Une analyse de la documentation scientifique des cinq à dix dernières années sur les recommandations à l’égard de la réhydratation orale et du traitement de la diarrhée a permis d’établir ce qui suit.
Les indications et les recommandations en faveur du recours aux solutions orales de réhydratation (SOR) dans le traitement de la diarrhée chez les enfants, déjà soulignées dans le premier énoncé de la Société canadienne de pédiatrie sur le sujet, ne changent pas (1). Cependant, plusieurs études amplifient les recommandations présentées dans cet article, et de nouvelles données sont présentées sur la composition des SOR et sur les traitements à l’aide de composés antidiarrhéiques. Ces composés possèdent divers mécanismes d’action : altération de la motilité intestinale, altération de la sécrétion, adsorption de toxines ou de liquides et altération de la flore intestinale. Ils ont le potentiel de modifier le volume de perte liquidienne et la durée de la diarrhée, mais certains ne procurent aucun bienfait démontré et peuvent comporter un potentiel de toxicité. Les dernières données probantes au sujet de ces composés méritent d’être examinées.
Il est également intéressant de faire de nouveau ressortir certaines des stratégies fondamentales contre la diarrhée.
LA RÉHYDRATATION ORALE
La composition des liquides utilisés pour la réhydratation orale n’a pas beaucoup changé. Il existe deux principaux types de sels de réhydratation orale. Il y a la solution normalisée de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) (voir http://www.unicef.org/ffl/07/5.htm), dont l’osmolalité est de 310 et qui contient 90 mmol/L de sodium, et la SOR utilisée au Canada, dont l’osmolalité varie entre 250 et 270 et qui contient de 45 mmol/L à 60 mmol/L de sodium. Le recours à la solution de l’OMS à forte teneur en sodium s’associe à un risque d’hypernatrémie, mais peu d’études confirment cette constatation.
Les données tirées d’une récente étude conjointe (niveau de constatation I [tableau 1]) (2) laissent supposer que les SOR hypo-osmolaires peuvent réduire le volume et la durée de la diarrhée chez les enfants par rapport aux SOR normalisées de l’OMS et de l’UNICEF. À la lumière de ces résultats, l’OMS prévoit modifier sa solution normalisée.
Tableau 1.
Les niveaux de constatation
| Niveau de constatation | Description |
|---|---|
| I | Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. |
| II–1 | Résultats obtenus dans le cadre d’un essai clinique non randomisé bien conçu. |
| II–2 | Résultats obtenus dans le cadre d’analyses de cohortes ou cas-témoins bien conçues, provenant préférablement de plus d’un centre ou d’un groupe de recherche. |
| II–3 | Résultats obtenus par suite de comparaisons entre des moments et des lieux, avec ou sans intervenetion. Des résultats remarquables d’expériences non contrôlées peuvent également être inclus dans cette catégorie. |
| III | Opinions exprimées par des sommités respectées d’après leur expérience clinique, des etudes descriptives ou les rapports de comités de spécialistes. |
| Recommandations en faveur de measures préventives | |
| A | On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation. |
| B | On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation. |
| C | On dispose de données insuffisantes pour appuyer la recommandation, mais une recommendation pourrait être faite pour d’autres motifs |
| D | On dispose de données acceptables pour rejeter la recommandation. |
| E | On dispose de données suffisantes pour rejeter la recommandation. |
Données tirées de la référence 32
Les hydrates de carbone complexes, et surtout les amidons modifiés, semblent être des traitements auxiliaires utiles à la SOR normalisée pour favoriser l’absorption de liquides et d’électrolytes et peut-être apporter une énergie supplémentaire sans accroître la charge osmotique. Les résultats sont toutefois variables. Dans une enquête sur des études aléatoires comparant la SOR normalisée de l’OMS à des SOR dans lesquelles le glucose (20 g/L) était remplacé par 50 g/L à 80 g/L de poudre de riz, le débit des selles diminuait en cas de diarrhée causée par le choléra, mais non en cas de diarrhée non cholérique (niveau de constatation I) (3). Cependant, dans une autre étude, la poudre de riz non cuite constituait une solution de remplacement efficace du glucose ou du riz cuit dans la fabrication des SOR maison (4). D’autres amidons ajoutés aux posologies de SOR ont donné des résultats positifs. L’amidon de tapioca modifié (5) et la farine de plantain (6) représentent des ajouts utiles à la SOR, car ils raccourcissent la période de guérison.
