Prevalencia y tamizaje del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Costa Rica

Summary

This research project sought to estimate the prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and to determine if the Swanson Nolan and Pelham Rating Scale IV (SNAP-IV) Spanish version is a useful screening tool in a population of Costa Rican school children. The SNAP-IV Spanish version was given to the parents and teachers of 425 children aged 5 to 13 (mean 8.8). All subjects were also assessed with the Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn and Pelham Scale (SKAMP), along with diagnostic confirmation by clinical interview. The sensitivity and specificity of the SNAP-IV was assessed as a predictor of DSM-IV ADHD diagnosis. The point prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in this sample was 5%. The optimal screen was the teacher-rated SNAP-IV at a 20% cutoff, which had a sensitivity of 96% and specificity of 82%. Parent sensitivities were lower than teacher sensitivities. SNAP-IV teacher ratings with a cutoff isolating the top 20% of scores correctly categorized 87% of children.

Introducción

El Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por síntomas no esperables en ese momento del desarrollo, entre los cuales se encuentran: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad.^1–5 Han habido reportes sobre la prevalencia de TDAH en niños escolares en Venezuela (10%),⁶ Puerto Rico (8%),⁷ Brasil (9%),⁸ Colombia (11%),⁹ y Argentina (9%).¹⁰ A pesar de que estos estudios sugieren que la prevalencia de TDAH en América Latina es mayor que en Norteamérica (aproximadamente 6%), un meta-análisis realizado recientemente encontró que al controlarse las variaciones en las metodologías, la prevalencia de TDAH en niños escolares a en diferentes naciones en el mundo es del 5.29%. Aunque hay reportes que indican que la prevalencia en los hombres sería mayor que en muestras de niñas en estadounidenses; estudios de Brasil y Argentina (pero no de Venezuela y Colombia) no arrojan números más altos para los hombres.

La teoría parece indicar que el TDAH es causado por la interacción entre factores genéticos y factores ambientales.¹³ Un de los métodos para identificar la susceptibilidad genética en trastornos como el TDAH consiste en estudiar poblaciones genéticamente aislados que cuentan con una heterogeneidad genética reducida.¹⁴ Tal es el caso de la población el el Valle Central de Costa Rica (VCCR). No obstante, la prevalencia y otras características del TDAH no han sido antes reportadas.

Los objetivos del presente estudio son: 1) determinar si una versión en español de un instrumento estadounidense, el Swanson, Nola and Pelham Questionnaire, versión IV (SNAP-IV) es útil para tamizajes de TDAH en esta población y 2) estimar la prevalencia mínima de DAH en niños costarricenses. A pesar de la importancia de la población investigada, este es el primer estudio empírico de DAH en Costa Rica y en Centroamérica, y provee una base esencial sobre la cual continuar con estudios genéticos.

Metodología

Sujetos

El estudio contó con 425 participantes de entre 5 y 13 años de edad (promedio 8.8, DS 2.2) seleccionados al azar de 3 escuelas elegidas para alcanzar una muestra representativa de niños en el Valle Central de Costa Rica. Una de ellas era una escuela pública de clase socioeconómica baja, otra privada, Católica, de clase media y una privada de clase socioeconómica alta. El estudio fue aprobado por los comités de bioética de la Universidad de California, San Francisco, y el Hospital Nacional de Niños, en Costa Rica. Se obtuvo consentimientos y asentimientos informados de los padres de familia y de los sujetos de investigación.

Instrumentos diagnósticos

El SNAP-IV, versión en español, fue completado por los padres y los maestros. Esta escala contiene 18 ítems correspondientes a los nueve síntomas de TDAH tipo inatento y los nueve síntomas de DAH tipo combinado, tal y como son descritos en el DSM-IV.¹⁵ Adicionalmente, todos los sujetos fueron evaluados en su ambiente escolar habitual por observadores entrenados en utilizar el Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn and Pelham Scale (SKAMP).¹⁶ El SKAMP es una escala que contiene 13 ítems sobre comportamiento y atención, cada uno con 7 opciones de respuesta en escala.¹⁷ El “test-retest reliability” del SKAMP es de 0.63 a 0.78 y la validez concurrente conel Connors es de 0.77–0.83.¹⁷ Supuestos diagnóticos de TDAH fueron hechos utilizando los puntajes del SKAMP. Seasumió que los niños cuyos puntajes estaban por encima del percentil 95 en el SKAMP tenían grandes posibilidades de tener un diagnóstico de TDAH. Sus padres fueron entrevistados por un miembro del equipo de investigación (MB) para asignarles un diagnóstico de TDAH utilizando los criterios diagnósticos del DSM-IV.

