Résumé
Le syndrome du canal d’Alcock – ou névralgie pudendale – est lié à la compression chronique du nerf pudendal dans la fossette ischiorectale ou au niveau du ligament sacroépineux. Le diagnostic du syndrome d’Alcock est surtout clinique. Les examens complémentaires sont dominés par les explorations électrophysiologiques et le test de bloc anesthésique. Le diagnostic repose sur des critères bien précis, soit les critères de Nantes. La prise en charge doit être globale, comprenant un traitement médicamenteux, des infiltrations, des techniques de neuromodulation, et dans les cas graves ou résistants, un traitement chirurgical qui consiste à libérer le nerf pudendal. Les névralgies pudendales peuvent être rencontrées après traitement d’une incontinence urinaire d’effort par bande-lettes sous-urétrales (TVT). Ce syndrome motive des consultations en urologie, car la douleur intéresse le territoire du périnée et des organes génitaux. Des signes urinaires peuvent aussi accompagner cette douleur. Il est donc judicieux de connaître cette pathologie.
Introduction
Le syndrome du canal d’Alcock ou névralgie pudendale, qui est une atteinte assez rare du nerf pudendal dans le canal d’Alcock, a été décrit pour la première fois en 1987 par Amarenco1. Il peut s’agir d’une névralgie périnéale liée à la compression chronique du nerf pudendal, soit dans la fossette ischiorectale, soit au niveau du ligament sacroépineux, ou encore d’une neuropathie ou d’un syndrome douloureux régional dont la physiopathologie est multifactorielle2. Le diagnostic du syndrome d’Alcock est clinique, souvent méconnu3. Les diagnostics différentiels sont multiples : prostatodynie, prostatite, vulvodynie, myalgies des releveurs de l’anus, cystite interstitielle, névralgies d’autres nerfs pelviens comme celles des nerfs obturateur, génitofémoral et ilio-inguinal4,5.
Ce syndrome motive des consultations en urologie, car la douleur intéresse le territoire du périnée et des organes génitaux. Des signes urinaires peuvent accompagner cette douleur. Il est donc impératif de connaître cette pathologie que nous essayons d’illustrer dans cet article de revue de littérature.
Rappel historique
En 1915, Zuelzer6 avait formulé l’hypothèse d’un syndrome du nerf pudendal, anciennement appelé nerf honteux interne, pour expliquer les douleurs périnéales chez les cyclistes. Il avait proposé comme traitement la section de ce nerf. Le résultat était une suppression immédiate des douleurs périnéales, mais quelques mois plus tard l’évolution était marquée par l’apparition de nouvelles douleurs, dites de désafférentation. L’échec thérapeutique avait mené à la remise en question de la théorie du syndrome du nerf pudendal, puis à son oubli.
En 1987, la première description du « syndrome du canal d’Alcock » par Amarenco était : « souffrance aiguë du nerf honteux interne dans le canal ostéo-musculo-aponévrotique que forment l’ischion et le muscle obturateur interne (fossette ischiorectale ou canal d’Alcock) »7,8.
En 1988, Robert a décrit les caractéristiques des névralgies pudendales de façon plus précise, par corrélation anatomo-clinique9. L’étude anatomique montrait que la souffrance du nerf pudendal pouvait être liée à l’existence de deux zones de conflit :
une zone postérieure : la pince ligamentaire constituée par les ligaments sacroépineux et sacrotubéral;
et une zone antérieure, liée au chevauchement du processus falciforme du ligament sacrotubéral par le nerf pudendal.
Rappel anatomique
Le nerf pudendal émerge du plexus sacré S2-S3-S410. C’est un nerf mixte, transmettant les influx somato-sensoriels des organes génitaux et portant les fibres motrices aux muscles du périnée, ainsi que les fibres végétatives (parasympathiques et sympathiques). Il comporte trois segments situés dans trois régions anatomiques différentes : le pelvis, la région glutéale et le périnée. Il descend en dedans du tronc du sciatique, sortant ensuite de la région pelvienne en passant sous le muscle piriforme, en dedans du sciatique. Ensuite, il passe autour de l’épine ischiatique et rentre de nouveau dans la cavité pelvienne à travers le foramen sciatique inférieur. Il chemine entre deux ligaments qui forment à ce niveau une pince : en dessous, le ligament sacrotubéral (tendu entre le sacrum et la tubérosité ischiatique) et au-dessus, le ligament sacroépineux (tendu entre le sacrum et l’épine ischiatique). Le nerf est souvent irrité dans cette pince, où il est accompagné de l’artère et des veines pudendales. Il peut être encore atteint, 15 mm plus loin, dans le canal décrit par Alcock, qui correspond à un dédoublement du fascia du muscle obturateur interne. Dans le canal d’Alcock ou canal pudendal (qui mesure environ 16 mm), la graisse disparaît. Elle est remplacée par du tissu fibreux où une stase veineuse va faciliter l’apparition d’un syndrome canalaire en position assise, surtout lorsque le canal d’Alcock est rétréci ou comprimé par un processus falciforme.
