残障人口腔疾病的临床治疗

Abstract

随着人类预期寿命的增加和社会老龄化，残障人必将有所增加。大多数的残障人口腔疾病患病率高、治疗率低，对残障人的口腔疾病治疗需要花费更多的时间与沟通，治疗程序也更为复杂，国内外都少有专注残障人口腔医疗的专门机构，对残障人的口腔治疗技术也没有固定的原则与规范可寻。本文就残障人口腔疾病患病情况，临床治疗特点，治疗前的准备与医患沟通，口腔疾病治疗影响因素评估，治疗规范与原则进行全面分析，针对不同种类的残障人，提出在口腔疾病治疗中的特殊需求和注意事项等针对性的处理原则。

随着科学的进步和社会的发展，人类医疗水平的提高和较高的生命成活率，伴随人的预期寿命的增加和社会老龄化的同时，在生活中获得一种慢性残疾或严重残障的人数也必将有所增加。对这部分群体的关注，特别是对他们医疗卫生、健康生活的关注，也越来越受到重视，其口腔的问题也日益被突显出来。一个国家残障人的口腔健康状况更加明显地反映出其社会文明程度。残障人的口腔问题很少被人注意，但是残障人的口腔医疗或护理的需求却很大。众所周知，世界各国大多数的残障人或家庭都处于社会低层，教育水平与经济能力都相对较低，更因残障的影响，他们口腔疾病患病率高，与正常人相比，其口腔治疗需要花费更多的时间，治疗程序也更为复杂。国内外都少有专注残障人口腔医疗的专门机构，对残障人的口腔治疗技术也没有固定的原则与规范可寻，其研究与应用也是近年来才引起口腔医务工作者的重视。

本文就残障人口腔疾病患病与治疗特点，治疗前的准备与医患沟通，口腔疾病治疗影响因素评估，治疗规范与原则进行了分析总结，对不同种类的残障人在口腔疾病治疗中的特殊需求和注意事项等提出有针对性的处理措施。

1. 概述

残障是指因各种原因造成的身心功能障碍，不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。残障人是指由于身体、精神或情绪的问题导致日常生活活动受限的人。我国《残疾人保障法》对残障人的定义为：残障人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。残障人分为视力残障、听力残障、言语残障、肢体残障、智力残障、精神残障、多重残障和其他残障[1]。

据统计，在美国大约1/5的人有残障，1/10有严重残障。根据残障标准和能力显示出功能残障、活动残障、工作残障以及智力残障，包括一些精神疾病的残障。残障的形成可以分为两类：一是先天残障，出生时或发育期发生的残障，如智力低下、脑瘫、癫痫和自闭症；二是后天残障，通常由创伤所致，如肢体、脊髓、颅脑损伤，或由慢性疾病引起，包括癌症、糖尿病、关节疾病、获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、退化性神经系统疾病、精神疾病等。

我国于2006年进行的第二次全国残障人抽样调查表明，全国各类残障人的总数为8 296万人，残障人占全国总人口的比例达6.34%[2]。各类残障人占残障人总人数的比例分别是：视力残障14.86%，听力残障24.16%，言语残障1.53%，肢体残障29.07%，智力残障6.68%，精神残障7.40%，多重残障16.30%。与1987年第一次全国残障人抽样调查比较，我国残障人口总量增加，残障人比例上升，残障类别结构发生变动。60岁及以上的残障人约占全国残障人新增总数的75.5%。从残障人种类看，以听力、言语残障居首。人口和老年人口比例的增加将使我国残障问题更为突出。从人群分布来看，我国残障人分布存在明显的年龄差异。听力、言语残障和视力残障人的患病率随年龄的增长而明显升高，智力残障以儿童人群为高发，肢体残障和精神残障在青壮年人群中的现患率较高。

