Indicateurs du risque cardiovasculaire liés à la grossesse

Résumé

Objectif

Définir les indicateurs de risque cardiovasculaire liés à la grossesse et leur lien avec une maladie cardiovasculaire (MCV) subséquente, et offrir des conseils sur la façon dont les fournisseurs de soins de première ligne peuvent contribuer à réduire le risque de future MCV par l’entremise du dépistage et de l’intervention précoces.

Sources d’information

Sources primaires de recherche, revues systématiques et méta-analyses, et revues de synthèse clinique.

Message principal

La maladie cardiovasculaire est la principale cause de décès chez les femmes. Puisque les facteurs de risque sous-jacents de MCV sont souvent présents plusieurs années avant que la MCV se déclare, il importe de recourir à des moyens novateurs pour identifier les femmes qui devraient se soumettre à un dépistage du risque de MCV à un plus jeune âge. La grossesse et le post-partum en donnent l’occasion, puisque certaines complications liées à la grossesse (troubles hypertensifs, diabète gestationnel, naissance prématurée idiopathique, accouchement d’un bébé accusant un retard de croissance intra-utérine ou abruptio placentae) identifient avec fiabilité les femmes qui présentent des facteurs de risque sous-jacents et souvent non reconnus de MCV.

Conclusion

Les femmes aux prises avec au moins 1 de ces complications liées à la grossesse doivent être identifiées dès l’accouchement et recevoir un suivi formel après avoir accouché, y compris : anamnèse détaillée, examen physique, dépistage biochimique, counseling sur les modifications du mode de vie et, possiblement, interventions thérapeutiques. Le lien entre les complications de la grossesse et une future MCV est la première occasion d’évaluer le risque de MCV dans le but de préserver la santé et de prévenir la maladie.

Les médecins de famille s’efforcent d’identifier, de soumettre au dépistage et de conseiller les patients dans le but de prévenir les maladies futures. La maladie cardiovasculaire (MCV) est la principale cause de décès chez les femmes¹, et il est maintenant bien établi que le risque de MCV est accru chez les femmes ayant présenté certaines issues obstétriques indésirables, soit : prééclampsie, hypertension gestationnelle, diabète gestationnel, naissance prématurée idiopathique, accouchement d’un bébé accusant un retard de croissance intra-utérine ou de faible poids à la naissance (< 2500 g à terme), ou abruptio placentae déclenchant l’accouchement^2,3. Une enquête menée auprès de fournisseurs ontariens de soins obstétriques a montré que la plupart étaient très peu au courant du lien entre certaines complications de la grossesse et le risque de future MCV chez la femme, et la plupart ne mettent en œuvre aucun type de dépistage du risque cardiovasculaire de suivi⁴.

On peut voir la grossesse comme un test cardiovasculaire à l’effort, puisque certaines complications sont suscptibles de révéler la prédisposition de la femme à de futures maladies vasculaires ou métaboliques^5,6. Le terme indicateur du risque cardiovasculaire lié à la grossesse⁷ désigne les complications de la grossesse qui identifient les femmes ayant plus de chances de présenter des facteurs de risque cardiovasculaire sous-jacents. Par exemple, les femmes atteintes d’un trouble hypertensif de la grossesse (prééclampsie ou hypertension gestationnelle) ont 4 fois plus de chances de devenir hypertendues après la grossesse et présentent un risque deux fois plus élevé de MCV^2,4–6. En fait, les lignes directrices de l’American Heart Association et les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de la dyslipidémie incluent dorénavant les troubles hypertensifs de la grossesse dans les facteurs de risque indépendants durant l’évaluation du risque de MCV^8,9. L’abruptio placentae est aussi lié à un risque deux fois plus élevé de MCV, et le risque de diabète de type 2 éventuel est 7 fois plus élevé chez les femmes atteintes de diabète gestationnel^6,10. Dans le cas de la prééclampsie, la plus étudiée de ces issues, on observe une augmentation du risque de l’ensemble des MCV (risque relatif [RR] = 2,15; IC à 95 % : 1,76 à 2,61), d’hypertension (RR = 4,46; IC à 95 % : 3,14 à 6,33), de maladie cardiaque ischémique (RR = 2,06; IC à 95 % : 1,68 à 2,52), d’AVC (RR = 1,53; IC à 95 % : 1,21 à 1,92), de diabète (RR = 2,27; IC à 95 % : 1,55 à 3,32) et de décès prématuré d’origine cardiovasculaire (RR = 1,49; IC à 95 % : 1,05 à 2,14), comparativement aux femmes ayant eu une grossesse non compliquée^11–15. Le risque est significativement plus important, surtout le risque de MCV prématurée (RR = 8,12; IC à 95 % : 4,31 à 15,33) chez les femmes qui accouchent prématurément d’un bébé accusant un retard de croissance intra-utérine jumelé à la prééclampsie grave^12,13,16,17. Vu qu’environ 20 % des femmes présenteront au moins 1 des complications de la grossesse citées plus haut⁷, l’intervention pourrait entraîner en aval des bienfaits substantiels, et ce, pour un grand nombre de femmes.

