Points clés
La douleur chronique non traitée chez les personnes atteintes d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO) est fréquente et elle est associée à une mauvaise évolution de leur état de santé.
Au Canada, les thérapies contre la douleur chronique fondées sur des données probantes sont souvent inaccessibles pour de nombreuses personnes devant composer avec un diagnostic concomitant de TUO, ce qui peut constituer une importante occasion manquée dans le cadre des efforts réalisés pour diminuer le taux de décès par surdose et améliorer les résultats pour les personnes atteintes.
En priorisant les approches interdisciplinaires et en surmontant les obstacles existants, on peut améliorer les résultats des thérapies et la qualité de vie des personnes atteintes de douleur chronique et d’un TUO concomitant.
Malgré des investissements substantiels dans la réduction des méfaits et le traitement des toxicomanies, la crise des surdoses persiste au Canada. En dépit de l’intérêt considérable accordé à l’amélioration de l’accès aux ressources de soutien en médecine des toxicomanies pour les personnes aux prises avec un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO), le manque de prise en charge de la douleur chronique chez ces personnes diminue la probabilité de succès des traitements1. Jusqu’à 60 % des personnes qui consomment des opioïdes vendus sans ordonnance mentionnent des douleurs chroniques de modérées à graves2. Cependant, les aiguillages vers des programmes spécialisés en prise en charge de la douleur sont souvent rejetés si une personne présente un trouble de toxicomanie actif3,4. Il s’agit d’un obstacle à une thérapie réussie contre un TUO. Nous abordons les raisons pour lesquelles répondre aux besoins des personnes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes et une douleur chronique concomitante est crucial au succès des thérapies contre la dépendance aux opioïdes et soulignons les données probantes qui démontrent l’efficacité des programmes interdisciplinaires de prise en charge de la douleur.
Des revues systématiques de la littérature réalisées récemment suggèrent qu’une utilisation problématique d’opioïdes est fréquente chez les personnes atteintes de douleurs chroniques et qu’une douleur chronique traitée de façon insuffisante diminue l’efficacité des thérapies contre les TUO, comme le traitement par agonistes des opioïdes, ce qui augmente le risque que ces personnes se remettent à utiliser des opioïdes vendus sans ordonnance1,5. L’usage à long terme d’opioïdes favorise l’hyperalgésie causée par les opioïdes; les symptômes de sevrage des opioïdes peuvent entraîner une aggravation de la douleur au site d’une blessure antérieure. Les personnes atteintes d’un TUO sont aussi plus susceptibles de présenter des comorbidités médicales, comme l’insomnie et des troubles dépressifs, qui peuvent aggraver la douleur. De plus, en 2021, une enquête représentative à l’échelle nationale réalisée aux États-Unis a démontré que des facteurs socioéconomiques, comme l’instabilité du logement et l’isolement social, sont hautement prévalents chez les personnes aux prises avec un TUO et sont associés de manière indépendante à une augmentation de la gravité de la douleur6.
La prise en charge de la douleur chronique intense ou réfractaire se fait souvent selon une approche interdisciplinaire avec des équipes composées de médecins spécialisés dans la douleur, de physiothérapeutes, de psychologues et d’ergothérapeutes3. Or, au Canada, les personnes vivant avec un TUO et une douleur chronique concomitante sont principalement prises en charge par des établissements spécialisés dans la médecine des toxicomanies. Ceux-ci ont généralement les ressources pour prodiguer des thérapies pharmacologiques, et aux endroits où des programmes interdisciplinaires existent, les services n’ont habituellement pas accès à l’ensemble des prestataires nécessaires pour fournir des soins multidisciplinaires contre la douleur chronique (p. ex., des physiothérapeutes possédant une expertise particulière1,6). Des modèles de prise en charge de la douleur chronique chez les personnes aux prises avec un TUO se sont montrés efficaces. Par exemple, en 2016 aux États-Unis, un essai clinique randomisé et contrôlé réalisé dans un service a démontré que compléter les soins en médecine des toxicomanies par une consultation avec un médecin spécialisé en médecine de la douleur et une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) adaptée à la douleur chronique diminuait de façon significative l’intensité de la douleur et améliorait l’état de santé fonctionnel comparativement à une simple intervention en psychoéducation7. Une évaluation à méthodes mixtes pour une intervention en TCC s’est révélée également prometteuse et a été grandement appréciée par les personnes participantes8. En 2022, une étude pilote a montré qu’une intervention ambulatoire en thérapie de groupe d’une durée de 12 semaines améliorait les activités fonctionnelles, diminuait la gravité de la douleur et renforçait la capacité d’adaptation lors des poussées de douleur chez les patientes et patients atteints à la fois de douleur chronique et de TUO9.