在我国，大多数的残障家庭都因残致贫，残障人群的教育水平往往低下，社会资源利用率也较低，大多归于失业的社会群体，因经济原因、残障出行不方便以及原发病等因素的影响，他们获得口腔医疗卫生服务的条件较正常人群要低得多，对其享受口腔医疗的条件也大打折扣，对于残障人群的口腔疾病治疗，更多寄希望于公共服务项目的支持。但在一般医疗机构，很少有专注残障人口腔医疗的，也许口腔疾病并不危及生命，治疗的程序也较为复杂，医师接诊该类患者也较普通患者需要花费更多的时间[3]。国内外的研究机构也鲜有研究残障人口腔问题的，但是这部分人群在增加，随着国家和个人的经济情况的提高与改善，人们对生活质量的要求越来越高，对口腔疾病防治的需求也随之增加。

2. 口腔疾病患病与治疗特点

就口腔疾病的病因而言，残障人和健全人一样，有着许多相同的基本因素。残障人由于伤残的类别和生活环境的影响，在某些因素的作用上比健全人更明显。因此尽管目前没有明确的统计数字说明残障人患者的口腔疾病发病率高于健全人，但可以肯定残障人不利的内外环境使其更易罹患口腔疾病；而且有些口腔疾患本身就是残障的标志或病因，比如先天性唇腭裂、面横裂及某些口腔综合征等[4]。

残障人均属于特殊卫生保健需求（special health care needs，SHCN）个体，是口腔疾病的高危人群，特别是许多SHCN儿童由于无法配合口腔治疗[5]，导致治疗一再延误，引起口腔疾病的发展。同时，一些口腔医师因为SHCN儿童不能合作而不愿耐心配合，对治疗缺乏信心导致治疗失败。对于SHCN儿童，医师必须花较多的时间与患者及其父母沟通并建立和谐的氛围，消除儿童的焦虑感。如果无法获得患者的合作，口腔医生必须考虑其他方法来保证实施必要的口腔治疗操作，如保护性固定措施、清醒意识下镇静镇痛方法，或者全身麻醉下口腔治疗技术等。

残障患者口腔疾病患病特点主要表现在：1）部分残障患者的自我表达能力受限，致使病情不能及时发现，甚至延误了治疗时机。例如在对脑瘫、偏瘫失语的患者或者高位截瘫患者治疗时常发现口内同时存在多个牙体病变。2）与健全人比较，有些临床体征不典型，通过客观检查及测试有时得不出明确的诊断。3）口腔疾病不危及生命，残障人对口腔疾病的治疗不够重视，残障人牙病治疗比较困难，尤其是精神残障患者和智力残障患者，由于他们不能与口腔医务人员合作而使治疗过程更加复杂化。4）一般医疗机构很少有专注残障人口腔医疗，口腔治疗的程序也较为复杂，医师接诊残障患者也较普通患者需要花费更多的时间和沟通。因此对残障患者的口腔检查及治疗要比对健全人更耐心、更仔细，需要全面细致、有计划、有针对性地进行[6]。

3. 治疗前准备

3.1. 术前检查

详细询问病史及全身状况的好坏，制定完整的治疗计划是治疗成功与有序进行的关键。

3.1.1. 详细询问病史

有条件应使用标准问卷，以获得准确、全面的信息。重点关注以下几方面的问题。1）是否存在影响口腔治疗计划的其他问题；2）是否使用影响口腔治疗的药物，包括过去的药物使用情况；3）是否有传染性疾病史及其他全身疾病等。

3.1.2. 全身检查

在对残障人进行口腔疾病治疗前，应检查或观察全身健康情况，了解是否存在可能影响口腔治疗操作的情况，对不同残障类型的患者进行有针对性的接待。对残障儿童进行全身检查尤为重要，能提供许多重要信息。一般外观的评估就有助于判定他们的健康状况，如身高和体重可以提供关于营养、身体生长和牙齿发育的线索。皮肤和指甲可以提示来自出血性疾病的发绀、黄疸、淤斑。脸型和对称性有可能成为一些先天性畸形和综合征的诊断特征。患儿的言行举止对评估其对口腔治疗的合作能力很重要[5]。