LA RÉALIMENTATION
Il ne faut pas arrêter de donner des aliments (le lait autant que les solides) pendant la diarrhée (7), afin de maintenir la nutrition intestinale. Il faut poursuivre l’allaitement et administrer une SOR tout au long de la diarrhée. Il n’est pas nécessaire de diluer le lait ou de choisir du lait sans lactose pour réalimenter les bébés non allaités, sauf chez certains enfants de moins d’un an susceptibles de manifester une intolérance temporaire au lactose. Il est démontré que la réalimentation précoce réduit l’accroissement anormal de la perméabilité intestinale observée en cas de gastroentérite aiguë. Cette réalimentation peut également favoriser la régénération entérocytaire et la récupération des disaccharides dans la membrane de la bordure en brosse.
LE TRAITEMENT AUX ANTIDIARRHÉIQUES
L’altération de la motilité intestinale
La lopéramide :
La lopéramide, liée chimiquement à la mépéridine, peut diminuer la vélocité du transit et augmenter la capacité de l’intestin à retenir les liquides. Elle peut réduire le nombre de selles et raccourcir l’évolution de la diarrhée chez les nourrissons et les enfants atteints de gastroentérite (8). Cependant, compte tenu de la possibilité de perte liquidienne cachée dans l’intestin en raison d’un iléus, une déshydratation peut se produire sans s’accompagner des manifestations externes de diarrhée grave, et le traitement par la SOR peut alors être retardé. La lopéramide s’associe également à une incidence élevée d’effets secondaires graves en plus de la perte liquidienne causée par un iléus, y compris la léthargie, la dépression respiratoire et le coma, lesquels surpassent ses bienfaits limités liés à la réduction de la fréquence des selles (9,10).
Les associations d’opiaciés et d’antispasmotiques opiacés :
Ces médicaments sont contre-indiqués chez les enfants en raison de leurs effets secondaires au potentiel grave (11,12).
L’altération de la sécrétion
Le bismuth :
Le sous-salicylate de bismuth a été utilisé avec efficacité pendant de nombreuses années dans la prophylaxie et le traitement de la diarrhée du voyageur. Plusieurs articles indiquent également que les composés du bismuth, qui atténuent la sécrétion intestinale, sont sûrs pour les nourrissons et les enfants et permettent de réduire tant le volume des selles que la durée de la diarrhée. (13–15). Figueroa-Quintanilla et coll. (niveau de constatation I) (13) ont privilégié une dose de 100 mg/kg à 150 mg/kg de sous-salicylate de bismuth pendant jusqu’à cinq jours.
On a exprimé de l’inquiétude quant à la toxicité de l’absorption de bismuth ou de salicylate, mais cette toxicité est improbable puisque l’administration est de courte durée (15). L’absorption de bismuth par l’intestin est minime, à moins de 1 %, tandis que celle de salicylate peut atteindre 80 %. Il faut éviter d’administrer du salicylate aux enfants atteints de varicelle ou d’influenza en raison du risque éventuel de syndrome de Reye. De plus, le bismuth est contre-indiqué chez les patients souffrant d’une défaillance rénale (16,17).
Le racécadotril :
Le racécadotril (acétorphan), un inhibiteur de l’enképhalinase, constitue une nouvelle approche prometteuse dans le traitement de la diarrhée. Il renforce le rôle antisécrétoire du neurotransmetteur, l’enképhaline, et il représente un traitement sûr et efficace de la diarrhée aiguë chez les adultes et les enfants (niveau de constatation I) (18–20), car il contribue à contrôler la diarrhée dans un délai de 24 à 48 heures. Des données laissent supposer qu’en cas de diarrhée aqueuse aiguë, les antisécrétoires devraient être utilisés de manière systématique en plus de la SOR (21). Le racécadotril n’est pas encore offert au Canada.
