Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	1
Back pain – lower back . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	2
Back pain – upper back . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	3
Back pain – deterioration of spine . . . . . . . . . . . . . . . . .	4
Bursitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	5
Bone spurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	6
Broken bone or fracture that never healed properly . . .	7
Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	8
Cartilage damage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	9
Crohn’s Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	10
Diabetic neuropathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	11
Disc problems (herniated/deteriorated) . . . . . . . . . . . . .	12
Diverticular disease – (diverticulitis/diverticulosis) . . . . .	13
Endometriosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	14
Fibromyalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	15
Headaches/migraine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	16
Headaches - Migraine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	17
Headaches – Cluster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	18
Headaches - Chronic daily. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	19
Headaches - Post traumatic or cervicogenic . . . . . . . . .	20
Headaches – Rebound . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	21
Hip – bad hip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	22
Hip – old break. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	23
Hip – hip replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	24
HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	25
Interstitial cystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	26
Irritable bowel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	27
Joints, generally . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	28
Knees – bad knees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	29
Knees - cartilage damage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	30
Knees – replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	31
Lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	32
Medication reactions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	33
MS/Multiple Sclerosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	34
Muscular dystrophy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	35
Neck pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	36
Neuropathy (unspecified) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	37
Nerve damage/pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	38
Osteoarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	39
Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	40
Poor circulation/vascular disease. . . . . . . . . . . . . . . . . .	41
Post-herpetic neuralgia (Shingles pain) . . . . . . . . . . . . .	42
Radiation or chemotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	43
Repetitive Motion/carpal tunnel syndrome/Tendonitis . .	44
Rheumatoid Arthritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	45
Sciatica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	46
Scoliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	47
Shingles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	48
Shoulder injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	49
Shoulder replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	50
Shoulder – torn rotator cup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	51
Spinal Stenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	52
Surgical pain/post op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	53
Trigeminal Neuralgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	54
Traumatic injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	55
Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	56
Ulcerative colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	57
Whiplash. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	58
XX . . . . . . . . . . . . . . Other (Specify: _________________)
DK/Refused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	77