3.1.3. 口腔疾病检查

治疗前针对患者主述，对口腔疾病进行详细而全面的检查，必要时辅助X线片检查，清楚认识患者口腔疾病，提出明确诊断，制定出详细的治疗计划。对于残障儿童，牙片的位置常常没办法很好地把握与固定，建议使用口内咬翼片拍摄为宜。

3.2. 治疗评估

对于残障人是否能够接受口腔疾病治疗，要从全身因素、口腔局部因素以及残障程度综合评估判断。

3.2.1. 全身因素

无论是残障人还是健康人员，口腔治疗都只有在全身状况良好，能够承受的患者中进行，可能影响口腔治疗的全身因素具体如下。1）系统性疾病：包括心血管疾病，血液性疾病，呼吸系统疾病，肾功能不全或衰竭，免疫系统疾病，糖尿病，精神障碍性疾病，乙型肝炎、AIDS等传染性疾病；2）麻醉剂问题：麻醉剂过敏，无良好麻醉效果，血管收缩剂导致血压急剧升高等也可能影响患者进行口腔治疗；3）生理状态：妊娠期女性患者等；4）牙科恐惧症等[7]。

过高血压（收缩压高于26.67 kPa或者舒张压高于15.33 kPa）、心率失常、不稳定性心绞痛、6个月内发生过心肌梗死或中风以及严重的心血管疾病等，是口腔治疗的禁忌证[8]。乙型肝炎、AIDS等传染性疾病有较高的血液、唾液感染风险，需要仔细评估，明确其对患者和医生的危险程度[9]。

3.2.2. 局部因素

口腔局部因素直接影响治疗操作能否顺利进行及治疗效果。影响口腔治疗的局部因素主要包括：1）张口度。口腔治疗在患者的口内进行，需要患者有足够的张口度。正常人张口度为三指，约4.5 cm[10]。张口受限影响口腔治疗，对后牙治疗的影响程度大于前牙。2）唾液因素。唾液分泌过多，会影响术区的隔湿，增加治疗的时间和难度[11]。3）咽反射。口腔内的治疗操作易引发患者的咽反射，影响治疗的进行。部分患者的咽反射比较敏感，特别是智障患者敏感性较高，口腔治疗时，术者的操作会引起患者的反射性恶心，影响操作的继续进行[12]–[13]。临床医生需要使用橡皮障、麻醉技术及其他特殊的辅助方法才能使部分咽反射敏感患者顺利接受治疗[14]。

在进行口腔疾病治疗前应与患者充分交流沟通，测试分析以上口腔局部因素的状况，为后续治疗的顺利进行提供保障。

3.2.3. 残障程度

患者首次就诊，应记录完整的病史以及近期的状况，包括医疗状况和生活状况。了解患者的残障程度、智障情况、神经肌肉缺陷程度、认知情况等。正确评估患者的智障能力，与患者沟通，掌握患者的状况，对相应的残障问题的功能水平进行评估，以确定患者是否能够耐受相应的口腔治疗，判定病员对口腔治疗的配合程度等问题。对那些行为控制不佳者，是否需要使用药物镇静或物理限制等措施有一个提前的预判，以确保口腔治疗的顺利进行。

3.3. 器材准备

残障人与普通病员口腔疾病发病及治疗方法类似，应按口腔疾病种类准备临床各专业常用的设备、器械、药品及耗材等。对于特殊的残障人，还将准备一些特殊器材，如病员安全固定设备、橡皮障、橡塑材质开口器等，笑气-氧气镇静镇痛设备、全身麻醉治疗技术等相应的急救设备[15]。有条件的单位可准备专为残障人使用的残障牙科综合治疗机。

