) - -
Fetal malformation 10 (5%) - -
Other maternal morbidity 26 (13%) - -
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The success rate in cervical ripening was similar in patients with hypertensive disorders and healthy women (Table 3) (RR: 0.95, 95% CI: 0.88-1.03), and this was not affected when adjusting for the variables established a priori, gestational age, maternal age and parity (RR: 0.96, 95% CI: 0.88-1.04). No information was available on the presence of obesity, an important confounding variable, in 87 women, of whom only 9 had cervical ripening failure, 3 were normotensive, 2 were hypertensive without magnesium sulfate requirements, and 4 were hypertensive with magnesium sulfate requirements. The model that includes obesity, which therefore excludes from the analysis all women without it, estimated a similar risk (RR: 0.97, 95% CI: 0.87-1.1) and the models with complete data from multiple imputation also did not modify the association found.

Table 3. Clinical results of normotensive and hypertensive pregnant women who received dinoprostone for cervical ripening.

Normotensive pregnant women N = 200 Pregnant women with pregnancy-associated hypertensive disorders
THAE without magnesium sulfate N= 100 Severe preeclampsia with use of magnesium sulfate N= 100
Successful cervical ripening 177 (88.5%) 84 (84%) 84 (84%)
Vaginal delivery 111 (55.5%) 53 (53%) 44 (44%)
Time in hours to favorable cervix. Median (Q1-Q3) 13.3 (9.1-20.5) 13.6 (8.9-22.8) 16.8 (10.4-24)
Time in hours to delivery Median (Q1-Q3) 16.5 (11.4-26.1) 15.6 (11.2-25.9) 16.9 (12.8-28.7)
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*Q1 quartile 1 or 25th percentile, Q2 quartile 3 or 75th percentile.

In the group of patients with hypertensive disorders, those who received magnesium sulfate had a frequency of successful cervical ripening identical to the group of patients who did not receive this drug (Table 3).

Oxytocin was used in the active phase of labor in 34% (68) of normotensive patients, 39% (39) of hypertensive patients, and 40% (40) of those receiving magnesium sulfate.

The time to maturation was similar among the three groups (Table 3), with no statistically significant differences between the group of women with HDP (Median 14.3, IQR: 9.4-24.0) and normotensive women (Median 13.3, IQR: 9.1-20.5) (p: 0.146).

Vaginal delivery was the predominant route of birth in the normotensive and non-severe hypertensive groups; however, in patients with severe preeclampsia, cesarean section was the most common route of delivery. There were no statistically significant differences between the normotensive and HDP groups (p= 0.16).

The time from the onset of maturation to the time of vaginal delivery was similar in the three subgroups (Table 3). No statistically significant differences were found between the normotensive and HDP groups with and without the use of magnesium sulfate (p= 0.49).

The most frequently reported maternal and fetal adverse effects are shown in Table 4.

Table 4. Adverse outcomes in normotensive and hypertensive pregnant women who received dinoprostone for cervical ripening.

Normotensive pregnant women N = 200 Pregnant women with hypertensive disorders associated with pregnancy
THAE without magnesium sulfate N= 100 Severe preeclampsia with use of magnesium sulfate N= 100
Total, adverse outcomes 25 (12.5%) 14 (14%) 23 (23%)
Non-reassuring fetal status 11 (5.5%) 7 (7%) 11 (11%)
Tachysysystole 14 (7%) 2 (2%) 3 (3%)
Worsening of hypertensive disorder NA 2 (2%) 8 (8%)
Abruptio - 3 (3%) 1 (1%)
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Discussion

In our study, we found that the success rate in cervical ripening and vaginal deliveries, as well as the time to achieve them in the management with dinoprostone were similar between normotensive and hypertensive patients, including those who required magnesium sulfate.

In the literature, we only found one study that describes a success rate specifically up to the time to achieve cervical ripening like ours, with 44.6%, in a population that included a small sample of patients with HDP 24; however, they do not present specific values for this population. Most of the studies that evaluate the success of induction have as outcome the rate of vaginal delivery. From the data presented in Figure 3, on a meta-analysis of 2024 comparing oxytocin with vaginal dinoprostone, a success rate was calculated for dinoprostone that ranged from 75% to 98%, with a weighted average of 84.2% 25, these percentages are higher than those achieved in our study (44%-55%). The differences may be explained by a bigger proportion of hypertensive patients in our study, a medical condition that leads more frequently to cesarean section, while the meta-analysis does not differentiate the indications for termination of pregnancy, specifically those related to hypertensive disorders.

In patients with HDP, including the subgroup that received magnesium sulfate, the time to reach a mature cervix was comparable to that of normotensive patients (13.6 h vs. 13.3 h, respectively), similar to those of Cañadas et al. 26, who reported an average time of 12.91 hours, but approximately 4 hours longer than that reported by Yan et al.27, who strictly described the duration of cervical ripening in a population with small-for-gestational-age fetuses. However, these studies did not discriminate comorbidities or specific maternal indications, such as HDP.

