La contraception d’urgence

La contraception d’urgence est utilisée depuis plus de 20 ans en Amérique du Nord. Souvent désignée pilule du lendemain, la contraception d’urgence est un moyen efficace de prévenir une grossesse après une relation sexuelle non protégée. Les résultats d’une recherche publiée en 1998 (1) ont permis d’améliorer les traitements disponibles. Malgré ce fait, de nombreuses adolescentes ne connaissent pas la contraception d’urgence ou ne savent pas comment l’obtenir. Dans certaines provinces, les pharmaciens peuvent vendre la pilule contraceptive d’urgence (PCU) sans ordonnance.

Le terme pilule du lendemain devrait être évité parce qu’il laisse croire que le médicament peut être utilisé seulement le lendemain. Pourtant, il est démontré que la PCU est efficace dans les trois jours suivant une relation non protégée. Il se peut que des adolescentes ne viennent pas demander de contraception d’urgence parce qu’elles pensent qu’il est trop tôt ou trop tard.

Puisque aucune méthode de contraception d’urgence en usage ne fonctionnera si l’implantation a déjà eu lieu, la contraception d’urgence ne doit pas être considérée ou utilisée comme agent abortif.

LA CONTRACEPTION ORALE D’URGENCE

L’étude déjà citée (1) a révélée que la contraception d’urgence contenant 0,75 mg de lévonorgestrel (vendue au Canada sous la marque « Plan B ») fonctionne mieux et entraîne beaucoup moins de nausées et de vomissements que la méthode de Yuzpe « traditionnelle », qui fait appel à des comprimés à forte dose d’œstrogène et de progestine combinés (2).

On postule que la contraception hormonale d’urgence fonctionne en prévenant l’implantation d’un ovule fertilisé en raison d’une modification à l’endomètre (3), en retardant l’ovulation ou en entravant la fonction du corps jaune (4). Selon les études, la contraception hormonale d’urgence est très efficace (5). Sans intervention, huit femmes sur 100 deviendront enceintes après avoir eu une seule relation sexuelle non protégée pendant les deux semaines au milieu de leur cycle menstruel. Avec la méthode de Yuzpe, environ trois femmes sur 100 deviendront enceintes, tandis qu’une seule grossesse se produira après la prise de lévonorgestrel seulement (tableau 1).

TABLEAU 1.

Estimations modifiées de Wilcox quant aux probabilités de conception

Première dose	Plan B (lévonorgestrel)		Méthode de Yuzpe (norgestrel-éthinyloestradiol)
	Taux de grossesse (%)	Efficacité (%)	Taux de grossesse (%)	Efficacité (%)
moins de 24 h	0,4	95	2,0	77
de 25 h à 48 h	1,2	85	4,1	36
de 49 h à 72 h	2,7	58	4,7	31

Données tirées de la référence 6

QUI PEUT UTILISER LA CONTRACEPTION D’URGENCE?

Les adolescentes qui ont déjà leurs règles et qui ont eu des relations sexuelles consensuelles ou non consensuelles non protégées peuvent recevoir une contraception d’urgence (tableau 2). Les adolescentes peuvent prendre du lévonorgestrel, à moins qu’elles se sachent enceintes ou qu’elles présentent des saignements vaginaux anormaux et non diagnostiqués. Elles peuvent prendre une contraception d’urgence contenant de l’œstrogène si elles ne se savent pas enceintes et qu’elles n’ont pas d’antécédents d’accident cérébrovasculaire, de tumeur sensible aux œstrogènes ou de thrombophlébite, de maladie hépatique active ou d’hypertension non traitée.

TABLEAU 2.

Situations justifiant d’envisager l’administration de pilules contraceptives d’urgence

Relations sexuelles non protégées

Éjaculation sur les organes génitaux

Coït interrompu

Bris ou glissement du condom

Expulsion du dispositif intra-utérin ou retrait au milieu du cycle

Utilisation de spermicide seulement au milieu du cycle

Plus de deux comprimés de contraceptifs oraux oubliés ou plus de deux jours de retard à commencer à prendre la pilule

Oubli de minipilule (progestérone seulement) dans les 48 heures

Retard à recevoir un contraceptif injectable

Agression sexuelle (et l’adolescente ne prend pas de contraceptif oral)

Condom seulement ou spermicide seulement et exposition récente à un tératogène (p. ex., Accutane)

Prescription d’avance à toute adolescente qui ne veut pas devenir enceinte et qui se trouve dans l’une des situations précédentes

Accutane (Hoffman-La Roche Limited, Mississauga)

QUAND PEUT-ON PRENDRE LA CONTRACEPTION D’URGENCE?

