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. 2018 Dec 14;78(12):1207–1211. doi: 10.1055/a-0706-7578

Fertility, Pregnancy and Lactation After Bariatric Surgery – a Consensus Statement from the OEGGG

Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit nach bariatrischen Operationen – eine OEGGG-Stellungnahme

Tina Stopp 1, Veronica Falcone 1, Michael Feichtinger 2, Christian Göbl 1,✉
PMCID: PMC6294640  PMID: 30655646

Abstract

Bariatric surgery is recommended when other weight loss interventions, such as lifestyle modification or medications, have failed. A considerable number of women undergoing bariatric surgery are of childbearing age; hence, it is necessary to be aware of the effects of bariatric surgery on pregnancy for managing these patients. Although bariatric surgery is associated with positive effects on cardiovascular and metabolic parameters, side effects such as anaemia, the risk of developing internal hernia, altered glucose metabolism and the risk of small for gestational age offspring have to be considered. Pregnant women with a history of gastric bypass should not undergo the oral glucose tolerance test (OGTT) due to the high risk of hypoglycaemia. There are no contraindications for vaginal delivery and breastfeeding. This paper has been published as a consensus statement by the Austrian Society of Gynaecology and Obstetrics (OEGGG).

Key words: bariatric surgery, pregnancy, dumping syndrome, foetal growth restriction, glucose metabolism

Summary of Recommendations

  1. Preconceptional counselling: The patient should be informed by an experienced obstetrician about the possible complications of pregnancy following gastric bypass (increased risk of foetal growth restriction, malnutrition, dumping syndrome, unreliability of the OGTT in diagnosing gestational diabetes, internal hernia, premature delivery). Patients who do not wish to have a child must be apprised of the reduced efficacy of oral contraceptives.

  2. First presentation: Measurement of HbA 1c and fasting blood glucose, iron status, vitamin status, calcium and parathyroid hormone, nutritional supplementation, if necessary endocrinological assessment, repeating once per trimester (close monitoring as needed)

  3. Explanation of the development of dumping symptoms, recommendation of a carbohydrate-modified diet, involvement if necessary of a dietologist

  4. Monthly ultrasound checks with biometrics

  5. Determination of diurnal blood glucose profile between week 24 and 28 of pregnancy for at least one week, or as of week 14 – 16 of pregnancy until delivery, depending on patient compliance

  6. No contraindication for vaginal delivery

  7. No contraindication for breastfeeding (breastfeeding should be recommended)

  8. Appropriate nutritional supplementation during lactation

Background

Up to 21.1% of women in Austria aged 30 to 45 years are overweight (BMI 25 – 29.9 kg/m 2 ) and 9.1% obese (BMI ≥ 30 kg/m 2 ) 1 . Decreased fertility and complications of pregnancy such as diabetes, hypertension, pre-eclampsia and neonatal macrosomia are frequently reported in this population 2 ,  3 .

Weight loss achieved by a change in lifestyle, drug therapy or bariatric surgery is associated with improved fertility and reduced rates of complications during pregnancy 4 ,  5 .

Bariatric surgery is the most effective method for achieving weight loss 6 . Bariatric surgery is indicated above a BMI of ≥ 40 kg/m 2 or at a BMI of 35 – 40 kg/m 2 with associated comorbidities (possibly even at a BMI of > 30 to < 35 kg/m 2 in case of type 2 diabetes). The procedure may entail a restrictive or malabsorptive technique, or a combination of the two 7 ,  8 .

Bariatric surgery is being offered increasingly to patients of childbearing age. It is therefore necessary to be aware of its effects on pregnancy and childbirth. In addition to the potential positive effects on cardiovascular 9 and metabolic parameters 10 , potential adverse effects such as maternal anaemia 11 , an increased risk of intra-abdominal hernias 12 , impaired glucose metabolism 13 and a higher risk of foetal growth restriction 14 must be afforded closer attention.

Methods

The references for this consensus statement were extracted from the PubMed and MEDLINE databases using the following MeSH keywords: “obesity”, “bariatric surgery”, “pregnancy and bariatric surgery”, “obesity and fertility”, “obesity and pharmacology”, “obesity and bariatric surgery”, “obesity and diabetes”, “diabetes and pregnancy”, “gestational diabetes and hypertension”, “obesity and hypertension”, “bariatric surgery and hypertension”, “obesity and heart disease”, “bariatric surgery and heart disease”, “gastric bypass and anemia”, “gastric bypass and hyperparathyroidism”, “bariatric surgery and vitamin D”, “dietary supplements and gastric bypass”, “gastric bypass and abdominal hernia”, “fetal macrosomia”, “infant, small for gestational age”, “breastfeeding and bariatric surgery”. Longitudinal studies such as cohort studies and systematic reviews (including meta-analyses) were given preference in the compilation of this consensus statement. In addition, the guidelines of the American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) on the care of patients during pregnancy and delivery after bariatric surgery were taken as a reference.

