A razón de un caso: seguimiento de un paciente con enfermedad obstructiva pulmonar crónica (EPOC) mediante el servicio de EPOCA

Abstract

Abstract

71-year-old man with multiple pathologies. He goes to the pharmacy and a frequent throat clearing and cough is detected. He says it has been going on for a couple of months. He has tried mucolytics, cough suppressants and flu medications, and nothing calms him down. As a patient with COPD, you are invited to go to the PCA.

During the initial consultation, we provided health education and a spirometry test with the Vitalograph® COPD-6 (unable). We performed validated tests, reviewed the inhalation technique, device care, and cleaning, as well as the patient’s medications.

The patient was instructed on proper inhalation technique, as two critical errors were detected.

After 6 days, he was given an appointment and the same tests were performed, obtaining acceptable FEV1/FEV6 values, COPD grade = 2, BODEX = 3 (moderate), and corrected inhalation technique, but he did not improve his sintoms.

After 7 days, we performed spirometry again, COPD grade = 1, BODEX = 3. The technique still showed no critical errors, so we used the InCheckDial® to detect whether the inspiratory flow was correct, and we detected that the inspiration was too forceful (≥90 L/min).

The patient was referred to the PCP for treatment assessment with a detailed report suggesting a change of inhalation device. The PCP changed the device to an Ellipta® and requested a follow-up with your pulmonologist.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón, de 71 años, pluripatológico (hipercolesterolemia, ansiedad y EPOC), acude cada mes a por su medicación crónica.

Durante la dispensación escuchamos al paciente carraspear y toser con cierta frecuencia. Le preguntamos al respecto y nos comenta que lleva un par de meses igual, con tos con expectoración por las mañanas, pero que a lo largo del día es seca. Al principio pensaba que era un resfriado común, y probó con acetilcisteína 600 mg (1-0-0) y pastillas para chupar con flurbiprofeno 400 mg que tenía por casa unos 5 días. A la semana, probó con un antigripal (ibuprofeno 400 mg/fenilefrina 7,5 mg/clorfenamina 2 mg) durante 3 días (1-1-1) que tampoco le hizo nada. Al no mejorar, nos pidió algo y le recomendamos dextrometorfano jarabe durante 3 días (10ml-10ml-10ml) y volver para revisión, pero tampoco le valió. Por ello, le invitamos a pasar a la zona de atención personalizada (ZAP) para realizar una revisión más pormenorizada y un seguimiento de su EPOC mediante el servicio Epoca [1] (Capacitación para la prestación del servicio de cribado y abordaje de la EPOC en la farmacia comunitaria).

EVALUACIÓN

Paciente pluripatológico con medicación crónica que se describe a continuación en la tabla 1:

Tabla 1. Medicación crónica del paciente a fecha de la revisión.

El paciente llevaba años utilizando un dispositivo tipo Breezhaler® (Indacaterol/glicopirronio 85 mcg/43 mcg 1-0-0) y hace dos años que no tiene revisión con su neumóloga. Es un paciente con sobrepeso grado I(peso=87 kg, altura=186 cm, índice de masa corporal (IMC)=25,1 kg/m²) y exfumador desde hace 5 años.

Tras una anamnesis detallada comprobamos que se han llevado a cabo los tratamientos adecuados para la tos y malestar que padece, los cuales no han sido útiles; y puesto que es un paciente con EPOC sin revisión desde hace dos años, se comprueba el grado de la EPOC, ya que el paciente puede estar padeciendo una agudización y ser ese el motivo de su sintomatología.

INTERVENCIÓN

Hacemos pasar al paciente a la zona ZAP, donde le realizamos el seguimiento de su patología respiratoria según el protocolo del programa de capacitación Epoca. Para realizar dicho servicio es recomendable tener todo el material necesario disponible, como se puede observar en la figura 1.

Siguiendo los pasos de registro del Sefac Expert del servicio de cribado y abordaje de la EPOC registramos una primera consulta en donde realizamos una serie de preguntas, cuestionarios y pruebas para evaluar el estado de salud del paciente en relación a su patología respiratoria.