The time from dinoprostone insertion to delivery was almost identical among normotensive, hypertensive and hypertensive patients treated with magnesium sulfate, but less than reported in the literature, where it ranged from 20 hours 27-29 to 50.3 hours 30. This wide fluctuation could possibly be explained by the fact that these studies included patients with multiple indications for termination of pregnancy, the use of different dinoprostone protocols, with previous (12 hours) or later (>24 hours) withdrawals, concomitant use of oxytocin in unfavorable cervix and exclusion of patients with severe preeclampsia. The protocol presented here was more uniform in that no pregnant women received concomitant oxytocin, withdrawal of dinoprostone was up to 24 hours of insertion, and specific groups were made to measure the response to dinoprostone. In addition, we highlight that the administration of oxytocin as an adjuvant in labor was similar between groups, regardless of the use of magnesium sulfate, whereas previous studies do not detail the distribution of oxytocin use.

In the literature review based on current diagnostic criteria for HDP, indications for termination of pregnancy and for the use of magnesium sulfate, we found that Lapaire et al.30, reported, similar to our findings, that magnesium sulfate does not prolong delivery time. On the other hand, Mei et al. 17, in a recent multicenter cohort study, described an average labor time of 22 hours in the group treated with magnesium sulfate, 4 hours longer than in the group without this treatment. This contrasts with our results, where we found no significant differences in these subgroups. One possible explanation is that, in our study, a quarter of the indications for the cesarean section were the choice of the practitioner, without documentation in the medical record of an accepted indication, which could have reduced the number of patients who would have achieved vaginal delivery in longer times. This also explains that in the group treated with magnesium sulfate, the cesarean section outnumbered delivery by a narrow margin of difference; compared to the group without the connotation of greater severity (normotensive and hypertensive without magnesium sulfate) where the dominant route of delivery was vaginal delivery.

The medical decision of the attending physician regarding the route of gestational termination in relation to the spectrum of disease severity is an important factor in our study, where the cesarean section rates were 44.5% in normotensives and 43.0% in hypertensives without severe compromise, values comparable to those of Huang et al. 31, but higher than other studies in large populations with HDP (26% to 39%) 13,14. In patients with severe preeclampsia who received magnesium sulfate, the prevalence of cesarean section is consistent with previous studies suggesting this same trend, although with lower percentages 17,18.

Most of the patients in our study had BMI in the overweight or obese grade I range. Some studies suggest that an elevated BMI reduces uterine contractility and sensitivity to oxytocin 15), other studies have identified significant differences in the success of labor induction 32,33)., we found that the success rate of cervical ripening in our study was not affected in obese patients, although we did not have the BMI value for all our patients.

A strength of the present study is its focus on cervical ripening as the primary outcome, rather than successful induction defined as vaginal delivery within 24 hours, which allows us to specifically analyze the response to dinoprostone treatment without interference from additional intrapartum factors 24. In addition, we highlight the protocolized use of dinoprostone in a single center, which contributes to the homogeneity of the data and allows us to explore its effectiveness in patients with HDP, a subject little studied due to the predominance of misoprostol in literature, given its lower cost and greater thermal stability 34,35.

The main limitation of the study lies in its retrospective observational design, where the assessment of cervical ripening may be subject to inter-rater variability, in addition to the difficulty in determining the exact time at which cervical ripening is achieved. However, we consider that this possibly does not generate a differential bias, because normotensive patients presented clinical conditions that required strict monitoring of labor and therefore, it could be assumed that errors in the definition of the time at which delivery is achieved are randomly distributed between the groups, additionally the specific focus on cervical ripening allowed direct evaluation of the response to treatment, excluding intrapartum factors that could bias the results. There was an important loss of data in the obesity variable, however, the association remained stable in the model generated by multiple imputation. Finally, the low frequency of adverse events does not allow statistical testing, in addition to the fact that preeclampsia is a significant independent risk factor for a higher rate of maternal and fetal complications 36,37.

Conclusion

The use of dinoprostone for cervical ripening in patients with hypertensive disorders of pregnancy proved to be an effective strategy, with results like those obtained in normotensive patients, even in those who required magnesium sulfate.

The findings reported in this study are consistent with those reported in recent literature and reinforce the usefulness of dinoprostone as a viable tool in the induction of labor in THAE patients with and without magnesium sulfate requirements, contributing to the knowledge of safe and effective therapeutic options in a population at increased obstetric risk.

Acknowledgments

Thanks to the professors of the Department of Gynecology and Obstetrics of the Universidad de Antioquia and the Hospital San Vicente Fundación, and especially to our patients, for allowing us to learn from them.

Notes:

Funding: The authors state that there was no funding

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Inducción del trabajo de parto con dinoprostona en trastornos hipertensivos del embarazo: análisis comparativo con gestantes normotensas

Resumen

Objetivo:

Describir desenlaces obstétricos asociados al uso de dinoprostona y su efectividad en la maduración cervical en gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo frente a gestantes normotensas.