Au Canada, l’accès à des programmes interdisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique est limité, notamment pour les populations présentant d’autres comorbidités3. En particulier, les TUO et d’autres diagnostics de santé mentale constituent des critères d’exclusion pour de nombreux programmes de douleur chronique4. Bien que ces cloisonnements existent en partie en raison de l’organisation actuelle des systèmes de soins de santé canadiens, ils sont exacerbés par des lacunes dans la formation et l’expérience des professionnels de la santé. Par exemple, les prestataires en médecine de la douleur ne possèdent peut-être pas l’expertise voulue pour prendre en charge la comorbidité qu’est le TUO et inversement. Traiter de manière efficace les personnes atteintes de douleur chronique et de TUO demande le comblement de différentes lacunes dans les systèmes plus étendus des soins de santé et des services sociaux, dont l’accès aux soins de santé primaires, aux services de psychiatrie et au logement ainsi que l’insécurité financière. Par ailleurs, bien que des données probantes existent pour soutenir des interventions efficaces chez cette patientèle, on manque de données propres au contexte canadien.
On peut s’attaquer à ces défis à l’aide d’une combinaison d’approches. Les nouvelles approches doivent porter sur des initiatives qui repensent la manière dont on dispense les soins aux personnes atteintes de douleur chronique et de TUO. Les études présentées précédemment démontrent l’importance d’intégrer des médecins spécialisés en médecine de la douleur ainsi que des services multidisciplinaires comme la physiothérapie et la TCC dans les cadres de soins actuels contre le TUO. On pourrait étendre davantage les modèles décrits dans ces études afin d’intégrer d’autres services multidisciplinaires fondés sur des données probantes comme l’éducation des patients et patientes et l’autoprise en charge. Bien que certains programmes canadiens en médecine des toxicomanies comprennent des professionnels de la santé interdisciplinaires comme des travailleurs sociaux, on devrait prioriser les services qui traitent d’importants déterminants sociaux de la santé, comme les services d’aide à l’emploi et d’aide juridique. Intégrer aux équipes en médecine des toxicomanies d’autres prestataires, comme des médecins spécialisés dans la douleur, viendrait bonifier la prise en charge pharmacologique de la douleur en plus d’élargir l’éventail de traitements possibles, comme des interventions en traitement de la douleur afin de réduire le recours à la pharmacothérapie. De plus, ces personnes expertes pourraient orienter les programmes d’éducation et d’autoprise en charge en matière de douleur et offrir des interventions psychologiques, comme la TCC dans le contexte de la douleur chronique, qui ont démontré leur efficacité dans d’autres milieux7–9. Le transfert de connaissances pourrait contribuer à élargir les modèles qui ont fait leurs preuves à l’échelle des systèmes de santé canadiens.
On doit élaborer des directives cliniques et des outils de formation afin d’offrir des soins uniformes et fondés sur des données probantes à cette patientèle complexe. De telles collaborations permettraient le développement d’un modèle de soins intégrés progressif pour les centres de soins de santé primaires à tertiaires10. Les médecins spécialisés en médecine des toxicomanies doivent prodiguer des soins de santé tertiaires dans des cliniques accessibles offrant des services virtuels et sans rendezvous. Ces cliniques pourraient aussi offrir des services de proximité pour épauler les fournisseurs de soins de santé en établissements de soins primaires, que ce soit dans leur milieu ou dans les communautés éloignées11. Sachant bien que le temps d’attente avant la première consultation auprès d’une personne médecin peut constituer un goulot d’étranglement, on doit optimiser le cheminement clinique afin que les personnes atteintes reçoivent des traitements fondés sur des données probantes, comme de l’éducation à la patientèle ou des services psychologiques, en attendant leur première consultation avec un médecin. Finalement, pour les personnes réfractaires aux stratégies de prise en charge, des services spécialisés comme les programmes en milieu hospitalier ou en clinique de jour (fondés sur des modèles existants de soins des TUO) offrent une intervention interdisciplinaire intensive pour stabiliser l’utilisation d’opioïdes et contrôler la douleur afin que les personnes concernées puissent participer aux thérapies ambulatoires avec davantage de succès.