Preconceptional Aspects

Obesity is often associated with hyperandrogenaemia and polycystic ovary syndrome (PCOS). Follicle growth and oocyte maturation are impaired by the compensatory hyperinsulinaemia and often increased insulin resistance secondary to PCOS, resulting in reduced fertility 15 ,  16 . Hence, even young women who are overweight must often rely on assisted reproductive technologies (ART) to fulfil their desire for a child. Obesity is thus considered a risk factor for a lower number of eggs and embryos of poorer quality, accompanied by decreased rates of pregnancy and live birth 17 . Weight loss surgery appears to have a positive effect on hyperandrogenaemia in most female patients 18 , and spontaneous conception has been achieved in up to 58% of infertile women following surgery 19 . Patients having undergone ART before and after bariatric surgery were found to have an increased number of eggs, better egg quality, and higher live birth rates during postoperative treatment cycles 20 .

Patients who do not wish to have children must be informed that the efficacy of oral contraceptives could be reduced as a result of the operation (especially in the case of malabsorptive procedures) and that parenteral dosage forms or non-hormonal methods should be considered in the choice of a suitable contraceptive method 21 .

Pregnancy after Bariatric Surgery

Glucose metabolism and gestational diabetes

Bariatric surgery reduces the risk of gestational diabetes 11 ,  22 , but malabsorptive procedures in particular can cause fluctuations in blood glucose. In the 2 h OGTT, for instance, lower fasting glucose concentrations and an excessive increase in blood glucose were noted 60 min after glucose delivery followed by hyperinsulinaemic hypoglycaemia after 120 min. Consequently, it can be difficult to diagnose gestational diabetes as the OGTT does not deliver reliable results 13 . Alternatively, subcutaneous glucose could be measured continuously or capillary glucose measured repeatedly in the context of a diurnal blood glucose profile 23 ,  24 . A diurnal blood glucose profile is recommended as of week 24 to 28 of pregnancy (also earlier, if necessary) 23 . The target values are < 95 mg/dl (fasting) and < 140 mg/dl (1 h postprandial). No screening test is available as yet for gestational diabetes in pregnancy after weight-loss surgery. To rule out any pre-existing diabetes mellitus, the HbA 1c value (and fasting glucose in addition) should be determined at the first gynaecological examination 23 .

Attention should also be paid in this patient population to the issue of a dumping syndrome (especially hypoglycaemia after carbohydrate intake). Early dumping syndrome occurs 15 min to 1 h after a carbohydrate-rich meal and is characterised by transient arterial hypotension, reflex tachycardia, flush, hyperhidrosis and even syncope 25 ,  26 . Late dumping syndrome develops two to three hours after a meal and is caused by excessive insulin secretion with reactive hypoglycaemia and corresponding symptoms 25 ,  26 . Standard treatment consists of a modified diet, mainly the avoidance of rapidly absorbed carbohydrates. Pharmacological interventions are not indicated in pregnancy, as insufficient data are available 25 . If a dumping syndrome is suspected, dietary advice from a dietologist or specialist with an additional qualification in nutritional medicine is recommended with a view to introducing a carbohydrate-modified diet.

Nutrient uptake

Bariatric surgery, especially when malabsorptive procedure is used, influences the uptake of micronutrients and macronutrients.

Several studies suggest a higher rate of iron deficiency anaemia following bariatric surgery 5 ,  27 , 28 , 29 . Therefore, the iron status should be checked even before conception, if possible, and closely monitored during pregnancy. The current recommendations for iron replacement in pregnant women having undergone bariatric surgery range from 40 mg to 600 mg per day 30 ,  31 ,  32 . The iron status should be checked during each trimester of pregnancy as a minimum 33 .

Vitamin B 12 deficiency has also been observed in pregnant women who have had bariatric surgery (5,34). A sublingual dose of 350 µg/day or intramuscular administration of 1000 µg every 4 – 12 weeks is currently recommended with respect to supplementation 30 ,  32 . The vitamin B 12 status should likewise be monitored in each trimester 33 .

