Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016)

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. 2018 Apr 26;78(4):382–399. doi: 10.1055/a-0582-0122

Konsensbasierte Empfehlung 9.E34
Hämodynamische Stabilität und Normovolämie erhalten oder erreichen: Eine myokardiale Ischämie mit reduzierter Kontraktilität findet sich häufig bei Hb-Werten ≤ 6 g/dl (3,726 mmol/l) mit oder auch ohne hämodynamische Auffälligkeiten (RR _sys < 90 mmHg und/oder RR _dia < 50 mmHg und/oder HF ≥ 115/min) 122 , 123 . Zeitgerechter Ruf nach kompetenter Hilfe: Bei nicht beherrschtem Blutverlust bei vaginaler Entbindung deutlich über 500 ml bzw. bei Sectio caesarea deutlich über 1000 ml empfohlen und ab einem Blutverlust von 1500 ml unabdingbar 29 , 89 , 95 , 124 . Bei Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Bei einem Blutverlust ≥ 1500 – 2000 ml und anhaltenden Blutungszeichen: Sicherung der Atemwege bzw. des O ₂ -Angebotes , ggf. in Rücksprache mit dem Operateur frühzeitige Intubation 125 . Bei bedrohten Schutzreflexen hat die endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Sauerstoffversorgung Priorität. Großlumige Zugänge (2 × ≥ 16 G), im Anschluss die arterielle Blutdruckmessung, ggf. auch vor der Intubation. Großzügige Indikationsstellung für großlumigen zentralen Zugang (≥ 9 Fr) 125 , 126 , 127 , 128 . Cell-Saver (offizielle Empfehlungen von CMACE, NICE, OAA/AAGBI, ESA): Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei einer elektiver Sectio caesarea (z. B. bei Placenta increta/percreta) kann die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren 129 , 130 . Im Notfall der PPH sind folgende Caves zu beachten: Einsatz ggf. erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung. Cell-Saver-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten. Zur Vermeidung einer Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten Gerinnungsfaktoren substituiert werden 131 . Es wurden Hypotonien bei der Re-Transfusion von Cell-Saver-Blut unter Verwendung eines Leukozytenfilters beobachtet 132 . Zielwerte der hämodynamischen Therapie bei „gesunden“ Schwangeren und starker Blutung: Nach Abnabelung „permissive Hypotension“ bis zur chirurgischen Blutstillung durch restriktive Volumengabe 133 , 134 . „Normale Rekapillarisierungszeit“ oder „tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße für Volumentherapie 135 , 136 Ziel: MAP > 65 mmHg, ggf. niedriger 137 bzw. RR _sys ~ 90 mmHg 138 . Ziel-Hb: Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung 7 g/dl (4,347 mmol/l), nach chirurgischer Blutstillung und Beendigung der Pathologie 7 – 9 g/dl (4,347 – 5,589 mmol/l) 23 , 134 , 138 . Anmerkung: auf Station zusätzlich ausreichende Eisensubstitution. Pharmakologische Thromboseprophylaxe spätestens 24 h, nachdem die zur Blutung führende Pathologie beendet ist 134 .

Konsensbasierte Empfehlung 9.E34

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Hämodynamische Stabilität und Normovolämie erhalten oder erreichen: Eine myokardiale Ischämie mit reduzierter Kontraktilität findet sich häufig bei Hb-Werten ≤ 6 g/dl (3,726 mmol/l) mit oder auch ohne hämodynamische Auffälligkeiten (RR _sys < 90 mmHg und/oder RR _dia < 50 mmHg und/oder HF ≥ 115/min) 122 , 123 .
Zeitgerechter Ruf nach kompetenter Hilfe: Bei nicht beherrschtem Blutverlust bei vaginaler Entbindung deutlich über 500 ml bzw. bei Sectio caesarea deutlich über 1000 ml empfohlen und ab einem Blutverlust von 1500 ml unabdingbar 29 , 89 , 95 , 124 .
Bei Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Bei einem Blutverlust ≥ 1500 – 2000 ml und anhaltenden Blutungszeichen: Sicherung der Atemwege bzw. des O ₂ -Angebotes , ggf. in Rücksprache mit dem Operateur frühzeitige Intubation 125 . Bei bedrohten Schutzreflexen hat die endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Sauerstoffversorgung Priorität.
Großlumige Zugänge (2 × ≥ 16 G), im Anschluss die arterielle Blutdruckmessung, ggf. auch vor der Intubation. Großzügige Indikationsstellung für großlumigen zentralen Zugang (≥ 9 Fr) 125 , 126 , 127 , 128 .
Cell-Saver (offizielle Empfehlungen von CMACE, NICE, OAA/AAGBI, ESA): Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei einer elektiver Sectio caesarea (z. B. bei Placenta increta/percreta) kann die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren 129 , 130 . Im Notfall der PPH sind folgende Caves zu beachten: Einsatz ggf. erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung.
- Cell-Saver-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten. Zur Vermeidung einer Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten Gerinnungsfaktoren substituiert werden 131 .
- Es wurden Hypotonien bei der Re-Transfusion von Cell-Saver-Blut unter Verwendung eines Leukozytenfilters beobachtet 132 .
Zielwerte der hämodynamischen Therapie bei „gesunden“ Schwangeren und starker Blutung:
- Nach Abnabelung „permissive Hypotension“ bis zur chirurgischen Blutstillung durch restriktive Volumengabe 133 , 134 .
- „Normale Rekapillarisierungszeit“ oder „tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße für Volumentherapie 135 , 136
- Ziel: MAP > 65 mmHg, ggf. niedriger 137 bzw. RR _sys ~ 90 mmHg 138 .
- Ziel-Hb: Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung 7 g/dl (4,347 mmol/l), nach chirurgischer Blutstillung und Beendigung der Pathologie 7 – 9 g/dl (4,347 – 5,589 mmol/l) 23 , 134 , 138 . Anmerkung: auf Station zusätzlich ausreichende Eisensubstitution.
Pharmakologische Thromboseprophylaxe spätestens 24 h, nachdem die zur Blutung führende Pathologie beendet ist 134 .