TEMEL ETİK KURAMLAR AÇISINDAN ADALET ve SAĞLIK HAKKI KAVRAMLARININ DEĞERLENDİRMESİ

Abstract

Sağlık hakkı temel bir insan hakkıdır. Ancak günümüzde sağlık hakkının hayata geçmesi, sağlık sunumunda gereksinim duyulan kaynakların kısıtlı olması nedeniyle engeller ile karşılaşmaktadır. Ayrıca tıp alanındaki hızlı teknolojik ilerlemeler, tanı ve tedavi imkânlarının her geçen gün gelişmesine yol açmaktadır. Bu durum, sağlık hizmetlerinin sunumunu dağıtıcı adaletin bir süjesi haline getirmektedir. Adalet kavramının tanımlanabilmesi için öncelikle, birey ya da toplulukların bir şeye ilişkin hak talebinde bulunmalarının koşullarını tanımlanmalı daha sonra hak edilenin kim tarafından ve nasıl verileceğinin belirlenmelidir. Etik kuramlar, etik açıdan doğru eyleyebilmek için hangi dayanak noktalarından yola çıkarak hangi değerleri önceleyerek karar vermek gerektiği konusunda kendi paradigmalarını oluşturmuşlardır. Adalet ve sağlık hakkı gibi temel kavramlar, temel etik kuramlar tarafından, o kuramın bağlamı içinde değerlendirilmekte ve anlam kazanmaktadır. Sağlık hakkı bazı etik kuramlar tarafından insan varlığının doğal bir bileşeni olarak tanımlanırken, bazı etik kuramlar tarafından bağlamsal olarak kabul edilmekte bazıları tarafından ise reddedilmekte, adalet kavramı ve bağlantılı olarak adaletin materyal ve formal ilkeleri gibi kavramların içerikleri ve taşıdıkları değerler içinden bakılan etik kuramın paradigmasına bağlı olarak farklıklar içermektedir. Etik kuramların paradigmaları sadece kavramların tanımlanmasında değil, aynı zamanda pratik uygulamalarda da farklı yaklaşımları gerektirmektedir. Bu çalışmada, erdem etiği, faydacı etik kuram, ödev etiği, liberal etik kuram ve kommuniteryan etik kuramın adalet ve sağlık hakkını nasıl kavramsallaştırdıklarını ortaya konmaktır. Bu amaçla öncelikle her bir etik kuramın genel çerçevesi tanımlanmış ve bu çerçevenin çizdiği teorik paradigma içinde adalet kavramının konumlandırılışı anlatılmıştır. Ardından her bir etik kuram bağlamında sağlık hakkı kavramının temellendirilmesinin imkânı tartışılmıştır.

Giriş

Adalet kavramı, kısaca “herkese kendine uygun düşeni, kendi hakkı olanı vermek” olarak tanımlanabilir.¹ Beauchamp ve Childress, adalet kavramını, “bireylerin talep ettiği veya onlara borçlu olunan veya sunulması gerekenlerin eşit, adil ve hakkaniyetli olarak dağıtılması” olarak betimlemiştir.² Bir başka tanımlamaya göre ise adalet, temel hak ve ödevlerin, sosyal yararların ve yüklerin paylaşımı sırasında hiç kimseye karşı rastgele ayrımcılık yapılamayacağını belirten bir ilkedir.³ Bu ve benzeri pek çok tanımlamada görülebileceği gibi, adalet kavramını bazı birey ya da toplulukların bir şeye (mal veya hizmet) erişebilmek ya da sahip olabilmek için hak talebinde bulunmaları ve karşıda bulunan kurum, birey ya da toplumun söz konusu hak edilen “şeyi” hak edenlere vermekle yükümlü tutulduğu durumlarda ortaya çıkan bir kavram olarak ele alabiliriz.

Kimin neyi hak ettiğinin belirlenebilmesi için kullanılan ilke adaletin “formal ilkesidir”. Bu ilke, bir şeyi hak edebilmek için bireyin sahip olması gereken minimal koşulları tanımlamaktadır. Adaletin formal ilkesi kısaca “eşit olanlara eşit şekilde muamele yapılması” gerektiğini ifade eder. Formal ilkenin bu genel tanımı içinde hangi ölçüte göre eşitlik aranacağı ve eşitliğin nasıl tanımlanacağı belirlenmemiştir. Birey veya gruplar arasında eşit muameleyi gerektirecek “eşit olma” özelliklerini belirleyen ölçütler ise adaletin “materyal ilkesi” ile tanımlanmaktadır. Bu ilkeler, toplumun yapısında benimsenmiş olan etik kuramların sınırları içinde değerlendirilmektedirler. Örneğin, liberal etik kuram düzleminde materyal ilke “serbest piyasa koşulları” iken, faydacı teori düzleminde “en fazla kişiye en fazla yararın sağlanması” materyal ilkesi geçerli olacaktır. Diğer taraftan bir toplumda farklı sektörlerde farklı materyal ilkeler de geçerli olabilmektedir. Örneğin bir toplumda şirketlere üst düzey yönetici atanmasında “serbest piyasa materyal ilkesi” geçerli olurken, aynı toplumda sağlık için geçerli olan “ihtiyaç materyal ilkesi” olabilir.²

Pratik yaşamda, materyal ilkelerin biri ya da birkaçının uygulanabilir olduğu durumlar karşımıza çıkabilir. Aynı durumda uygulanabilir olan materyal ilkelerin farklı talepler ortaya çıkarması etik çatışmalara yol açabilir. Başka bir ifadeyle teorik olarak kabul ettiğimiz materyal ilkelerin yaşama geçmesi aşamasında teori ve pratik arasında oluşabilecek boşluklar etik çatışmalara neden olabilir. Ayrıca, dağıtımı söz konusu olan tüm hizmetler, pozisyonlar ve malların aynı etik değerde olmadığını, bazı hizmet, pozisyon ve malların dağıtımında bunların sahip olduğu özel etik değerler nedeniyle diğerlerinden farklı ve özel ölçütler bulunması gerekliliğini de gözden kaçırmamak gerekir. O halde, materyal ilkelerin kapsamlı bir adalet teorisi içine entegre edilmediklerinde, pratik yaşamda uygulamada yeterli olamadıklarını, materyal ilkelerin pratik yaşamda önümüze serdiği etik çatışmaların ilkelerin içine entegre edildiği genel teorinin sağladığı düşünsel çerçeveden faydalanılarak felsefi olarak tutarlı ve temellendirilebilir kararlar verilebileceğini söyleyebiliriz.

Adalet kavramının tanımlanabilmesi için öncelikle, birey ya da toplulukların bir şeye ilişkin hak talebinde bulunmalarının koşullarını tanımlamak gerekmektedir. Başka bir deyişle birisinin bir şeyi hak etmesinin temellendirilmesi gerekmektedir. İkinci olarak yapılması gereken ise bu hak edilenin kim tarafından ve nasıl verileceğinin belirlenmesidir. Başka bir ifade ile bir birey ya da topluluğun hak ettiğini ona vermekle yükümlü olanın kim olduğunu ve yükümlülüğün neden “O’na” ait olduğunun temellendirilmesi icap eder.

Bu tanımlamaların yapılması genel olarak adalet kavramını açıklamak için gerekli olmakla beraber, sağlık alanındaki adalet kavramını tanımlamak için yeterli olmayabilecektir. Eğer, “sağlık hizmetleri” diğer sosyal hizmetler ile aynı etik değere sahip olarak ele alınıyor ise belki bu tanımlama yeterli görülebilir. Ancak, sağlık hizmetlerinin eğitim, istihdam, barınma vs gibi sosyal hizmetlerden farklı bir etik değere sahip olduğu öne sürüldüğünde, şüphesiz, yukarıda yapılacak tanımlama yetersiz kalacaktır.

Diğer taraftan, “sağlık” alanındaki hizmetleri sadece “sağlık hizmetleri” kapsamında ele almak, konunun dar kapsamda düşünülmesine yol açacaktır. Sağlık alanında adaletin sağlanması için sadece sağlık hizmetlerine erişim konusunda adaletin değil, sağlığın tüm sosyal belirleyicilerinin dağıtımındaki adalet olarak geniş bir perspektifte ele alınması daha doğru bir değerlendirmeye yol açabilir. Tüm bunlara ek olarak, sağlık alanındaki adalet tartışılırken, sağlık ile ilgili kaynakların kısıtlı olduğunu da göz önünde bulundurmak gerekecektir. Adaletin kavramsal olarak hipotetik bir düzlemde sonsuz kaynaklar öngörülerek nasıl tesis edilebileceği bile tartışmaya açık bir husus iken, kaynakların kısıtlı olduğu bir düzlemde pratik yaşamda sağlık belirleyicilerinin ve hizmetlerinin dağıtımında adaletin sağlanmasının temellendirilmesi daha problematiktir.

Etik kuramlar, etik açıdan doğru eyleyebilmek için hangi dayanak noktalarından yola çıkarak hangi değerleri önceleyerek karar vermek gerektiği konusunda kendi paradigmalarını oluşturmuşlardır. Etik ilkeler, etik kuramların yapısı içinden çıkarlar ve ancak o etik kuramın paradigması içinde tutarlı olarak savunulabilirler.³ Örneğin, sonuçsalcı bir yaklaşım olan faydacılık etik kuramı en yüksek iyiyi “toplumsal net faydanın arttırılması” olarak tanımlar ve eylemlere bu iyiye katkıda bulundukları ölçüde değer verir. Eylemlerin sonuçlarından ziyade eylemin doğası ve ardında yatan niyeti önemseyen deontolojik yaklaşımın önderi, Kant etiği ise çok genel olarak, kategorik imperatife uygun eylemeyi etik olarak doğru kabul eder. Her iki kuramda yer alan etik ilkeler kendi paradigmaları ile uyumludur. Bunun doğal bir sonucu olarak faydacı kuramda adalet kavramının tanımlanması ile Kant etiğinde adalet kavramının tanımlanması ve taşıdıkları değerin birbirinden farklı olduğunu söyleyebiliriz.^4,5

Başka bir deyişle gerek adalet kavramı gerekse bununla bağlantılı olarak adaletin materyal ve formal ilkeleri, hak, sağlık hakkı gibi kavramların içerikleri ve taşıdıkları değer içinden bakılan etik kuramın paradigmasına bağlı olarak farklıklar içermektedir. Söz konusu paradigma sadece kavramların tanımlanmasında değil, aynı zamanda pratik uygulamalarda da farklı yaklaşımları gerektirmektedir. Bu nedenle öncelikle temel etik kuramlar ve bu kuramlar perspektifinde adalet kavramının nasıl ele alındığını incelemek gereklidir.