Métodos:

Estudio de cohorte retrospectivo en hospital de tercer nivel en Medellín, Colombia (marzo 2020 - octubre 2024). Se incluyeron gestantes con embarazo único, mayores de 30 semanas, feto vivo en presentación cefálica y maduración cervical con óvulo de dinoprostona. Se excluyeron mujeres con uso de otros métodos de maduración, cérvix favorable al ingreso o trastorno hipertensivo no clasificado. Los desenlaces principales fueron maduración cervical exitosa, parto vaginal, tiempos hasta Bishop favorable y parto, e indicaciones de cesárea. Se consideraron eventos adversos como abrupcio placentario, estado fetal no tranquilizador, taquisistolia y empeoramiento hipertensivo.

Resultados:

Se incluyeron 400 pacientes (200 hipertensas, de éstas, 100 con preeclampsia grave). La tasa de éxito en la maduración cervical fue similar en pacientes con trastornos hipertensivos y mujeres sanas RRcrudo: 0.95, IC 95%: 0.88-1.03, RRajustado: por edad gestacional, edad materna y paridad 0.96, IC 95%: 0.88-1.04. La tasa de parto vaginal fue similar 44 y 55% (p: 0.16). La mediana de tiempo a Bishop favorable y al parto fue comparable entre normotensas e hipertensas, incluso en casos graves. La cesárea se debió principalmente a maduración fallida y decisión médica. Los eventos adversos, excepto la taquisistolia, fueron más frecuentes en hipertensas, sin significación estadística.

Conclusión:

La dinoprostona es eficaz en pacientes hipertensas, incluso con uso de sulfato de magnesio, sin diferencias significativas frente a normotensas

Palabras clave: hipertensión inducida por el embarazo, Trabajo de parto inducido, dinoprostona, sulfato de magnesio, preeclampsia, Cuello uterino/efectos de los fármacos, misoprostol

Contribución del estudio

1) Por qué se realizó este estudio?
Para evaluar la efectividad y la seguridad de la inducción del trabajo de parto con dinoprostona en gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE), en comparación con mujeres normotensas. Aunque existen estudios sobre la inducción del parto con dinoprostona, hay lagunas en la evidencia respecto a su efectividad en mujeres con THAE, especialmente en las que reciben sulfato de magnesio. Esto es relevante porque las guías clínicas recomiendan la finalización del embarazo por vía vaginal para optimizar los resultados maternos y neonatales. Sin embargo, las evidencias sobre el éxito de la maduración cervical y el tiempo hasta el parto en este subgrupo son limitadas y, a menudo, contradictorias.
2) Cuales fueron los resultados mas relevantes del estudio?
1) Maduración cervical: La tasa de éxito en la maduración cervical con dinoprostona fue similar en las pacientes con THAE y en las normotensas (aproximadamente 84-88%), sin diferencias estadísticamente significativas. 2) Parto vaginal: La tasa de parto vaginal fue comparable entre ambos grupos (44-55%), también sin diferencias significativas. 3) Tiempo hasta la maduración cervical y hasta el parto: Los tiempos medidos en horas fueron similares entre los grupos, incluso en el subgrupo que recibió sulfato de magnesio. Adicionalmente, la decisión de terminación de la gestación por cesárea estuvo influenciada principalmente por criterio médico más que por indicación obstétrica, especialmente en los espectros más graves de la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo.
3) Que aportan estos resultados?
Evidencia de que la dinoprostona es un método efectivo y seguro para la maduración cervical en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo aquellas con preeclampsia grave y uso de sulfato de magnesio. Esto es clínicamente relevante porque apoya el uso de este método en un grupo de pacientes para quienes existen menos estudios específicos. Así, se amplía la evidencia para la toma de decisiones médicas y contribuye a reforzar la elección del parto vaginal como la vía ideal de finalización de la gestación en estas pacientes de alto riesgo obstétrico, de manera segura y efectiva.
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Introducción

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE) son una de las complicaciones más comunes del embarazo y una causa importante de morbilidad y mortalidad materna 1. En Colombia, durante el año 2023, los THAE fueron la principal causa de mortalidad materna, representando aproximadamente el 20% de todas las muertes 2. Los THAE incluyen hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, preeclampsia grave y eclampsia. Para minimizar las complicaciones, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la finalización del embarazo en edades gestacionales establecidas de acuerdo a la gravedad del trastorno, es así como en la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional y la preeclampsia sin criterios de gravedad se sugiere terminar la gestación a las 37 semanas, mientras que en caso de preeclampsia grave se propone finalizar a las 34 semanas 3,4, siendo el parto vaginal la vía preferida por representar mejores resultados maternos y neonatales, en comparación de la cesárea 5.

En el proceso de la inducción del trabajo de parto se emplean métodos farmacológicos y mecánicos que facilitan la maduración del cérvix 4,6. Las preparaciones de prostaglandinas E2 (PGE2), como el misoprostol y la dinoprostona, han ganado una amplia aceptación para la inducción farmacológica del parto. En 1995, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprobó la dinoprostona para su inserto vaginal como método de maduración cervical previo a la inducción del parto 7.

Si bien, diversos estudios han evaluado la seguridad de la inducción del trabajo de parto tanto en embarazos a término sin complicaciones como en embarazos cursando con trastornos hipertensivos 8,9, existen lagunas en el conocimiento sobre su efectividad en gestantes con THAE. Estudios preliminares sugieren que las gestantes con hipertensión pueden requerir un tiempo prolongado para alcanzar la maduración cervical en comparación con pacientes normotensas 10,11, y la hipertensión se ha identificado como un factor de riesgo para la cesárea debido a una inducción fallida 12-14.