3.3.1. 保护性固定措施

不应被当作惩罚措施，也不能仅仅为了工作人员的操作便利而使用。要注意四肢和胸廓的固定措施不可影响循环系统和呼吸系统，有严重精神压力和歇斯底里症状的患者，应尽快终止固定措施，以防可能发生的生理或心理伤害。

3.3.2. 镇静镇痛方法或全身麻醉下口腔治疗技术

如果患儿拒绝合作，可以使用行为控制和清醒状态下的镇静镇痛技术进行口腔治疗。如果患儿需要口腔治疗，而常规心理生理或药物手段都无法令其配合，那么建议使用非住院全身麻醉牙科治疗技术。

3.4. 心理准备

很多残障人员因为牙科畏惧，尽量回避口腔治疗，口腔医务人员应利用一切机会，在第一次就诊时，就帮助患者，特别是帮助残障患儿及家长克服恐惧心理，以利于进行有效的口腔治疗，并帮助患者建立正确的口腔疾病防病治病的意识，提高正确认识。

3.5. 良好沟通

对残障人的治疗需要充分沟通，告诉被治疗者及其监护人病情、治疗情况、流程、注意事项、时间、治疗的效果，以及需要配合的事项，以获取有效的理解与配合。特别对残障儿童进行治疗前，医生需要和家长有足够的时间进行交流。通过这一过程，使患者建立起对口腔治疗的兴趣，有利于节约治疗时间。

3.6. 预约就诊

残障患者的口腔治疗建议使用预约治疗就诊方式，要有与患者长期共同居住的家属陪同，可以为医师提供更多的基础疾病治疗情况和生活习惯信息，有利于治疗，也便于医师安排时间，准备相应器材，精心为残障患者服务。

3.7. 知情同意

明确患者的法定监护人，与被治疗者及其监护人充分沟通，取得他们的认知、同意，并签定相应的知情同意书。规避相应的责任，也是医患双方所必须理解与严格执行的。

4. 治疗规程

在对残障患者口腔疾患的治疗上，也有相应特点[16]，并要遵循以下原则：1）明确主述，解决患者的首要问题。2）严格掌握适应证和禁忌证。在某些口腔疾患治疗的适应证和禁忌证的掌握上，对残障人要比对健全人更加严格。3）口腔治疗以简单、快捷、有效为原则，注重结果，先易后难，不必求全。4）尽量缩短患者的就医等待时间和治疗时间。5）尽量防范并发症的发生，减少患者到医院复诊往返的次数。6）特殊体位与防护。除聋哑和精神残障者外，多数残障患者在治疗时行走不便，甚至有些高位截瘫患者只能卧床或在轮椅上完成治疗，就诊时要主动给予协助，必要时搀扶甚至要将他们抬抱到治疗椅位上；有些必须坐在轮椅上进行治疗的患者，要为他们选好位置，注意照明的角度，患者漱口及医护人员取换器械的方便。特别是在调整患者的椅位时，应与患者沟通，尽量满足残障患者的需要。7）心理辅助治疗。许多疾病的治疗成功与否，除了取决于对症的治疗手段，还与患者的心理状态有着密切的关系，对残障人尤其如此。在就诊过程中，医护人员的亲近、理解和同情有时可大大减轻病痛带给残障患者的痛苦，获得较好的医疗配合。8）特殊保护措施。对于配合度低的患者，如精神残障或智障患者，常需要家人的协助。必要时采取固定措施、镇定剂、笑气麻醉甚至全身麻醉的方法来完成治疗。9）防止意外事故。有些残障患者在智力、反应的敏捷程度，与医生的配合程度上均不如健全人，在治疗过程中可能出现诸如根管锉或扩大针等治疗器械误吞误咽，龋洞制备中的钻头飞针，拔牙手术时的滑挺，以及术后牙槽窝出血感染等情况。在治疗时要有可靠的防范措施, 防止治疗器械对患者的损伤以及其他一些意外事故的发生。10）术中护理。良好的护理至关重要，熟练的技术、与医师的配合与协调、合理的四手操作是快速完成治疗的基础。温柔的语言、轻柔的动作是安抚病员、稳定情绪、减少恐惧与配合治疗的良药。11）术后护理。治疗后的注意事项，在手术前与手术后均应反复强调，如果必要应该以书面形式加以告知。交流与沟通是关键，根据患者的接受程度和心理承受能力及态度，强调手术后的护理。大多数的手术护理是在家自己或家属完成，要让患者或家属知道可能出现的并发症和处理方法，要明确在什么情况要到医院找医生复诊处理。医务人员高超的技术、细心的治疗可以减少并发症的发生，而良好的医患配合也能减低并发症发生的道理也要让患者和家属明白[17]。