Erdem Etiği ve Adalet kavramı

Aristoteles’in adalet kavramına yaklaşımını anlayabilmek için öncelikle “teleolojik düşünme” kavramını açıklamak gerekir. Eski Yunan kültüründe yaygın olan teleolojik düşünmenin izlerini Aristoteles’den önce, Platon’da görmek mümkündür. Bu düşünce, her varlığın bir telosu olduğu varsayımına dayanmaktadır. Telos düşüncesini ilk gündeme getiren düşünür Klozomenai’li Anaksagoras’tır. Anaksagoras, evrenin bir telosa göre oluştuğunu, öne sürmüştür. Daha sonra Aristoteles tarafından geliştirilen bu kavrama göre, tüm doğal nesneler, ereklerini içlerinde taşırlar ve bu ereğin gerektirdiği şekilde bir biçime sahiptirler. Form adını verdiği bu kavram ile Arsitotales, sadece biçimi değil, aynı zamanda, bir nesnenin “o” tikel nesne olabilmesi için gereken düzen, fonksiyonel yeti ve kapasitesini de kastetmektedir. Aristoteles’e göre, tikel’e içkin olan form aslında o tikelin telosuna bağlı olarak öyle gelişmiştir.⁶

Aristoteles, bu bağlamda, insan formunun telosunu sorgulamış ve yanıt olarak “eudomonia” kavramını öne sürmüştür. Eudomonia, insan ruhunun rasyonel parçası olan teorik aklın bir erdeme uygun faaliyeti olarak tanımlanmıştır. Erdem ise, bir varlığın fonksiyonunu en iyi şekilde yaşama geçirme hali olarak betimlenmiştir. Eudomonia, tam ve kendine yeten bir faaliyet alanı olarak, insana en fazla ve en kalıcı doyumu sağlayan, kısacası insanın telosunu oluşturandır.⁷

Adalet, etiği mümkün kılan, tüm toplumsal ilişkilerde söz konusu olan bir kavram olarak, diğer tüm erdemlerden üstün tutulmuştur. Başka bir deyişle, Aristoteles’e göre, adalet erdemin bütünüdür. Aristoteles, adaleti, dağıtıcı ve denkleştirici adalet olarak iki alt başlıkta ele almıştır. Dağıtıcı adalet, dağıtılanda mutlak eşitliği değil “hakkaniyeti” ön planda tutar. Dağıtıcı adalette, dağıtılanın kime ne kadar verileceği, dağıtıma taraf olanların birbirlerine göre durumlarına göre ve dağıtılanın niteliğine göre değişmektedir.⁷

Dağıtılan şeyin telosu, onun kime öncelikle verilmesi gerektiğini belirleyen temel unsurdur. Örneğin, dağıtılan şeyin flüt olduğunu düşündüğümüzde ve flütün telosu, “iyi çalınmak, mükemmel müziği üretmek” olarak tanımlandığında, flütü en iyi çalan kişiye vermek gerektiği kolayca anlaşılmaktadır. Başka bir deyişle, erdem etiğine göre, en iyi flütü hak eden, onu telosuna en uygun şekilde kullanabilecek olandır.^8,17

Aristoteles tarafından eşitlik, aynı koşullarda olanın aynı haklara sahip olması olarak tanımlanmaktadır. Yukarıda değinilen, “eşit olanlara eşit muamele yapılmasını” öngören adaletin formal ilkesine temel teşkil eden yaklaşım budur. Aristoteles, bu formal ilkenin pratik yaşama geçmesi için gereken materyal ilkeyi “hakkaniyete” dayandırmış, hakkaniyeti de bireylerin telosu ile temellendirmiştir.

Aristoteles, bu temellendirmesini politikanın ne’liği konusundaki uslamlaması ile modellemiştir. Dağıtıcı adalet, sadece metaların dağıtımında değil, onur, yönetme hakkı gibi sosyal kavramların dağıtımında da geçerlidir. Örneğin, Aristoteles, çağdaş demokrasilerin kullandığı “bir insan, bir oy” yaklaşımını kabul etmemektedir. Çağdaş demokrasiler, “bir insan bir oy” dışındaki tüm yaklaşımların ayrımcı olduğunu öne sürerken, Aristoteles, dağıtıcı adaletin özünde “ayrımcı” olması gerektiğini savunmaktadır. Onun sorduğu soru, bu ayrımın adil olarak nasıl yapılabileceğidir. Cevabı ise “hak etmeye” dayalı dağıtım yapılması başka bir deyişle dağıtılanların ve dağıtımdan pay almaya aday olanların telosuna göre dağıtım yapılmasıdır. Aristoteles’e göre politikanın telosu “iyi vatandaşlar, iyi karakterler” geliştirmek, bireylerin kendilerini geliştirerek kapasitelerini hayata geçirmeleri ve böylece erdemli bir yaşam sürmelerini sağlamaktır. Benzer şekilde bireylerin bir arada yaşamak üzere kurdukları şehir -polis- bireylerin daha iyi olmaları içindir. Ona göre, erdem “alışkanlık sonucu”-yaparak-geliştirilir. Şehirler, bireylerin erdemlerine uygun eyleyebilmeleri, pratik yapabilmeleri için gereken ortamı oluşturur. Bu uslamlamanın sonucu olarak, yönetim hakkı da onu hak edenlere, bu işi en iyi yapabilecek olanlara, yaşam telosları yönetmek olanlara verilmelidir. Aristoteles’e göre adil dağıtım böyle sağlanabilir.^7,8

Faydacı Etik Kuram ve Adalet kavramı

Faydacılık (utilitarinism) 19. Yüzyılda John Stuart Mill ve Jeremy Bentham tarafından önerilen bir etik kuramdır. Mill ve Bentham’ın yaklaşımları klasik faydacılık olarak adlandırılmaktadır. Faydacı etik kuramın temelinde Mill’in deyimi ile “Fayda İlkesi” bulunmaktadır. Mill bu ilkeyi, “eylemler, üretebilecekleri mutluluk oranında doğru, üretebilecekleri mutsuzluk oranında yanlıştır” diye ifade etmektedir. Bentham ve Mill tarafından fayda İlkesi “en fazla mutluluk prensibi” (greatest happiness principle) olarak da adlandırılmıştır. Bu ad altında yapılan tanımlama ise şöyledir; “en fazla insan için en fazla mutluluk üreten eylemler etik açıdan doğru eylemlerdir”.⁹

Faydacı etik kuram, davranışların doğru veya yanlış olmasını neden oldukları sonuçlara bakarak değerlendirir. Eylemin etik açıdan doğruluğu veya yanlışlığının o eylemin kendinde değeri ile ilgisi yoktur. Başka bir deyişle, eylemlerin sonuçlarından bağımsız olarak kendinde değerleri yoktur. Eylemlerin etik değerleri yol açtıkları sonuçlara bakılarak belirlenir. Herhangi bir durumda etik olarak doğru davranış, tarafsız bir yaklaşımla ve dâhil olan tüm taraflar göz önünde bulundurularak hesaplanacak en yüksek net faydayı üreten davranıştır. Net fayda, mutluluk ve yarar olabileceği gibi acı ve zorluklardan kaçınmak olarak da karşımıza çıkabilmektedir.^5,9

Fayda ilkesinin tanımlarında da açıkça ifade edildiği gibi, nasıl eylemek gerektiğine karar verirken, ahlaki özne, sadece kendi mutluluğunu veya faydasını değil, o eylemden etkilenecek herkesin toplam net fayda veya mutluluğunu hesap etmek zorundadır. Bu hesaplamada, her bireyin fayda ve zararı/mutluluk ve mutsuzluğu eşit ağırlıktadır. Mill, teorisinin bencilliğin etik olarak temellendirilmesi gibi algılanması endişesiyle, bir eylemin etik açıdan değerlendirmesi yapılırken, bireyin kendi fayda ve zararını/mutluluk ve mutsuzluğunu diğer bireylerle aynı ağırlıkta hesaba katması gerekliliğinin altını çizmiştir.⁹

Mill ve Bentham’dan sonra gelen Faydacı Etik Kuram savunucuları, kendinde iyi olan başka kavramların da bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Örneğin, bilgi, güzellik, özgürlük, sağlık bireysel özerklik, başarı, anlayış, eğlence, derin bireysel ilişkiler kendinde iyi olanlar arasında sayılmıştır.²

Kendinde iyi olan kümesinin genişletilmesi sonucunda, fayda ilkesi de modifiye edilmiş ve “etik açıdan doğru eylem, sonuç olarak toplamda en fazla kendinde iyiyi üreten eylemdir” şekline gelmiştir.⁹

Tüm faydacılar, bir davranışın doğru veya yanlış olmasının fayda prensibine dayandığı konusunda hem fikir olsalar da söz konusu faydanın belirli bir durumdaki belirli bir fayda mı olduğu, yoksa davranışların doğru veya yanlış olduğunu belirleyen genel ilkelere uygunluğu mu olduğu konusunda ayrılırlar. Birinciyi tercih edenler eylem faydacıları, ikinciyi tercih edenler ise kural faydacılarıdır.⁴

