과민성장증후군에서 식이 요법

Abstract

Irritable bowel syndrome is a common disease that impairs the quality of life and is a burden on the healthcare system. Pathophysiology is not fully understood and appears multifactorial. Nevertheless, many patients report symptoms that can be caused or aggravated by certain foods. Patients tend to avoid and even exclude certain foods to relieve their symptoms. Currently, there is evidence of the efficacy of whole diet intervention, such as a diet low in fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols (low-FODMAP diet). Many guidelines recommend a low-FODMAP diet for irritable bowel syndrome. On the other hand, their application to patients requires caution. Dietary therapies, such as starch- and sucrose-reduced diets, have also been investigated. This review summarizes the evidence of whole dietary therapies in irritable bowel syndrome and factors to consider when applying dietary therapies in clinical practice.

서 론

과민성 장증후군(irritable bowel syndrome, IBS)은 배변 횟수나 양상의 변화를 동반하는 반복되는 복통을 주증상으로 하며 흔한 질환으로 일반 인구 집단에서 유병률은 4–10%로 보고되고 있다.¹ IBS의 진단을 위해서는 쉽게 알아낼 수 있는 구조적인 이상은 없으면서, 현재 표준 진단 기준인 Rome IV 기준을 만족해야 한다.² IBS는 주된 대변 형태나 굳기에 따라 변비를 주로 동반한 아형(IBS with predominant constipation), 설사를 주로 동반한 아형(IBS with predominant diarrhea), 혼합형(IBS with mixed bowel habits), 지정되지 않는 아형(IBS unclassified)으로 세분될 수 있다.³ IBS는 일차 진료뿐 아니라 소화기전문의 외래 진료에서 차지하는 비중이 크며 반복적인 증상의 악화와 완화로 인해 일상생활에 영향을 주며, 건강 관련 삶의 질을 떨어뜨리고 업무 생산성을 낮춘다.⁴

IBS의 병태 생리에는 다양한 요소들이 관여하며 아직 모든 기전이 밝혀 지지는 않았지만, 장뇌(gut-brain) 상호작용의 이상으로 인한 질환으로 기술되고 있다.² 다양한 병태생리에는 장운동의 변화, 장내미생물총(microbiome)의 이상 변화, 내장감각 과민성의 증가, 장의 투과성 이상, 그리고 점막 면역계의 활성화 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.⁵ 다양한 병태생리들과 그 상호 작용에 대해 아직 충분한 연구가 부족하여 효과적인 치료법의 개발이 미진한 상태이며 따라서 치료는 근본적인 병태생리에 주로 초점을 맞추기보다는 증상에 따른 대증적인 치료 접근 방식이 주를 이루고 있는 실정이다.⁶ 대부분의 IBS에 대한 약물 치료는 환자의 절반 미만에서 전반적인 증상을 개선하였으며, 위약(placebo)과 비교 시에 효과 측면에서 치료의 이득이 7–15% 정도에 불과하다.⁷ 증상에 따른 약물 치료 외에 IBS에 대한 치료로는 식이 요법을 포함한 생활습관 개선과 정신 치료를 포함한다. 대부분의 IBS 환자들은 그들의 증상을 음식 섭취와 연관시키기 때문에 식이 조절 또는 식이 요법이 이들의 치료에 중요한 역할을 할 것으로 기대된다. 게다가 식이 요법은 약물 치료와 동반되는 비용 및 부작용의 위험이 없으며, 일부 식이 요법은 어느 정도 효과가 증명되어 있기 때문에 일차적으로 고려할 수 있다.⁸ 식이 요법은 비용이 적게 들고 위험도가 낮은 치료로 볼 수 있지만, 임상에서 실제로 IBS 환자에게 식이 요법을 효과적으로 적용하기 위해서는 적지 않은 장애물들이 존재한다. IBS 환자에게 적용할 수 있는 식이 요법에는 Prebiotics나 섬유소와 같은 보충제에서부터 한두 개의 특정 음식을 제외하거나 증가시키는 요법, 그리고 전체 식사 요법 등이 포함된다.전체 식사 요법에서 대표적인 것이 저포드맵(low-fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols, low-FODMAP)식이 요법이다. 이번 고찰에서는 저포드맵 식이 요법(low-FODMAP diet, LFD)이나 글루텐 제한 식이 요법(gluten-free diet, GFD)을 비롯한 전체 식사 요법들에 대한근거들을 알아보고 실제 임상에서 적용할 때 고려해야 할 사항들에 대해 알아보고자 한다.