Very obese patients are frequently found to have vitamin D 3 deficiency; of patients in whom bariatric surgery is planned, up to 84% are affected 35 . Elevated parathyroid hormone concentrations may also be noted in preoperative patients due to decreased levels of vitamin D and calcium 35 ,  36 ,  37 . Bariatric surgery using a malabsorptive procedure, in particular, appears to intensify this problem. It has been reported that up to 73.6% of patients develop secondary hyperparathyroidism five years after surgery despite vitamin D supplementation 36 , with long-term effects on bone health 32 ,  38 . As an adequate maternal calcitriol concentration and the resulting increase in calcium absorption are important to foetal bone mineralisation, a sufficient supply of vitamin D 3 and calcium is essential in patients who have had bariatric surgery 30 . There is no global consensus on supplementation; current literature describes doses of 1000 – 2000 mg calcium citrate 30 , 31 , 32 and 50 – 150 µg or 1000 IU vitamin D 3 per day 30 ,  32 , including regular laboratory tests and ultrasound checks for assessing foetal growth 30 ,  33 ,  39 .

At present there is no evidence of an increased risk of folic acid deficiency in pregnant women following bariatric surgery 34 ,  40 , provided this patient population likewise receives supplementation at the standard recommendation of 400 µg folic acid per day 31 ,  32 ,  39 . The folic acid concentrations should still be monitored in each trimester 33 ,  39 .

Other deficiencies observed in pregnant women post bariatric surgery involve vitamins A and K. There is no general consensus with respect to supplementation of either vitamin, but several authors suggest that regular checks and, if necessary, supplementation is necessary, whereby in the case of vitamin A in particular attention must be paid to its potential teratogenicity, and daily dose of 5000 IU/day (ideally in the form of β-carotene) should not be exceeded 30 ,  32 . Furthermore, a dose of 15 mg zinc per day and daily supply of at least 60 g of protein are recommended 30 ,  31 ,  33 .

Pre-eclampsia

The growing incidence of pre-eclampsia worldwide is associated, among others, with the rise in pathological obesity 41 , 42 , 43 . Whereas approximately 2 – 8% of all pregnant women suffer pre-eclampsia 44 , it can affect up to 13% of patients with grade 3 obesity 41 . Numerous studies have confirmed that bariatric surgery prior to conception can reduce the risk by up to 75% compared with an obese control group 45 in whom surgery was not performed 5 ,  46 ,  47 ,  48 ,  49 ,  50 . The effect appears to be more pronounced during the first two years postoperatively 51 .

Foetal development

Several studies suggest that the risk of a foetus being small for gestational age (SGA) is increased in pregnancy after gastric bypass 14 ,  51 ,  52 . This complication could be related to the amount of weight lost by the mother and the surgical technique, as the risk of SGA appears to be less pronounced after a purely restrictive intervention 14 . The direct consequence of foetal adaptations in an undernourished mother 53 are metabolic effects reported in SGA children lasting through to adulthood 54 . At present, long-term data on the children of mothers having undergone bariatric surgery are still sparse; hence, so far only a limited assessment can be made regarding the extent to which the postoperative intrauterine conditions could influence the childʼs later development.

The increased risk of premature delivery (spontaneous or medically induced) must be noted, moreover, especially if the woman becomes pregnant during the first year after bariatric surgery. This could be attributable to increased weight loss during pregnancy, which may result in foetal malnutrition and premature delivery 55 . The data in this respect are not conclusive. In several studies, no significant correlation could be found between the increased risk of premature birth and prior bariatric surgery 51 ,  52 . The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 33 and other authors 32 recommend delaying pregnancy until at least 12 – 18 months after bariatric surgery, but this is not supported by all current studies 56 . Obstetricians must bear in mind that the optimal timing for pregnancy following gastric bypass has not yet been ascertained.

The literature reports that, compared with normal pregnancies, there is a slight but not statistically significant increase in the rates of intrauterine foetal death (IUFT) and perinatal mortality after bariatric surgery 52 .

Growth checks at intervals of several weeks and registration with a perinatal centre are advisable with a view to preventing or minimising long-term consequences.