Eylem faydacılığının sorduğu soru şudur; bu özel durumda bu davranışın hangi iyi ve kötü sonuçları olacaktır? Onlar için etik ilkeler bireylere etik yargılara varmak aşamasında rehberlik yaparlar ancak, bir tikel durumda faydaya yol açmıyorlarsa esnetilmeye ya da göz ardı edilmeye de müsaitlerdir. Örneğin hekimin yalan söylememesi bir etik ilkedir ve hekimlere rehberlik yapar ancak bir tikel durumda hekimin yalan söylememesi eğer maksimum faydayı üretmiyorsa, o zaman bu davranış etik açıdan doğru değildir. Eylem faydacıları, bir durumda bir etik ilkeye uymamanın, uymaktan daha fazla yarar üretme potansiyeli bulunduğu tespit edildiğinde, o etik ilkenin tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini savunurlar.⁹ Zira eylem faydacısına göre fayda tek mutlak ilkedir. Fayda dışında diğer tüm değerler türetilmiş ve mutlak olmayan değerlerdir bu nedenle revize edilmeye müsaittir. Örneğin bir eylem faydacısı, hekimlerin ötenazi uygulamasının güncel sosyal koşullar altında daha fazla fayda üreteceğini gördüğünde, bu uygulamayı yasal hale getirmek ve kurallaştırmaktan çekinmeyecekler hatta bunun bir zorunluluk olduğunu savunacaktır.²

Kural faydacılarına göre ise, eylemin doğru veya yanlış olması, onun fayda üretmesinin büyük olasılıkla beklendiği bir etik ilkeye uygun olup olmamasına bağlıdır ve bu etik ilkeler duruma bağlı olarak esnetilip modifiye edilemezler. Zira etik ilkelerin terk edilmesi, hem o ilkelerin hem de tüm ilke sisteminin bütünlüğünü ve mevcudiyetini tehdit eder. Örneğin hekimin yalan söylemesi o tikel durumda daha fazla fayda üretecek olsa da, genel olarak hekim - hasta ilişkisindeki güveni zedeleyecek olması tikel durumunda edinilen faydadan daha fazla zarara yol açma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle, kural faydacıları, yalan söylememek, bireysel özerkliğe saygı duymak, hırsızlık yapmamak gibi temel ilkelerin bir eylemin yaratacağı faydaya öncelenmesi gerektiğini öne sürerler. ^2,9

Bazı düşünürler mutluluk, bilgelik, sağlık gibi kendinde değerli olarak tanımlanan kavramların eylemlerin etik açıdan doğruluğunu test etmede kullanılmasının problematik olduğunu, kendinde değer kavramının pratik eylemlere rehberlik yapmak için fazla soyut ve belirsiz kaldığını öne sürmüşlerdir. Kendinde değer olarak kabul edilen kavramların bireyler arasında farklı ağırlığa ve hatta farklı anlamlara sahip olabileceği bu nedenle bir eylemin bir birey veya grup için en iyi sonucu üreteceği ya da ürettiği konusunda kesin yargıya varmanın mümkün olmaması bu düşüncenin temelini oluşturmaktadır.

Tercih Faydacıları bu düşünceden yola çıkarak, eylemin etik açıdan doğru ya da yanlış olduğuna dair karar mekanizmasını, kendinde değer kavramına değil, aktüel seçimler kavramına dayandırmayı önermektedirler. Bir bireyin tikel bir durumda eylerken yaptığı uslamlama, ancak o bireye danışılarak tam olarak anlaşılabilir. Bireyin eylemin olası sonuçlarının faydalarını ve zararlarını hesaplarken, o eylemden etkilenecek bireylerin tikel durumları belirleyici olmaktadır. Örneğin, ileri yaşlarda kalça protezi önerilmiş iki hastayı ele alalım. Birisi sedanter bir hayat yaşamakta ve günlük aktivitelerini olabildiğince azaltarak “köşesinde oturmakla” mutlu olmaktadır. Zaten hareketsiz olan yaşam tarzı yeni kalçasıyla çok fazla değişmeyecek, üstüne bir de postoperatif dönem ağrı ve sıkıntılarına, ameliyat sırasında ya da sonrasında gelişebilecek kontrendikasyonlara katlanmak zorunda kalacaktır. Öte yandan ameliyat yapılmayarak, sosyal güvenlik sisteminden ya da sigortadan para harcanmamış olacak, tasarruf edilen para başka bir hasta için de kullanılabilecektir. Bu hastanın kalça protezi operasyonuna alınmaması herkes için en fazla faydayı üretecektir.

Öte yandan ikinci hasta da hemen hemen aynı yaşlarda olmasına rağmen, hareketli bir yaşam tarzına, sosyal bir çevreye, hatta başkalarına karşı sorumluluklara sahip olabilir. Ameliyat olarak yeni bir kalçaya sahip olmak, bu hastanın hayat kalitesini belirgin şekilde arttıracak ve kendisine ve çevresine karşı sorumluluklarını yerine getirebilmesi için imkân sağlayacaktır.

Tercih faydacıları ikinci hastanın ameliyat olmasının en yüksek toplam net faydayı üreteceğini ancak bu tikel durumun aktörlerinin özelliklerinin bilinmesi ile söyleyebileceğimizi öne sürerler. Zira sadece dosyaya bakılırsa, her ikisi de identik özelliklere sahip hastalardır ve ikisine uygulanacak tedavi de farklılık ön görmek için bir neden yoktur.⁹

Faydacı yaklaşımda ahlaki özne, fayda üreten davranışta bulunabilme kapasitesi olduğu için, eylemler ise, sonuç oluşturabildikleri için değerlidirler. Faydacı teori, adaleti toplam faydayı arttırmak için bir araç olarak görür. Bu kurama göre adalet toplumsal net faydayı arttırmak amacı ile oluşturulmuş yasaların uygulanmasıdır. Bireylerin hakları ise, net faydayı arttırmaya yönelik olarak tanımlanmış olup başkaca bir kendinde değere sahip değildir. Bir hak, toplumsal faydayı arttırıcı bir sonuç üretiyorsa bu hakkın bireylere tanınması etik açıdan gereklidir. Bu sonucu doğurmayanlar ise etik açıdan hak olarak talep edilemez ve tanınmaz.^2,4

Faydacı etik kuram, sağlık alanına da benzer şekilde yaklaşır. Kendinde değerli olarak addettiği “fayda” dışında kalan tüm kavramlar gibi sağlık alanı da faydayı arttırmak için kullanılacak araçlardan biridir. Sağlığa diğer sosyal hizmetler arasında ayrı bir değer yüklemez ve sağlık ile ilişkili dağılımların yapılmasında fayda dışında bir kriteri göz önünde bulundurmaz.¹⁰

Faydacı etik kurama, sağlık politikalarında oldukça fazla başvurulmaktadır. Sonuç odaklı olması nedeniyle, sağlık sistemlerinin ürettikleri faydanın ölçülmesi amacı ile nicel kriterlerin değerlendirilmesi faydacı yaklaşımın benimsediği bir yöntemdir. Bu amaçla en yaygın kullanılan kriter Quality adjusted life years (QUALYs) ve Disability adjusted life years (DALYs) olarak bilinmektedir. QUALYs ve DALYs farklı toplumların ya da aynı toplumun farklı kesimlerinin sağlık durumları hakkında nicel veri sağlamakta böylece uygulanan sağlık politikalarının sonuçları değerlendirilebilmektedir. Ancak bu ve benzeri kriterler sağlık alanında eşitsizlikleri göz önünde bulundurmaz. Başka bir deyişle, kaliteli yaşam süresini kimin kazandığı ve kimlerin kaybettiğini önemsemez.

Adalet ve hakların faydacı kuramda toplumsal net fayda öncelenecek şekilde ele alınması, halk sağlığını geliştirici politikaların ve koruyucu hekimlik uygulamalarının güçlendirilmesini desteklemektedir. Bu tür uygulamalarla QUALYs ve DALYs benzeri nicel sağlık göstergelerinde gelişme sağlanması hedeflenmekte ve beklenmektedir. Bununla beraber, adaletin kendinde değer olarak değil de faydayı arttırmak için türetilmiş bir değer olarak görülmesi, sosyal hizmetlerin dağıtımında esas alınan ölçütün eşitlik veya adalet değil, dağıtım sonunda üretilen net fayda olması, toplumda azınlık durumunda olan bireylerin sağlık haklarının göz ardı edilmesine yol açabilmekte ve bu nedenle adaletsiz sosyal dağılımı körükleyebilmektedir.²

Öte yandan, faydacı etik kuramın bu özelliği, sağlık politikaları açısından güçlü bir yön olarak da değerlendirilebilir. Kamu politikası oluşturmada faydacılığın kullanımının genel kabul görmesi, söz konusu politikalardan etkilenen herkesin tarafsız olarak değerlendirilerek toplam faydaya önem verilmesi, sosyal politikaların oluşturulması aşamasında her hangi bir özelliğe dayalı ayrımcılık yapılmasına engel teşkil etmektedir.⁹

Bu özellik Faydacılığın, “geleneksel olarak kabul edilen etik ilkelerin fayda oluşturma amacıyla revize edilmesini öngörmesi” niteliği ile bir arada düşünüldüğünde azınlık ve ayrımcılık açısından olumlu katkıda bulunabilir. Zira Faydacı etik kuram, her hangi bir özelliğe bağlı olarak ötekileştirilen gruplara yönelik sağlık politikalarını, bu grupların göz ardı edilmesi toplam net faydaya olumsuz etki yaptığında, ön yargılardan bağımsız olarak bu grupların lehine olabilecek kamu politikaları geliştirilmesini gerekli kılar.