En el caso de la preeclampsia grave, se requiere administrar sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia, tratamiento que algunos estudios lo asocian con efectos tocolíticos sobre el miometrio, lo cual se ha asociado con una mayor duración de la inducción del parto y mayor riesgo de inducción fallida 15-17. La exclusión frecuente de pacientes hipertensas graves, con embarazos pretérmino y por tanto, que reciben sulfato de magnesio en estudios de inducción limita significativamente la evidencia disponible para este subgrupo de alto riesgo y genera incertidumbre sobre la influencia de estos factores en la eficacia de la dinoprostona 18. Adicionalmente, las investigaciones existentes suelen estar limitadas por tamaños de muestra reducidos en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo, lo que disminuye la fiabilidad de las conclusiones y dificulta la identificación de factores específicos que afectan el éxito de la maduración en diferentes grados de severidad de la hipertensión 10,11,19. A partir de esto, la hipótesis propuesta para esta investigación es que en las pacientes con THAE presentan menor éxito en la tasa de maduración cervical con dinoprostona, empeorado por el uso de sulfato de magnesio, así como mayor tiempo en el parto y más eventos adversos secundarios.

Considerando la limitada investigación previa y los datos no concluyentes, este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de los THAE y su tratamiento sobre la maduración cervical con dinoprostona.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio y población

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectivo, que comprende el análisis de información de historias clínicas en el Hospital San Vicente Fundación (HUSVF), entre marzo de 2020 a octubre de 2024. El hospital San Vicente Fundación es una institución privada, que presta servicios de alta complejidad de la ciudad de Medellín a población del régimen contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al momento de la relación de este estudio, el HUSVF atendía en promedio 1,400 partos en un año, cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para adultos y neonatos, y una Unidad de Cuidados Especiales para gestantes de alto riesgo obstétrico.

La investigación se implementó con la aprobación de los comités de ética en investigación del HUSVF y la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y estuvo exento de toma de consentimiento informado según la clasificación como investigación sin riesgo, según la resolución 8430 de 1993 de Colombia.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes con embarazo único, de edad gestacional mayor a las 30 semanas, feto vivo, en presentación cefálica, con requerimiento de maduración cervical realizada con un único óvulo de dinoprostona 10 mg de liberación prolongada. La decisión de los requerimientos de maduración cervical fue tomada por el obstetra tratante previa evaluación de las características del cérvix. Se excluyeron pacientes con uso concomitante de otros métodos farmacológicos o mecánicos para maduración cervical, mujeres con trastorno hipertensivo no clasificados correctamente por datos insuficientes, índice de Bishop mayor a 5 o calificación como cérvix favorable al ingreso.

Exposición

Pacientes con trastornos hipertensivos clasificados de acuerdo con los criterios establecidos por la ACOG 4 y que requieran dinoprostona para maduración del cérvix.

No exposición

Pacientes sin ningún trastorno hipertensivo crónico o asociado al embarazo, con requerimiento de dinoprostona para maduración cervical.

Desenlaces

Vía del parto (parto vaginal o cesárea), maduración cervical exitosa definida como una puntuación de Bishop igual o mayor a 6 tras la administración de dinoprostona vaginal, siguiendo la evidencia reportada en estudios aleatorizados y guías clínicas sobre inducción del parto 20,21. Tiempo de maduración cervical y tiempo al parto, medido en minutos desde la inserción de dinoprostona, efectos adversos como abruptio placentario, estado fetal no satisfactorio, taquisistolia o empeoramiento de la enfermedad hipertensiva materna.

Recolección de la información

Se recibió el listado de las pacientes que recibieron dinoprostona y se hizo la revisión de las historias clínicas, de manera consecutiva, para incluir a aquellas que cumplieron los criterios descritos hasta alcanzar el tamaño de muestra preestablecido. Dos autoras revisaron las historias clínicas, con revisión doble en los casos con dudas respecto a calidad o claridad de la información.

Variables del estudio

Edad (número de años cumplidos), partos vaginales, edad gestacional (número de semanas de embarazo al inicio de la inducción del parto), clasificación antropométrica del estado nutricional de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) registrado en la historia clínica de ingreso y de acuerdo a la clasificación de la OMS 22 (peso normal, bajo peso, sobre peso, obesidad grados 1, 2 y 3), morbilidad materna de base (se incluyeron enfermedades autoinmunes y hematológicas, trastornos tiroideos, cardiopatías, arritmias, trastornos mentales, diabetes pregestacional y gestacional, hipertensión crónica y neoplasias), controles prenatales, diagnóstico con el cual se indicó la inducción del parto (se incluyeron las morbilidades maternas ya descritas, embarazo a término y postérmino, enfermedad hepatobiliar, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, restricción de crecimiento fetal, isoinmunización, ruptura prolongada de membranas, infecciones fetales), tipo de trastorno hipertensivo (se incluyó hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia no grave y preeclampsia grave), puntuación de Bishop de acuerdo al tacto vaginal realizado por el especialista previo a la inserción de dinoprostona, en ocasiones había medición objetiva numérica del mismo, pero en su mayoría se catalogaba como “favorable” o ”desfavorable”, vía de parto, tiempo de maduración cervical (desde la inserción de dinoprostona hasta alcanzar Bishop favorable), indicaciones de cesárea, uso de nifedipino, tiempo de administración de sulfato de Magnesio (en minutos y de forma concomitante con la dinoprostona). Por protocolo institucional, si a las 24 horas desde la inserción de dinoprostona no había cambios cervicales favorables se consideraba maduración fallida y se retiraba el medicamento para definir la conducta a seguir y esto se consideró falla en la maduración para esta investigación, por lo tanto, la maduración exitosa fue la que obtuvo cérvix considerado favorable por el obstetra dentro de las primeras 24 horas. Se definió empeoramiento de enfermedad hipertensiva a la descripción en la historia clínica de la alteración de los paraclínicos de daño endotelial, aparición del síndrome HELLP, eclampsia.