Surgical complications

The incidence of herniation after gastric bypass can reach 5%. Pregnant women have an even higher risk after bariatric surgery, possibly due to increased intra-abdominal pressure exerted by the pregnant uterus on the intestine 57 . In the event of acute abdomen, the obstetrician must also consider internal hernia and refer the patient with a view to surgery. If internal hernia is suspected, the patient should fast and be admitted for pain management and monitoring. If the pain recurs after building up the diet, subacute surgery should be performed. If the pain symptoms persist despite treatment and fasting, acute surgery will be necessary to prevent intestinal necrosis and foetal complications 58 . Timely diagnosis and treatment of an intra-abdominal hernia are crucial to maternal and foetal health, as deaths of both mother and child have been reported in the literature 59 .

Lactation

Malabsorption and subsequent malnutrition are widespread consequences following bariatric surgery. Current studies are examining whether this nutrient deficiency affects the composition of breast milk; the data available so far provide no indication that the composition of the breast milk is inadequate after bariatric surgery 60 . In the light of current data, breastfeeding is certainly to be recommended 32 ,  60 .

Conclusion

Bariatric surgery is associated with maternal and foetal effects on pregnancy 5 . Preconceptional counselling from the obstetrician is urgently recommended to ensure that the woman is aware of the potential risks of pregnancy following bariatric surgery. At first presentation during pregnancy, blood should be taken to determine the iron and vitamin status and intervene, where necessary. The patient should be informed about the symptoms and the avoidance of a dumping syndrome, and a diurnal blood glucose profile should be taken between week 24 and 28 of pregnancy 23 . The OGTT is contraindicated in pregnancy after bariatric surgery due to the increased risk of hypoglycaemia 13 . Regular ultrasound checks are recommended for monitoring foetal growth. Vaginal delivery and breastfeeding are not contraindicated.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit nach bariatrischen Operationen – eine OEGGG-Stellungnahme

Zusammenfassung

Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen werden zunehmend eingesetzt, wenn andere Interventionen wie die Lebensstilmodifikation oder eine Pharmakotherapie versagt haben. Vor allem ist auch eine steigende Anwendung dieser Eingriffe an Frauen im gebärfähigen Alter zu beobachten. Daher ist es notwendig, sich mit den Auswirkungen der bariatrischen Chirurgie auf Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen. Neben den positiven Effekten auf kardiovaskuläre und metabolische Parameter, müssen mögliche Nebenwirkungen wie mütterliche Anämie, ein erhöhtes Risiko für intraabdominelle Hernien, ein veränderter Glukosestoffwechsel sowie ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion beachtet werden. Der oGTT (oraler Glukosetoleranztest) ist bei Patientinnen nach einer bariatrisch-chirurgischen Intervention kontraindiziert, da dieser ein erhöhtes Risiko für hypoglykäme Episoden birgt. Für die vaginale Geburt und für das Stillen besteht keine Kontraindikation. Dieser Artikel wurde als Stellungnahme durch die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) veröffentlicht.

Zusammenfassung der Empfehlungen

  1. Präkonzeptionelle Beratung: Die Patientin soll durch einen erfahrenen Geburtshelfer über die möglichen Komplikationen einer Schwangerschaft nach Magenbypass informiert werden (erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsrestriktion, Unterernährung, Dumping-Syndrom, Unverlässlichkeit des oGTT-Tests bei der Diagnose für Gestationsdiabetes, innere Hernie, vorzeitige Entbindung). Patientinnen ohne Kinderwunsch müssen auf die möglicherweise herabgesetzte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva hingewiesen werden.

  2. Erstvorstellung: HbA 1c - und Nüchternblutzucker-Bestimmung, Eisenstatus, Vitaminstatus, Kalzium und Parathormon, Nahrungsmittelergänzung, gegebenenfalls endokrinologische Begutachtung, Wiederholung einmal pro Trimenon (bei Bedarf engmaschiger)

  3. Aufklärung über Entstehung einer Dumping-Symptomatik, Empfehlung einer kohlenhydratmodifizierten Diät, gegebenenfalls Beiziehung eines Diätologen

  4. Monatliche Ultraschallkontrollen mit Biometrie

  5. Durchführung eines Blutzuckertagesprofils zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswoche mindestens 1 Woche lang oder ab der 14. – 16. Schwangerschaftswoche bis zur Entbindung, je nach Compliance der Patientin

  6. Keine Kontraindikation für die vaginale Geburt

  7. Keine Kontraindikation für Stillen (Stillen sollte empfohlen werden)

  8. Entsprechende Nährstoffsubstitution während der Stillzeit

Hintergrund

In Österreich sind bis zu 21,1% der Frauen im Alter von 30 bis 45 Jahren von Übergewicht (BMI 25 – 29,9 kg/m 2 ) und 9,1% von Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m 2 ) betroffen 1 . Eine verminderte Fertilität sowie Schwangerschaftskomplikationen wie Diabetes, Hypertonie, Präeklampsie oder kindliche Makrosomie sind in dieser Bevölkerungsgruppe häufig beschrieben 2 ,  3 .

