O quanto você gostaria de ajuda para:	Muito	Um pouco	Não (muito)	De maneira nenhuma
1. Entrar em contato com outros pacientes com doenças semelhantes?
2. Alguma atividade de relaxamento ou para diminuição de estresse?
3. Aprender a lidar com sentimentos de tristeza?
4. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com pessoas próximas a você?
5. Preocupações que você tem com sua família?
6. Encontrar significado na sua experiência com a doença?
7. Encontrar esperança?
8. Superar medos?
9. Meditação (pessoal) ou prática de orações?
10. Seu relacionamento com Deus ou algo além de você?
11. Ficar mais próximo de uma comunidade que compartilhe de suas crenças espirituais?
12. Lidar com qualquer sofrimento que você esteja passando?
Por favor, responda sobre qualquer necessidade que você tenha agora ou acha que pode ter mais tarde.
O quanto você gostaria de falar com alguém sobre:	Muito	Um pouco	Não (muito)	De maneira nenhuma
13. O significado e propósito da vida humana?
14. O morrer?
15. Encontrar paz de espírito?
16. Resolver disputas antigas, mágoas ou ressentimentos entre familiares ou amigos?
17. Encontrar perdão?
18. Tomar decisões sobre seu tratamento médico que estejam de acordo com suas crenças espirituais ou religiosas?
O quanto as seguintes situações seriam benéficas para você?	Muito	Um pouco	Não (muito)	De maneira nenhuma
19. Visitas de um líder religioso da sua própria comunidade religiosa?
20. Visitas de um pastor / padre do hospital?
21. Visitas de membros de sua comunidade religiosa?
22. Algum ritual religioso como cânticos, acender velas ou incensos, unção, comunhão ou oração ou passe?
23. Alguém trazer para você textos espirituais como a Bíblia, Evangelho segundo o Espiritismo, Torah, Alcorão (Corão), Analectos de Confúcio ou O Livro Tibetano dos Mortos?