De nombreuses études rétrospectives de bases de données et études de cohorte prospectives qui ont comparé les femmes ayant subi au moins 1 de ces complications obstétriques à des témoins ayant eu une grossesse sans problème ont fait ressortir des différences quant aux facteurs de risque cardiovasculaire, y compris une hausse de la tension artérielle (TA), une hausse de la lipidémie, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, une résistance à l’insuline, une microalbuminurie résiduelle et des critères du syndrome métabolique à divers moments durant le post-partum^13,14,18,19. La prise de poids excédentaire durant la grossesse, ou la rétention du poids ou le gain pondéral durant le post-partum, augmentent aussi le risque d’atteinte future^20–22. Dans les études de suivi prolongé, la prise pondérale gestationnelle est significativement liée, sur le plan statistique, à une variation pondérale entre le début de la grossesse et 1 an^21,23, 10 ans²⁴ et 15 ans après l’accouchement^25–28.

La grossesse est l’occasion unique d’entrevoir la santé future de la femme, et le lien entre les complications de la grossesse et une MCV subséquente est peut-être la première occasion d’évaluer le risque de MCV afin de préserver la santé et de prévenir la maladie²⁹. Puisqu’ils travaillent en médecine préventive et utilisent l’entrevue motivationnelle tous les jours, les médecins de famille sont bien placés pour identifier et conseiller les femmes qui présentent un risque accru. Nous entendons réduire les futures MCV chez les femmes :

• en sensibilisant les généralistes et les patientes aux indicateurs de risque de MCV liés à la grossesse;

• en donnant aux généralistes une ressource qui les guidera durant l’identification et la prise en charge de ces patientes en post-partum.

Des affiches ont été créées pour favoriser le transfert de connaissances à ce sujet aux patients et aux généralistes. De plus, l’affiche à l’intention des généralistes sert d’outil de référence rapide durant la prise en charge de ces femmes en post-partum (Figures 1 et 2)^*. Après nous être interrogés sur les meilleures plateformes de transmission du savoir, nous avons opté pour l’affiche, puisqu’elle atteint un vaste public. De plus, les affiches sont simples et économiques, et peuvent être interactives (codes de réponse rapide). Affichées au bureau, elles rappellent visuellement aux médecins d’aborder la question.

Figure 1.

Outil de référence pour les généralistes sur la prise en charge des indicateurs du risque cardiovasculaire liés à la grossesse chez les femmes en post-partum

ECG—électrocardiogramme; HELLP—; IMC—indice de masse corporelle.

Figure 2.

Affiche visant à sensibiliser les patientes aux indicateurs du risque cardiovasculaire liés à la grossesse durant le post-partum

Description de cas

S.C. est une femme de 25 ans ayant toujours été en bonne santé (1 grossesse, 1 naissance) qui vit avec son mari dans un appartement et travaille comme caissière dans une boutique du quartier. Elle ne fume pas, et elle ne consomme ni alcool ni drogues. Durant sa première grossesse, elle a fait une prééclampsie à la 36^e semaine de gestation, pour laquelle elle a reçu un antihypertenseur. En raison de l’aggravation de l’hypertension et des résultats de biochimie, on a induit le travail et elle a accouché d’un bébé en bonne santé de 3 kg, à 39 semaines de gestation. Sa TA était légèrement élevée (145/95 mm Hg) au tout début du post-partum, ce qui a nécessité un traitement par le labétalol. Elle a reçu son congé au jour 2, et le labétalol a été arrêté durant la 2^e semaine du post-partum, puisque la TA s’est normalisée.