Análisis de datos

La proporción de niños que cumplieron con los criterios diagnósticos del DSM-IV fue calculado y las diferencias del trastorno por género, edad y la escuela fueron analizados utilizando el chi cuadrado. La sensibilidad y especificidad del SNAP-IV en varios cortes fueron evaluadas como predictores de un diagnóstico de TDAH. Esto fue hecho de por separado para los cuestionarios llenados por padres y maestros. Los puntajes de corte fueron calculados como el puntaje promedio para los ítems relevantes a los diferentes subtipos de TDAH. Los cortes que han sido propuestos como los representantes del 5% mayor de niños en Nortemérica fueron evaluados, seguido de los puntajes de corte derivados internamente de la muestra costarricense. Tabulaciones cruzadas y coeficientes de chi cuadrado fueron calculados.

Resultados

5% de los sujetos cumplieron con los criterios diagnósticos para TDAH (Tabla 1). 15 de los 23 sujetos diagnosticados con TDAH (65%) eran mujeres, haciendo que su prevalencia fuera del 7% y 4% para los hombres. No se encontraron diferencias en las prevalencias de TDAH por edades.

Tabla 1.

Características demográficas de los sujetos.

		Muestra N=425	Submuestra con diagnóstico de TDAH N=23
Edad	Rango	5–13	5–12
	Promedio (DS)	8.8 (2.2)	8.5 (2.3)
Sexo	Mujeres (%)	209 (93)	15 (7)
	Hombres (%)	216 (96)	8 (4)
			X2 =2.50, p=0.11
Escuela	NSE* alto (%)	75 (97)	2 (3)
	NSE medio (%)	202 (93)	14 (7)
	NSE bajo (%)	148 (95)	7 (5)
			Test exacto de Fisher p=0.39

^*Nivel socioeconómico

En la Tabla 2. se presentan asociaciones entre los puntajes de las subescalas en el SNAP-IV y diagnósticos de TDAH. En general, los padres evaluaron a sus hijos como significativamente más inatentos (p<0.0001) e hiperactivos (p<0.0001) que lo que lo hicieron los maestros, pero las sensibilidades y las especificidades de los puntajes de los maestros fueron consistentemente más altos que aquellos de los padres.

Tabla 2.

Caracterítsicas discriminativas del SNAP-IV para diferentes puntajes de corte

	Valor de Corte	Sensibilidad	Especificidad
SNAP-IV corte del 5% sugerido por muestra de Norteamérica de Swanson
Padres Combinado	≥1.67	22%	88%
Inatento	≥1.78	22%	88%
Hyperactivo	≥1.44	39%	82%
Maestros Combinado	≥2	22%	98%
Inatento	≥2.56	13%	99%
Hyperactivo	≥1.78	35%	96%
Corte del 5% de una muestra de la población de Costa Rica
Padres Combinado	≥2.11	13%	95%
Inatento	≥2.33	13%	94%
Hyperactivo	≥2.11	9%	94%
Maestro Combinado	≥1.83	30%	97%
Inatento	≥2	48%	97%
Hyperactivo	≥1.88	26%	97%
Corte del 10% de una muestra de la población de Costa Rica
Padres Combinado	≥1.83	17%	99%
Inatento	≥1.89	17%	89%
Hyperactivo	≥1.78	13%	90%
Maestro Combinado	≥1.39	57%	93%
Inatento	≥1.56	52%	92%
Hyperactivo	≥1.44	52%	91%
Corte del 15% de una muestra de la población de Costa Rica
Padres Combinado	≥1.5	35%	84%
Inatento	≥1.67	30%	87%
Hyperactivo	≥1.56	35%	88%
Maestro Combinado	≥1.22	78%	89%
Inatento	≥1.33	74%	87%
Hyperactivo	≥1	74%	85%
Corte del 20% de una muestra de la población de Costa Rica
Padres Combinado	≥1.33	48%	79%
Inatento	≥1.44	57%	79%
Hiperactivo	≥1.22	44%	75%
Maestro Combinado	≥1	96%	82%
Inatento	≥1.11	78%	80%
Hiperactivo	≥0.89	74%	85%
Inatento	≥1.33	74%	87%
Hyperactivo	≥1.33	57%	91%

En nuestra muestra el mejor instrumento diagnóstico de TDAH fue el SNAP-IV completado por los maestros en un corte del 20%, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 82%. Los puntajes corte propuestos para poblaciones Norteamericanas mostraron alta especificidad (82%–99%) pero baja sensibilidad (13%–39%) tanto para los puntajes de los padres como para los de los maestros. Este fue el caso también con el corte del 5% derivado internamente (especificidad del 94%–96.5% y sensbilidad del 13%–48%).¹⁸ La “receiver operating characteristics (ROC) curve” para el SNAP-IV completado por los maestros se muestra en la Figura 1. El área bajo la curva (AUC) para esta medida es de 0.89.