Ödev Etiği; Kantianizim ve Adalet Kavramı

Aydınlanma dönemi felsefecilerinden Immanuel Kant etik alanında tıpkı doğa yasalarına benzer nitelikte bir yasanın bulunduğunu ve pratik aklın bunu kavrayabileceğini öne sürmüştür. Kant’a göre bu yasanın bulunması, fizik bilimlerde olduğu gibi etik alanında da net sonuçlara ulaşabilmemizi sağlayacaktır. Bu yasayı kullanarak bireyler etik karar verme sürecinde doğru eyleyebilmenin koşullarını bilebilirler. Bir şeyin iyi olup olmadığına ancak bu yasaya uygunluğuna göre karar verilebilir. Kant’a göre bir eylem sonuçlarından bağımsız olarak, sadece ardında yatan istemenin doğasına bağlı olarak etik açıdan iyi/doğru veya kötü/yanlış olarak değerlendirilebilir.⁹

Kant’a göre etik alanında “a priori” yasa, “iyi” ya da “iyi istemenin” ne olduğunu belirleyen yasadır. Bu yasa pratik aklın temel yasası olarak tanımlanan ve “kategorik imperatif” adı verilen, nesnel ve genel geçer olan ahlak yasasıdır. Söz konusu ahlak yasası bize ahlaklılığın kriterini sunar ancak bu kriter, eyleme değil, eylemin arkasında yatan istemeye ilişkindir. Bu yasa “ancak aynı zamanda genel bir yasa olmasını isteyebileceğin öznel ilkeye (maksim) göre eyle” der. Bir bireyin eyleminin ardında yatan isteme, bu ilkeye uygun ise o eyleme etik açıdan doğru, ahlaklı ve özgür bir eylemdir.⁹

Kant’a göre, bu ahlak yasasına uygun isteme aynı zamanda “özgür istemedir”. Özgürlük, bireyin uslamlama yaparak kategorik imperatife uygun eylemeyi seçebilmesi olarak tanımlanabilir. İnsan kendi başına pratik saf aklı kullanarak kendisi ahlak yasası koyabilmektedir. Başka bir deyişle kategorik imperatife uygun eylemek “için” bireyler gerektiğinde kendi mutluluklarından, arzu ve isteklerinden arınarak sadece akılarını kullanarak ve yasa öyle dediği için eyleyebilirler. Bu ise insanın otonomisinin göstergesidir.⁴

Bireyler, kategorik imperatife uygun eylemeyi seçtiklerinde Kant’ın literatürüne göre irade otonomisine sahip kabul edilirler. Bu içerikteki otonominin zıddı heteronomidir. Heteronomi, kategorik imperatif yerine iradeyi etkileyen arzu, tutku, öfke gibi diğer unsurların eylemlerin motivini ve dayanağını oluşturması durumudur. Bu durumdan kaynaklanan istemeler özgür, ahlaklı ve iyi kabul edilemez. Rastlantısal olarak bireyin arzu ve istekleri onu, kategorik imperatifin emrettiği şekilde davranmaya yönlendirdiyse, bu durumda birey yasaya uygun ama yasadan dolayı eylememiş olacaktır ki, bu eylemenin etik açıdan doğru olması Kant felsefesi bakımından mümkün değildir.^2,4

Kant’ın ikinci önermesi, akıl sahibi bir varlık olmanın insana yüklediği değerden kaynaklanır. İnsan değerlidir, çünkü aklını kullanarak yasa koyabilme özgürlüğüne sahiptir. Bu değer nedeniyle, bireyler birbirlerini araç olarak değil amaç olarak görmeli ve öyle eylemelidirler.¹¹

Kant’ın etik kuramına yönelen temel eleştiri konularından biri, değer çatışmaları durumundaki yetersizliğidir. Etik kurallar Kant için kategorik olduğundan, pratik olarak imkânsız olsa da teorik olarak her iki eylemi de yapmak eş değerde zorunludur. Bu durum pratik yaşamda karar vererek eylemek zorunda olan bireye çözüm sunmamakta, etik kuramın pratik uygulanabilirliği zayıf kalmaktadır. Bu özellik, Kant etiğinin sosyal ve sağlık politikalarına dayanak teşkil etmesini de güçleştirmektedir. Faydacı etik kuram, bu konuda ne kadar pratiğe yatkın ise, Kant’ın etik kuramı da o kadar uzaktır denilebilir.

Kant Ebedi Barış (Perpetual Peace) adlı eserinde, adalet ilkesini etik kuramı içinde nasıl konumlandırdığını açıklamıştır. Kant, ideal yönetim sistemi ve bu sistemin dayanması gereken etik ilkelere açıklık getirmektedir. Bu eserde Kant, adalet ilkesine değinirken politikayı hakların pratik bilimi, etiği ise, hakların teorik bilimi olarak tanımlar. Kant’a göre etik evrensel bir ilkeler bütünüdür ve etik politikacının uyması gereken temel etik ilke, uluslararası ilişkilerde ya da ülkenin iç yönetiminde, etik ilkelere aykırı gelişmeler tespit ettiğinde, sonuçlar kendi çıkarlarına aykırı olacak olsa bile, bu aykırı gelişmelerin en kısa zamanda düzeltilebilmesi için tüm enerjisi ile çalışmaktır. Bu çalışma sonucunda, aykırı durum giderilerek doğanın emrettiği ve akıl ile de tespit edilebilecek etik ilkelere uyumlu durum sağlanacaktır. Bu, etiğe uygun eyleyen, etik politikacı olarak tanımladığı kişinin yapması gereken ödevdir. Kant bu eserin ikinci ek bölümünde kamusal hakların ne zaman adil olacağına dair bir saptama yapar ve kamusal hak kavramını tüm güncel bağlamlarından soyutlayarak onun özünde ne olduğuna baktığında, kamusallık (publicity) gördüğünü söyler. Kant, kamusallık olmadan adalet olamayacağını, adalet olmadan da hakların mümkün olamayacağını, çünkü hakların ancak adaletten türediğini ifade eder. Kant’a göre politikanın aşkın ilkesi olarak tanımlanabilen kamusallık ilkesi (Transandantal Principle of the Publicity of Public Right, Principle of Publicity) şeffaflık ve kamuya karşı açık olmak kavramlarına dayanmaktadır. Ona göre, diğer insanların haklarını etkileyen eylemlerin maksimi kamusallık ilkesi ile uyumlu değilse adil olmayacaktır. Kant, kamusallık ilkesini, politikanın nasıl adil olarak yapılabileceğini belirleyen ilke olarak öne sürmektedir.¹²

Kant’a göre kamusallık ilkesi dâhil tüm eylemlerin maksimi kategorik imperatifin konusudur. Kamusallık ilkesi, kategorik imperatifin, kamusal eylemlere (başka insanların özgürlüğünü etkileyen) yönelik olarak formüle edilmiş özel bir türüdür. Başka bir deyişle, Kant’a göre, adalete sadece başka insanları özgürlüğünü etkileyen durumlarda başvurulabilir ve diğer insanların refahını ve mutluluğunu etkileyen eylemler adalet ödevleri ile değil erdem ödevleri ile yönetilir. Kant’ın özel bir adil politik eylem ilkesi belirlemesinin nedeni bu eylemlerin kategorik imperatifin dışında kalmış olması değil insanların kamusal alanda eylerken kendileri dışındakilerin koymuş olduğu pozitif yasalara göre eylemelerinin istenmesidir. Bu pozitif yasaların maksimi başkaları tarafından belirlenmiştir. Bu politikaya özgü özel bir durumdur ve kategorik imperatifin özel bir türünü hak eder.¹²

Kant’ın kamusallık ilkesini anlatmak için bazı kavramları açıklamak gerekecektir. “Gerçek/doğru (true) politika” terimi ile Kant, kategorik imperatife uygun olan politikayı kasteder. “Kamu yasası” kavramı ise, kendi özgürlüklerini etkileyecek eylemlerin ayırdına varabilecek rasyonel bireylerden oluştuğu kabul edilen toplumun tüm bireyleri tarafından istenen ve talep edilen yasayı işaret eder. Bu nitelikteki rasyonel bireylerden oluşan toplum, özgürlüklerinin olumsuz anlamda etkilenmemesi için ihtiyaç duyulan minimal gereklilikleri bilmektedir. Böyle bir toplumda bu minimal gerekliliklere zarar verebilecek yasalara evrensel olarak karşı çıkılır. Bu nitelikteki toplumda, özgürlük, bireylerin kendi akıl süzgeçlerinden geçirerek onam vermedikleri yasalara uymama hakkı olarak tanımlanmaktadır.¹²

Yasaların adil olup olmadıklarının testi, bireylerin maksimlerinin kategorik imperatif ile test edilmesine oldukça benzer. Kategorik imperatif, bireyin eyleminin maksiminin herkes için geçerli bir yasa olacakmış gibi eylemesini söylerken, kamusallık ilkesi bir yasa koyucunun önerdiği yasanın maksiminin tüm yasa koyucular tarafından evrensel olarak istenecekmiş gibi eylemesini gerekli kılar. Kant’a göre, yasa koyucu, yasanın maksimini kamu ile paylaşmaktan çekiniyorsa bu yasa kamu yasası niteliği taşıyamaz. Zira yukarıda tanımlanan rasyonel bireylerden oluşan toplum evrensel olarak bu yasayı reddeder ve yasa bu nedenle kamu yasası olamaz. Kamu yasası olma özelliği taşımayanlar ise zaten adil olmayan yasalardır.¹³

Liberal Bireysellik; Hak Temelli Teori ve Adalet Kavramı

Liberal teori, bireyi önceleyen bir paradigma üzerine kuruludur. Bu teori, toplumsal olanın ancak bireylerin tek tek ele alınması ile oluşabileceğini ve anlaşılabileceğini iddia eder. Birbirinden ayrı ve birbirinden bağımsız bireylerin yan yana yaşaması ile toplumun oluştuğu bir evren betimler. Bu doğrultuda düşünüldüğünde, “ortak ve genel geçer” kolektif bir değer sistemine sahip olmayan bir toplum anlayışı ortaya konmaktadır. Söz konusu toplum yaklaşımı, liberalizmin etik kuramına da temel oluşturur.⁹

Liberal teori “ahlâki çoğulculuk” veya “değer çoğulculuğu” nu önemser. Diğer pek çok etik kuramın neyin iyi ya da etik olarak doğru olduğu konusunda kesin belirlenimleri vardır. Örneğin, faydacılar “en fazla toplam fayda sonucunu üreten eylemin etik olarak doğru olduğunu ve “fayda”nın en yüksek iyi olduğunu öne sürerken, Kantian yaklaşım, en yüksek iyiyi eylemin ardındaki niyette aramış ve bu niyetin “kategorif imperatif”e uygun olup olmamasının onun etik olarak doğru bir eylem olup olmamasını belirlediğini söylemiştir. Dikkat edilmesi gereken husus, tüm bu teorilerdeki etik anlayışının “monist” olduğundur.