Gewichtsabnahme infolge von Lebensstilmodifikation, medikamentöser Therapie oder bariatrischer Chirurgie ist mit einer Verbesserung der Fertilität sowie mit reduzierten Komplikationsraten im Schwangerschaftsverlauf assoziiert 4 ,  5 .

Die bariatrische Chirurgie ist die effektivste Methode zur Gewichtsabnahme 6 . Eine bariatrische Operation ist ab einem BMI von ≥ 40 kg/m 2 oder bei einem BMI von 35 – 40 kg/m 2 und assoziierten Komorbiditäten (im Falle von Typ-2-Diabetes gegebenenfalls bereits bei einem BMI von > 30 bis < 35 kg/m 2 ) indiziert. Dabei finden restriktive, malabsorptive und gemischte Verfahren Anwendung 7 ,  8 .

Bariatrische Operationen werden zunehmend Patientinnen im gebärfähigen Alter angeboten. Daher ist es notwendig, sich mit deren Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen. Neben den möglichen positiven Effekten auf kardiovaskuläre 9 und metabolische Parameter 10 müssen mögliche Nebenwirkungen wie mütterliche Anämie 11 , ein erhöhtes Risiko für intraabdominelle Hernien 12 , gestörten Glukosestoffwechsel 13 sowie ein erhöhtes Risiko für eine fetale Wachstumsrestriktion 14 beachtet werden.

Methodik

Die Referenzen für diese Stellungnahme wurden aus den PubMed- und MEDLINE-Datenbanken nach MeSH-Schlüsselwörtern extrahiert: „obesity“, „bariatric surgery“, „pregnancy and bariatric surgery“, „obesity and fertility“, „obesity and pharmacology“, „obesity and bariatric surgery“, „obesity and diabetes“, „diabetes and pregnancy“, „gestational diabetes and hypertension“, „obesity and hypertension“, „bariatric surgery and hypertension“, „obesity and heart disease“, „bariatric surgery and heart disease“, „gastric bypass and anemia“, „gastric bypass and hyperparathyroidism“, „bariatric surgery and vitamin D“, „dietary supplements and gastric bypass“, „gastric bypass and abdominal hernia“, „fetal macrosomia“, „infant, small for gestational age“, „breastfeeding and bariatric surgery“. Longitudinale Studien wie Kohortenstudien und systematische Reviews (inklusive Metaanalysen) wurden bevorzugt zur Erstellung dieser Stellungnahme verwendet. Des Weiteren wurden die Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) für die Betreuung der Schwangerschaft und der Geburt nach bariatrischer Chirurgie herangezogen.

Präkonzeptionelle Aspekte

Übergewicht steht oft in Zusammenhang mit Hyperandrogenämie und dem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS). Die bei PCOS häufig erhöhte Insulinresistenz und kompensatorische Hyperinsulinämie beeinträchtigen Follikelwachstum und Oozytenreifung und führen zu einer reduzierten Fruchtbarkeit 15 ,  16 . Somit sind oft schon junge Patientinnen mit Übergewicht auf die assistierten Reproduktionstechnologien (ART) zur Erfüllung eines Kinderwunsches angewiesen. Hierbei gilt Übergewicht als Risikofaktor für geringere Eizellanzahl und Embryoqualität sowie niedrigere Schwangerschafts- und Lebendgeburtraten 17 . Die Adipositaschirurgie scheint sich positiv auf die Hyperandrogenämie der meisten Patientinnen auszuwirken 18 , und bis zu 58% infertiler Frauen konnten nach der Operation eine spontane Konzeption erzielen 19 . Patientinnen, die ART vor und nach einer bariatrischen Operation in Anspruch nahmen, wiesen in postoperativen Behandlungszyklen mehr Eizellen, verbesserte Eizellqualität und höhere Lebendgeburtenraten auf 20 .

Patientinnen ohne Kinderwunsch müssen darüber informiert werden, dass die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva durch die Operation (besonders im Fall malabsorptiver Verfahren) herabgesetzt sein könnte und parenterale Darreichungsformen oder nicht hormonelle Verfahren in die Überlegungen bezüglich geeigneter Verhütungsmethoden einbezogen werden sollten 21 .

