L’utilisation des stimulants dans le traitement du trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité

La démarche d’évaluation et de traitement des enfants atteints de trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) a changé depuis 1990, lorsque la Société canadienne de pédiatrie a publié son énoncé sur l’utilisation des stimulants chez les enfants ayant des troubles de l’attention (1).

À l’époque de l’énoncé précédent, une grande controverse entourait la prescription de stimulants, et cette controverse existe toujours. Bien des recommandations présentées à l’époque demeurent valables, y compris le besoin de procéder à une évaluation convenable des principaux symptômes et des troubles connexes, le besoin de titrer la dose de médicament utilisée, l’évaluation de l’amélioration des principaux symptômes, la surveillance des effets secondaires et des paramètres physiques, la prescription de médicament personnalisée selon la fréquence et la quantité ainsi que la participation de l’enfant au processus de prescription du médicament (1).

Le présent énoncé vise à :

• repérer et résumer les sources d’information et les directives récentes sur l’évaluation des enfants présentant un TDAH éventuel;

• mettre à jour les recommandations relatives à l’utilisation de stimulants d’après les observations actuelles.

L’analyse des autres traitements médicaux du TDAH dépasse la portée du présent énoncé.

Plusieurs organisations ont récemment publié des recommandations relatives à la fois au diagnostic et au traitement des enfants atteints de TDAH. Parmi ces organisations, soulignons les National Institutes of Health (2), l’American Academy of Pediatrics (3,4) et l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (5,6). Une vaste étude a récemment été publiée au sujet de diverses méthodes de traitement du TDAH, intitulée Multimodal Treatment Study of Children with ADHD, ou étude MTA (7).

Les critères diagnostiques de TDAH sont établis par l’American Psychiatric Association et publiés dans le Manuel diagnostique et statistique, quatrième édition (DSM-IV) (8). Ces critères sont utilisés dans toutes les disciplines pour des besoins cliniques et de recherche, et ils conviennent en pédiatrie. La décision d’intervenir d’un point de vue médical dépend de ces critères, qui sont acceptés par l’American Academy of Pediatrics et représentent la démarche la plus validée.

Le TDAH a une prévalence de 3 % à 5 % dans la population infantile, les garçons étant de deux à quatre fois plus touchés que les filles (9,10). Une fois le diagnostic posé, les symptômes diminuent au fil du temps, mais la majorité des personnes atteintes continuent d’afficher des symptômes importants pendant l’adolescence et la vie adulte (11–13). Ce phénomène exige une démarche de prise en charge prolongée du TDAH et des familles.

L’ÉVALUATION

L’évaluation consiste à mesurer la présence des symptômes dans les divers milieux que fréquente l’enfant, la gravité des symptômes et le degré de déficit que vit l’enfant. Pour ce faire, il faut colliger de l’information auprès de la famille et des milieux d’enseignement. Les médecins doivent évaluer la présence d’autres troubles et situations qui peuvent expliquer les symptômes manifestés ou ceux qui coexistent fréquemment avec le TDAH. Le TDAH peut s’accompagner ou non de troubles d’apprentissage comorbides, de troubles des conduites ou d’autres troubles affectifs. Le guide unilingue anglais de la Société canadienne de pédiatrie, intitulé Children with School Problems (14), présente une démarche détaillée qui peut être utilisée pour évaluer les enfants aiguillés vers un médecin en raison de problèmes à l’école.

Les diverses recommandations d’évaluation publiées récemment figurent au tableau 1. Elles varient pour refléter les diverses perspectives des organisations éditrices.

TABLEAU 1.