Sources d’information

Pour créer les affiches, nous avons consulté des sources primaires de recherche, des revues systématiques et des méta-analyses, en plus de revues de synthèse clinique.

Message principal

Les recommandations pour les femmes en post-partum qui présentent des indicateurs de risque cardiovasculaire liés à la grossesse sont des modifications au mode de vie, comme une meilleure alimentation, l’intensification de l’activité physique et l’allaitement; des recommandations sur la prise en charge des facteurs de risque précis tels que l’hypertension gestationnelle ou le diabète gestationnel; et des recommandations sur la prise en charge des facteurs de risque durant les grossesses futures.

Modification du mode de vie

Alimentation et niveau d’activité : Même les modifications modestes de divers paramètres liés au mode de vie ont montré pouvoir réduire les facteurs de risque de MCV. Particulièrement, l’activité physique régulière (au moins 150 minutes par semaine) modérée à vigoureuse réduirait les effets indésirables systémiques de l’obésité³⁰. Lorsqu’elle est jumelée à l’activité physique, la perte pondérale de 5 à 10 % s’est montrée efficace pour agir favorablement sur la lipidémie et la cholestérolémie ainsi que sur divers facteurs hémostatiques et inflammatoires^23,24. Dans l’idéal, il devrait y avoir une rencontre avec une diététiste portant sur les modifications alimentaires nécessaires pour s’aligner au guide alimentaire national. On pourrait, par exemple, y parler du régime DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)²⁵. Il faut aussi parler des stratégies visant à augmenter le niveau d’activité physique conformément aux directives nationales (comme celles de la Société canadienne de physiologie de l’exercice ou de la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada)^30,31. Dans le cadre de la recherche, des programmes d’activité physique auprès de ce groupe de femmes en post-partum se sont montrés efficaces pour réduire les indicateurs du risque cardiovasculaire^26,27. Il faut cependant mettre sur pied des programmes liés au mode de vie qui soient abordables et que les femmes puissent adapter à leurs besoins individuels²⁸.

Allaitement : Les bienfaits de l’allaitement sur la mère sont bien connus. Dans une analyse des femmes de la cohorte CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), le lien protecteur entre l’allaitement et une atteinte métabolique a semblé persister après le sevrage. Une incidence inférieure de diabète de type 2 et d’hypertension fait partie des bienfaits à vie de l’allaitement^32,33. Dans une analyse des participantes à l’étude Nurses’ Health Study, les bienfaits de l’allaitement ont semblé s’étendre aussi aux MCV. Les femmes qui avaient allaité durant une durée cumulative de 2 ans (après toutes les grossesses) présentaient en effet un risque 37 % inférieur de subir une coronaropathie que les femmes ayant eu des enfants sans allaiter³⁴. Réunis, ces résultats sembleraient indiquer que l’allaitement serait bénéfique aux femmes qui présentent un risque de future MCV, et tout counseling et soutien auprès de ces femmes immédiatement après une grossesse avec complication devrait inclure cette information³⁵.

Prise en charge des facteurs de risque précis

Toutes les femmes qui présentent des indicateurs du risque cardiovasculaire liés à la grossesse : En plus de la visite du postnatale habituelle à 6 semaines, nous recommandons une deuxième visite de suivi axée sur l’identification et la réduction du risque de future MCV²⁹. Six mois après l’accouchement, nous proposons de mesurer la TA et l’IMC, d’obtenir un bilan lipidique et de faire une analyse d’urine pour déterminer le rapport albumine-créatinine. Il importe aussi de conseiller les femmes quant à leur risque accru de MCV, de parler de la façon d’optimiser leur santé durant les prochaines grossesses, et de recommander des interventions liées au mode de vie et à la pharmacologie, au besoin. Douze mois après l’accouchement, nous proposons de reprendre les mesures de la TA, de l’IMC et de la lipidémie (si elle était anormale à 6 mois), d’appuyer sur les modifications appropriées du mode de vie (intensifier l’activité physique, mieux s’alimenter, etc.) et d’envisager une consultation (p. ex. en cardiologie, avec une diététiste ou en médecine fœto-maternelle) aux fins d’évaluation plus poussée ou d’intervention, le cas échéant.