Schwangerschaft nach bariatrischen Operationen

Glukosestoffwechsel und Schwangerschaftsdiabetes

Bariatrische Chirurgie senkt das Risiko für Gestationsdiabetes 11 ,  22 , jedoch können vor allem malabsorptive Verfahren zu Blutzuckerschwankungen führen. So wurden im 2-h-oGTT eine niedrigere Nüchternglukosekonzentration sowie ein übermäßiger Anstieg der Blutglukose 60 Minuten nach Glukosezufuhr gefolgt von hyperinsulinämischer Hypoglykämie nach 120 Minuten beobachtet. Folglich kann die Diagnose eines Gestationsdiabetes erschwert sein, da der oGTT keine verlässlichen Ergebnisse liefert 13 . Alternativ könnte eine kontinuierliche subkutane Glukosemessung durchgeführt werden, beziehungsweise wiederholte kapillare Glukosebestimmungen im Rahmen eines Blutzuckertagesprofils erfolgen 23 ,  24 . Ein Blutzuckertagesprofil ab der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche (bei Bedarf auch früher) wird empfohlen 23 . Die angestrebten Zielwerte sind < 95 mg/dl (nüchtern) und < 140 mg/dl (1 h postprandial). Ein Screeningtest für Gestationsdiabetes bei Schwangerschaft nach Adipositasoperation steht derzeit noch nicht zur Verfügung. Die Bestimmung des HbA 1c -Wertes (und zusätzlich Nüchternglukosewertes) sollte bei der ersten gynäkologischen Untersuchung zum Ausschluss eines präexistenten Diabetes mellitus erfolgen 23 .

Überdies sollte bei diesem Patientenkollektiv auch auf die Problematik des Dumping-Syndroms (insbesondere Hypoglykämie nach Kohlenhydrataufnahme) geachtet werden. Das frühe Dumping-Syndrom tritt 15 Minuten bis 1 Stunde nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit auf und ist durch eine transiente arterielle Hypotonie, Reflextachykardie, Flush, Hyperhidrose bis hin zur Synkope charakterisiert 25 ,  26 . Das späte Dumping-Syndrom manifestiert sich 2 bis 3 Stunden nach der Mahlzeit und wird durch eine exzessive Insulinsekretion mit reaktiver Hypoglykämie und entsprechender Symptomatik 25 ,  26 verursacht. Die Standardtherapie besteht in Diätmodifikation, insbesondere durch Aussparen von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten. Pharmakologische Interventionen sind in der Schwangerschaft nicht indiziert, da die Datenlage nicht ausreichend ist 25 . Bei Verdacht auf ein Dumping-Syndrom ist eine diätologische Aufklärung im Sinne einer kohlenhydratmodifizierten Diät durch einen Diätologen oder Facharzt mit Zusatzqualifikation in Ernährungsmedizin empfohlen.

Nährstoffaufnahme

Bariatrische Operationen, insbesondere malabsorptive Verfahren, beeinflussen die Aufnahme von Mikro- und Makronährstoffen.

Mehrere Studien weisen auf eine höhere Rate von Eisenmangelanämien nach bariatrischen Operationen hin 5 ,  27 ,  28 ,  29 . Der Eisenstatus sollte daher, wenn möglich, bereits vor der Konzeption überprüft und während der Schwangerschaft engmaschig kontrolliert werden. Die aktuellen Empfehlungen zur Eisensubstitution der schwangeren bariatrischen Patientin liegen bei 40 mg bis zu 600 mg pro Tag 30 ,  31 ,  32 . Eine Überprüfung des Eisenstatus sollte zumindest in jedem Schwangerschaftstrimester erfolgen 33 .

Auch Vitamin-B 12 -Mangelzustände wurden bei schwangeren Frauen nach bariatrischen Eingriffen beobachtet 5 ,  34 . Die derzeit verfügbaren Empfehlungen zur Supplementierung liegen bei 350 µg/Tag sublingual oder 1000 µg alle 4 – 12 Wochen intramuskulär 30 ,  32 . Der Vitamin-B 12 -Status sollte ebenfalls in jedem Trimester kontrolliert werden 33 .