Les recommandations pour évaluer les enfants aiguillés vers un médecin par suite de problèmes à l’école, tirées des directives récemment publiées

Organisation	National Institutes of Health (2)	American Academy of Pediatrics (3)	American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (4)
Manœuvre	Besoins d’un ensemble de démarches d’évaluation plus uniforme	Information obtenue directement auprès des parents au sujet des principaux symptômes et d’autres critères	Entrevue des parents pour évaluer les symptômes et les facteurs contributifs
Enfant		Examens physique et neurologique	Entrevue de l’enfant pour envisager des diagnostics comorbides Antécédents médicaux et examen physique effectués au cours des 12 mois précédents
École		Documentation des principaux symptômes Exposé des faits par l’enseignant Éléments des travaux scolaires en cours	Tests psychoéducatifs reliés aux troubles d’apprentissage Observation clinique officieuse en classe
Échelles d’évaluation		Option clinique d’échelles propres au TDAH pour l’évaluation tant des parents que des écoles	Recommandées; procurent des renseignements précieux
Autres tests médicaux		Seulement lorsque les observations cliniques le justifient	Seulement lorsque les observations cliniques le justifient

Le recours à des questionnaires, selon les critères du DSM-IV, peut s’ajouter à l’information objective reliée aux descriptions des symptômes de l’enfant et peut servir à évaluer des symptômes à la fois à la maison et dans le milieu d’enseignement. Il est essentiel que les symptômes soient souvent ou très souvent présents. Un pourcentage beaucoup plus élevé de la population sera diagnostiqué pour des symptômes sporadiques.

Le médecin doit envisager d’autres explications pour le comportement de l’enfant et les troubles connexes, y compris les troubles d’apprentissage, le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des conduites et les troubles anxieux.

LA PRISE EN CHARGE

Une fois le diagnostic de TDAH posé, plusieurs principes de prise en charge fondamentaux s’appliquent. Ces principes incluent le soutien des familles par de l’information sur le TDAH et sa prise en charge, la formation des parents, les interventions comportementales et la médication. L’intervention doit être planifiée sur une longue période et inclure des rencontres régulières avec la famille au sujet des progrès et de la performance. Les exigences scolaires changent à mesure que les programmes exigent des aptitudes organisationnelles et d’étude plus poussées. L’élaboration de mesures de soutien à l’école pour l’enfant représente un facteur crucial de succès.

Les stimulants sont étudiés depuis de nombreuses années. Il existe une controverse constante sur leur usage en général et sur le nombre croissant d’enfants traités. Dans certaines régions, plus de 10 % des enfants d’âge scolaire prennent des stimulants (11), tandis que la plupart des enquêtes font état d’une utilisation beaucoup plus faible (15,16). Ces constats laissent supposer que la surutilisation constitue une préoccupation et qu’une méthode diagnostique attentive représente un élément essentiel des soins aux enfants atteints de TDAH éventuel. L’utilisation de stimulants est très sûre, et les effets secondaires graves sont très rares (4,6,17).

Il est important de faire participer les parents à la décision d’entreprendre le traitement médical du TDAH. Les parents s’inquiètent des effets secondaires potentiels, à court et à long terme, de même que de la manière dont les médicaments bénéficieront directement à l’enfant, et non seulement aux adultes qui seront mieux aptes à s’occuper de lui. Si l’enfant prend des médicaments, les parents veulent généralement la dose la plus faible possible pour permettre à l’enfant de réussir. Il est important de faire participer l’enfant, compte tenu de son étape de développement.

Selon des observations fiables, les stimulants peuvent réduire les principaux symptômes de TDAH, et surtout les symptômes d’hyperactivité ou d’impulsivité (7). L’étude MTA portait sur l’évaluation des issues en l’espace d’un an et a permis d’établir que le titrage attentif de la dose, pouvant aller jusqu’à trois fois par jour, ainsi que des contacts fréquents afin de surveiller l’état de l’enfant, assurent des améliorations de la situation globale de l’enfant par rapport aux soins de santé communautaire habituels. Ce phénomène s’avère, même si 67 % du groupe de soins de santé communautaire ont reçu des médicaments à un certain moment pendant la période de l’étude.

Par le passé, on pensait que l’anxiété laissait présager une mauvaise réaction aux médicaments, mais les études les plus récentes ne l’ont pas démontré. L’étude MTA a confirmé ces résultats. Les enfants anxieux profitaient le plus d’un soutien comportemental ajouté à la médication, tandis qu’en cas de TDAH sans comorbidité, les interventions comportementales supplémentaires n’apportaient pas grand-chose de plus à l’amélioration de l’état de l’enfant. Les parents de tous les groupes étaient toutefois plus satisfaits lorsque des stratégies comportementales étaient incluses dans le traitement (18).