본 론

1. 전통적인 식이 요법(traditional dietary advice, TDA)

이 식이 요법은 British Dietetic Association와 National Institute for Health and Care Excellence에서 제안한 IBS 환자를 위한 식이 요법을 포함한 전반적인 생활습관 개선을 위한 제안으로 볼 수 있다.⁹ 이 식이 요법은 규칙적으로 정량의 식사하기와 충분한 수분 섭취를 권하며 반면에 알코올, 카페인, 탄산음료, 매운 음식, 지방질이 많은 음식을 줄이는 것을 권고한다. 이들은 IBS 환자들이 흔하게 증상의 악화와 연관이 있다고 보고하는 음식이나 음료들이다. 특히 만성적인 알코올의 섭취는 위장관 운동과 장의 투과성을 교란시켜 흡수에 영향을 준다. 생체 연구에서는 만성적인 알코올 섭취자의 공장(jejunum)에서 면역 반응성 신경 세포가 감소하는 것이 확인되었다.¹⁰ 지방이 많은 음식은 소장 운동성에 영향을 미치고, 위산의 과다분비를 유발하고, IBS 환자의 내장 과민성을 악화시킨다.¹¹ TDA에포함된 또 다른 권장 사항은 소화되지 않은 채로 대장에 도달할수 있는 저항성 전분의 섭취와 비수용성 섬유질이 많이 들어간음식들(wholegrain bread, bran, cereal, buts and seeds)을제한하는 것이다. 섬유질의 섭취는 증상의 유형에 따라 섬유질의 양과 유형을 조정할 수 있으므로 환자 치료의 초기부터 일찍 검토하는 것이 필요하다.

이 식이 요법은 비교적 간단하고 따르기가 어렵지 않아 일차적인 식이 요법으로 이용해 볼 수 있다. 이 식이 요법은 무작위 대조군 연구로서 일상 식이(habitual diet)나 헛식사(sham diet)와 비교한 직접적인 근거는 없으나, LFD나 GFD의 무작위 대조군 연구에서 비교 대조군으로 많이 이용되어 왔다. 전체 99명의 변비형이 아닌 IBS 환자를 대상으로 TDA 군, LFD 군, GFD 군으로 나누어 4주 동안 각 식이 요법을 시행한 무작위 대조군 연구에서 IBS-SSS 점수가 50점 이상 감소한 반응을 보인 비율은 TDA 군에서 42% (n=14/33), LFD 군에서 55% (n=18/33), GFD 군에서 58% (n=19/33)으로 TDA 군에서 반응률이 약간 낮았으나 세 군간 유의한 차이는 없었다.¹² 단, 연구에 참여한 개인들은 TDA가 GFD와 LFD보다 더 저렴하고, 음식 관련 쇼핑을 하는 데 시간이 덜 걸리고, 외식할 때 따르기 쉽다고 생각하였으며, TDA는 LFD보다 일상생활에 통합하기가 더 쉬웠다고 응답하였다. 따라서 적용성, 비용 등을 고려할 때 TDA 는 IBS 환자에서 일차적으로 적용 가능한 식이 요법으로 생각된다. 이러한 TDA 요법이 증상을 개선하지 못하는 경우 다른 식이 관리를 위해 상급 병원으로 전원하는 것도 고려할 수 있다. 영국의 IBS에 관한 가이드라인에서는 TDA를 모든 환자에게 처음으로 적용할 것을 권고하고 있다.¹³ 하지만 영국 외에 다른 나라의 가이드라인에서는 TDA에 대해서 권고문을 따로 제시하고 있지는 않다.