Registro de datos del paciente

Peso=87 kg, altura=186 cm, IMC=25,1 kg/cm2. Calendario vacunal al día (gripe, covid-19 y neumococo). Exfumador desde hace 5 años.

Conocimiento EPOC

Se pregunta al paciente por sus conocimientos sobre su patología respiratoria y no parece tenerlo muy claro. Realizamos una explicación sobre la EPOC y resolvemos las dudas que tiene el paciente.

Determinación FEV1(volumen espiratorio forzado en el primer segundo)/FEV6(volumen espiratorio forzado en el sexto segundo)=incapaz de realizarla el paciente.

Se realiza mediante el Vitalograph® COPD6 [2], y con este dato nos ayudará a conocer el grado de obstrucción pulmonar [3] del paciente.

En muchos pacientes en fase de reagudización o exacerbación de su EPOC, es imposible realizar ninguna prueba espirométrica de forma adecuada. Esto se debe a que el paciente es incapaz de mantener la espiración forzada durante 6 segundos.

Figura 1. Material para el servicio de EPOCA en la farmacia comunitaria. Foto de elaboración propia cedida por la Farmacia Norberto Aguirre.

Test de adherencia a los inhaladores (TAI) (figura 2)=50 (adherente), aunque con incumplimiento inconsciente.

Test validado [4] que nos indica la adherencia del paciente al uso de sus dispositivos de inhalación. Consiste en un test de 12 ítems que nos proporcionará la adherencia o no del paciente al tratamiento y si la falta de adherencia es errática, deliberada o inconsciente.

Figura 2. Test de adherencia a los inhaladores (TAI) realizado por el paciente en las visitas 1 y 2.

Además, revisamos la técnica inhalatoria con el paciente, siguiendo el checklist del breezhaler® [1] y preguntamos por la conservación y limpieza del dispositivo. Los resultados obtenidos fueron:

Checklist=con 2 errores críticos (carencia de la espiración forzada previa y no realiza la apnea).

Conservación (en la cocina) y limpieza (inexistente) inadecuados.

Posteriormente, se instruyó al paciente sobre los errores cometidos en la técnica de inhalación y sobre dónde conservar y cómo limpiar su dispositivo.

Citamos de nuevo al paciente a los 6 días para descartar que se trate de una reagudización o que los síntomas sean debidos a un mal uso del inhalador.

Por tanto, en la primera intervención que realizamos con el paciente hacemos educación sanitaria, revisamos y corregimos el manejo de su inhalador, evaluamos su adherencia terapéutica y valoramos parámetros de control.

SEGUIMIENTO

El paciente regresa a los seis días como le habíamos citado y volvemos a realizar las pruebas para ver la evolución mediante el registro Epoca en el Sefac expert. Los valores obtenidos fueron los que se recogen en la tabla 2 [5]:

Tabla 2.

Resultados obtenidos en las tres visitas de seguimiento del paciente.

Prescripción	Indicación	Posología prescrita	Fecha de prescripción	Duración del tratamiento
Cleboprida/ Simeticona 500/200	Flatulencia	1-1-1	17/02/25	5 días
Paracetamol 1 gr	Dolor	1-1-1	17/02/25	5 días
Gel de ducha sin detergente	Erupciones cutáneas	0-0-1	17/02/25	Hasta desaparición

Se consigue realizar la espirometría mediante el uso del Vitalograph®COPD6, consiguiendo determinar el grado de EPOC y el valor de BODEX [6] (es un índice que nos da una aproximación pronóstica de la EPOC teniendo en cuenta el IMC, FEV1, disnea y el número de exacerbaciones graves). Al revisar la técnica inhalatoria ya no se detectan errores críticos, aunque el BODEX nos indica que debemos vigilar al paciente. Por ello, volvemos a citar al paciente a los siete días.