Le premier principe de prise en charge médicale consiste à choisir un stimulant, d’ordinaire du méthylphénidate. La dose de départ est de 5 mg ou de 10 mg par dose, la dose la plus élevée étant prescrite aux enfants de plus de 25 kg. Dans l’étude MTA, les enfants recevaient des doses de 5 mg, 10 mg ou 15 mg deux ou trois fois par jour, et des doses pouvant atteindre 20 mg par dose chez les enfants de plus de 25 kg. La troisième dose, si elle était administrée, correspondait à la moitié des premières doses. Il est nécessaire de titrer la dose au niveau le plus efficace, selon les symptômes ciblés. Par le passé, une dose de 0,3 mg/kg à 0,7 mg/kg était recommandée. Pourtant, rien ne démontre qu’une démarche fondée sur le poids assure une meilleure réponse, mais le poids peut être utilisé pour juger de la quantité relative qu’un enfant reçoit. Les symptômes ne réagissent pas tous de la même manière à chaque dose de médicaments. Il est donc important que les symptômes ciblés soient définis avant l’amorce de la médication. Le médecin devrait communiquer avec la famille au sujet de l’état de l’enfant environ une semaine après le début du traitement, et le titrage de la dose du médicament devrait tenir compte de l’amélioration et des effets secondaires. Il existe des manières objectives de surveiller à la fois les effets voulus et indésirables au moyen d’échelles d’évaluation. Aucune indication ne justifie un bilan sanguin systématique associé à l’utilisation de stimulants. Dans l’étude MTA, un contact mensuel avec les familles était privilégié afin de surveiller et de rajuster la dose, une fois la dose la plus efficace établie. Ce suivi étroit s’associe à de meilleures issues que les soins de santé communautaire (7). Il est possible de planifier des périodes occasionnelles pour réduire ou interrompre la médication, en collaboration avec les familles, mais aucune donnée ne corrobore le besoin de telles « vacances » de médicaments (4,6).

Si le méthylphénidate n’est pas efficace ou en présence d’effets secondaires graves, la possibilité suivante demeure la dextroamphétamine. La dose est deux fois moindre que celle du méthylphénidate. Toutefois, dans certains cas, les stimulants ne sont pas efficaces. Le recours aux substances psychoactives dépasse la portée du présent énoncé, mais des consultations supplémentaires peuvent être pertinentes dans des situations difficiles.

Si le diagnostic est bien posé, le taux de réponse aux stimulants oscille entre 80 % et 96 % environ (19). Il n’est donc pas nécessaire de procéder à un essai en aveugle dans tous les cas, mais cette démarche convient lorsque la réaction n’est pas claire, lorsque des avis divergent quant à la réponse au médicament ou lorsque la famille désire faire appel à la mesure la plus objective de l’efficacité du traitement. Il est possible de prendre des dispositions à cet effet avec une pharmacie.

Lorsque le schéma thérapeutique est stabilisé, le médecin devrait conserver un contact constant avec l’enfant et la famille pour offrir un soutien continu, pour évaluer l’évolution des troubles comorbides, s’il y a lieu, pour évaluer les effets secondaires et pour surveiller les paramètres physiques de taille, de poids et de tension artérielle. Certains effets secondaires s’associent aux sautes d’humeur susceptibles d’émerger après deux ou trois mois de traitement (20).

D’après les études longitudinales, les symptômes de TDAH se poursuivent chez la majorité des individus pendant de nombreuses années, ce qui sous-tend que les médicaments peuvent constituer un facteur clinique pour un patient pendant une longue période, peut-être même après l’âge adulte (13).

CONCLUSION

Bref, les stimulants continuent de constituer un traitement efficace contre les principaux symptômes de TDAH. Le traitement doit toutefois être personnalisé, et d’autres supports, y compris l’information et la formation des parents, le traitement comportemental et les interventions pour régler les troubles comorbides, sont des éléments essentiels de prise en charge d’un enfant présentant ce trouble.