Liberal teori ise, tek ve genel geçer bir “iyi” kavramının bulunmadığını, her bireyin “iyi” kavramını kendine göre tanımlamakta olduğunu ifade eder. Bireyler kendi tanımladıkları “iyi” doğrultusunda izlemek istedikleri amaçlarını belirleyerek yaşam planlarını yaparlar. Bu planlar ve iyi kavramları çoğu zaman birbirleri ile bağdaşmaz. Bireyler tarafından tanımlanan bu “iyi” kavramları ve çizilen yaşam planları arasında bir değer farkı bulunmamaktadır. Kısacası her tanım, birbiri ile eşit değerdedir. Bir tanımı diğerine göre daha üstün yapan bir nitelik yoktur. İşte bu “değer çoğulculuğu” ortamında devletin görevi, bireylerin kendi seçtikleri “iyi”yi hayata geçirebilecekleri imkânları sağlamaktır. Bu imkânlar ise devletin sağladığı “özgürlükler ve haklardan” kaynaklanmaktadır. Bu durumda liberal teorinin bireysel özgürlükleri ve hakları en üst değer olarak gördüğü söylenebilir. Liberal teori, bireysel hakları en üst değer olarak konumlandırırken, devletin ya da başka kurumların iyi ya da ahlaklı yaşam konusunda belirleyici ve düzenleyici olması yerine, bireylerin kendi tercih ettikleri “iyi” kavramını yaşama geçirebilmeleri için gereken özgürlük ortamını sağlaması ve koruması gerektiğini öne sürer.¹⁴

Liberal teorinin doğuşunda en etkili isimlerden birisi olan Locke, başlangıçta doğa halinde yaşayan ve doğal haklara sahip olan bireylerin kendi aralarında sözleşme yaparak devleti kurduklarını varsaymış ve insanların doğa halinden “uygar” siyasi topluma geçerken doğal haklarını korumakla devleti görevlendirdiklerini öne sürmüştür. Locke’a göre, “öz-sahiplikten” (self-ownership) türeyen bu haklar, “hayat, hürriyet, mülkiyet” olarak adlandırılmaktadır. Bu haklar mutlak veya prima facie haklar olup, devlet tarafından herhangi bir gerekçe ile kısıtlanması kabul edilemez. Zira bu haklar, birey olmanın içkin değerleridir.

Liberal teorinin çağdaş düşünürlerinden Dworkin, hakların bu temel yapısı nedeniyle, yönetimin hakları kısıtlamak için öne süreceği hiçbir gerekçenin etik olarak temellendirilemeyeceğini savunmuştur. Özellikle, genel refah, çoğunluğun elde edeceği fayda gibi gerekçelerin bireysel haklara kısıtlayıcı etki yapması da kesinlikle kabul edilemeyecektir. Liberal teorisyenler tarafından ancak bulaşıcı bir hastalığın yayılmasını engellemek gibi toplum sağlığını tehdit eden durumlarda kısıtlamanın kabul edilebileceğini ifade etmiştir. Hak, birey veya toplulukların diğerlerinden isteyebileceği ve felsefi olarak temellendirilebilen taleplerdir. Etik haklarsa, etik kuramların çerçevesi içinde ve teorinin temel argümanları ile uyumlu olarak temellendirilen haklar olarak tanımlanabilir. Pozitif hak, birinin veya birilerinin bir şey yapmasını talep etmek, negatif hak ise yapmamasını talep etmektir.²

Negatif haklar, genel olarak otonomiye saygı ilkesi ile temellendirilmiştir. Bu nedenle liberal yaklaşım, özgürlüğü genel olarak negatif bir hak olarak tanımlar. Bu tanımlama, bireyin ancak keyfi kısıtlama veya baskı altında olmadığı durumlarda “özgür” olabileceği ve kendi yaşam planını yapmak konusunda serbestçe karar verebileceğini öne sürer. Bu planın en temel unsuru da hayat, hürriyet, mülkiyet çerçevesi içinde özellikle mülkiyet hakkı olarak tanımlanmaktadır. Bu bağlamda, “insan hakları” kavramı, negatif özgürlük tanımının rasyonel bir sonucu olarak ortaya çıkar ve söz konusu özgürlüğün her birey için sağlanması hakkı olarak ele alınır. Kısacası, liberal teori insan haklarını doğal hukukla veya negatif özgürlük tanımı çerçevesinde yapmaktadırlar.²

Bu tanım gereği, liberal teorinin insan hakları kavramı, sosyal veya siyasi haklara mesafeli yaklaşır. Bu yaklaşıma göre, sosyal haklar, mülkiyet hakkını tehdit etmedikçe ve diğer bireylerin özerkliğinin yaşama geçirilmesine engel oluşturmadıkça, temellendirilebilir pozitif haklar arasında yer alabilirler.

Bu bağlamda Liberal teorinin, adalet kavramını, hakların koruyucusu ve savunucusu olarak gördüğü söylenebilir. Elbette burada söz edilen haklar öncelikle, özgürlüğün sınırlarını belirleyen negatif haklar ve mülkiyet haklarıdır. Adalet kavramı haklardan türer ve pratik yaşamda da adaleti sağlayacak kurumlar hakların korunması ve savunulması ile yükümlüdürler.⁹

Komuniteryanizm; Toplum Temelli Teori ve Adalet kavramı

Komuniteryan kuram, etik ilkelerin temelinde, geleneksel uygulamaların, toplumsal değerlerin ve toplumsal uzlaşı sağlanmış erdemlerin bulunduğunu öne sürer. Bir etik sorunun çözümünde komuniteryan yaklaşım, gelenekleri, adetleri, hayatın ve kurumların sosyal doğasını göz önünde bulundurur. Kantian, faydacı ve liberal teorisyenlerin bireysel özgürlük ve özerklik üzerine yaptıkları vurgu, Komuniteryan kuramda, toplumun paylaştığı değerlere, toplumun uzlaştığı erdemlere, toplumun tarihsel arka planına, geleneklerine ve adetlerine yönelmiştir.⁹

Komuniteryan kuram, önceki üç yaklaşımı genel olarak “liberal yaklaşımlar” olarak tanımlar ve bu yaklaşımların öngördüğü bireysel temelli ilkelere göre eyleyen toplumları, genel toplumsal refahı, ortak amaçları, vatandaşlığın gerektirdiği erdemleri göz ardı etmekle eleştirir. Bu teoriye göre “liberal yaklaşımlar” söz konusu özellikleri nedeniyle, bireysel refahı, ailenin bölünmesini, coğrafi hareketliliği, toplumsal ilişkilerde mesafeli davranmayı ve politik fragmantasyonu teşvik ederek, toplum yapısına zarar verirler. Bu bağlamda “liberal yaklaşımlar”, temel olarak üç açıdan eleştirilmektedir; geleneksel değerlerin bir arada tutucu niteliğini göz ardı etmesi, toplumsal ideallerden kaynaklanan zorunlulukları ihmal etmesi ve bireyi toplumsal tarihsel sürecinden bağımsız izole bir varlık olarak ele alması.⁹

Toplum kavramın tanımı, sınırları belli coğrafi birimde yaşayan insan topluluğu, aile veya bir kurumun üyelerini tanımlayacak şekilde farklı kapsamları içerebilir. Hangi kapsamda kullanılırsa kullanılsın, etik açıdan doğru davranışı belirleyen, söz konusu eylemin ifa edileceği toplumun gelenekleri ve paylaştığı değerleridir. Walzer toplumu, “bir arada yaşayarak, sosyal metaları bölüşmeye, paylaşmaya ve değiştirmeye karar veren kısıtlı bir evren” olarak tanımlamaktadır. Bu durumda, bir toplumda ilk paylaşılan “o topluma aidiyettir.” Söz konusu topluma dâhil olmak isteyen bireylerin kabulü hali hazırdaki toplum üyeleri tarafından yapılır. Bu, ilerideki bölümlerde yapacağımız tartışmalar açısından kritik bir saptama olup daha sonra tekrar ele alınacaktır.¹⁵

Komuniteryan kuramcılardan MacIntyre, etik karar vermede toplumsal konum ve o konuma uygun davranış kalıplarının önemli olduğunu ifade etmiştir. MacIntyre’in bu yaklaşımı, Aristoteles’in erdem etiği öğretisine atıf yapar ve toplumsal pozisyonun bir bireyin tikel bir durumda nasıl eylemesi gerektiği konusunda belirleyici bir etken olduğunu öne sürmektedir. Örneğin “iyi” bir hekimin taşıması gereken nitelikler bellidir ve “iyi” hekim bu nitelikler sayesinde etik karar verme sürecinde doğru eylemi seçebilir. MacIntyre’a göre bu doğru eylemin belirleyicisi, toplumsal gelenekler ve paylaşılan değerlerdir. Liberal teorilerin öne sürdüğü bireysel tercihler, herhangi bir etik temele dayanmayan zaman ve kişiye dayalı olarak değişebilen seçimlerdir. MacIntyre’a göre böyle öznel bir ölçütün etik temellendirmede araç olarak kullanılması mümkün değildir. MacIntyre, Aristotelyan etiğin, insanı ve insanın telosunu tanımlamasının, onun etik kuramının temelini oluşturduğunu, liberal teorilerin böyle bir tanımlamadan yoksun oldukları için etik temellendirmelerinin yeterli olmadığını ileri sürer.¹⁶

Komuniteryan kuram, adaletin kavramsallaştırılmasında, bireysel haklardan ziyade toplumsal değerleri ve rolleri dayanak olarak alır. Adalet kavramının pratik yaşamda karşılık bulduğu kaynakların dağıtımında adil olunması için Daniel Callahan’ın sorulmasını önerdiği soru, “toplumun ortak değerleri bu dağıtımın nasıl olması gerektiğini söyler?” sorusudur. Callahan’a göre, halk sağlığı da kaynakların dağıtımında adaletin arandığı bir alandır. Callahan, özellikle sağlık alanındaki kaynakların dağıtımında yaşanan sorunların, liberal teorilerin, “bu karar otonomiye ve bireysel özgürlüklere zarar verir mi? ya da bireysel otonomi ve özgürlükleri korumak için bu durumda nasıl karar vermeliyiz?” soruları ile yola çıkmasından kaynaklandığını dile getirir. Sağlık hizmetleri ve sağlığın sosyal belirleyicilerine erişim konusunda kararın bireysel seçimlere bırakılmasının yarattığı sonsuz ve aynı zamanda gereksiz talep kısıtlı kaynakların yetersiz kalmasına yol açmaktadır.¹⁷