Il est essentiel de surmonter les obstacles (comme les soins contre les TUO et la douleur chronique offerts en silo et l’accessibilité réduite aux services de santé pouvant améliorer la prise en charge de la douleur chronique et les conséquences des TUO) pour répondre de manière efficace aux besoins des personnes atteintes qui présentent un TUO et une douleur chronique concomitante. Des efforts de promotion au sein d’organismes nationaux et provinciaux existants (p. ex., Pain BC) mèneraient à une sensibilisation accrue aux lacunes manifestes présentes dans les modèles de soins actuels et à une meilleure collaboration entre les partenaires. Augmenter le financement pour offrir davantage de soins multidisciplinaires fondés sur des données probantes et renforcer les capacités à l’échelle des systèmes de santé canadiens serait également susceptible d’améliorer l’état de santé et la qualité de vie de cette population vulnérable, en plus d’accroître la performance globale des programmes de médecine des toxicomanies en diminuant le risque d’une reprise de l’utilisation d’opioïdes vendus sans ordonnance.
Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241320
Footnotes
Intérêts concurrents : Michael Butterfield mentionne des honoraires de consultation de l’organisme Pain BC et de la University of British Columbia Continuing Professional Development (UBC CPD) de même que des honoraires des sociétés AbbVie, Teva et Lundbeck ainsi que de l’organisme Pain BC. Le Dr Butterfield est membre du conseil d’administration de l’association Pain Medicine Physicians of BC. Paxton Bach déclare des honoraires de l’American College of Academic Addiction Medicine, de l’American Society of Addiction Medicine et de l’organisme UBC CPD. Le Dr Bach préside le Comité de surveillance de la sécurité des données pour l’évaluation du microdosage dans les services d’urgence, en plus d’être codirecteur médical du BC Centre on Substance Use. Aucun autre intérêt concurrent n’a été déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Collaborations : Kiran Grant et Paxton Bach ont contribué à la conception de l’article. Tous les auteurs ont contribué à l’ébauche du manuscrit, en ont révisé de façon critique le contenu intellectuel important, ont donné leur approbation définitive pour la version à paraître et endossent l’entière responsabilité de tous les aspects du travail.
Financement : Paxton Bach bénéficie d’une subvention de la Fondation Michael-Smith pour la recherche en santé à titre de professionnel de la santé-investigateur de la St. Paul’s Hospital Foundation et du BC Centre on Substance Use.
Traduction et révision : Équipe Francophonie de l’Association médicale canadienne
Références
- 1.Delorme J, Kerckhove N, Authier N, et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic pain among patients with opioid use disorder and receiving opioid substitution therapy. J Pain 2023;24:192–203. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Voon P, Karamouzian M, Kerr T. Chronic pain and opioid misuse: a review of reviews. Subst Abuse Treat Prev Policy 2017;12:36. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Canada Pain Task Force report: March 2021 — an action plan for pain in Canada. Ottawa: Health Canada; modifié le 12 mai 2021:1–23. Accessible ici : https://www.canada.ca/en/health-canada/corporate/about-health-canada/public-engagement/external-advisory-bodies/canadian-pain-task-force/report-2021.html (consulté le 21 juin 2024). [Google Scholar]
- 4.Bosma R, Rosenbloom BN, Burke E, et al. An examination of referrals declined for chronic pain care: there is increasing mental health complexity within care-seeking patients with chronic pain over time. Can J Pain 2024;8:2337074. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Vowles KE, McEntee ML, Julnes PS, et al. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain 2015;156:569–76. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Ellis MS, Kasper ZA, Cicero TJ. Assessment of chronic pain management in the treatment of opioid use disorder: gaps in care and implications for treatment outcomes. J Pain 2021;22:432–9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Ilgen MA, Bohnert ASB, Chermack S, et al. A randomized trial of a pain management intervention for adults receiving substance use disorder treatment. Addiction 2016;111:1385–93. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Morasco BJ, Greaves DW, Lovejoy TI, et al. Development and preliminary evaluation of an integrated cognitive-behavior treatment for chronic pain and substance use disorder in patients with the hepatitis C virus. Pain Med 2016;17:2280–90. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Wachholtz A, Robinson D, Epstein E. Developing a novel treatment for patients with chronic pain and opioid user disorder. Subst Abuse Treat Prev Policy 2022;17:35. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Barbara AM, Severn M. CADTH Health Technology Review: Stepped care models for chronic pain. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2022. Accessible ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK605112/ (consulté le 5 août 2024). [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Kroenke K, Krebs EE, Wu J, et al. Telecare collaborative management of chronic pain in primary care: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:240–8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]