2. 저포드맵 식이 요법(LFD)

FODMAP은 소장에서 불완전하게 흡수되는 단쇄 탄수화물의 총칭으로, 프룩탄(fructan)/프룩토올리고당(fructo-oligosaccharides), 갈락토올리고당(galacto-oligosaccharides), 락토오스(lactose), 포도당(glucose)을 초과하는 과당(fructose), 소르비톨(sorbiotol) 및 만니톨(mannitol)과 같은 폴리올(polyols)을 포함한 올리고당을 포함한다. 이러한 탄수화물은 대장으로 들어가 발효되어 하부 위장관에서 다량의 가스를 생성하며 또한 삼투압 활성이 있어 장 내강의 수분 함량을 증가시킨다.¹⁴ 이 두 가지 기전이 합쳐지면 내강 팽창이 발생할 수 있으며, 이는 복통, 설사, 복부 팽창 및 팽만을 포함한 증상 발생에 취약한 성향을 가진 개인에게 증상으로 이어질 수 있다. 일반적으로 건강한 성인에서 FODMAP 섭취는 위장관 증상을 유발하지 않지만, 장 생리학의 근본적인 이상, 특히 내장 과민증이 있는 환자의 경우 FODMAP 섭취 후 증상을 보고하는 경우가 많다. 자기공명영상 촬영으로 분석한 결과 건강한 개인과 IBS 환자 모두 FODMAP 섭취 후 유사한 생리적 반응을 보이나 IBS 환자의 경우 내장 과민증으로 인해 FODMAP 섭취 후 증상을 더 심하게 호소하였다.¹⁵ 따라서 식이에서 위의 성분들을 낮춘 LFD는 위에서 언급한 TDA로 1차 식단 관리 전략으로 증상이 적절히 조절되지 않을 경우 시도해 볼 수 있다.

