一、. 病例资料
患者王某某，男性，34岁，皮革厂工人，从事皮革加工10余年。因“反复右上腹隐痛1年，发现肝内占位5d”于2016年8月29日入院。患者2015年无诱因下开始出现反复右上腹隐痛不适，不剧，能忍，与进食及体位无关，腹痛能自行缓解。2016年8月24日腹痛再发，院外查腹部B型超声示肝回声改变，肝脏多发稍强回声团。2016年8月26日来我院门诊查腹部增强CT发现肝内多发占位（图1），遂门诊以“肝内占位性质待查”收入住院。入院查体：生命体征平稳，神志清，精神尚可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。初步诊断：肝内多发占位：首先考虑肝脏肿瘤。入我院后检查，血常规示：白细胞6.30×109个/L，红细胞4.53×1012个/L，血红蛋白130.00g/L，血小板94.00×109个/L。肝功能示丙氨酸氨基转移酶77.00 U/L、天冬氨酸氨基转移酶55.00 U/L、碱性磷酸酶143.00 U/L、谷氨酰转移酶102.00 U/L。凝血功能正常。乙型肝炎血清学标志检测示乙型肝炎表面抗原阴性，乙型肝炎表面抗体阳性。丙型肝炎抗体阴性。自身免疫性肝病抗体阴性。巨细胞病毒抗体Ig G阳性。风疹病毒抗体Ig G阳性。EB病毒抗体Ig M、核酸均阴性。甲胎蛋白、癌胚抗原及糖类抗原199均正常。肝纤维化指标未见明显异常。上腹部增强MR（2017年8月30日）示：（1）肝内多发占位，转移瘤可能；（2）腹腔、腹膜后多发稍大淋巴结；（3）右肾多发囊肿（图2）。B型超声示门静脉及下腔静脉可显示段未见明显异常。双侧颈部及心脏超声结果正常。胸部CT平扫提示气管右后方憩室。胃镜示非萎缩性胃炎伴糜烂。肠镜检查结肠内未见明显异常。颅脑MRI平扫及骨骼ECT未见明显异常。心电图示窦性心动过缓。骨髓常规检查示骨髓增生活跃，形态未见特殊变化，免疫分型无特殊。入院后予还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、复方甘草酸苷注射液护肝降酶治疗，腹痛症状改善。因诊断不明确，于2016年9月2日行肝内多发占位穿刺活组织检查。2016年10月14日肝内多发占位穿刺病理学检查结果（广州金域医学检验中心LB160878）示朗格汉斯细胞组织细胞增生症；免疫组织化学检查结果示：S100强（+）CD1a强（+）CD1a（+）CD68（+）CD163（+）Langerin强（+）（图3）。综合分析患者病史、实验室和体格检查，诊断“肝脏朗格汉斯细胞组织细胞增生症”，2016年10月17日转入我院血液科治疗，但患者拒绝化疗，2016年10月21日出院。之后患者一直在家中休息，未工作。随访本例患者，患者出院后一直予口服护肝药物治疗（水飞蓟宾胶囊105mg口服每日3次），2017年6月17日返我科门诊复查，肝功能生物化学指标检查提示丙氨酸氨基转移酶53.00 U/L，天冬氨酸氨基转移酶35.00 U/L，碱性磷酸酶114.00 U/L，谷氨酰转移酶79.00 U/L。甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199及鳞状上皮细胞癌抗原正常。上腹部增强CT：右肾多发囊肿，对比2016-10-18腹部CT，未见肝内异常密度灶（图4）。近期电话随访，自觉良好，无腹痛不适。
图1. 患者2016-08-26上腹部增强CT检查结果.
A：平扫期；B：动脉期；C：门静脉期
图2. 患者2016-08-30上腹部增强MR检查结果（DWI，增强期）.
图3. 患者肝组织免疫组织化学检测结果DAB×高倍.
A：CD1a；B：CD68；C：Langerin；D：S100
图4. 患者2017-06-17CT检查结果.
