0	1	2	3	4
Tiada langsung	Sedikit	Sederhana	Banyak	Sangat Banyak
Pernyataan			0	1	2	3	4
1.	Adakah anda mempunyai pemikiran, impuls atau imej yang meresahkan atau merisaukan yang berulang dan berterusan?		0	1	2	3	4
2.	Adakah pemikiran, impuls atau imej tersebut datang daripada minda anda sendiri?		0	1	2	3	4
3.	Adakah pemikiran, impuls atau imej tersebut menyebabkan anda berasa cemas atau bermasalah?		0	1	2	3	4
4.	Adakah pemikiran, impuls atau imej tersebut seolah-olah tidak sesuai dan menganggu fikiran anda?		0	1	2	3	4
5.	Adakah anda rasa anda tidak boleh berhenti atau tidak menghiraukan pemikiran atau imej ini walaupun anda telah mencuba?		0	1	2	3	4
6.	Adakah anda melakukan perkara berulang kali seperti membilang, memeriksa sama ada anda telah menutup dapur, lampu atau mengunci pintu, membasuh tangan, menyusun objek, mengumpul barangan tidak berguna, dan/atau mengulangi perkataan?		0	1	2	3	4
7.	Adakah perbuatan melakukan sesuatu perkara berulang kali merupakan tindak balas terhadap obsesi atau mesti dilakukan mengikut peraturan secara tegar?		0	1	2	3	4
8.	Adakah perbuatan melakukan sesuatu perkara berulang kali bertujuan untuk mencegah atau mengurangkan perasaan cemas dalam diri atau untuk mengelak sesuatu peristiwa atau situasi yang digeruni?		0	1	2	3	4
9.	Adakah perbuatan melakukan sesuatu perkara berulang kali kelihatan terlalu berlebihan dan tidak munasabah?		0	1	2	3	4