LFD는 세 단계 접근 방식으로 이뤄진다. 처음 4주에서 8주 동안 모든 FODMAP 군을 엄격하게 감소시키는 제한(restriction) 단계를 거친다. 환자의 증상이 개선되면 내성을 평가하기 위해 개별 FODMAP 함유 식품을 재도입(reintroduction) 단계를 6주에서 10주 동안 시행한다. 마지막으로 두 번째 단계에서 식별된 식품에 대한 내성을 기반으로 수정된 덜 제한적인 식단을 섭취하고 증상을 유발하는 FODMAP만 제외하는 장기 개인화(personalization) 단계에 들어간다. 여러 무작위 대조군 연구에서 IBS 환자를 대상으로 첫 번째 제한 단계 식단의 효능을 TDA, 습관적 식단(habitual diet), 헛식단(sham diet)을 포함한 다양한 다른 식이 중재들과 비교하였다. 현재까지 단기간 LFD의 효과에 관한 무작위 대조군 연구는 14개가 있다.^12,16-28 이들에 대한 상세 사항은 Table 1에 제시되어 있다. 전반적으로 적절한 증상 조절을 결과값으로 보았을 때, LFD의 반응률은 50–70% 정도였고, TDA의 경우 40–50% 정도였다. 이 연구들을 메타 분석한 결과 LFD는 일상적인 식사(habitual diet 또는 usual diet)에 비해서는 risk ratio (RR) 1.95 (95% confidence interval [CI] 1.07–3.54)로 높은 증상 완화를 보였으며, TDA와 비교해서도 RR 1.32 (95% CI 1.10–1.59)로 높은 증상 호전을 보여주는 것으로 나타났다. 위의 연구들 중 13개의 무작위 대조군 연구를 포함하여 분석한 네트워크 메타분석에서 LFD 식이 요법이 가장 효과가 좋으며 TDA는 두 번째로 효과가 좋은 식이요법으로 나타났다.²⁹ 하지만, 개별적인 비교 분석에서 LFD의경우 다른 식이 요법들에 비해 모두 유의하게 좋은 결과를보인 반면, TDA의 경우는 다른 식이 요법과 유의한 차이를보이지는 않았다. 따라서 단기간의 LFD는 IBS 증상을 완화시키는 데 도움이 되며 대부분의 가이드라인에서도 IBS 환자에서이를 권고하고 있다.^30-32 LFD 식이 요법과 다른 식품 보충제를함께 사용하는 것에 대해서도 몇 개의 연구가 이루어졌으며,섬유질³³ 또는 글루타민을³⁴ 병용 투여할 경우 유사하거나 더높은 효능을 보였다는 결과도 있으나 이와 관련해서는 후속연구가 필요해 보인다. 위의 무작위 대조군 연구들을 LFD의단기적 효과만 다루었으며 경험이 풍부한 영양사의 개별적인상담 하에 시행된 것들이다. 따라서 위의 연구들에서 영양학적인 측면에서 특별한 부작용들은 관찰되지 않았다. 전체적인칼로리 섭취와 식이 섬유의 섭취가 소량 감소하였다는 보고도있으나^12,19 대부분의 연구들에서는 양 군에서 차이를 보이지않았다. 그리고 미량 원소 중에 칼슘과 철분이 감소하였다는보고도 있으므로²³ FODMAP 제한 단계는 영양사와의 적절한상담 하에 단기간 이뤄지는 것이 바람직할 것으로 생각된다.한 연구에서는 단기간의 LFD가 대장 미생물총 군집을 변화시키고 유익한 장내 세균의 농도를 감소시켰다는 결과도 있다.³⁵ LFD의 장내 세균에 대한 영향을 제한하기 위해 LFD와 함께 유산균을 투여하는 방법이 시도되기도 하며 한 연구에서는 장내 유익한 Bifidobacterium spp.의 감소를 방지하는 것으로 나타났다.²³

Table 1.

Characteristics of Randomized Controlled Trials of a Low FODMAP Diet for IBS

단기간 FODMAP 전체 제한 후에는 FODMAP을 재도입하여 장기적으로 제한해야 할 개별 FODMAP 식품을 식별한 후 선택적인 LFD 식단을 장기간 유지하는 과정이 필요하다. 하지만 장기간의 LFD 식이 요법의 효과 및 안정성에 대한 연구들은 많지 않다. 영국에서 6개월 이상 LFD 식단을 유지했던 환자들을 대상으로 한 다기관 추적 관찰 연구에서는 LFD를 유지하고 있는 환자의 60%에서는 적절한 증상 조절이 되고 있는 것으로 보고하였으며 영양 섭취 측면에서 일반인들과 크게 다르지 않았다는 결과를 보고한 바 있다.³⁶ 이 연구는 6개월 이상 LFD를 잘 따랐던 환자들만을 대상으로 하여 선택비뚤림 위험은 있을 수 있겠으나 장기간의 LFD가 비교적 안전하고 효과적임을 보여주었다. 이에 관해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.

LFD의 실제 적용성과 관련된 이슈는 IBS 환자들을 많이 진료하고 있는 일차 진료 환경에서 과연 LFD를 효과적으로 안전하게 적용할 수 있을지에 관한 것이다. 관련하여 많은 교육 자료와 앱들이 있지만 아무래도 영양사의 상담 하에 시행되는 LFD보다는 덜 엄격할 가능성이 높기 때문이다. 관련하여 일차 진료에서 모집된 IBS 환자 459명을 대상으로 시행한무작위 대조군 연구에서 스마트폰 기반의 LFD 교육 앱(엄격한 LFD 요법의 간소화된 버전)이 일차 치료 약물인 경련 방지제와 비교하였을 시에 유사한 효과를 보여주었다.³⁷ 실제 많은환자에게 LFD를 적용하기 위해서는 관련한 노력들이 더 이뤄져야 할 것이다.