Les données laissent croire que la connaissance générale du risque de MCV chez les femmes est associée à l’instauration de mesures préventives³⁶, ce qui souligne le besoin d’interventions éducatives sur la MCV et les indicateurs du risque cardiovasculaire. Une étude sur l’efficacité des interventions liées au mode de vie durant le post-partum (programmes d’éducation, de nutrition et d’activité physique) auprès de populations à risque a démontré la valeur de la réduction du risque au sein de cette population de femmes³⁷. En outre, l’analyse des données d’enquêtes a montré que les femmes ayant présenté une prééclampsie étaient très motivées à réduire leur risque de MCV, quoique les participantes des groupes de consultation aient parlé du besoin de counseling professionnel²⁸. Malgré les obstacles potentiels, une récente revue fondée sur les données probantes de la prise en charge des indicateurs du risque cardiovasculaire en post-partum a réclamé des programmes structurés de dépistage du risque cardiovasculaire durant le post-partum après les grossesses compliquées^38,39. De tels programmes ont été lancés à la clinique de santé de la mère Maternal Health Clinic à Kingston, en Ontario^7,40,41.

Diabète gestationnel : Les femmes atteintes de diabète gestationnel nécessitent une surveillance étroite et l’augmentation de la dose de leur antidiabétique au besoin, peu après l’accouchement. Les lignes directrices de Diabète Canada pour les femmes dont la grossesse était compliquée par le diabète gestationnel recommandent une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement^42,43. Vu que les femmes atteintes de diabète gestationnel présentent un risque significativement supérieur, sur le plan statistique, d’être atteintes de diabète de type 2, il convient de répéter l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g ou la mesure du taux d’hémoglobine A_1c tous les 1 à 3 ans⁴⁴. Le taux d’hémoglobine A_1c demande peut-être moins de temps et les patientes le préfèrent peut-être, mais l’épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale est plus sensible dans cette population à risque si le taux d’hémoglobine A_1c se situe entre 5,5 et 6,4 %⁴⁴.

Troubles hypertensifs : Les femmes atteintes de troubles hypertensifs de la grossesse, y compris l’hypertension gestationnelle, la prééclampsie et le syndrome HELLP (hémolyse, tests du foie élevés, plaquettes basses) devraient être suivies étroitement par leur généraliste immédiatement après avoir accouché (évaluation de la TA 3 à 6 jours après l’accouchement) et leur TA devrait être surveillée toutes les 1 ou 2 semaines par la suite, au début du post-partum⁴⁵. Il faudra peut-être augmenter la dose des antihypertenseurs, comme indiqué, au début du post-partum chez les femmes qui prenaient ces médicaments durant la grossesse. Les médecins de famille doivent songer à poursuivre le traitement antihypertenseur durant le post-partum, surtout chez les femmes ayant présenté une prééclampsie prénatale et chez celles qui ont accouché prématurément, comme le proposent les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada en matière de troubles hypertensifs de la grossesse, en visant une TA inférieure à 140/90 mm Hg (< 130/80 mm Hg chez les femmes atteintes de diabète gestationnel)⁴⁵. Les antihypertenseurs qui sont en général acceptables durant l’allaitement sont le labétalol, la nifédipine à libération prolongée, le méthyldopa, le captopril et l’énalapril⁴⁵.

