Je comprends que j’obtiens une prescription d’opioïdes du Dr _______________ pour traiter la douleur. J’accepte ce qui suit : Je ne chercherai pas à obtenir une prescription d’opioïdes d’un autre médecin. Seul le Dr _______________ m’en prescrira. Je ne prendrai pas d’opioïdes en plus grande quantité ou plus souvent que me l’a prescrit le Dr _______________. Je ne donnerai pas et ne vendrai pas mes médicaments à une autre personne, y compris aux membres de ma famille; je n’accepterai pas non plus des opioïdes de quelqu’un d’autre. Je ne prendrai pas de médicaments en vente libre comme des 222 ou des Tylenol No 1. Je comprends que s’il ne me reste plus d’opioïdes pour une raison ou une autre (par exemple, si je perds mes médicaments ou si j’en prends plus que ce qui est prescrit), le Dr _______________ ne m’en prescrira pas d’autres avant que le temps soit venu de renouveler la prescription. Je comprends que si je ne respecte pas ces conditions, le Dr _______________ peut décider de ne plus me prescrire d’opioïdes.

Reproduction de Kahan et collab.²⁴