Dans le canal d’Alcock, le nerf pudendal donne plusieurs branches terminales :
le nerf anal qui contribue à la sensibilité de la marge anale et à la motricité du sphincter externe strié de l’anus;
le nerf périnéal, sensitif, qui assure l’innervation des téguments du périnée, des bourses ou des grandes lèvres;
le nerf périnéal, moteur, qui innerve les muscles ischio- et bulbo-caverneux et le sphincter strié de l’urètre;
et le nerf dorsal de la verge ou du clitoris11.
Puis, il entre dans le dos du pénis dans un canal distinct constitué par l’os de la symphyse pubienne dorso-crânialement. Le bord latéral est défini par la branche pubienne inférieure et une portion ligamentaire solide du ligament suspenseur. Inféro-médialement, le canal est formé par le corps ischio-caverneux et la tunique albuginée. Ce canal ostéofibreux est d’environ 3 cm de longueur et a été retrouvé dans 100 % des échantillons de Hruby et al12.
Physiopathologie
Le passage du nerf pudendal dans le pelvis et ses rapports anatomiques définissent différents points de compression. Pédaler assis sur une selle mince et dure, et subir constamment des impacts répétitifs, génère une pression périnéale extrême, qui comprime indirectement le nerf pudendal et augmente la friction dans le canal d’Alcock. Le nerf est ainsi exposé à des microtraumatismes répétitifs13,14. Une autre localisation vulnérable est en dehors du pelvis osseux. Une pression directe du nez de la selle contre le périnée et la symphyse, encore provoquée par l’inclinaison du cycliste vers l’avant, pince le nerf pudendal juste à son émergence en dessous du pubis. En plus, les mouvements des jambes pédalant dans la position assise vers l’avant étirent le nerf pudendal sur les ligaments sacroépineux et sacro-tubéral, entraînant une tension des nerfs. La signification physiopathologique de l’étirement du nerf a été bien établie13,14.
La pathogenèse exacte du syndrome de compression du nerf pudendal n’est pas complètement comprise. La présentation clinique de la tension du pudendal est attribuée soit à la neuropathie ischémique due à une hypoxémie transitoire du nerf causée par la pression sur les composantes neurovasculaires ou à un processus neuropathique dû à la pression mécanique14.
Les études expérimentales sur la compression du nerf ont révélé des multiples changements dans la microcirculation intraneurale, la structure fibreuse, une déficience du transport axonal et une perméabilité vasculaire accrue13,14.
Selon Hruby et al., le nerf pudendal peut être comprimé dès son croisement avec le ligament sacroépineux jusqu’au dos du pénis. Leurs dissections se sont concentrées sur le passage du nerf dorsal du pénis à travers le diaphragme urogénital. Ils ont retrouvé un canal dans 100 % de leurs échantillons, formé par la branche inférieure pubienne et le ligament dérivé du corps caverneux et le ligament suspenseur du pénis. Ce canal représente un site anatomique serré pour le nerf, qui peut être lésé par une compression chronique12.
Le Tableau 1 montre les facteurs favorisant l’apparition du syndrome du canal d’Alcock15,16.
Tableau 1.
Facteurs favorisant l’apparition du syndrome du canal d’Alcock
| Cyclisme |
| Chute sur les fesses |
| Insuffisance du plancher pelvien |
| Ostéotomie du bassin (de type Chiari) |
| Billot périnéal lors de certaines chirurgies |
| Endoscopies urologiques ou digestives |
Diagnostic du syndrome du canal d’Alcock
Présentation clinique
À l’interrogatoire, on peut retrouver des antécédents pouvant être en rapport avec une mise en tension ou une lésion du nerf pudendal : cyclisme, traumatisme du bassin, chirurgie pelvienne, chirurgie orthopédique, bandelettes transvaginales TVT (transvaginal tapes).
Le tableau clinique du syndrome du canal d’Alcock est typique : les douleurs sont à type de paresthésies ou de brûlures, spontanées, permanentes, dont le siège est périnéal, qui irradient vers la vulve, le scrotum et l’anus. Les douleurs peuvent irradier aussi vers la face interne des cuisses, les ischions et les fesses. Ces douleurs apparaissent surtout en position assise, et elles disparaissent à la marche et au décubitus. Souvent, le patient venant consulter évite de s’asseoir et préfère rester debout. Il signale parfois une sensation de « corps étranger intravaginal », et de « s’assoir sur une balle de tennis ». Les signes sphinctériens sont discrets : une pollakiurie ou une constipation peuvent être rapportées.