5. 特殊人群的治疗要点

针对不同残障类型患者的特点，在进行口腔治疗时需要进行重点关注与帮助。对特殊人群的牙科治疗，除了要治疗他们的口腔问题之外，还要关注他们生理、心理问题，爱心、耐心和同情心比技术显得更为重要。

5.1. 智力残障患者的口腔治疗

随着患者智力残障严重性的增加，紧咬牙、磨牙、流涎、异食癖、外伤和自伤性行为的口腔表征增多。在口腔治疗过程中，智力残障患者可能会出现注意力短暂、烦躁不安、过于活跃和情绪不稳定等行为的特点[18]–[19]。为智力残障患者提供口腔治疗，要求医师适应其社交、智商和情感上的迟滞，并注意以下事项：1）治疗前让患者简单了解诊室情况，将诊室工作人员介绍给患者及其家人，让其熟悉工作人员及设施，减少对未知的恐惧。允许患者在就诊时携带一件喜欢的物品或玩具。2）重复语句、放慢语速，使用简单的词汇并确认患者已理解医师的语言。3）一次只发一个指令，每次成功完成一次操作后，医师应表扬患者作为鼓励。4）由于与智力残障人交流存在困难，要求口腔医师应当对手势和言语特别敏感，并能积极倾听患者要求。5）邀请患者父母参与治疗过程中，以便在需要的时候帮助与患者进行沟通。6）治疗时间不要太长，首先进行简单治疗，逐渐进行更困难的操作。7）全面了解患者的智力残障程度与能力，给予耐心与理解，如果患者不予合作，可以采取镇静或全身麻醉措施[20]–[21]。

5.2. 脑瘫残障患者的口腔治疗

脑瘫残障患者四肢和头部的无意识运动通常被认为是不合作和难控制。一些患者还可能说着莫名其妙的语言，出现难以控制的咀嚼运动和舌僵硬，这些患者通常被错误地认为智力迟缓[22]–[23]。对脑瘫和其他身体及智力残障患儿，少数医师可能会对治疗这些患者感到困难或感觉不舒服，并且拒绝治疗。为这类特殊群体服务，医生必须有强烈的爱心与耐心，并注意以下内容：1）医师必须充分评估患儿的个体特性、症状和行为，然后根据条件和需要进行治疗。2）治疗过程中可能配合欠缺时，可以使用橡塑材质开口器帮助维持张口，也可用笑气-氧气镇静镇痛方法，这种镇静作用也可能有助于减弱咽反射。

5.3. 视力残障患者的口腔治疗

视力受损的儿童在生长过程中要比其他儿童更易受伤，牙齿发育不良和前牙损伤的概率要高于平均值。视力残障患者对灯光和触觉更敏感，操作使用灯光应谨慎，视力残障者通常不伴有耳聋，可以正常语言交流，而视力残障者的感觉非常敏感，在操作前应该告之或让患者感知到在做什么操作。比如可以让患者感觉器械和抚摸牙椅等。“告知-感觉-操作”（the tell-show-feel-do，TSFD）是非常重要的[5]。因此，在对视觉损伤的患者进行口腔治疗前，口腔医师应该记住以下几点：1）评估视觉损伤的程度（患者能否从黑暗中分辨亮光），避免强光刺激。2）指导患者协助完成操作，询问患者是否需要帮助，向患者详细描述要放入口中的器械和物品，如有可能可以让患者用手指去感受。不要在没有语言提醒的情况下，突然放入、拿开器械或停止操作。3）检查治疗操作时动作要轻柔。4）患者大多个性强，又十分敏感，应允许患者询问关于操作的原因并认真回答他们。5）因为安全和保护的需求时，允许患者在操作过程中继续佩戴眼镜。6）除了TSFD操作方法，还可以通过触摸、尝、闻来帮助患者，他们的这些感觉都十分灵敏。