A：平扫期；B：动脉期；C：门静脉期
二、. 讨论
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一种病因未明的，在组织或器官中朗格汉斯细胞异常浸润而导致多系统病变的一种综合征。既往被认为是一种儿科系统疾病，但近年来成人病例报道逐渐增多，且曾有报道显示541例患者中39%的患者在疾病诊断时年龄超过21岁[1]。但是成人朗格汉斯细胞组织增生症以肝脏为主要表现的报道不多，其中以腹痛作为首发表现的病例，目前国内外鲜有报道。许霞等[2]对160例成人LCH患者的临床特点进行分析，发现共有222处病变部位，其中肝脏仅占5处（2.2%）。张卫杰等[3]对4例成人肝脏受累的LCH进行分析，均提示为多系统多器官病变，其中仅有1例以肝内表现为首发症状，其余3例均以肝外表现为首发症状，4例患者行肝脏CT或MR检查，均发现肝内多发病灶。本例患者以上腹部疼痛为主要表现，影像学上表现为多发占位，故首先考虑肝脏转移性肿瘤，由于系统检查均未发现其他部位的原发病灶，故予肝脏穿刺活组织检查最终明确诊断。本例患者肝脏病理光镜下可见朗格汉斯细胞浸润，同时可见Birbeck颗粒和病变细胞CDIa抗原表达阳性，可以达到目前LCH国际诊断中的Ⅲ级（肯定诊断）[4]。
成人LCH临床表现常常不典型，容易被忽视，造成误诊、漏诊。当LCH侵犯肝脏时，早期表现为组织细胞增多引起的结节或者肝肿大，病理检查可见朗格汉斯细胞弥散增生浸润，但晚期可引起不可逆性的胆管损坏，可出现胆管炎、肝硬化甚至肝功能衰竭，治疗效果差，预后不佳。张卫杰等[3]报道的4例成人肝朗格汉斯细胞组织增生症患者，其中3例均有肝功能异常，3例均表现为γ-谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶升高，均提示有明显的胆管侵犯倾向。本例患者以肝脏受累为主，主要表现为肝脏大小不等结节性病灶，且已经出现肝功能异常，主要表现为碱性磷酸酶及谷氨酰转移酶升高为主，亦提示已经存在胆管损坏。
成人LCH目前发病机制尚不清楚，有学者认为病毒感染、遗传和环境因素可能与其发病相关[5]；也有学者从克隆增殖异常、细胞因子介导、免疫紊乱等方面进行原因分析[6]；目前尚无统一的说法。本例患者有长期皮革工作史，发病原因需要考虑患者接触的环境因素。LCH的治疗方案目前仍存在争议，主要包括手术治疗、化学药物治疗、放射治疗，免疫治疗、造血干细胞移植治疗也有治疗报道[3]。LCH因受累器官的不同，预后有明显差异。有研究[7]表明，LCH有无肝脏侵犯可以作为判定预后的独立影响因素，因此该病早期确诊并早期治疗尤为重要，若进一步侵犯胆管系统甚至引起肝功能衰竭，预后极差。
回顾本例患者治疗过程，总结出几点体会：（1）此病在成人中发病率低，临床缺乏特异性表现，容易漏诊误诊；（2）当患者以腹痛为主诉时不能排除LCH可能；（3）当肝脏影像学提示肝内多发占位且不能用其他良恶性肿瘤解释时需考虑LCH的早期病变可能，无禁忌证者应尽早做肝组织学检查，以免延误治疗；（4）该患者并未进行系统的化疗，予家中休息数月、简单的口服护肝药物治疗后，2017年6月17日随访时复查CT发现肝内异常密度灶消失，推测该患者发病原因可能与长期从事皮革厂工作有关，本次因发现肝脏LCH尚属早期，且改变环境后病情好转，但后续的病情变化仍有待长期随访进一步评估。
利益冲突
无
作者贡献声明
刘炉香、王树民：酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，撰写文章
参考文献
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