L’examen clinique est souvent sans anomalie. Il n’existe pas d’anesthésie en selle, ni perte des réflexes anal ou bulbocaverneux. Cependant, un toucher rectal qui déclenche la douleur à la palpation de l’épine ischiatique conforte les soupçons diagnostiques quant au syndrome du canal d’Alcock1,3,9,16.
Explorations électrophysiologiques
Les explorations électrophysiologiques peuvent aider au diagnostic de névralgies pudendales3. Il s’agit de la mesure des latences distales motrices du nerf pudendal, des latences sacrées, des latences du réflexe bulbocaverneux et du potentiel évoqué somesthésique du nerf pudendal. Une augmentation des latences distales motrices du nerf pudendal peut être observée après stimulation endorectale par une électrode de Saint-Mark collée à un gant en latex, placée au niveau de la face ventrale de l’index, qui est mis en contact avec l’épine ischiatique, avec recueil des potentiels au périnée. Les latences sont augmentées par l’âge, le nombre de parités et l’élargissement du hiatus urogénital17. Une étude menée par Le Tallec de Certaines et al. sur 53 patients a conclu que la latence distale du nerf pudendal pouvait être allongée sans correspondre à une neuropathie pudendale compressive et normale mais sans l’éliminer2, ce qui remet en question l’utilité de ces explorations électrophysiologiques dans le diagnostic des névralgies pudendales.
Blocs anesthésiques
Les blocs anesthésiques, uni- ou bilatéraux, du nerf pudendal sont réalisés dans le canal d’Alcock ou près de l’épine ischiatique. Ils sont guidés soit par la scopie, la tomodensitométrie18 ou par l’échographie19. La participation neurologique est confirmée par la positivité des blocs anesthésiques locaux et la régression des douleurs20.
Explorations vasculaires
Mollo et al. ont réalisé le doppler des artères pudendales internes chez 96 patients à la recherche de signes en faveur de compression vasculaire. Ils ont trouvé une sensibilité de 89,6% et une spécificité de 67,4% de cet examen et l’ont proposé comme nouveau critère diagnostique du syndrome du canal d’Alcock21.
Critères diagnostiques de Nantes
Voir Tableau 2.
Tableau 2.
Critères de Nantes22
Critères diagnostiques de Nantes
|
Traitement
Différents moyens thérapeutiques sont proposés en cas de névralgie pudendale.
Traitement médical
La place des médicaments dans la stratégie thérapeutique est incontestable, mais elle reste mal connue. Les médicaments font partie du traitement global. Les médicaments les plus utilisés sont ceux qui agissent sur les douleurs neuropathiques : antalgiques (tramadol), antidépresseurs et anti-épileptiques. La rééducation et la kinésithérapie jouent également un rôle important dans la prise en charge23.
Infiltrations
Les infiltrations sont pratiquées sous contrôle scannographique ou échographique au niveau de l’insertion distale du ligament sacroépineux sur l’épine sciatique, et dans le dédoublement du fascia de la portion intrapelvienne du muscle obturateur interne (canal d’Alcock). Les produits injectés sont des anesthésiques locaux et des corticoïdes. Les résultats sont évalués par l’échelle EVA (échelle visuelle analogique).
Neuromodulation
La neuromodulation du nerf pudendal est guidée par la neurophysiologie. C’est une option thérapeutique efficace. La technique consiste en deux étapes : implantation d’électrodes suivie de l’implantation du générateur permanent24.
Traitement chirurgical
Il est destiné aux formes graves avec mauvaise réponse au traitement médical et aux infiltrations. Il consiste à la décompression (neurolyse) du nerf pudendal. Il existe 4 voies d’abord25 :
Voie transglutéale de Robert
Voie trans-ischiorectale ou transvaginale de Bautrant
Voie périnéale de Shafik
Voie laparoscopique
La voie transglutéale de Robert est la plus fréquemment utilisée.
Conclusion
Il est important d’adopter une classification des névralgies pudendales, basée sur les critères cliniques, électrophysiologiques, et la réponse thérapeutique aux infiltrations. Cette classification permettrait d’orienter la stratégie thérapeutique selon des critères objectifs, au lieu des habitudes.
Footnotes
Competing interests: None declared.
This paper has been peer-reviewed.