Pasado este tiempo, el paciente regresa a su revisión en una tercera visita en donde volvemos a realizar la espirometría, el grado de EPOC ha bajado a 1, pero el BODEX sigue siendo de 3. Dado que la técnica inhalatoria es correcta, realizamos la determinación de la capacidad de flujo inspiratorio del paciente en distintos tipos de inhaladores mediante el uso del InCheckDial®. Primero comprobamos con un dispositivo de baja resistencia como es el del inhalador tipo Breezhaler® que utiliza actualmente, y podemos observar que la inspiración inicial es muy fuerte (≥90 L/min). Instruimos al paciente y volvemos a probar dos ocasiones más, pero sigue realizando una inspiración demasiado fuerte. Cambiamos el InCheckDial® a una resistencia media como las que ofrecen dispositivos tipo Accuhaler® o Ellipta®, y ahora sí que el paciente obtiene una inspiración dentro del rango aceptable para realizar una inspiración adecuada en función al flujo inspiratorio requerido (31-89 L/min).

Con todo ello, se realiza una derivación al médico de atención primaria (MAP) puesto que, aunque el paciente ha mejorado en muchos de los parámetros, el flujo inspiratorio del paciente para realizar la inspiración de su dispositivo es inadecuado, ya que realiza una inspiración inicial muy profunda y fuerte, esto hace que se produzca un alto depósito orofaríngeo, lo cual puede ser causa del problema que refiere el paciente. Además, al quedar impactado, el fármaco no llega a los alveolos en la cantidad adecuada y no ejerce el efecto previsto. Se prueba con dispositivos de resistencia media y se sugiere cambiar a otro dispositivo tipo Accuhaler® o Ellipta®, que según lo revisado con el InCheckDial®, es el que mejor maneja el paciente.

RESULTADO

Su MAP revisa toda la información redactada en el informe de derivación y le cambia el dispositivo por un Ellipta® (vilanterol 55 mcg/bromuro de umeclidinio 22 mcg) de resistencia media. Le explica la técnica de este nuevo dispositivo y le solicita una consulta con su neumóloga.

COMENTARIOS DEL CASO

EPOCA es un programa formativo dirigido a farmacéuticos comunitarios de toda España. Al finalizar el programa, se obtendrá el certificado de capacitación profesional otorgado por la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC) para la prestación del servicio de cribado y abordaje de la EPOC en la farmacia comunitaria.

Gracias a esta formación el farmacéutico comunitario está capacitado para realizar cribado y seguimiento de los pacientes con EPOC siguiendo un protocolo consensuado con sociedades médicas como son la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria(semFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Este apoyo certifica la garantía de actuación de los farmacéuticos comunitarios previamente formados y capacitados, pudiendo realizar en las farmacias comunitarias acciones como el cribado de la EPOC, o el seguimiento de los pacientes de EPOC ya diagnosticados, como ocurre en este caso clínico, que nos permite detectar la evolución de la patología y si existe falta de control de la misma.

Realizamos en nuestras consultas educación sanitaria sobre la patología, podemos revisar la adherencia terapéutica del paciente, realizar espirometrías con espirómetros portátiles como el COPD6 Vitalograph®, preguntar por posibles exacerbaciones (acudir a urgencias, tomar corticoides orales o antibióticos, ingresos hospitalarios), realizar test validados para determinar el grado de disnea… Con todo ello, podemos determinar valores de parámetros como el grado de EPOC, FEV1(%), BODEX, errores de manejo del uso de los inhaladores… consiguiendo un buen control de la patología y una mejor calidad de vida para el paciente.

CONCLUSIONES

Gracias al seguimiento desde la farmacia comunitaria el paciente ha mejorado la sintomatología respiratoria con relación a la EPOC, con todo lo que ello conlleva, y ha mejorado su calidad de vida, ya que actualmente (tras un mes de la primera visita) no está constantemente con esa tos y molestia respiratoria.

El seguimiento de los pacientes es tarea de todos los profesionales sanitarios, y poder tener una comunicación fluida, directa y bidireccional es imprescindible para un buen control de los pacientes.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a SEFAC y a la Revista Farmacéuticos Comunitarios la posibilidad de difundir este caso, ya que es un claro ejemplo de la amplitud del trabajo del farmacéutico comunitario y la utilidad del Servicio Farmacéutico Asistencial EPOCA, ayudándonos con nuestros pacientes con EPOC.