Stark übergewichtige Patienten leiden häufig unter einem Vitamin-D 3 -Mangel; bei Patienten mit geplanter bariatrischer Operation sind bis zu 84% davon betroffen 35 . In Folge verminderter Vitamin-D- und Kalzium-Spiegel können auch präoperative Patienten erhöhte Parathormonkonzentrationen aufweisen 35 ,  36 ,  37 . Insbesondere die Durchführung einer malabsorptiven bariatrischen Operation scheint dieses Problem zu verstärken. Es wird berichtet, dass bis zu 73,6% der Patienten 5 Jahre nach dem Eingriff und trotz Vitamin-D-Supplementierung einen sekundären Hyperparathyreoidismus aufweisen 36 , mit langfristigen Folgen für die Knochengesundheit 32 ,  38 . Da ein ausreichender mütterlicher Kalzitriolspiegel und die daraus folgende erhöhte Kalziumabsorption wichtig für die Knochenmineralisierung des Fetus ist, ist eine ausreichende Versorgung der bariatrischen Patientin mit Vitamin D 3 und Kalzium essenziell 30 . Es gibt keinen internationalen Konsensus zur Supplementierung; in der aktuell verfügbaren Literatur werden Dosierungen von 1000 – 2000 mg Kalziumzitrat 30 ,  31 ,  32 und 50 – 150 µg bzw. 1000 IE Vitamin D 3 pro Tag 30 ,  32 einschließlich regelmäßiger Laborkontrollen sowie Ultraschallkontrollen zur Beurteilung des fetalen Wachstums angegeben 30 ,  33 ,  39 .

Es gibt derzeit keine Hinweise für ein erhöhtes Risiko für Folsäuredefizienzen bei bariatrischen Schwangeren 34 ,  40 , sofern dieses Patientenkollektiv ebenfalls mit der gängigen Empfehlung von 400 µg Folsäure pro Tag supplementiert wird 31 ,  32 ,  39 . Eine Kontrolle der Folsäurespiegel sollte dennoch in jedem Trimester erfolgen 33 ,  39 .

Weitere beobachtete Mangelzustände bei bariatrischen Schwangeren betreffen die Vitamine A und K. Für beide gibt es keinen einheitlichen Konsens bezüglich der Supplementierung, mehrere Autoren weisen jedoch auf die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen und gegebenenfalls Supplementierung hin, wobei insbesondere im Falle des Vitamin A auf dessen potenzielle Teratogenität geachtet werden muss und eine tägliche Aufnahme von 5000 IU/Tag (idealerweise in Form von β-Karotin) nicht überschritten werden sollte 30 ,  32 . Weiterhin wird eine Gabe von 15 mg Zink pro Tag sowie eine tägliche Zufuhr von mindestens 60 g Protein empfohlen 30 ,  31 ,  33 .

Präeklampsie

Die weltweit steigende Inzidenz der Präeklampsie wird unter anderem mit dem Anstieg des krankhaften Übergewichts in Verbindung gebracht 41 ,  42 ,  43 . Während etwa 2 – 8% aller Schwangeren eine Präeklampsie erleiden 44 , kann dies bis zu 13% der Patientinnen mit Adipositas permagna betreffen 41 . Die Durchführung einer bariatrischen Operation vor der Konzeption kann zu einer Risikominderung von bis zu 75% gegenüber einer übergewichtigen nicht operierten Kontrollgruppe führen 45 , was von zahlreichen Studien bestätigt wird 5 ,  46 ,  47 ,  48 ,  49 ,  50 . Der Effekt scheint in den ersten 2 Jahren nach dem Eingriff besonders ausgeprägt zu sein 51 .

Fetale Entwicklung

Mehrere Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für „small for gestational age“-(SGA-)Feten bei Schwangerschaft nach Magenbypass hin 14 ,  51 ,  52 . Diese Komplikation könnte in einem Zusammenhang mit dem Ausmaß des Gewichtsverlustes der Mutter und der Operationsmethodik stehen, da das SGA-Risiko nach einer rein restriktiven Intervention geringer ausgeprägt zu sein scheint 14 . Metabolische Auswirkungen als direkte Konsequenz fetaler Adaptionen im unterernährten mütterlichen Leib 53 sind bei SGA-Kindern bis ins Erwachsenenalter beschrieben 54 . Langfristige Daten für Kinder von Müttern nach bariatrischer Operation sind derzeit jedoch noch spärlich, sodass aktuell nur begrenzt eingeschätzt werden kann, inwiefern die postoperativen intrauterinen Verhältnisse die spätere Entwicklung des Kindes beeinflussen könnten.