L’adsorption de toxines ou de liquides
Le kaolin-pectine, les fibres et le charbon activé n’ont pas leur place dans le traitement de la diarrhée et de la déshydratation des nourrissons et des enfants. Aucune donnée concluante n’indique qu’ils réduisent la déperdition imputable aux selles, la durée de la diarrhée ou la fréquence des selles (22). Bien qu’ils ne soient pas toxiques, ces produits peuvent comporter des désavantages, dont l’adsorption de nutriments, d’enzymes et d’antibiotiques dans l’intestin et le masquage de la gravité de la perte liquidienne dans l’intestin.
L’altération de la microflore intestinale
Le lactobacille :
L’administration précoce de Lactobacillus casei sps rhamnosis (Lactobacillus GG) et d’une SOR réduit le volume et la durée de la diarrhée de manière significative et accroît le gain de poids par rapport à l’administration d’une SOR et d’un placebo (niveau de constatation I) (23). Bien que le yogourt ait été préconisé dans le traitement de la diarrhée, Bhatnagar et coll. (24) ont découvert que l’ajout systématique de yogourt aux solides administrés aux enfants malnutris atteints de diarrhée aiguë ne s’associe à aucun bienfait clinique par rapport au lait de vache.
L’immunisation
Active :
L’immunisation contre le rotavirus est tout aussi efficace que l’infection naturelle dans la prévention d’une diarrhée subséquente au rotavirus (25). Cependant, en raison de la prévalence élevée d’invagination dans les deux semaines suivant son administration, le vaccin a été retiré du marché en 1999.
Passive :
L’ingestion orale d’immunoglobulines extraites du colostrum de bovins immunisés (niveau de constatation II, B, C) est efficace dans la prise en charge des enfants atteints de diarrhée aiguë au rotavirus (niveau de constatation I) (26).
D’autres traitements auxiliaires
Il est également démontré que l’administration d’acide folique est peu utile dans le traitement de la diarrhée (27), et il existe peu de données probantes sur l’administration systématique de vitamine A pour influer sur l’évolution de la diarrhée (niveau de constatation D) (28).
Par contre, un traitement au zinc réduit la durée et la gravité de la diarrhée lorsqu’il est administré chez un enfant atteint de gastroentérite (niveau de constatation I) (29). De plus, dans le cadre d’une analyse d’essais groupés contrôlés menée dans des pays en voie de développement, les suppléments de zinc réduisaient l’incidence de diarrhée de 18 % et de pneumonie de 41 % chez les enfants (niveau de constatation I) (30).
Les antibiotiques
Il faut éviter le recours systématique et empirique aux antibiotiques contre la diarrhée infectieuse étant donné la nature spontanément résolutive de la plupart des cas, le coût des antibiotiques et le potentiel d’aggraver le problème déjà considérable d’antibiorésistance aux entéropathogènes. Chez les patients atteints d’une diarrhée envahissante grave ou prolongée ou chez ceux qui sont très vulnérables aux complications, un traitement empirique de trois à cinq jours à la quinolone peut être envisagé. L’antibiothérapie peut être hautement efficace contre les infections à Shigella, à Escherichia coli et à Vibrio cholerae, et le métronidazole est indiqué en cas de colite à Clostridium difficile. Les répercussions des antibiotiques sur d’autres pathogènes spécifiques sont modestes, et dans ces situations (c’est-à-dire la salmonelle, le campylobacter, etc.), l’antibiothérapie devrait être réservée au groupe de patient chez qui un traitement empirique serait envisagé (niveau de constatation II-2, B) (31).
