Pense em como você tem se sentido nas últimas duas semanas. Em seguida, marque a coluna apropriada.

		Concordo totalmente	Concordo	Indeciso	Disorcordo	Discordo totalmente
1	Geralmente eu estou contente com a minha memória.
2	Existe algo seriamente errado com a minha memória.
3	Se algo é importante eu provavelmente irei lembrar.
4	Quando eu esqueço algo, eu tenho medo de ter um sério problema de memória, como a doença de Alzheimer.
5	A minha memória é pior do que a memória de outras pessoas da minha idade.
6	Eu tenho confiança na minha capacidade de lembrar informações.
7	Eu me sinto infeliz quando penso na minha memória.
8	Eu me preocupo que os outros notem que a minha memória não está tão boa.
9	Quando eu tenho dificuldade para lembrar algo, eu não sou tão severo / exigente comigo mesmo (a).
10	Eu estou preocupado (a) com a minha memória.
11	Minha memória está piorando muito ultimamente.
12	Geralmente eu estou satisfeito (a) com a minha memória.
13	Eu não me aborreço quando eu tenho problemas para lembrar algo.
14	Eu fico preocupado (a) que eu possa esquecer algo importante.
15	Eu estou envergonhado (a) com a minha memória.
16	Eu fico irritado (a) ou chateado (a) comigo mesmo (a) quando eu esqueço algo.
17	A minha memória é boa para a minha idade.
18	Eu me preocupo com a minha memória.