Kommuniteryan kuram bireysel haklarla, toplumsal değerleri birebirlerine karşıt unsurlar olarak ele almakta, bireysel hakların korunmasının, toplumsal değer ve geleneklere olumsuz etki yaptığını öne sürmektedirler. Diğer taraftan Beauchamp ve Childress bu dikotominin gerçeği yansıtmadığını, geleneksel toplumsal pratiklerin ve değerlerin bireyin oluşumunda etkili olduğunu, bireyin içinde yaşadığı toplumun paylaştığı erdemler ve gelenekler tarafından şekillendirildiğini, ancak bu gerçeğin, bireysel hakların toplum adına feda edilmesini gerekli kılmadığını öne sürmüşlerdir.²

Komuniteryan kuram, liberal teorilerin bireye yönelik olarak tanımladığı çoğulcu yaklaşımı, toplumlara yönelik olarak benimser. Her toplumun kendi tarihsel bağlamında geliştirdiği ve günümüze taşıdığı farklı “iyi” kavramları bulunduğunu ve bu farklı “iyi” kavramlarının taşıdıkları içkin değer açısından birbirlerine üstünlükleri olmadığını ifade eder. Kommuniteryan kuram açısından bu saptama adalet kavramına yaklaşımda önem taşımaktadır. Zira bu çoğulcu yaklaşım bağlamında adalet kavramı yerini “dayanışma ve uzlaşı” kavramlarına bırakmaktadır. Bu yaklaşıma göre, bir toplum sağlığın sosyal belirleyicilerinin ve sağlık hizmetlerinin dağıtımında kendi değerleri doğrultusunda karar verecektir. Bu bağlamda verilen karar tartışmasız olarak adil ve etik bir karar olacaktır. Örneğin bir devlet, kendi toplumunun değerleri gereği, yaşlı ve engellilere pozitif ayırımcılık yapılmasına karar verebilir. Kommuniteryan yaklaşım, söz konusu kararı, toplumsal değerlere uygun olması nedeniyle adil olarak tanımlamaktadır. Ezekiel J. Emanuel ise, toplumun öncelikleri konusunda referandum yapılması ve sonucuna göre sosyal metaların dağıtımına karar verilmesini adil bulmaktadır.¹⁵

Öte yandan, Waltzer, tek bir dağıtıcı adalet teorisinin tüm sosyal metalar için kullanılamayacağını, toplumların tarihsel bağlamda geliştirdikleri değerleri gereği farklı sosyal hizmet alanlarında farklı dağıtım teorilerinin uygulanması gerektiğini öne sürmektedir. Örneğin bir sosyal meta, egaliteryan yaklaşımla dağıtılırken bir başkası hak etme esasına, bir üçüncüsü ise, sosyal statü esasına göre dağıtılabilecektir. Kısacası, sosyal metanın dağıtımı toplumun o sosyal metaya verdiği değer ile uyumlu ise, o dağıtımın adil bulunması söz konusudur. O halde tüm toplumlar ve tüm tarihler için tüm sosyal metaları kapsayacak bir dağıtıcı adalet sisteminden bahsetmek mümkün değildir. Dağıtımın adilliği toplumsal ve tarihsel bağlamda göreceli olarak değerlendirilebilir.¹⁵

Tartışma

“Diğerlerine/toplumun ihtiyaç duyan bireylerine/hasta veya engelli olanlara yönelik sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlerin verilmesi zorunluluğu” olarak tanımlanabilen sağlık hakkı, etik açıdan nasıl temellendirilebilir?

Bir şey yapmak hakkındaki zorunluluğumuzun etik temelini aramak, dolaylı olarak o şeyi yapmanın bir zorunluluk olduğu ön kabulünü içerir. Başka bir ifade ile, bu soru, a priori olarak böyle bir zorunluluğumuz olduğunu kabul etmektedir. Ancak, örneğin, liberal etik perspektiften bakan birisinin bu ön kabule eleştirel yaklaşarak, böyle bir zorunluluğumuzun bulunmadığını öne sürmesi kaçınılmazdır. Böyle bir zorunluluğun bulunmaması, söz konusu soruyu ve dolayısıyla sağlık hakkı kavramını imkânsız hale getirmekte, hatta sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin ulusal ve global politikaların da etik açıdan tartışılır bir konuma gelmesine yol açacaktır.

O halde sağlık hakkının etik temellendirilmesine yönelik sorumuzda saklı olan a priori kabulün, tartışmanın devamını yapabilmek ve sağlığa yönelik bir adalet teorisi geliştirmek için şart olduğunu söyleyebiliriz. Bu bağlamda, giriş bölümünde ele alınan her bir etik kuramın kendi kavramsal bütünlüğü ve değer sistemi içerisinden bu soruya nasıl yanıt/yanıtlar üretebileceği tartışma bu bölümünde ele alınacaktır. Bu bölümde ayrıca, yukarıda açık uçlu bıraktığımız a priori kabulün de etik kuramların sağlık hakkına yaklaşımları bağlamında yeri geldikçe tartışmaya dâhil edilmesine çalışılacaktır.

Faydacı etik kuram açısından;

Faydacı kuram, en yüksek iyi olarak tanımladığı net sosyal faydayı arttıran sosyal politikaları ve kurumsal yapılanmaları önceler. Bu kapsamda sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetler ancak net sosyal faydayı arttırıcı bir unsur olarak değerlendirildiklerinde etik açıdan kabul edilebilir olurlar. Sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlerinin, net sosyal faydaya katkı sunmadığı ya da zarar verdiği belirlendiğinde, sağlık hakkı faydacı teori kapsamında savunulamaz hale gelir. Bu bağlamda kendinde değerli olan “net sosyal faydadır”. Net faydaya olumlu katkıda bulunan sosyal hizmetler ise, bu katkıları nedeniyle iyi veya değerlidirler. Başka bir deyişle faydacı teori, mutlak ve en üst değer olarak “net sosyal faydayı” kabul eder ve sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlere özel bir önem ve değer atfetmez.

Kısıtlı kaynakların farklı sosyal hizmetler arasında dağıtımının önemli bir karar aşaması olarak görüldüğü günümüz liberal ekonomik toplumlarında, faydacı teori, özellikle sağlık ekonomisi alanındaki ölçümlemeleri, sosyal politikalara yönelik kaynak dağıtımında önemli bir sosyal fayda belirleyicisi olarak kullanmaktadır. Tedavinin maliyeti, hastanede kalınan gün sayısı, ilaç ve tıbbi cihaz uygulamaları gibi hizmetlerin sigorta kapsamına alınıp alınmaması ya da devlet tarafından ücretsiz sunulup sunulmaması, sağlık ekonomisi açısından ürettiği net sosyal fayda ya da sebep olduğu net sosyal zarar göz önünde bulundurularak karara bağlanmaktadır.

Sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin net sosyal fayda hesaplamasında sıkça kullanılan iki belirleyici daha bulunmaktadır. QUALYs ve DALYs adı verilen bu iki indikatör, toplumdaki bireylerin sağlıklı geçirdikleri yaşam sürelerine ve hastalık ya da erken ölümler nedeniyle kaybettikleri yaşam sürelerine göre hesaplama yapmaktadır. Bu yönüyle baktığımızda, söz konusu belirleyicilerin faydacı etik yaklaşımın yöntemleriyle son derece uyumlu çalıştıklarını söyleyebiliriz. QUALYs ve DALYs hastalıkların yol açtıkları sonuçlara odaklanmaktadır. Zarar, erken ölümler ve hastalıklı olarak geçirilen süre, fayda ise sağlıklı ve kaliteli sürdürülen günlerden oluşmaktadır. Bu belirleyiciler ve sağlık ekonomisine ilişkin veriler sadece sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine yönelik hizmetlerde önceliklendirmede değil, tüm sosyal hizmetlerde önceliklendirme amacı ile de kullanılmaktadır.

O halde faydacı etik kuramın sosyal hizmetler arasında sağlık ve sağlığa ilişkin olanlar da dâhil olmak üzere etik değer açısından bir fark görmediğini ifade edebiliriz. Söz konusu yaklaşımın, sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlerin dağıtımında adalet ve hakkaniyet gibi kavramları da silikleştirdiğini, toplumda bireyler arası fayda/yük dağılımının nasıl olduğu, sağlık ihtiyaçlarının karşılanmasında temel alınan kriterler ve bu kriterlerin adil olup olmadığına önem atfetmediğini söyleyebiliriz.

Tüm bu bilgiler ışığında, faydacı kuramın bireyler arası eşitsizlikleri göz ardı ettiği ve net sosyal faydaya olumlu etki yapmayan ya da etkisi ölçülemeyen tüm verileri yok saydığı açıkça görülmektedir. Bireyler, hesaplamada birer sayı olarak görülmektedirler. Sayı mutlak çoğunluğa erişemezse, o sayıların temsil ettiği bireylerin acıları ya da uğradıkları zararlar etik değer taşımaz.

O halde cevabını aradığımız soruya, faydacı etik kuramın yanıtı açıktır; başkalarına karşı sağlık hizmetlerinin ve sağlığın sosyal belirleyicilerine yönelik hizmetlerin sunulmasına ilişkin zorunluluk ancak bu hizmetlerin net sosyal faydaya olumlu katkı yaptığı gösterilebilirse vardır. Kısacası bu zorunluluk, a priori bir kabul değil, koşullara bağlı olarak oluşabilecek bir zorunluluktur. Zorunluluğun (varlığının hesaplarla kanıtlandığı durumlarda) etik temeli ürettiği sonuçların net sosyal faydaya katkıda bulunuyor olmasıdır. Başka bir deyişle, faydacı etik kuramın sorumuza verdiği yanıt genel geçer değil, koşullara bağlı bir yanıttır.