Estado fetal no tranquilizador (EFNT) definido como situación durante el trabajo de parto en la que se infiere que el feto podría estar en riesgo de hipoxia o acidosis basado en la monitoria fetal o la auscultación cardíaca fetal intermitente.

Análisis estadístico

Tamaño de muestra

Para tener un 95% de confianza con un poder del 90%, asumiendo una diferencia de 4 horas entre los grupos con y sin trastornos hipertensivos asociados al embarazo en el tiempo hasta obtener un cérvix maduro y asumiendo varianzas iguales con desviación estándar de 10 horas, se requerían 85 mujeres por grupo. Para tener un 95% de confianza con un poder del 80%, asumiendo que el grupo de mujeres sin trastorno hipertensivo tendría un 75% y el grupo con trastorno hipertensivo de un 60% de obtener un cérvix maduro, se requerían 166 pacientes por grupo. Con el fin de controlar las posibles incertidumbres en estos supuestos y, para compensar posibles exclusiones, se aumentó el tamaño de muestra a 200 pacientes por grupo. Con el fin de evaluar el efecto del sulfato de magnesio sobre el éxito y tiempo a lamaduración, se decidió dividir el grupo de mujeres con trastorno hipertensivo por mitades entre quienes recibieron y no recibieron el medicamento.

Manejo de variables

Las variables cualitativas se presentan con número absoluto y proporción en términos de porcentaje. Las variables cuantitativas discretas se presentan mediante mediana y percentiles 25 y 75 o media y desviación estándar. Para definir la prueba adecuada para realizar la comparación de las variables cualitativas se evaluó el cumplimiento del supuesto de normalidad según la prueba de Shapiro Wilk. Con el fin de respetar el diseño de cohorte y poder contar con riesgos relativos ajustados, se utilizaron regresiones de Poisson con inclusión del estimador robusto de Huber/White/Sandwich con maduración cervical como desenlace. Los riesgos relativos se presentan con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. En el análisis ajustado se incluyeron las variables que previamente se habían considerado como confusoras según la revisión de la literatura, aunque ellas no mostraran significación estadística en el análisis univariado. Dado que la variable sulfato de magnesio no actúa en la relación dinoprostona-éxito como una variable de confusión sino como mediadora, a priori se decidió presentar los resultados del grupo de THAE discriminado según su uso 23. Se encontró ausencia importante de datos en la variable IMC, potencial variable de confusión, por lo tanto, se generaron modelos de regresión que excluyen todos los casos con ausencia de dato y se valoró la estabilidad de la estimación del riesgo utilizando

imputación múltiple. Para evaluar las diferencias en los tiempos se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, debido a que los datos no tenían una distribución normal. El nivel de significación estadística se estableció en 0.05. Los análisis se realizaron con el software SPSS 29.

Resultados

Se incluyeron 200 gestantes sin enfermedad hipertensiva y 200 pacientes hipertensas, de las cuales 100 recibieron uso de sulfato de magnesio. Se puede observar el flujograma de reclutamiento de los participantes en la Figura 1 y la caracterización demográfica y obstétrica en la Tabla 1. La edad gestacional fue menor en el grupo de pacientes con preeclampsia grave, debido a que estas pacientes suelen tener indicada la inducción del trabajo de parto al cumplir criterios de gravedad, una vez se ha logrado la viabilidad fetal. El sobrepeso y la obesidad grado 1 predominó en los grupos de pacientes normotensas y con preeclampsia, mientras que en el grupo de las gestantes hipertensas no graves predominó la obesidad grado 1 y 2.

Figura 1. Flujograma de reclutamiento. Diagrama de flujo para la identificación, selección e inclusión de los participantes.

Figura 1

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Tabla 1. Características clínicas de las pacientes que reciben dinoprostona para maduración cervical.