La contraception d’urgence peut être utilisée en tout temps pendant le cycle menstruel. De petites études antérieures semblaient indiquer que le moment de la première dose au cours des 72 premières heures suivant une relation n’avait pas d’importance, mais il est maintenant clair que les deux formes de PCU orales sont plus efficaces si elles sont administrées dans les 24 premières heures, leur efficacité diminuant au cours des 48 heures suivantes (tableau 1). Malgré ce fait, on a avancé que la contraception d’urgence pourrait être utile jusqu’à cinq jours (7). Si une adolescente se présente trois jours après avoir eu des relations sexuelles, il serait possible de lui prescrire la PCU puisqu’elle pourrait être efficace jusqu’à 120 heures, à condition de l’informer que la PCU a moins de possibilité de fonctionner, et qu’un dispositif intra-utérin (DIU), s’il est disponible, constitue une meilleure possibilité (voir plus loin).

COMMENT PRESCRIT-ON LA CONTRACEPTION D’URGENCE?

Les pédiatres, les médecins de famille et les autres intervenants qui s’occupent d’adolescentes devraient envisager de conserver des PCU en cabinet. Certaines adolescentes auront de la difficulté à faire remplir une ordonnance et ne pourront peut-être pas se rendre à la fois au cabinet du médecin et à la pharmacie. On peut rédiger une ordonnance de « Plan B, selon les directives » ou de « lévonorgestrel 0,75 mg p.o. immédiatement et de nouveau dans 12 heures ».

Bien que les nausées soient beaucoup moins fréquentes avec le lévonorgestrel seulement, presque le quart des femmes qui en prennent s’en plaignent. La société pharmaceutique qui le commercialise ne fait aucune recommandation quant à l’administration concomitante de 50 mg de diménhydrinate, mais rien ne porte à croire que ce produit entravera l’efficacité de la PCU, et celuici peut être administré avec une seule dose ou avec les deux doses (voir les effets à court et à long terme, ci-dessous).

Quel que soit le régime posologique, le moment de la deuxième dose est important. Pour des raisons pratiques, il est possible de reporter la (les) première(s) pilule(s) pour que les deux doses soient administrées pendant les heures régulières d’éveil de l’adolescente. Si la deuxième dose est oubliée, toute la posologie doit être reprise.

Si Plan B n’est pas encore offert dans votre province, deux comprimés à forte dose de norgestrel-éthinylœstradiol (Ovral, Wyeth-Ayerst, Saint-Laurent) peuvent être d’abord administrés avec 50 mg de diménhydrinate. La même dose est reprise 12 heures plus tard.

Il est proposé, si le norgestrel-éthinylœstradiol n’est pas disponible, d’administrer quatre doses plus faibles de contraceptifs oraux. S’il s’agit de pilules cycliques, on conseille quatre pilules de la dose la plus forte, puis quatre autres 12 heures plus tard. Cependant, ces doses n’ont pas été évaluées dans le cadre d’essais cliniques.

LES EFFETS À COURT ET À LONG TERME

Les PCU au lévonorgestrel s’associent à des nausées dans 23 % des cas, à des douleurs abdominales dans 18 % des cas, à de la lassitude ou à des maux de tête dans 17 % des cas et à des vomissements chez 6 % des femmes. Bien qu’elles puissent remarquer des microrragies dans les jours suivant le traitement, 58 % des femmes ont leurs règles vers la date prévue.

Les nausées et les vomissements sont des effets secondaires courants lorsque des PCU contenant de l’œstrogène sont administrés sans antiémétiques. Pour accroître l’efficacité des antiémétiques, il est possible de les administrer une heure avant les hormones. Il n’est pas utile d’administrer les antiémétiques après le début des nausées. Les adolescentes qui vomissent plus d’une heure après avoir pris une dose n’ont pas à en reprendre une autre parce que l’absorption s’est déjà produite, et les nausées ou les vomissements sont probablement un effet du traitement. La sensibilité des seins, les maux de tête et les étourdissements sont des effets secondaires moins courants des PCU. La plupart des adolescentes auront leurs règles dans les 21 jours suivant le traitement.

Puisqu’il est démontré qu’aucun risque tératogène ne s’associe aux grossesses déclenchées pendant que les femmes prennent des contraceptifs oraux à forte dose, il est peu probable que le risque d’anomalie congénitale augmente chez les bébés d’adolescentes qui ont pris une contraception d’urgence pendant leur grossesse. Il n’est donc pas nécessaire d’interrompre une grossesse seulement parce qu’une contraception d’urgence a été administrée.

