No	Raramente	Spesso	Sempre
1. Ha l'abitudine ad usare tappi o cuffie per ridurre la percezione del rumore (non consideri l'utilizzo di protezioni auricolari durante situazioni di anormali od elevati rumori)?
2. Le riesce difficile ignorare i suoni circostanti in situazioni quotidiane?
3. Ha difficoltà a leggere in ambienti rumorosi?
4. Ha difficoltà a concentrarsi in situazioni rumorose?
5. Ha difficoltà a seguire la conversazione in ambienti rumorosi?
6. Qualcuno le ha detto che tollera poco il rumore o alcuni suoni?
7. È particolarmente sensibile o disturbato dai rumori della strada?
8. Trova il rumore sgradevole in alcune situazioni sociali (night club, pub, bar, concerti, rinfreschi, spettacoli pirotecnici)?
9. Quando le propongono qualcosa (uscire, andare al cinema, andare ad un concerto) pensa immediatamente al rumore al quale potrà essere esposto?
10. Rinuncia mai ad inviti o ad uscire a causa del rumore a cui potrebbe essere esposto?
11. Il rumore o particolari suoni la disturbano maggiormente in un luogo silenzioso piuttosto che in presenza di un leggero rumore di fondo?
12. Lo stress e la stanchezza riducono la sua capacità di concentrazione in presenza di rumore?
13. La sua capacità di concentrazione in presenza di rumore diminuisce verso la fine della giornata?
14. Il rumore o alcuni suoni le causano stress od irritabilità?