  Gestantes normotensas N = 200 Gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo
THAE sin sulfato de magnesio N= 100 Preeclampsia grave con uso de sulfato de magnesio N= 100
Edad materna (Media (DE)) 26.9 ± 6.2 28.5 ± 6.8 27.7 ± 7.3
Edad gestacional (Media (DE)) 38 ± 1.4 37 ± 1.6 35.8 ± 1.9
CPN (Mediana (Q1-Q3)) 7 (6-9) 7 (6-8) 6 (5-7)
  n (%) n (%) n (%)
Requerimiento de nifedipino No aplica 48 (48) 81 (81)
Requerimiento de oxitocina en fase activa 68 (34.0) 39 (39) 40 (40)
Paridad
Nulípara 137 (68.5) 53 (53) 56 (56)
Parto =1 38 (19.0) 31 (31) 18 (18)
Parto >1 25 (12.5) 16 (16) 26 (26)
Clasificación antropométrica (IMC)
Normal 29 (14.5) 6 (6) 5(5)
Sobrepeso 68 (34.0) 21 (21) 25 (25)
Obesidad grado 1 49 (24.5) 24 (24) 18 (18)
Obesidad grado 2 9 (4.5) 23 (23) 13 (13)
Obesidad grado 3 5 (2.5) 9 (9) 8 (8)
Bajo peso 1 (0.5) - -
Sin Dato 39 (19.5) 17 (17) 31 (31)
Comorbilidad materna
Ninguna 74 (37.0) 49 (49) 70 (70)
Cardiopatía congénita materna 43 (21.5) 5 (5) 3 (3)
Otras enfermedades 28 (14.0) 7 (7) 4 (4)
Diabetes gestacional 21 (10.5) 8 (8) 5 (5)
Arritmias 15 (7.5) 2 (2) 2 (2)
HTA crónica - 19 (19) 11 (11)
Enfermedad tiroidea 9 (4.5) 7 (7) 3 (3)
Diabetes mellitus pregestacional 3 (1.5) 1 (1) 1 (1)
Anemia materna 3 (1.5) - -
Lupus eritematoso sistémico 1 (0.5) - 1 (1)
Trastorno depresivo 1 (0.5) 1 (1) -
Hepatitis crónica - 1 (1) -
Artritis reumatoidea 1 (0.5) - -
Trombocitopenia gestacional 1 (0.5) - -
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DE: desviaciones estándar.

La cardiopatía materna, que comprende enfermedades valvulares y coartación aórtica, fue la principal enfermedad concomitante en las pacientes normotensas, mientras que la hipertensión crónica predominó en las pacientes hipertensas no graves. El grupo denominado “otras enfermedades” circunscribe enfermedades que se presentaron solo en 1 o 2 pacientes como migraña, asma, epilepsia, litiasis renal, entre otras.

La principal indicación para la maduración cervical en las pacientes sin trastornos hipertensivos fueron las cardiopatías maternas, seguido por la restricción de crecimiento fetal y el embarazo prolongado. En las pacientes con hipertensión asociado al embarazo, este trastorno fue la principal indicación para inducir la maduración del cérvix (Tabla 2).

Tabla 2. Indicaciones para la maduración cervical con dinoprostona en gestantes normotensas e hipertensas.

  Gestantes normotensas N = 200 Gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo
THAE sin sulfato de magnesio N= 100 Preeclampsia grave con uso de sulfato de magnesio N= 100
THAE - 94 (94%) 100 (100%)
Cardiopatía materna 37 (18.5%) - -
Restricción de crecimiento fetal 35 (17.5%) - -
Embarazo a término y término tardío 33 (16.5%) - -
Diabetes gestacional y pregestacional 20 (10%) 4 (4%) -
Ruptura prolongada de membranas 16 (8%) 2 (2%) -
Arritmia 12 (6%) - -
Colecistopatías 11 (5.5%) - -
Malformación fetal 10 (5%) - -
Otra morbilidad materna 26 (13%) - -
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La tasa de éxito en la maduración cervical fue similar en las pacientes con trastornos hipertensivos y las mujeres sanas (Tabla 3) (RR: 0.95, IC 95%: 0.88-1.03), y esto no se vio afectado al ajustar por las variables establecidas a priori, edad gestacional, edad materna y paridad (RR: 0.96, IC 95%: 0.88-1.04). No se contó con información de la presencia de obesidad, una variable confusora importante, en 87 mujeres, de las cuales solo 9 tuvieron falla en maduración cervical, 3 eran normotensas, 2 hipertensas sin requerimientos de sulfato de magnesio y 4 hipertensas con requerimientos de sulfato de magnesio. El modelo que incluye la obesidad, que por lo tanto excluye del análisis a todas las mujeres con ausencia de este dato, estimó un riesgo similar (RR: 0.97, IC 95%: 0.87-1.1) y los modelos con datos completos a partir de imputación múltiple tampoco modificaron la asociación encontrada.

Tabla 3. Resultados clínicos de las gestantes normotensas e hipertensas que recibieron dinoprostona para maduración cervical.

Gestantes normotensas N = 200 Gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo
THAE sin sulfato de magnesio N= 100 Preeclampsia grave con uso de sulfato de magnesio N= 100
Maduración cervical exitosa 177 (88.5%) 84 (84%) 84 (84%)
Parto vaginal 111 (55.5%) 53 (53%) 44 (44%)
Tiempo en horas hasta cérvix favorable Mediana (Q1-Q3) 13.3 (9.1-20.5) 13.6 (8.9-22.8) 16.8 (10.4-24)
Tiempo en horas hasta el parto Mediana (Q1-Q3) 16.5 (11.4-26.1) 15.6 (11.2-25.9) 16.9 (12.8-28.7)
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*Q1 cuartil 1 o percentil 25, Q2 cuartil 3 o percentil 75

En el grupo de las pacientes con trastornos hipertensivos, aquellas que recibieron sulfato de magnesio tuvieron una frecuencia de maduración cervical exitosa idéntica al grupo de pacientes que no recibieron este medicamento (Tabla 3).