Figura 1.

“Receiver operating characteristics (ROC) curve” de los puntajes combinados para el SNAP-IV completado por los maestros

Discusión

Este estudio intentaba estimar la prevalencia y epidemiología de TDAH en niños escolares en Costa Rica, al igual que evaluar la utilidad del SNAP-IV, una herramienta de tamizaje de TDAH altamente utilizada. Encontramos que la prevalencia de TDAH en esta muestra (5%), que, a pesar de ser más baja que otras reportadas en América Latina, es consistente con la prevalencia mundial (5.3%). El hallazgo que el TDAH es tan prevalente en niños escolares costarricenses como en Norteamérica es de gran relevancia, no solo porque contribuye al conocimiento científico de la epidemiología y la presentación del TDAH a nivel mundial, sino porque establece una base sobre la cual realizar estudios genéticos de TDAH y trastornos relacionados en un futuro en el VCCR.

En contraste con estudios norteamericanos, encontramos una proporción mayor de mujeres afectadas que de hombres afectados en nuestra muestra.¹² Este hallazgo podría reflejar diferencias culturales en la expresión de este trastorno, ya que es consistente con hallazgos de al menos dos estudios llevados a cabo en otros dos países latinoamericanos: Argentina y Brasil.^{8, 10} También se podrían atribuir estos resultados a que la observación sistemática de aulas mejora la identificación de niñas con TDAH.

Nuestra evaluación sugiere que el SNAP-IV es un instrumento de tamizaje de TDAH útil para Costa Rica, particularmente en un contexto en el cual el tamizaje puede ser complementado con otras fuentes de información. Específicamente, la escala combinada utilizada por los maestros utilizando un corte al 20%, que logró clasificar correctamente al 87% de los niños, fue identificado como el que tuvo mayor utilidad en esta población. El AUC, de 0.89, está por encima del corte que determina si un instrumento de tamizaje es útil o no. Una tasa de falsos negativos del 4% es también aceptable cuando el tamizaje se hace principalmente para reclutar sujetos de investigación para estudios genéticos, en los cuales los falsos negativos son menos preocupantes que los falsos positivos.

En general, el acuerdo entre los padres y los maestros con respecto a síntomas de inatención e hiperactividad fue bajo. Los padres evaluaron a los niños como manifestantes de más síntomas que las maestras. Las evaluaciones de los maestros mostraron una mejor correlación con los diagnósticos de TDAH, aunque esto podría ser esperado parcialmente cuando se usa un instrumento basado en lo que sucede en el aula para hacer diagnósticos. La alta utilidad de las evaluaciones que hacen los maestros es particularmente relevante para los profesionales clínicos que examinan a niños costarricenses que han sido traídos por sus padres para ser evaluados. Sugiere que obtener información colateral de las maestras es crucial en evaluar adecuadamente síntomas de TDAH.

La principal limitación de nuestro estudio se relaciona con el uso del SKAMP y la entrevista clínica para el diagnóstico de TDAH. Debido a que solamente evaluamos a individuos que obtuvieron puntajes que los situaban en el 5% más alto de acuerdo al SKAMP, esta metodología falla en incluir individuos con un puntaje más bajo en el SKAMP que igualmente cumplen con los criterios diagnósticos del DSM-IV para TDAH, al igual que podría subestimar la prevalencia de TDAH en esta muestra.

En resumen, los resultados de este estudio sugieren que el TDAH es altamente prevalente en niños escolares costarricenses, y que el SNAP-IV, específicamente en la parte completada por los maestros, es una herramienta adecuada de tamizaje en esta población tan importante, tanto para identificar posibles sujetos de estudio para diferentes estudios, incluyendo estudios genéticos, de niños con diagnósticos de TDAH, como para intervenciones educativas y de salud pública en Costa Rica y Latinoamérica.