CONCLUSIONS
Bien qu’il n’y ait pas grand-chose à ajouter aux recommandations antérieures relativement au diagnostic et au traitement de la déshydratation par une SOR, son utilisation comporte un inconvénient, celui de ne pas réduire la perte liquidienne totale. Il existe plusieurs traitements efficaces et sûrs susceptibles d’atténuer la perte liquidienne. On pourrait donc trouver une certaine justification à recourir à des antidiarrhéiques comme les inhibiteurs de l’enképhalinase et le bismuth, à modifier la flore intestinale grâce à des lactobacilles ou à administrer des suppléments de zinc pour traiter la diarrhée.
RECOMMANDATIONS
Une SOR devrait être administrée de manière systématique dans le traitement de la diarrhée aqueuse et de la déshydratation, tel qu’il a déjà été souligné dans le précédent énoncé de la SCP sur le sujet (niveau de constatation I, A) (1).
L’alimentation devrait être maintenue tout au long de la réhydratation afin de maintenir la nutrition intestinale (niveau de constatation II-2, A).
La lopéramide et le lomotil, (Pharmacia Canada Inc, Canada) des ralentisseurs du transit, ne doivent pas être administrés chez les enfants pour des raisons de sécurité (niveau de constatation III, E).
Le racécadotril (acétorphan), un antisécrétoire, est sûr et efficace et peut être utilisé de manière systématique chez les enfants pour traiter la diarrhée aqueuse (il n’est pas encore offert au Canada) (niveau de constatation I, B).
Le sous-salicylate de bismuth, une antisécrétoire, est efficace et généralement sûr, mais il ne devrait pas être administré en présence de varicelle ou d’influenza, étant donné le risque de syndrome de Reye (niveau de constatation I, B).
Le kaolin-pectine, les fibres et le charbon activé n’ont pas leur place dans le traitement de la diarrhée et de la déshydratation chez les nourrissons et les enfants (niveau de constatation III, A).
L’administration de certaines espèces de lactobacilles pour modifier la flore intestinale dans le traitement de la diarrhée est sûr et peut être efficace (niveau de constatation I, A).
L’efficacité du yogourt est douteuse (niveau de constatation B).
Un traitement au zinc peut atténuer la diarrhée et prévenir la diarrhée et la pneumonie au sein de groupes d’enfants malnutris (niveau de constatation I, A).
Il existe peu d’indications en faveur de l’usage d’acide folique ou de vitamine A dans le traitement d’une diarrhée aiguë non accompagnée d’un déficit apparent (niveau de constatation A).
Les antibiotiques doivent être administrés avec parcimonie, sauf dans des cas sélectionnés de diarrhée bactérienne grave (niveau de constatation B).
Footnotes
COMITÉ DE NUTRITION (2002–2003)
Membres : Docteurs Margaret Boland (présidente), Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Robert Issenman (représentant du conseil), Children’s Hospital — Hamilton HSC, Hamilton (Ontario); Jae Kim, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Alexander Leung, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Valérie Marchand, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Anthony Otley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Conseillers : Docteurs Claude Roy, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Reginald Sauve, université de Calgary, Calgary (Alberta); Stanley Zlotkin, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario)
Représentants : Docteur George Davidson, Human Milk Banking Association, Vancouver (Colombie-Britannique); madame Anne Kennedy, Institut national de la nutrition, Ottawa (Ontario) (1999–2002); Gisèle McCair-Burke, Comité canadien pour l’allaitement, Fredericton (Nouveau-Brunswick); Holly Milton, Les diététistes du Canada, Ottawa (Ontario) (2002–2003); Marilyn Sanders, Comité canadien pour l’allaitement, Toronto (Ontario) (2002); Donna Secker, Les diététistes du Canada, Toronto (Ontario) (1984–2002); Rosemary Sloan, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Santé Canada, Ottawa (Ontario); Christina Zehaluk, Bureau des sciences de la nutrition, Santé Canada, Ottawa (Ontario)
Auteur principal : Docteur John Godel, Quadra Island (Colombie-Britannique)
Les recommandations du présent énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.
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