Références
- 1.Amarenco G, Lanoe Y, Perrigor M. Un nouveau syndrome canalaire : la compression du nerf honteux interne dans le canal d’Alcock ou paralysie périnéale du cycliste. Presse Med. 1987;16:399. [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Le Tallec, de Certaines H, Veillard D, Dugast J, et al. Comparaison entre la latence distale motrice du nerf pudendal, la topographie de la douleur périnéale et le résultat d’infiltrations. Analyse pour 53 patients. Ann Readapt Med Phys. 2007;50:65–9. doi: 10.1016/j.annrmp.2006.07.059. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Labat JJ, Robert R, Bensignor M, et al. Les névralgies du nerf pudendal (honteux interne). Considérations anatomo-cliniques et perspectives thérapeutiques. J Urol Paris. 1990;96:239–44. [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269–94. doi: 10.1016/S0304-3959(97)00076-6. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Robert R, Labat J-J, Bensignor M, et al. Decompression and Transposition of the Pudendal Nerve in Pudendal Neuralgia: A Randomized ControlledTrial and Long-Term Evaluation. Eur Urol. 2005;47:403–8. doi: 10.1016/j.eururo.2004.09.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Turner ML, Marinoff SC. Pudendal neuralgia. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1233–6. doi: 10.1016/S0002-9378(12)90733-4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Amarenco G, Lanoe Y, Ghnassia RT, et al. Syndrome du canal d’Alcock et névralgie périnéale. Rev Neurol (Paris) 1988;144:523–6. [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Amarenco G, Kerdraon J, Bouju P, et al. Traitements des névralgies périnéales par atteinte du nerf pudendal. Rev Neurol (Paris) 1997;5:331–4. 153. [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Robert R, Labat JJ, Lehur PA, et al. Réflexions cliniques, neurophysiologiques et thérapeutiques à partir de données anatomiques sur le nerf pudendal (honteux interne) lors de certaines algies périnéales. Chirurgie. 1989;115:515–20. [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Pierre Kamina. Anatomie clinique, Tome 4 : organes urinaires et génitaux, pelvis, coupes du tronc. Maloine; 2009. [Google Scholar]
- 11.Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93–8. doi: 10.1007/BF01628908. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Hruby S, Ebmer J, Lee A, et al. Anatomy of pudendal nerve at urogenital diaphragm--new critical site for nerve entrapment. Urology. 2005;66:949–52. doi: 10.1016/j.urology.2005.05.032. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Leibovitch I, Mor Y. The Vicious Cycling: Bicycling Related Urogenital Disorders. Eur Urol. 2005;47:277–87. doi: 10.1016/j.eururo.2004.10.024. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Mackinnon SE. Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin. 2002;18:231–41. doi: 10.1016/S0749-0712(01)00012-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL, et al. Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:479–84. doi: 10.1097/01.PHM.0000069196.15353.7D. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Berthelot J-M. Entrapment neuropathy of ilio-hypogastric, ilio-inguinal, genito-femoral, obturator and pudendal nerves. Rev Rhum. 2007;74:384–92. [Google Scholar]
- 17.Olsen AL, Ross M, Stansfield RB, et al. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1114–9. doi: 10.1067/S0002-9378(03)00551-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Calvillo O, Skaribas IM, Rockette C. Computed tomography-guided pudendal nerve block. A new diagnostic approach to long-term anoperineal pain: a report of two cases. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:420–3. doi: 10.1053/rapm.2000.7620. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Kovacs P, Gruber H, Piegger J, et al. New, simple, ultrasound guided infiltration of the pudendal nerve: ultra-sonographic technique. Dis Colon Rectum. 2001;44:135–8. doi: 10.1007/BF02234802. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.Labat J-J, Delavierre D, Sibert L, et al. Approche symptomatique des douleurs pudendales chroniques. Prog Urol. 2010;20:922–9. doi: 10.1016/j.purol.2010.08.055. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A-K, et al. Evaluation of diagnostic accuracy of Colour Duplex Scanning, compared to electroneuromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in Pudendal Neuralgia by entrapment: A prospective study on 96 patients. Pain. 2009;142:159–63. doi: 10.1016/j.pain.2009.01.019. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 22.Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Critères diagnostiques d’une névralgie pudendale (critères de Nantes) Pelv Perineol. 2007;2:65–70. doi: 10.1007/s11608-007-0114-4. [DOI] [Google Scholar]
- 23.Riant T, Rigaud J, Delavierre D, et al. Drug treatments in the therapeutic management of chronic pelvic and perineal pain. Prog Urol. 2010;20:1095–102. doi: 10.1016/j.purol.2010.08.063. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 24.Carmel M, Lebel M, Tu LM. Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain. Int Urogynecol J. 2010;21:613–6. doi: 10.1007/s00192-009-1054-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 25.Robert R, Labat J-J, Khalfallah M, et al. Pudendal nerve surgery in the management of chronic pelvic and perineal pain. Prog Urol. 2010;20:1084–8. doi: 10.1016/j.purol.2010.09.016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]