| Stimme sehr zu | Stimme etwas zu | Stimme EHER nicht zu | Stimme überhaupt nicht zu | |
| a. Mein Sexualleben frustriert mich | □1 | □2 | □3 | □4 |
| b. Ich fühle mich wegen des Harnverlustes und/oder meiner Senkung sexuell benachteiligt | □1 | □2 | □3 | □4 |
| c. Mein Sexualleben ist mir unangenehm | □1 | □2 | □3 | □4 |
| d. Ich ärgere mich, weil der Harnverlust und/oder die Senkung mein Sexualleben beeinflussen | □1 | □2 | □3 | □4 |
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