Ancak genellikle, toplumun sağlıklı olmasının, o toplumun devamlılığının ve esenliğinin sağlanması için gerekli olduğu dolayısıyla hangi indikatörler kullanılarak hesaplama yapılırsa yapılsın sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlerin net sosyal faydaya olumlu katkı yapacağı öne sürülebilir. Bu genelleme özellikle birinci basamak koruyucu sağlık hizmetleri için geçerli olabilir. Aşılama, ana çocuk sağlığı, aile planlaması gibi sağlık hizmetleri yanı sıra, temiz içme suyu kaynaklarına erişim, düzenli kanalizasyon sistemi gibi sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetler bu grupta sayılabilir.

Ancak faydacı etik kuramın yukarıda sayılan hizmetlerin kendinde değerli olmadıklarını kabul ettiğini bu nedenle koşullara bağlı olarak bu hizmetlerin devamlılığının sağlanmaması gerekebileceğini, en azından teorik olarak bunun böyle olduğunu akılda tutmak gereklidir.

Özellikle net sosyal faydaya olumlu veya olumsuz etki yapacak çoğunluğa veya ağırlığa sahip olmayan dezavantajlı gruplar, azınlıklar ve diğer incinebilir gruplar açısından ise, faydacı etik kuram oldukça problematiktir. Zira faydacı etik kuramın perspektifinden bakıldığında, bu gruplar için sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine yönelik herhangi bir planlama ve uygulama yapılmasını gerektiren bir durum oluşmamaktadır. Sayı, değer üretecek eşiğe ulaşmadığı sürece, sayıların temsil ettiği bireylerin de bir değeri yoktur.

Kant’ın Kamusallık İlkesi açısından;

Kant kategorik imperatif ile bireylerin uyması gereken evrensel etik ilkeyi belirlerken, onun bir yansıması olan kamusallık ilkesi ile de politika ve siyasete ilişkin evrensel etik ilkeyi “kamusallık ilkesini” ortaya koymuştur. Kamusallık ilkesi, Kant’ın deyimiyle adaletin temel dayanak noktasıdır. Tüm haklar ve özgürlükler ise adaletin sağlanması ile mümkün olmaktadır.

Kantian etik kuram ayrıca, “tarafsızlık ilkesine” de önem vermektedir. Etik yargılama yaparken, ahlaki öznenin yakınlarına veya öncelik verdiği grup veya kişilere ayrıcalık tanımasına imkân sağlamaması, sosyal politikaların oluşturulmasında adaletin sağlanması için avantaj yaratmaktadır. Zira kategorik imperatifin nesnel ve mutlak nitelik taşıması, ona uygun alınan kararların, grup veya bireylerin herhangi bir niteliğine göre ayrımcılığa uğramalarına teorik olarak mani olmaktadır. Kant’a göre, tarafsızlık ilkesine uygun eyleme erdemine sahip olan etik politikacı, sosyal politikalar alanında karar verirken adil olacak ve evrensel etik ilkelerden ayrılmayacaktır.

Her ne kadar, Kant siyasi yönetim için kamusallık ilkesi ve tarafsızlık ilkesi ile etik eyleme ilkeleri belirlemiş olsa da bu genel ilkeler, güncel dağıtıcı adalet sorusuna yanıt vermekten oldukça uzaktır. Diğer taraftan, eğer kamusallık ilkesi Kant’ın öne sürdüğü gibi evrensel bir ilke ise, o zaman güncel sorun ve sorulara da yanıt üretebilmesi gerekir. Ancak, Kant’ın Sonsuz Barış adlı eserinde ifade ettiği gibi, kamusallık ilkesi yöneticinin eylemlerinin ve karalarının adil olup olmadığına dair bir test aracıdır. Kısacası, bu ilke bir kamu hizmetleri politikası inşa etmek yerine mevcut olanı ya da olması ön görüleni etik açıdan test etmeye yöneliktir.

Bu nedenle sağlık hakkına ilişkin spesifik sorunun yanıtını bu bağlamda bulmak oldukça güç olacaktır. Ancak, ilkesel olarak, Kant’ın toplumun ihtiyaç duyan bireylerine yönelik sağlık ve sağlık hizmetlerinin sunulmasına karşı bir tutum içinde olmayacağını, yine O’nun ortaya koyduğu etik ilkelerden yola çıkarak söyleyebiliriz. Kant’ın kamusallık ilkesinin haklara yönelik bir talep oluşturmaktan çok, özgürlüklerin kısıtlanmaması için nelerin yapılmaması gerektiği konusunda önermelerde bulunması bir ipucu sağlamaktadır. Zira sosyal hizmet ve metaları sağlığı da içerecek şekilde ele aldığımızda, bu alanlardaki politikaların bireylerin özgürlüklerini doğrudan veya dolaylı olarak etkilediğini söyleyebiliriz. Sağlığın sosyal belirleyicilerinin söz konusu sosyal hizmet ve metaların alt kümesinde yer aldığı göz önünde bulundurulduğunda, kamusallık ilkesinin sosyal politikalar için de geçerli olacak şekilde yorumlanmasının Kant’ın öne sürdüğü kapsam ile çelişki içermeyeceği ifade edilebilir. Ayrıca, toplumda azınlık konumunda bulunan birey ve gruplara yönelik sosyal politikaların üretilmesi yine aynı bağlamda değerlendirildiğinde aykırılık teşkil etmeyecektir.

Tüm bu saptamaları yaptıktan sonra, Kant’ın öne sürdüğü ve evrensel genel ilkelerin kendisinden sonra gelen felsefecilere ilham kaynağı olduğunun altını çizmek gereklidir. Örneğin Rawls’un adalet teorisinin temel bileşenleri incelendiğinde, Kantian kuramın belirgin izleri görülebilmektedir. Rawls, bireysel haklar, sosyal hizmetler ve sosyal imkânların adil dağıtımında çoğunluğun tercihi veya bireysel mutluluk gibi sosyal faktörlerin değil; akıl, otonomi ve eşitlik gibi Kantian temaların kullanılarak karar verilmesi gerekliliğini öne sürmüştür.

Liberal Etik kuram açısından;

Liberal etik kuram, serbest piyasa koşulları içinde, mülkiyet hakkının en öncelikli değer olduğu varsayımını kabul eder. Bu bağlamda liberal teori, sağlığın da piyasada bulunan diğer mal ve hizmetlerle aynı koşullarda alınıp satılmasının etik olarak zorunlu olduğunu, bunun aksi bir sistemin, bireylerin mülkiyet haklarına zarar vereceği ve onu ihlal edeceğini öne sürmektedirler. Liberal etik kuram, sağlığı diğer mal veya hizmetlerden ayrı bir değere sahip olarak nitelemez. Tüm mal ve hizmetler için geçerli olan serbest piyasa koşulları sağlık içinde geçerlidir. Bu yaklaşım, ihtiyaç halinde olanların, engelli veya hasta olan bireylerin, alacakları hizmeti, tıpkı aldıkları diğer mal ve hizmetlerde olduğu gibi bedelini ödeyerek almaları gerektiğini söyler. Böylece, bu mal ve hizmetleri üretenlerin üretimden kaynaklanan hakları korunmuş olacaktır. Diğer taraftan, eğer, toplumu yöneten otorite, bazı grupların, diğerlerinin ürettiği mal ya da hizmetlerin bir kısmına ücretsiz erişimlerini sağlarsa, bu durumda, o hizmetleri ücreti karşılığında satın alanlar açısından da önemli bir adalet sorunu ortaya çıkacaktır.

Liberal yaklaşımın temelinde bulunan sağlığın diğer mal ve hizmetlerle eşit etik değere sahip olduğu düşüncesi, sağlığı kar beklentisi içindeki şirketlerin sattığı ve arz talep dengesi serbest piyasa koşulları tarafından düzenlenen herhangi bir ticari değer haline getirmektedir.

Bu gerçeğin en çarpıcı şekilde yaşandığı ülkelere örnek olarak Amerika Birleşik Devletleri’ni (ABD) verebiliriz. Son zamanlarda ABD’de oldukça popüler olan bazı tartışmalar, söz konusu yaklaşımın idealize ettiği sistemin nerelere kadar gidebileceğine dair örnekler içermektedir.

Bunlardan biri, insan genomuna yönelik çalışmaların artması ve bu alanda sağlanan gelişmeler nedeniyle, bireylerin genom bilgileri sayesinde hangi hastalıklara karşı eğilim taşıdıklarının tespit edilmesinin mümkün hale gelmesinin sonuçlarını tartışmaktadır. Liberal perspektife sahip olanlar, sigorta şirketlerinin bu bilgilere erişim sağlayarak, bireylere sunacakları sağlık sigortalarının kapsamını ve bireylerden talep edecekleri primlerinin miktarını bu bilgi ışığında şekillendirmelerinin, sigorta şirketlerinin en doğal hakkı olduğunu öne sürmektedir. Tartışılan güncel konulardan bir diğeri ise, kadınların beklenen ortalama yaşam sürelerinin erkeklerinkinden daha uzun olması nedeniyle, ileri yaşlara erişerek maliyetli kronik hastalıklara sahip olma olasılıklarının da fazla olduğudur. Bu durumda önerilen, kadınların sağlık sigorta primlerinin erkeklerden daha yüksek olmasının daha adil olacağıdır.

Bu örneklerin yaşandığı ortamda, sağlık, sigorta şirketlerinin sattığı bir hizmettir ve şirketlerin en doğal hakkı hatta kuruluş nedenleri kar etmek ve karlarını arttırmaktır. Şirketler, bedelini ödemek kaydıyla, karlarını arttırması muhtemel bilgilere erişim sağlayabilmelidirler. Bu durumun, araba satan bir şirketin müşterilerinin ne tür arabalara ihtiyaç duymalarının daha olası olduğuna dair araştırmalardan yararlanarak ürün ve satış stratejilerini geliştirmelerinden farklı bir yönü yoktur.