5.4. 听力残障患者的口腔治疗

听力残障患者多数是后天损伤造成，牙科治疗时机头和超声器产生的高频噪音，可能干扰患者所配戴的助听器，将增加他们合作治疗的难度；高速治疗手机和磨牙的骨传导对听障患者干扰更大。因此，在对听障者进行治疗时要注意：1）医师在跟患者交流过程中应清楚地运动嘴唇，避免大声叫喊；2）治疗开始前，应取下或关闭助听器，在口腔治疗结束后再重新戴上[24]。

5.5. 肢体残障患者的口腔治疗

与一般患者就医不同，特殊的肢体残障患者，需要医生主动改变位置来适应患者。比如，充血性心脏衰竭或哮喘、高位的脊髓损伤、脑性麻痹及吞咽困难的患者，需要更多的垂直位置。轮椅使用者需要转动牙科椅在一个安全的方式，在一些特殊情况下也可考虑在轮椅上进行处理，但必须将轮椅固定以保证操作的安全。

5.6. 精神残障患者的口腔治疗

暴力、拒绝合作、对医护人员的可能伤害是对此类残障人士进行治疗的最大障碍，对有轻微精神问题的患者，应从患者的言谈话语与动作中去了解把握，以确定其病变程度[25]。对精神残障患者，急性期外应该给予适当的治疗。应在家属的陪同下参与制定计划与治疗；不主张使用活动牙科器具，防止对患者的伤害。

6. 总结

对于残障人这群特殊人群的牙科治疗，是特殊的牙科医疗实践领域，除了要治疗他们的口腔问题之外，还要关注他们生理、心理问题，这对每一位口腔医生来说都是非常重要的，也是需要技术和经验的。口腔医生面对的是不同种类、不同程度的残障人群，要正确地评估患者状况，尽可能为他们提供可能的服务，解决问题，即便不能立即给予解决，也应该明确给他们指明怎么能够解决这些问题，需要创造哪些条件来解决问题。面对这部分特殊的人群，耐心和同情心比技术显得更为重要。总之，在对残障人口腔疾病的治疗中必须高度重视以下几方面的问题：1）对残障人口腔疾病治疗的原则，明确主述，解决首要问题，严格适应证和禁忌证，尽量缩短患者的就医等待和治疗时间。2）全身因素、口腔局部因素、操作技术、轻柔程度等多种因素均影响口腔临床治疗，应建立适当的残障人口腔临床治疗难度评估标准，帮助口腔医师制定对残障人士最为优化的治疗方案，提高治疗效果，并有效指导开展分层分级诊疗。3）对残障人的口腔疾病治疗前，应充分评估患者的身心因素，只有全身状况和心理状况能承受治疗的患者方可以纳入临床治疗环节，否则需要先行相应专科的治疗。4）口腔局部因素可直接影响口腔治疗难度以及治疗效果，治疗前的有效评估有利于治疗方案的制定和优化。5）针对残障人个体的残障类型、口腔疾病特点，制定精准的治疗措施，是影响口腔治疗成败的决定性因素，应依据其个性特点进行治疗和再治疗的决策。6）口腔治疗是敏感性技术，特别是在对残障人进行治疗操作时应更加轻柔，应有更多的同情心和耐心，对口腔医师更需要进行持续的规范化和系统性培训。