Chez les adolescentes qui prennent des médicaments à induction des enzymes hépatiques (tableau 3), la dose de PCU contenant de l’œstrogène devrait être accrue à trois comprimés à forte dose de norgestrel-éthinylœstradiol, administrés deux fois. Les données relatives aux interactions de ces médicaments avec le lévonorgestrel (Plan B) sont incomplètes, mais celles qui sont disponibles laissent supposer que la clairance du médicament est plus élevée. Il serait donc raisonnable de doubler la dose de lévonorgestrel chez les adolescentes qui prennent des médicaments à induction des enzymes hépatiques.

TABLEAU 3.

Médicaments à induction des enzymes hépatiques

Carbamazépine

Rifampine

Phénytoïne

Métronidazole

Barbituriques

Tétracycline

Isoniazide

Benzodiazépines

LA CONTRACEPTION D’URGENCE NON HORMONALE

Un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre est une méthode très efficace de contraception d’urgence qui peut être utilisée dans les 120 heures suivant une relation sexuelle. Cependant, en général, les DIU ne sont pas disponibles au cabinet du pédiatre ou à l’urgence. Si le médecin pense que le DIU au cuivre constitue la seule solution, il faudrait envisager de prescrire une prophylaxie antibiotique à la fois contre la gonorrhée et la chlamydia. Le DIU au cuivre peut être retiré pendant ou après les règles suivantes.

POINTS DE PRATIQUE CLINIQUE

Antécédents et examen physique

Les adolescentes peuvent venir exclusivement pour recevoir une contraception d’urgence, ou une indication de contraception d’urgence peut être décelée pendant l’anamnèse habituelle. Quoi qu’il en soit, il faut demander à l’adolescente quelles étaient la date et la nature de ses dernières règles et les moments auxquels elle a eu des relations sexuelles depuis cette période. Il faut également lui demander ses antécédents d’utilisation de contraceptifs et les contre-indications antérieures aux contraceptifs oraux. L’examen physique devrait inclure la prise de la tension artérielle. Un examen gynécologique est indiqué si les dernières règles étaient inhabituelles et que le médecin pense que l’adolescente est enceinte, qu’elle a une maladie transmise sexuellement ou qu’il faudrait lui installer un DIU au cuivre. En cas d’examen gynécologique, des échantillons devraient être prélevés afin d’effectuer des cultures de chlamydia et de gonorrhée, et un test Pap devrait être effectué si aucun ne l’a été depuis un an.

LA DISCUSSION AVEC L’ADOLESCENTE

Après avoir déterminé si la contraception d’urgence est indiquée, il faut expliquer la méthode à l’adolescente et la possibilité d’échec. Il faut lui expliquer que les prochaines règles pourraient se produire plus rapidement, à la date prévue ou plus tard qu’à l’habitude. Il faut discuter de ses possibilités si elle devient enceinte (consultez l’énoncé sur la grossesse de l’adolescente [8]). Il faut également lui expliquer que si elle a des relations sexuelles avant ses prochaines règles, elle devrait utiliser une méthode de barrière accompagnée d’un spermicide. Si l’adolescente prend une contraception d’urgence parce qu’elle a oublié de prendre quelques comprimés de ses contraceptifs habituels, elle peut commencer un nouveau paquet de pilules le jour suivant la prise de la contraception d’urgence. Il faut lui dire que les PCU ne préviennent ni ne traitent les infections transmises sexuellement.

Comme la contraception d’urgence n’est pas efficace à 100 %, un suivi s’impose. Les adolescentes devraient être invitées à revenir subir un test de grossesse si leurs prochaines règles ont plus d’une semaine de retard ou sont le moindrement inhabituelles. Les adolescentes devraient également revenir consulter le médecin si les saignements sont importants ou si elles ressentent de la douleur. Il est possible de prévoir un rendezvous une semaine après la date prévue de leurs règles. Ce rendezvous représente un moment opportun pour offrir du counseling quant aux choix de l’adolescente relativement à ses activités sexuelles, à la contraception, aux maladies transmises sexuellement et aux pratiques sexuelles protégées. On peut la féliciter d’être venue demander une contraception d’urgence et on peut lui suggérer d’envisager une autre méthode pour éviter les grossesses. Si elle opte pour les contraceptifs oraux, on peut lui remettre des pilules et des condoms et lui donner des explications.

RÉSUMÉ

La contraception d’urgence est un moyen efficace de réduire au minimum les possibilités de grossesse après des relations sexuelles non protégées. Les pédiatres et les médecins de famille devraient envisager de conserver des contraceptifs oraux en cabinet afin d’en remettre aux adolescentes à risque de grossesses non désirées. Ils devraient en parler aux visites régulières, apposer des affiches ou remettre des dépliants qu’ils pourront peut-être se procurer au service de santé publique ou au CLSC local.