Des Weiteren muss das erhöhte Risiko einer vorzeitigen Entbindung (spontan oder medizinisch indiziert) beachtet werden, insbesondere wenn die Schwangerschaft im 1. Jahr nach bariatrischer Chirurgie eintritt. Dies ist möglicherweise bedingt durch eine starke Gewichtsabnahme während der Schwangerschaft, welche zur fetalen Unterernährung sowie zur Frühgeburt führen könnte 55 . Die Datenlage ist diesbezüglich nicht konklusiv, mehrere Studien konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen erhöhtem Frühgeburtlichkeitsrisiko und vorangegangener bariatrischer Operation feststellen 51 ,  52 . Die Verzögerung einer Schwangerschaft bis zumindest nach den ersten 12 – 18 Monaten nach bariatrischer Chirurgie wird vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 33 und weiteren Autoren 32 empfohlen, jedoch nicht von allen aktuellen Studien unterstützt 56 . Der Geburtshelfer muss beachten, dass das optimale Timing einer Schwangerschaft nach Magenbypass bis dato nicht bekannt ist.

Die Raten für intrauterinen Fruchttod (IUFT) sowie perinatale Mortalität nach bariatrischer Chirurgie wurden im Vergleich zu normalen Schwangerschaften in der Literatur als leicht, jedoch statistisch nicht signifikant erhöht beschrieben 52 .

Wachstumskontrollen im mehrwöchigem Abstand sowie eine Anbindung an ein Perinatalzentrum sind empfehlenswert, um langfristige Konsequenzen zu vermeiden oder zu minimieren.

Operative Komplikationen

Die Inzidenz der Hernienbildung nach Magenbypass beträgt bis zu 5%. Schwangere Frauen nach bariatrischer Operation haben möglicherweise bedingt durch eine intraabdominelle Druckerhöhung durch den schwangeren Uterus auf das Intestinum ein noch höheres Risiko 57 . Beim akuten Abdomen muss der Geburtshelfer auch an eine innere Hernie denken und die Patientin chirurgisch vorstellen. Bei Verdacht auf eine innere Hernie soll die Patientin fasten und zur Schmerztherapie und Überwachung aufgenommen werden. Falls der Schmerz nach Kostaufbau erneut auftritt, soll eine subakute Operation durchgeführt werden. Bei persistierender Schmerzsymptomatik trotz Therapie und Fasten ist eine akute Operation vorgesehen, um eine Darmnekrose oder fetale Komplikationen zu vermeiden 58 . Die rechtzeitige Diagnose und Therapie einer intraabdominellen Hernie sind entscheidend für mütterliche und kindliche Gesundheit, da Todesfälle sowohl von Müttern als auch deren Kindern in der Literatur beschrieben sind 59 .

Laktation

Malabsorption und eine dadurch bedinge Malnutrition sind weit verbreitete Konsequenzen nach einer bariatrischen Operation. Ob sich dieser Nährstoffmangel auf die Zusammensetzung der Muttermilch niederschlägt, ist Gegenstand aktueller Studien; die derzeitige Datenlage ergibt keinen Hinweis auf eine inadäquate Zusammensetzung der Muttermilch nach bariatrischer Operation 60 . Vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage ist das Stillen in jedem Fall zu empfehlen 32 ,  60 .

Schlussfolgerung

Die bariatrische Chirurgie ist mit maternalen und fetalen Auswirkungen auf die Schwangerschaft assoziiert 5 . Eine präkonzeptionelle Beratung durch den Geburtshelfer ist dringend empfohlen, um die Frau über die eventuellen Risiken einer Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie zu informieren. Im Rahmen der ersten Vorstellung während der Schwangerschaft soll eine Blutabnahme erfolgen, um den Eisenstatus sowie den Vitaminstatus zu bestimmen und gegebenenfalls Interventionsmaßnahmen durchzuführen. Die Patientin soll über die Symptomatik und Vorbeugung des Dumping-Syndroms aufgeklärt werden und ein Blutzuckertagesprofil zwischen der 24. und der 28. Schwangerschaftswoche erstellen 23 . Der oGTT ist bei Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie wegen erhöhtem Hypoglykämierisiko kontraindiziert 13 . Regelmäßig durchgeführte Ultraschallkontrollen zur Bestimmung des fetalen Wachstums sind empfohlen. Es besteht keine Kontraindikation für die vaginale Geburt und für das Stillen.

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