Si la TA est toujours élevée 6 semaines après l’accouchement, songer à approfondir le bilan avec une analyse d’urine; une mesure des taux sériques de sodium, de potassium et de créatinine, ainsi que de la glycémie à jeun; et un électrocardiogramme (si ce n’est déjà fait)⁴⁵. Après le post-partum, le dépistage de l’hypertension doit avoir lieu au moins tous les 6 à 12 mois, puisque ces patientes présentent un risque significativement supérieur sur le plan statistique d’hypertension essentielle plus tard dans la vie. Les lignes directrices 2016 de la Société canadienne de cardiologie sur la prise en charge de la dyslipidémie en prévention des maladies cardiovasculaires chez l’adulte⁹ recommandent que toute femme ayant eu un trouble hypertensif de la grossesse subisse le dépistage du risque cardiovasculaire après l’accouchement, y compris un bilan lipidique 6 mois après la grossesse. L’hypertension du post-partum difficile à maîtriser et les femmes qui présentent toujours une protéinurie (hausse du rapport albumine-créatinine à 6 mois) profiteraient d’une consultation en néphrologie⁴⁵.

Les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommandent les modifications du mode de vie (abandon du tabac, régime DASH, activité physique régulière et gestion du poids) en première intention chez les femmes atteintes de troubles hypertensifs de la grossesse après l’accouchement, en visant un taux de lipoprotéines de faible densité (LDL) inférieur à 2,6 mmol/L⁴⁵. Ces femmes doivent être considérées comme étant à risque élevé (c.-à-d. une statine est indiquée); il faudrait viser un taux de LDL inférieur à 3,5 mmol/L, ce qui est conforme aux lignes directrices canadiennes sur la lipidémie⁹.

Grossesses futures.

Le suivi postnatal donne aussi l’occasion de conseiller, de planifier et d’intervenir afin d’améliorer les issues des prochaines grossesses. En plus des conseils habituels avant la conception, tels que la prise d’acide folique avant la conception, il convient d’aborder d’autres sujets liés aux complications de la grossesse. Par exemple, il est clair que le fait de ne pas retourner au poids d’avant la grossesse augmente le risque de complications lors des grossesses subséquentes⁴⁶. Santé Canada recommande une approche multidisciplinaire aux femmes qui, 12 mois après l’accouchement, n’ont pas perdu le poids gagné durant la grossesse (ou qui ont, en fait, pris du poids). Cette approche comprend la consultation d’une diététiste, le soutien des pairs ou un meilleur accès aux occasions de faire de l’activité physique, comme les programmes offrant des services de garde sans frais ou à faible coût²⁰. Vu les bienfaits liés à l’allaitement pour le bébé et les bienfaits métaboliques de l’allaitement pour la mère⁴⁷, il pourrait valoir la peine de lancer la discussion et d’identifier les services de soutien communautaire dans le but d’améliorer le succès de l’allaitement en début de grossesse.

Pour les femmes qui présentent des antécédents de troubles hypertensifs de la grossesse, de retard de croissance intra-utérine ou d’accouchement prématuré, on pourrait envisager l’acide acétylsalicylique (AAS) à faible dose (dose uniquotidienne de 162 mg par voie orale au coucher) à compter de 12 à 16 semaines de gestation durant les grossesses subséquentes^45,48,49. L’AAS a montré son efficacité pour réduire de 10 à 25 % le risque de prééclampsie, de retard de croissance intra-utérine et d’accouchement prématuré durant les grossesses subséquentes^50,51. Chez les femmes ayant déjà eu un diabète gestationnel, le dépistage précoce par épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g est recommandé au cours de la prochaine grossesse, à compter de 18 à 22 semaines de gestation, avec reprise du dépistage à 24 à 28 semaines si les résultats sont négatifs⁵². Chez une patiente qui présente des antécédents de travail prématuré idiopathique, en plus de la recommandation concernant l’AAS aux grossesses subséquentes, la patiente serait candidate à la progestérone vaginale (200 mg par voie vaginale une fois par jour au coucher) à compter de 18 à 22 semaines de gestation pour réduire le risque futur d’accouchement prématuré^53,54. Puisque souvent, les femmes enceintes ne sont pas vues en obstétrique avant la fin de la grossesse, ces recommandations sont particulièrement importantes pour les généralistes.