3. 글루텐 제한 식이(GFD)

밀 제한 또는 글루텐 제한 식이도 IBS 환자에서 시도되었다.서구에서는 일반 성인의 7%에서 밀가루 관련 음식으로 인한 것으로 추정되는 장증상으로 밀로 만든 음식을 피하고 있다고 보고되었다.³⁸ IBS 환자 330명을 대상으로 한 연구에서 81명(25%)이 통밀 제품이 증상을 유발하였다고 보고하였고, 63명(19%)이 흰 빵이 증상을 유발한다고 보고하였다.³⁹ 위장관 증상을 유발할 수 있는 밀의 성분은 불분명하지만, 밀에는 글루텐(gluten)이나 아밀라아제-트립신 억제제(amylase-trypsin inhibitors, ATI)와 같은 단백질 성분이 포함되어 있으며 또한 FODMAP 중의 하나인 프룩탄(fructans) 역시 포함되어 있어 이들이 모두 증상을 일으킬 수 있다고 추정된다. 이 때문에 GFD의 효과가 진정으로 글루텐 성분의 감소에 의한 것인지 동시에 FODMAP 성분이 감소하기 때문인지 의문이 들게 한다. 한 무작위 대조군 연구에서 글루텐이 없는 식단으로 증상이 개선되었다고 보고한 IBS 환자에게 2주 동안 FODMAP이 감소된 식단을 제공한 다음 1주 동안은 고글루텐, 저글루텐 또는 대조 식단을 제공하였다. 그 결과 FODMAP 섭취가 감소하면서 위장관 증상이 상당히 개선되었지만, 그 후에 글루텐을 추가한 군에서는 대조군보다 증상을 더 증가시키지는 않았다.⁴⁰ 이는 프룩탄 성분의 감소가 GFD의 이점을 잠재적으로 설명할 수 있음을 시사한다.

IBS 환자에서 GFD의 효과에 대한 연구들은 몇 개가 있지만 결과가 일관되지 않고 이질성을 보인다. 그 이유는 ATI나 프룩탄 성분 감소의 영향이 개인마다 다르며 환자군에서도 셀리악 병이 아닌 글루텐 과민성(non-celiac gluten sensitivity)을 가지고 있는 환자들도 포함되어 있기 때문으로 생각된다. 이전 메타분석에서는 GFD 관련한 무작위 대조군 연구들의 데이터를 통합했을 때 효과는 유의하지 않았으며 연구 간의 이질성도 높게 보고되었다.⁴¹ 따라서 현재로서는 GFD가 IBS 증상 완화에 도움이 된다고 보기 어렵다. 대부분의 가이드라인에서 IBS 환자에서 GFD를 권장하지 않고 있으며 유럽의 가이드라인에서는 GFD를 적용하지 말라는 권고를 하고 있다.³² IBS 환자 중에서 GFD가 효과있을 환자를 선별하기 위한 바이오마커로 HLA DQ2/8을 검출하기 위한 유전자 검사나 anti-gliadin IgG와 같은 혈청검사를 이용할 수 있다는 주장도 있으나 아직 임상에 적용하기에는 근거가 부족하며 특히 그 빈도가 적은 동양인에서도 유용할지에 대해서는 알려진

바 없다.⁴²

4. 기타 식이 요법

1) 저과당/프룩탄 식이(low-fructose/fructan diet)