Se utilizó oxitocina en la fase activa del trabajo de parto en el 34% (68) de las pacientes normotensas, en el 39% (39) de las pacientes hipertensas y en el 40% (40) de aquellas que recibieron sulfato de magnesio.

El tiempo hasta lograr la maduración fue similar entre los tres grupos (Tabla 3), sin diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de mujeres con THAE (Mediana 14.3, RIQ: 9.4-24.0) y las mujeres normotensas (Mediana 13.3, RIQ: 9.1-20.5) (p= 0.146)

El parto vaginal fue la vía de nacimiento que predominó en los grupos de pacientes normotensas e hipertensas no graves; sin embargo, en las pacientes con preeclampsia grave, la cesárea fue la vía de parto más común. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de normotensas y de THAE (p= 0.16).

El tiempo desde el inicio de la maduración hasta el momento del parto vaginal fue similar en los tres subgrupos (Tabla 3). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de normotensas y THAE con y sin uso de sulfato de magnesio (p= 0.49).

Los efectos adversos maternos y fetales evidenciados con mayor frecuencia se muestran en la Tabla 4

Tabla 4. Resultados adversos en gestantes normotensas e hipertensas que recibieron dinoprostona para maduración cervical.

Gestantes normotensas N = 200 Gestantes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo
THAE sin sulfato de magnesio N= 100 Preeclampsia grave con uso de sulfato de magnesio N= 100
Total, resultados adversos 25 (12.5%) 14 (14%) 23 (23%)
Estado fetal no tranquilizador 11 (5.5%) 7 (7%) 11 (11%)
Taquisistolia 14 (7%) 2 (2%) 3 (3%)
Empeoramiento del trastorno hipertensivo NA 2 (2%) 8 (8%)
Abruptio - 3 (3%) 1 (1%)
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Discusión

Encontramos que la proporción del éxito en la maduración cervical y de partos vaginales, así como el tiempo hasta alcanzarlos en el manejo con dinoprostona fueron similares entre pacientes normotensas e hipertensas, incluso aquellas que requirieron sulfato de magnesio.

En la literatura, solo encontramos un estudio que describe una tasa de éxito específicamente hasta el momento de lograr la maduración cervical similar al nuestro, con 44.6%, en una población que incluía una pequeña muestra de pacientes con THAE (24) sin embargo, no presentan valores específicos para ellas. La mayoría de los estudios que evalúan el éxito de la inducción tienen como desenlace la tasa de parto vaginal. A partir de los datos presentados en la figura 3, de un metaanálisis de 2024 que comparó la oxitocina con dinoprostona vaginal, se calculó un porcentaje de éxito con dinoprostona que fluctúo entre 75% y 98%, con un promedio ponderado de 84.2% 25, cifras muy superiores a las alcanzadas en nuestro estudio (44%-55%). Las diferencias pueden ser explicadas por la mayor proporción de pacientes hipertensas en nuestro estudio, condición médica que lleva con mayor frecuencia a la cesárea, mientras que en el metaanálisis no diferencian las indicaciones de la terminación del embarazo, específicamente las relacionadas con trastornos hipertensivos.

En las pacientes con THAE, incluyendo el subgrupo que recibió sulfato de magnesio, el tiempo para alcanzar un cérvix maduro fue comparable al de las pacientes normotensas (13.6 h vs 13.3 h, respectivamente) , similares a los de Cañadas et al. 26, quienes reportaron un tiempo promedio de 12.91 horas, pero superior en aproximadamente 4 horas a lo reportado por Yan et al.27, quienes describieron estrictamente la duración de la maduración cervical en una población con fetos pequeños para la edad gestacional. Sin embargo, en estos estudios no se discriminaron comorbilidades ni indicaciones maternas específicas, como los THAE.

El tiempo desde la inserción de dinoprostona hasta el parto fue casi idéntico entre las pacientes normotensas, hipertensas e hipertensas tratadas con sulfato de magnesio, pero menor al reportado en la literatura, donde osciló entre 20 horas 27-29 hasta 50.3 horas 30. Esta amplia fluctuación podría explicarse, posiblemente, a que en estos estudios incluyeron pacientes con múltiples indicaciones para la terminación de la gestación, el uso de protocolos variables de dinoprostona, con retiros previos (12 horas) o posteriores (>24 horas), uso concomitante de oxitocina en cérvix desfavorables y exclusión de pacientes con preeclampsia grave. El protocolo aquí presentado fue más uniforme en cuanto a que ninguna gestante recibió oxitocina concomitante, el retiro de la dinoprostona fue máximo hasta las 24 horas de inserción y se hicieron grupos específicos para medir la respuesta a la dinoprostona. Además, destacamos que la administración de oxitocina como coadyuvante en el trabajo de parto fue similar entre los grupos, independientemente del uso de sulfato de magnesio, mientras que en estudios previos no se detalla la distribución del uso de oxitocina.