Résolution du cas

S.C. a été vue au suivi de 6 mois après l’accouchement. Durant l’anamnèse, elle a mentionné qu’une parente du premier degré (sa mère) avait reçu un diagnostic d’hypertension et avait été traitée lorsqu’elle était dans la cinquantaine. S.C. n’allaitait pas et n’était pas physiquement active. La moyenne de 5 mesures de la TA était de 135/84 mm Hg, son IMC était de 30,6 kg/m² et elle pesait 4,4 kg de plus qu’avant la grossesse. Son tour de taille était de 101,8 cm. Les analyses sanguines ont révélé un taux substantiellement élevé de cholestérol LDL (4,49 mmol/L), de cholestérol total (6,49 mmol/L), de triglycérides (2,24 mmol/L) et de glycémie à jeun (5,7 mmol/L), avec un taux réduit de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (0,98 mmol/L). Son rapport albumine-créatinine urinaire était normal. Elle répondait à tous les critères (TA élevée, obésité abdominale, triglycéridémie élevée, faible taux de lipoprotéines de haute densité, glycémie à jeun élevée) pour un diagnostic de syndrome métabolique. On lui a conseillé des modifications au mode de vie et de l’activité physique. Elle est revenue 6 mois plus tard (soit 12 mois après l’accouchement) pour un autre suivi. Grâce à l’activité physique et au suivi alimentaire, elle a pu retrouver son poids et son IMC d’avant la grossesse (28,8 kg/m²). Sa TA était de 125/80 mm Hg et la reprise du bilan lipidique a indiqué un taux de LDL de 4,2 mmol/L. Après avoir relu les lignes directrices canadiennes sur la lipidémie⁹, vous lui avez parlé des risques et des bienfaits potentiels du traitement par statine pour réduire son risque cardiovasculaire. Elle a choisi de réduire son risque à l’aide d’un traitement par statine d’intensité modérée (atorvastatine à 20 mg par voie orale, une fois par jour) et vous lui avez recommandé d’arrêter le traitement à sa prochaine grossesse. Vous lui avez recommandé de vérifier sa TA tous les 6 à 12 mois, et de prendre l’AAS à faible dose (162 mg par voie orale une fois par jour au coucher) durant sa prochaine grossesse, à compter de la 12^e à la 16^e semaine de gestation.

Conclusion

Des recherches devraient évaluer l’efficacité des affiches pour atteindre les objectifs visés dans cet article. La recherche est nécessaire pour déterminer l’efficacité prolongée de la pharmacothérapie, comme les statines, auprès de cette population. Il est aussi nécessaire de créer des calculateurs du risque, qui incluent spécifiquement ces femmes.

Chez la plupart des femmes en âge de procréer, la grossesse et le post-partum sont une occasion précoce de dépister les indicateurs sous-jacents et souvent non diagnostiqués du risque cardiovasculaire qui augmentent le risque de future maladie cardiovasculaire. La médecine préventive est la pierre d’assise de la médecine de première ligne. Les généralistes ont une occasion unique de préserver et d’améliorer la santé à long terme de cette population de patientes en identifiant et en traitant précocement ces facteurs de risque reconnus de MCV. Grâce à la transmission du savoir et aux recommandations en matière de prise en charge dans cette population de patientes durant le postpartum et au-delà, nous espérons que les fournisseurs de soins de première ligne pourront mieux s’attaquer aux indicateurs de risque cardiovasculaire liés à la grossesse et prévenir la maladie future.

Points de repère du rédacteur

• ▸ Chez la plupart des femmes en âge de procréer, la grossesse et le post-partum sont une occasion précoce de dépister les indicateurs sous-jacents et souvent non diagnostiqués du risque cardiovasculaire, qui augmentent le risque d’une future maladie cardiovasculaire.

• ▸ Les recommandations à faire aux femmes en post-partum qui présentent des indicateurs de risque cardiovasculaire liés à la grossesse sont les modifications au mode de vie, comme les conseils sur l’alimentation, l’intensification de l’activité physique et l’allaitement.

• ▸ Chez les femmes qui présentent des facteurs de risque précis, comme l’hypertension gestationnelle ou le diabète gestationnel, les visites de suivi après la grossesse axées sur la détermination et la réduction du risque de future maladie cardiovasculaire sont recommandées en plus de la visite du post-partum habituelle à 6 semaines.

• ▸ Les recommandations sur la prise en charge durant les prochaines grossesses incluent le counseling sur le poids et la prévention par acide acétylsalicylique à faible dose, si indiqué.