지난 30년 동안 연간 과당 소비량은 극적으로 증가하였다. 2006년 Shepherd와 Gibson⁴³은 IBS 환자에서 과당과 프룩탄을 줄였을 때의 효과에 대해 연구하였다. 결과에 따르면 저과당 식단을 지킨 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 증상 반응이 더 좋았으며 복통, 복부 팽창, 가스, 메스꺼움, 설사, 변비와 같은 위장관 증상이 크게 개선되었다.⁴³ 마찬가지로 과당 흡수 장애가 있는 IBS 환자에서 과당 제한 식단을 유지했을 때 증상 개선을 보였다.⁴⁴ 그 후 과당과 프룩탄을 줄이는 식단에 대한 개념은 위에서 설명한 다른 단쇄 탄수화물(short chain carbohydrate)도 포함하도록 한 FODMAP 개념으로 확장되었다고 볼 수 있다. 오늘날에는 LFD의 적용과 별개의 개념에서의 오직 과당 및 프룩탄을 제한하는 식단은 적용이 어렵고 장기간 유지가 어렵기 때문에 임상에서 거의 사용되고 있지 않다.

2) 저전분/수크로스 식이(starch- and sucrose-reduced diet, SSRD)

선천적 수크라제-이소말타제 결핍증은 전분과 설탕을 잘 흡수하지 못하는 매우 드문 질환이다. 최근 몇 년 동안 IBS 환자에서 수크라제-이소말타제 유전자의 드문 변이가 증가하는 것으로 발견되었고, 이 환자들의 일부 군에서 효소적으로 수크라제-이소말타제 결핍증을 나타낼 수 있다는 가설이 제기되었다.⁴⁵ 섭취한 설탕이 가수분해되어 흡수되지 않고 장에 축적되면 삼투압 부하가 증가하여 물과 전해질이 장관으로 분비되게 된다. 대장에서 소화되지 않은 당 성분은 장내 세균에 의해 발효되어 복부 팽창, 복부 팽창, 복통 및 변비와 같은 증상들이 유발된다. 수크라제-이소말타제 결핍증의 치료는 전분과 설탕 섭취를 줄이는 것이다.⁴⁶ 특히 서구화된 식사에서 설탕과 가공식품을 많이 섭취하면 효소 결핍의 유전적 변이를 가지고 있는 경우 증상이 발생할 위험이 커질 수 있다.⁴⁷

최근 일부 연구 결과에 따르면, IBS에서 전분과 설탕을 줄인 식단(SSRD)은 증상을 현저히 개선시키는 것으로 나타났다.⁴⁸ SSRD는 전분, 설탕 및 첨가당을 줄이는 데 중점을 둔다. 식이 요법 간에 일부 중복이 있지만, LFD과 SSRD의 가장 큰 차이점은 SSRD가 프룩탄, 과당, 락토오스 및 감미료 섭취를 허용하는 반면, LFD은 설탕과 전분에 대한 제한이 적다는 점이다.⁴⁹ IBS 환자 155명을 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 4주간의 SSRD는 LFD와 유사한 정도의 증상 완화를 보여주는 것으로 나타났다.⁵⁰ 아직은 연구가 많이 부족한 상태이지만, 향후 귀추가 주목되는 식이 요법이라 할 수 있다.

5. 임상 적용 시 고려 사항

다양한 식이 요법을 임상에서 적용하기 위해서는 환자의성별과 나이, 교육의 정도나 건강 관련 정보를 해석할 수 있는 능력 등을 종합적으로 고려하여야 한다. 성별은 에너지 요구량과 같은 영양 평가와 상담 접근 방식에 영향을 미치므로 영양 상담 시에 고려되어야 한다.⁵¹ 여성이 남성보다 IBS에 대한 의사의 생활 습관 조언을 받아들일 가능성이 더 높다는 것을 시사하는 데이터가 있지만,⁵² 식이 요법에 대한 증상 반응에 성별 차이가 있는지에 대해서는 아직 명확히 밝혀진 바 없다. 나이 역시 식이 요법에서 고려해야 한다. 제한적인 식단은 위장 증상이 있는 노인에게 실행 가능하고 안전하며 효과적일 수 있지만,⁵³ 노인들의 영양 요구 사항의 변화와 영양실조 위험으로 인해 일반적으로 신중하게 권장해야 한다.