En la revisión de literatura basada en criterios diagnósticos actuales para THAE, indicaciones para la terminación del embarazo y para el uso de sulfato de magnesio, encontramos que Lapaire et al.30, reportaron, similar a nuestros hallazgos, que el sulfato de magnesio no prolonga el tiempo hasta el parto. Por otro lado, Mei et al. 17, en un reciente estudio de cohorte multicéntrico, describieron un tiempo promedio de trabajo de parto de 22 horas tratadas con sulfato de magnesio, 4 horas más que en el grupo sin este tratamiento. Esto contrasta con nuestros resultados, donde no encontramos diferencias significativas en estos subgrupos. Una posible explicación es que, en nuestro estudio, una cuarta parte de las indicaciones de cesárea fue la elección del profesional, sin documentación en la historia clínica de una indicación aceptada, lo que podría haber reducido el número de pacientes que habrían alcanzado un parto vaginal en tiempos más prolongados. Esto también explica que en el grupo tratado con sulfato de Magnesio, la cesárea superó al parto por un estrecho margen de diferencia; en comparación con el grupo sin la connotación de mayor gravedad (normotensas e hipertensas sin sulfato de magnesio) donde la vía de parto dominante fue el parto vaginal.

La decisión médica del tratante respecto a la vía de terminación de la gestación en relación con el espectro de gravedad de la enfermedad es un factor importante de nuestro estudio, donde las tasas de cesárea fueron del 44.5% en normotensas y del 43.0% en hipertensas sin compromiso grave, valores comparables a los de Huang et al. 31, pero superiores a otros estudios en grandes poblaciones con THAE (26% a 39%) 13,14. En pacientes con preeclampsia grave que recibieron sulfato de magnesio, la prevalencia de cesárea es consistente con estudios previos que sugieren esta misma tendencia, aunque con porcentajes menores 17,18.

La mayoría de las pacientes de nuestro estudio presentaron IMC en rango de sobrepeso u obesidad grado I. Algunos estudios sugieren que un IMC elevado reduce la contractilidad uterina y la sensibilidad a la oxitocina 15, otros estudios han identificado diferencias significativas en el éxito de la inducción del parto 32,33, encontramos que la tasa de éxito en la maduración cervical de nuestro estudio, no se veía afectado en las pacientes obesas, aclarando que no contamos con el valor de IMC en todas nuestras pacientes.

Una fortaleza del presente estudio es su enfoque en la maduración cervical como resultado primario, en lugar de la inducción exitosa definida como parto vaginal dentro de las 24 horas, lo que permite analizar específicamente la respuesta al tratamiento con dinoprostona sin interferencias de factores intraparto adicionales 24. Además, destacamos el uso protocolizado de dinoprostona en un centro único, lo que contribuye a la homogeneidad de los datos y permite explorar su efectividad en pacientes con THAE, un tema poco estudiado debido al predominio del misoprostol en la literatura, asociado a su menor costo y mayor estabilidad térmica 34,35.

La principal limitación del estudio radica en su diseño observacional retrospectivo, donde la evaluación de la maduración cervical puede estar sujeta a variabilidad entre evaluadores, adicional a la dificultad para determinar el momento exacto en que se logra esa maduración. Sin embargo, consideramos que esto posiblemente no genera un sesgo diferencial, debido a que las pacientes normotensas presentaban condiciones clínicas que requerían una vigilancia estricta del trabajo de parto y por lo tanto, se podría suponer que los errores en la definición del momento en que se logra el parto se distribuye aleatoriamente entre los grupos, adicionalmente el enfoque específico en la maduración cervical permitió evaluar directamente la respuesta al tratamiento, excluyendo factores intrapartos que podrían sesgar los resultados. Hubo una importante pérdida de datos en la variable obesidad, sin embargo, la asociación permaneció estable en el modelo generado mediante imputación múltiple. Finalmente, la baja frecuencia de los eventos adversos no permite realizar pruebas estadísticas, adicional a que la preeclampsia es un factor de riesgo independiente significativo para una mayor tasa de complicaciones maternas y fetales 36,37.

Conclusión

El uso de dinoprostona para la maduración cervical en las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo demostró ser una estrategia eficaz, con resultados similares a los obtenidos en pacientes normotensas, incluso en aquellas que requirieron sulfato de magnesio.

Los hallazgos reportados en este estudio son coincidentes con lo reportado en la literatura reciente y refuerzan la utilidad de la dinoprostona como una herramienta viable en la inducción del trabajo de parto en pacientes con THAE con y sin requerimientos de sulfato de Magnesio, contribuyendo al conocimiento de opciones terapéuticas seguras y efectivas en una población con mayor riesgo obstétrico.

Agradecimientos

Agradecimiento a los docentes del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia y del Hospital San Vicente Fundación, y, especialmente, a nuestras pacientes, por permitirnos aprender de ellas.

Notas:

Financiación: Los autores declaran que no hubo financiamiento

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