Tableau 2.

Plan pharmacothérapeutique

PROBLÈMES RELIÉS AUX MÉDICAMENTS	PLAN D’ACTION	SURVEILLANCE
Médicaments qui pourraient contribuer au déclin cognitif et au risque de chutes: Chlordiazépoxide Clidinium Amitriptyline (qui contribue aussi à la prolongation de l’intervalle QT avec l’érythromycine et la dompéridone)	Arrêter le ch lordiazépoxide et le clidinium (le sevrage progressif n’est pas nécessaire en raison de la longue demi-vie des benzodiazépines) Diminuer graduellement l’amitriptyline à 150 mg au coucher et consulter le psychiatre gériatrique concernant une baisse additionnelle	Cesser les benzodiazépines à compter du 7e ou 10e jour, puis pendant les 6 semaines suivant l’arrêt: insomnie, anxiété, etc. Amélioration dans les symptômes cognitifs Amélioration dans les symptômes anticholinergiques (p. ex. bouche sèche, constipation, étourdissements)
Le cycle constipation-diarrhée pourrait être exacerbé par la surutilisation périodique d’un laxatif au psyllium et du lactulose, suivis par le lopéramide	Changer par 1 c. à table par jour de laxatif au psyllium systématiquement (chaque matin avec de l’eau) et 1 à 2 c. à table de lactulose aux 2 ou 3 jours en l’absence de selles Fournir un journal pour consigner les symptômes du SCI	Selles (journal du SCI); nécessité de prendre du lopéramide
Pourrait ne pas avoir besoin des 3 médicaments, soit l’érythromycine, la dompéridone et le pinavérium; risque d’effets secondaires multipliés (p. ex. diarrhée, nausée, vomissements, prolongation de l’intervalle QT)	Une fois l’utilisation du laxatif au psyllium et du lactulose stabilisée, envisager un sevrage de l’érythromycine Sevrer de la dompéridone quand l’effet de l’érythromycine est connu Sevrer du pinavérium quand l’effet de ce qui précède est connu	Selles (journal du SCI) Lors du sevrage de la dompéridone, surveiller si les symptômes de spasmes ou de reflux œsophagiens s’aggravent
Brûlures d’estomac continues (avec sténose œsophagienne); pourrait avoir besoin d’une dose plus forte de lansoprazole	Augmenter la dose de lansoprazole à 30 mg 2 fois par jour	Brûlures d’estomac; utilisation des antiacides à base de carbonate de calcium
Un demi-comprimé d’acide acétylsalicylique, de butalbital, de codéine et de caféine, et l’acétaminophène avec codéine pourraient contribuer aux brûlures d’estomac, à la constipation, aux étourdissements et à la confusion; efficacité limitée de chacun d’entre eux	Discuter avec la patiente de la réduction de la dose d’acide acétylsalicylique, de butalbital, de codéine et de caféine Limiter l’acétaminophène avec codéine à 1 comprimé pour les céphalées de «serrement» seulement	Spasmes œsophagiens Céphalées
PA plus élevée que le seuil visé; pourrait bénéficier d’une dose accrue de ramipril	Augmenter le ramipril à 5 mg	Toux; niveaux de créatinine sérique et électrolytes dans 1 à 2 semaines Seuil de PA visé < 140/90 mm Hg
À risque d’effets secondaires multipliés en raison de la surutilisation de 2 β2-agonistes à courte durée d’action	Arrêter le nébuliseur régulier de terbutaline et utiliser seulement le nébuliseur de salbutamol au besoin, muni d’un adaptateur à poignée et d’une chambre d’inhalation à valve antistatique si nécessaire	Capacité d’utiliser le nébuliseur de salbutamol

1PA—pression artérielle, SCI—syndrome du côlon irritable