식이 요법과 수반된 비용과 가용성 역시 환자가 이를 수용하고 장기간 유지하는데 주요한 결정 요인이다. IBS에 대한 일부 또는 전체 식단 요법에 필요한 특수 식품은 일반적인 식품보다 비용이 많이 들고 구하기도 어려운 경우가 많다. 글루텐 없는 식단, 밀 없는 식단, 저FODMAP 식단은 비용이 더 들 수 있다. 영국의 한 보고서에 따르면 글루텐 없는 빵은 일반 빵보다 4배 더 비싼 것으로 조사되었고 밀 기반 식품의 글루텐 없는 버전은 표준 식품보다 최대 5배 더 비싼 것으로 나타났다.⁵⁴ 하지만 식이 요법에 대한 임상 시험에서 전체적인 경제성 분석은 거의 이뤄지지 않았다. 현재까지의 데이터가 부족하지만, 식이 관리와 관련된 추가 비용과 의료 또는 영양 상담을 위한 후속 조치와 관련된 추가 비용이 일부 개인에게는 부담될 가능성이 있으므로 이를 식이 평가 및 상담 과정에서 고려해야 한다.

사람들은 영양적인 이유로만 음식을 먹는 것이 아니라 더 넓은 사회적, 심리적 역할 때문에도 음식을 먹는 경우가 있다. 이러한 경우로는 보상 기전을 위한 식사, 가족 및 친구와의 상호 작용 및 축하 수단으로 음식을 먹는 경우가 포함된다. 식사 및 음료의 이러한 심리사회적 역할이 사람들의 삶에 즐거움을 가져다주는 정도를 음식 관련 삶의 질(Food Related Quality of Life, FRQoL)이라고 한다.⁵⁵ 일반적으로 IBS 환자들은 일반인들에 비해 낮은 FRQoL을 가지고 있으며, 심지어는 만성 염증성 장질환을 가지고 있는 환자들과 유사한 정도의 수치를 보인다고 한다.⁵⁶ 특히 치료적인 식이 요법을 빈번하게 시행할 경우 이 FRQoL이 더 나빠질 수 있다는 보고도 있다.⁵⁶ 하지만 LFD의 적용 후에 오히려 FRQoL이 더 좋아졌다는 연구⁵⁷도 있으므로 이를 우려해 적용을 주저해서는 안 되겠다.

결 론

식이 관리는 IBS 환자의 치료에 매우 중요하고 환자들이 자기가 무엇을 먹고 그것이 증상에 어떤 영향을 끼치는지에 대한 관심이 계속 가지고 있는 한 더욱 발전해 나갈 주제로 생각된다. IBS 환자에서 식이 요법에 대한 연구는 아직 나아가야 할 길이 많으며 어떤 식이 요법이 얼마나 효과가 있는지에 대한 연구뿐 아니라 식이 요법을 실행하기 위한 최적의 방안 및 부작용을 최소화하기 위한 부분, 또는 식품 보충제의 효과에 대한 연구 역시 같이 이뤄져야 할 것으로 보인다. 현재로서는 LFD가 IBS 환자에서 가장 효과적인 식이 요법으로 보이지만 향후 다른 전체 식이 요법 및 부분 식이 요법과의 병합에 대해서도 더 연구가 이뤄져야 할 것이다. 그리고 임상의들은 식이 요법을 환자에게 적용하기 전에 환자의 식습관 및 이에 영향을 미칠 수 있는 인자들에 대해 충분히 평가해야 한다. 부적절하게 제공된 식이 요법이나 불충분한 모니터링은 영양 섭취 부족이나 섭식 장애의 악화와 같은 부작용을 일으킬 수 있으며 환자들의 FRQoL을 낮출 수 있으므로 조심해야 한다. 환자에게 적절한 식이 요법을 제공하기 위해서는 식이 요법에 대한 이해도를 높이고, 어떤 환자에게 도움을 줄 수 있는 지 선별해야 하고, 이를 안정하고 효과적으로 제공할 방법에 대해서도 고민이 필요할 것이다.