Eğer, sağlık diğer mal ve hizmetlerle eşit etik değere sahipse ve en yüksek değer bireysel mülkiyet ise, yukarıdaki akıl yürütmede en azından mantık sıralaması açısından bir sorun yoktur. Diğer taraftan, güncel yaşantılara baktığımızda, liberal sistemin tüm bileşenleri ile hayata yansıdığı bir ülke olan ABD’de bunların tam tersi içeriğe sahip tartışmaların da alevlendiğini görebiliyoruz. Acaba bu güncel gelişmeler, liberal etik kuramın sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin yeni bir etik yaklaşımımı ortaya koyuyor? Yukarıda betimlediğimiz akıl yürütmede kırılma noktaları mı ortaya çıkıyor?

Yakın zamanda sesleri oldukça sık duyulmaya başlayan sağlığa diğer sosyal hizmetlerden ayrı bir değer atfedilmesi gerektiğini savunan liberal teorisyenler, sağlığın liberal sistemin öncelediği bireysellik, seçim özgürlüğü ve fırsat eşitliği gibi kavramları hayata geçirebilmek için gerekli olduğunu ifade etmektedirler. Bu yaklaşım sahiplerinin görüşü, liberal muhafazakârlar diye nitelendirebileceğimiz görüşün dine verdikleri referanslarla da desteklenmektedir. Hasta olana bakmak, düşküne yardımcı olmak, dinlerin yücelttiği bir değerdir. Diğer taraftan, hastalığın içinde barındırdığı acıların dindirilmesi, engellerin mümkün olduğunca ortadan kaldırılması, toplumsal dayanışma ve birliğin de bir gereğidir. Söz konusu teorisyenler, bu ve benzeri argümanlara dayanarak sağlıklı olmanın imkân sağladığı fırsat eşitliği, bireysel otonomi, seçme özgürlüğü gibi kavramların sahip olduğu değer nedeniyle, sağlığın diğer mal ve hizmetlerden ayrıcalıklı bir değer taşıdığını ifade etmektedir.

Görüldüğü gibi, yukarıda dile getirilen savların sahipleri Rawls’un adalet teorisinden, Amartya Sen’in kapasite yaklaşımından ve hatta din adamlarının teolojik öğretilerinden ödünç aldıkları argümanlarla pragmatik eklektik bir yaklaşım içinde argümanlarını savunmaktadırlar. Bu savunuların en güzel örneklerinden birisi ABD Başkanı’nın Sağlıkta Etik Problemler Komitesinin 1983 yılında yayınladığı Sağlık Hizmetlerine Erişim için Etik Çerçeve adlı raporu oluşturmaktadır. Günümüzde oldukça tartışılan Obamacare sağlık reformunun, demokrat hükümetler tarafından ilk dile getirildiği dönemde yazılmış olan bu rapor, liberal teorinin temel değerlerini karşısına almadan, sağlığa özel bir etik değer atfetmeye çalışmaktadır.

Diğer taraftan raporun hiç bir yerinde sağlığın bir hak olduğu dile getirilmemiştir. Ayrıca, sağlığın diğer hizmetler arasında ayrıcalıklı bir değere sahip olması, onun, serbest piyasa da alınıp satılan bir meta olması durumunu da değiştirmemektedir. Öne sürülen argümanlar sadece sağlığın en azından bir eşik seviyeye kadar herkes tarafından alınabilir olmasını sağlamayı hedeflemektedir. Mali gücü olanlar daha önce olduğu gibi, kendi bütçelerinden, olmayanlar ise devlet yardımlarından faydalanarak bu alımı gerçekleştireceklerdir.

Dolayısıyla güncel gelişmelerin liberal teorinin temel etik yaklaşımında bir değişiklik yaratmadığını ya da liberal teorinin etik yaklaşımındaki bir değişiklikten kaynaklanmadığını ve teorinin temel akıl yürütme silsilesinde bir kırılma olmadığını söyleyebiliriz. Ancak, yeni yaklaşımın temel bazı liberal değerlerle çeliştiğini de gözden kaçırmamamız gerekir. Şöyle ki, liberal sistem bireysel otonomi ve seçim hakkının öncelikli değerler olduğunu ifade eder. Kısacası her birey kendi mülkiyetinde olan parayı kendi seçimleri doğrultusunda harcama hakkına sahiptir. Sağlığa ayrı bir değer atfederek her bireyin sağlık sigortası alması ve alamayanlara da bütçeden destek verilmesi uygulaması kavramsal olarak öncelenen değerlere aykırıdır. Bireyler, kendi arzuları ile ihtiyaç halinde olanlarla dayanışabilirler ancak devlet eliyle böyle bir zorunluluğun getirilmesi ve özgür bireylerin ödediği vergilerin toplumun en alt kesiminin ihtiyaçlarının karşılanması için kullanılması liberal etik kuram paradigması dâhilinde adalete ve bireysel haklara aykırı bulunmaktadır.

Sonuç olarak liberal etik kuram kapsamında sağlık hakkının ve başkalarına sağlık ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin hizmetlerin verilmesi konusunda bir zorunluluk bulunmadığını, hatta teorinin ilkelerinin ve öncelikli değerlerinin ihlal edilmemesi için böyle bir zorunluluğun olmamasının zorunlu olduğunu dile getirebiliriz. Son dönemdeki teorik tartışmaların bu durumu değiştirmediğini ve bu tartışmaların esasen felsefi gerekliliklerden çok ekonomik gerekliliklerin yol açtığı değişikliklerin yapılabilmesi için üretilmek zorunda olunan pragmatik eklektik argümanlar olduğunu ifade edebiliriz.

Tartışmanın giriş bölümünde, bazı etik kuramların birinci spesifik soru içerisindeki a priori kabulü reddedeceğine, bu durumun, birinci ve ikinci spesifik soruların gündeme gelmesine imkan vermeyeceğine değinmiştik. Liberal kuarm, paradigması gereği bu konumdadır.

Kommunitaryan Etik kuram Açısından;

Komuniteryan kuram, adalet kavramını ve ona bağlı olarak sağlık hakkı kavramını, toplumun paylaşılan değerleri bağlamında ele almaktadır. Kommunitaryanizme göre, evrensel ve mutlak bir adalet kavramı yoktur. Onlara göre, mutlak olan toplumsal normlar ve değerlerdir. Bu norm ve değerler sağlık hakkına özel bir değer biçebilir veya tersi de olabilir. Her iki durum da söz konusu toplum bağlamında adildir. Başka bir deyişle, toplumlar adalet ilkelerini kendi içlerinde, kendi değerlerine bağlı olarak oluşturur ve geliştirirler. Böylece her toplum kendine ait, kendi değerlerinden kaynaklanan birbirinden bağımsız “adalet kürelerine” sahip olurlar.

O halde kommuniteryan kuramcıların, ele aldığımız sorunun içerdiği a priori kabule mesafeli yaklaşacakları ve bu kabulün toplumdan topluma değişkenlik göstereceğini öne süreceklerini söyleyebiliriz. Bazı toplumlar, bu konuda bir zorunluluk olduğunu toplumun değerlerine ve geleneklerine bağlı olarak kabul ederlerken, bazı toplumlar için ise böyle bir zorunluluk yine aynı gerekçe ile reddedilebilir. Kommuniteryan kuram açıdan her iki durum da etik bağlamında eşit değerdedir. Biri diğerinden daha “iyi” veya “kötü” değildir.

Burada en dikkat çekici nokta, sağlık ve sağlığa ilişkin sosyal hizmetler de dâhil olmak üzere, kommuniteryan kuramın hiçbir sosyal metaya içkin bir değer yüklememesidir. Bir sosyal metayı diğerleri arasında değerli yapan toplumun ona atfettiği değerdir. Başka bir deyişle, bir metanın değerli olması, metanın içkin fonksiyonu değil, toplumun bir fonksiyonudur. O halde, bireyler, içlerine doğdukları toplumların geleneklerine ve değer yapılarına bağlı olarak, sağlık hakkına sahip olabilirler de olmayabilirler de. Başka bir deyişle bireyler, insan olmalarından kaynaklanan bir sağlık hakkına sahip değildirler. Nasıl, metayı değerli yapan şey metaya içkin değilse, insanın sahip olduğu ya da olmadığı haklar da insan olmaya içkin (insan olmaktan dolayı) değerler değil, o toplumun üyesi olmaya içkin değerlerdir.

Bu durum, sağlığa ve sağlığın sosyal belirleyicilerine ilişkin yükümlülüklerin varlığını zamana, topluma bağlı hale getirmektedir. Aynı zamanda, bu hizmetlerin ne kadar ve nasıl dağıtılacağı konusu da aynı değişkenlere bağımlı olmaktadır. Bu pratik tutumun bizi asıl ilgilendiren boyutu, toplumun geleneksel eğilimleri doğrultusunda verilen karar ve yapılan uygulamanın ne’liğinden bağımsız olarak peşinen adil ve etik açıdan doğru kabul edileceğidir. Kısacası, kararı etik açıdan doğru ve adil yapan, karara içkin değil, topluma içkin bir özellik olacaktır.

Sonuç Yerine

Etik kuramlar, etik açıdan doğru eyleyebilmek için hangi dayanak noktalarından yola çıkarak hangi değerleri önceleyerek karar vermek gerektiği konusunda kendi paradigmalarını oluşturmuşlardır. Bu paradigma içinde ve onunla tutarlı olarak kavramlar kendi içeriklerini bulurlar. Bu durum aynı kavramların farklı etik kuramlar bağlamında farklı anlamlar ve değerler ile yüklenmesin neden olmaktadır. Örneğin bir kavram bir etik kuram açısından temel ve vaz geçilmez nitelik taşırken diğer bir etik kuram açısından temellendirilemez olabilmektedir. Adalet ve sağlık hakkı kavramları sağlık hizmetlerine erişimde özellikle kısıtlı kaynakların dağıtımı açısından etik açıdan önem taşımaktadırlar. Bu çalışmada bazı etik kuramların söz konusu iki kavramı kendi paradigmaları içinde nasıl anlamlandırdıkları ve temellendirdikleri ele alınmış ve bu temellendirmelerin pratik hayattaki yansımaları tartışılmıştır.