| 1. |
Il suo problema aumenta guardando in alto? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 2. |
A causa del suo problema si sente frustrato/a? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 3. |
A causa del suo problema limita i suoi viaggi di lavoro o di svago? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 4. |
Camminare lungo un corridoio di un supermarket aumenta il suo problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 5. |
A causa del suo problema ha difficoltà a coricarsi o alzarsi dal letto? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 6. |
Il suo problema limita significativamente la sua partecipazione ad attività sociali come andare fuori a cena, o al cinema, o a ballare o partecipare a una festa? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 7. |
A causa del suo problema ha difficoltà a leggere? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 8. |
Effettuare attività sportive o di ballo o svolgere lavori domestici come spazzare o mettere via i piatti, aumenta il suo problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 9. |
A causa del suo problema, è preoccupato/a se deve uscire da casa senza essere accompagnato/a da qualcuno? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 10. |
A causa del suo problema si sente imbarazzato/a di fronte ad altri? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 11. |
Movimenti veloci della sua testa aumentano il problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 12. |
A causa del suo problema evita luoghi alti? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 13. |
Girarsi nel letto aumenta il suo problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 14. |
A causa del suo problema è difficile per lei eseguire lavori di casa faticosi o di precisione? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 15. |
A causa del suo problema teme che la gente possa pensare che lei sia intossicato? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 16. |
A causa del suo problema le è difficile passeggiare da solo/a? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 17. |
Camminare sul marciapiede aumenta il suo problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 18. |
A causa del suo problema le è difficile concentrarsi? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 19. |
A causa del suo problema le è difficile camminare in casa al buio? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 20. |
A causa del suo problema ha paura di restare solo/a a casa? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 21. |
A causa del suo problema si sente handicappato/a? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 22. |
Il suo problema le ha causato difficoltà nelle relazioni con qualcuno della sua famiglia o dei suoi amici? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 23. |
A causa del suo problema si sente depresso/a? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 24. |
Il suo problema interferisce con il lavoro o le responsabilità familiari? |
Sì |
Talvolta |
No |
| 25. |
Piegarsi in avanti aumenta il suo problema? |
Sì |
Talvolta |
No |
